DE LA PERCUSSION ARTICLE PREMIER

La percussion est un procédé de diagnostic à l'aide duquel on étudie le son des organes de façon à connaître leur volume et la présence des solides, des liquides ou des gaz qu'ils renferment.

Les organes percutés au moyen du doigt rendent des sons variables et font naître des sensations tactiles en rapport avec leur structure et leur état normal ou pathologique. Ce genre d'examen qui est de la plus haute importance permet d'obtenir d'une partie quelconque du corps la résonance normale ou pathologique.

C'est bien à tort qu'on s'habitue à entendre et à dire soi-même que la percussion date d'un quart de siècle à peine, car il y a dans les auteurs anciens, surtout à propos du diagnostic différentiel de l'hydropisie et de la tympanite, plusieurs passages qui prouvent que la percussion remonte à la plus haute antiquité, et qu'elle n'avait point échappé à la connaissance d'Hippocrate, Arétée, Galien, Actuarius, Paul d'Egine, Tagault, Lazare Rivière, etc. Toutefois ce ne sont là que des faits isolés, que des notions incomplètes et à peu près perdues pour la science ; ces éléments ne sont ni coordonnés ni reliés en corps de doctrine. Il faut arriver jusqu'en 1762 pour voir réaliser ce résultat. A cette époque Avenbrugger (1) publia le premier travail de quelque importance sur la percussion, travail longtemps resté inaperçu, et que, en 1808, Gorvisart(2) a importé dans notre pays, en y attachant son nom. Il est vrai de dire qu'on pratiquait alors la percussion immédiate, et que cette méthode passait pour avoir de grands inconvénients sans avoir des résultats satisfaisants pour le diagnostic. Les choses en étaient là, quand Piorry introduisit en 1828 de grands perfectionnements dans ce moyen d'étude clinique. Il rendit la percussion médiate en conseillant de percuter sur le doigt ou sur une petite plaque d'ivoire appelée plessimètre^ et l'appliqua d'une façon beaucoup plus précise. Il retendit à un grand nombre de cas auxquels Avenbrugger n'avait point soupçonné qu'on pût l'approprier, et, après une infinité d'expériences faites sur le cadavre, il en traça les règles avec grand soin. Peut-être a-t-il exagéré l'importance et la valeur pratique de ce mode d'exploration, mais il n'en est pas moins vrai que la percussion est devenue, principalement, depuis ses travaux etteuxbien postérieurs de Skoda (de Vienne), l'une des bases de tout examen sérieux d'un orsane malade.

(1) Avenbrugger, Inventum novum ex percussione thoracis hiimani. Vienne, 17G2.

(2) Avenbrugger, traduction française par J.-N. Corvisart. Paris, 1808.

La percussion immédiate, celle que l'on pratiquait de 1808 à 1828, et dont on se sert encore quelquefois maintenant lorsqu'on désire, par exemple, se faire rapidement une idée de la sonorité générale du thorax, consiste à frapper directement, sur une partie nue ou recouverte d'un linge, l'extrémité des quatre doigts réunis sur la même ligne, ou bien à frapper avec le plat de la main. Le son obtenu est habituellement obscur et mal accusé; pour le rendre plus net, il faut employer une certaine force; mais on conçoit alors tout ce que cette méthode a d'impraticable, autant à cause de la douleur qu'elle occasionne au malade qu'à cause de la sensibilité toute spéciale de quelques parties du corps, comme la mamelle ou les testicules, et de l'état phlegmasique des tissus dans certaines conditions morbides. En outre, quand bien même on emploie la percussion immédiate en dehors de toutes les circonstances que nous venons de signaler, elle laisse énormément à désirer, "car elle est inhabile à révéler des lésions peu étendues, des modifications peu considérables dans la résonance habituelle des tissus.

La percussion médiate consiste dans l'interposition d'un corps de nature variable entre les doigts ou le petit marteau spécial qui percutent et la partie frappée. Ce corps intermédiaire atténue le choc, évite la douleur, conserve ou même augmente le son, et permet au besoin, par le degré de résistance qu'il fait ressentir à la main, de déterminer la densité de l'organe exploré. Ici se présente la question de savoir auquel on doit donner la préférence, ou du plessimètre de Piorry, ou d'une plaque de caoutchouc, ou simplement du doigt de l'observateur. Le plessimètre est une plaque d'ivoire mince, de forme ovalaire, plane sur ses deux faces, portant aux deux points opposés de son grand diamètre une petite lame verticale, une aile ou auricule, destinée à la saisir et à la fixer. Cet instrument est d'une grande commodité lorsqu'on percute l'abdomen, les poitrines grasses et toutes les parties molles; mais il est d'un usage difficile sur les individus maigres, aux côtes saillantes, aux formes inégales et anguleuses. Pour obvier à cet inconvénient, on a proposé l'emploi d'une plaque de caoutchouc; ce corps s'applique exactement aux différentes surfaces, mais il offre le désavantage d'étouffer le son, de le rendre plus sourd. En présence d'un tel état de choses, quelques médecins renoncent à ces divers instruments, et conseillent de recourir à un moyen beaucoup plus naturel et que l'on a au moins toujours à sa disposition, nous voulons parler du doigt indicateur de la main qui ne percute pas (c'est le plus ordinairement la main gauche), car le doigt est un plessimètre composé de parties dures et de parties molles, et il n'est pas sans quelque analogie de structure avec les parois thoraciques sur lesquelles il est le plus souvent appliqué. Il rend les sons à peu près tels qu'il les reçoit, s'introduit aisément dans un espace intercostal, et peut, par la grande llexibilité de ses articulations, se mouler en quelque sorte sur les points saillants ou arrondis du corps; enfin, à la perception de l'ouïe, il ajoute la sensation tactile.

On ne peut cependant rejeter l'emploi du plessimètre d'une façon abso-.

A'^2 MOYENS PHYSIQUES D'EXPLORATION

lue, car cet instrument est apte à rendre des services, principalement dans la percussion de la rate, des reins et des organes profonds. De même qu'on peut écouter la poitrine avec l'oreille sans stéthoscope, on peut percuter sans plessimèlre ; mais, dans certains cas, l'un et l'autre de ces instru ments sont indispensables; cela dépend de la région à ausculter ou à percuter. L'emploi du plessimètre demande une certaine habitude que donne l'expérience clinique. Pour y parvenir, il faut suivre les règles formulées par Piorry : « L'instrument sera maintenu solidement fixé entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, et très exactement sur les parties, afin qu'il fasse corps en quelque sorte avec elles. Quand on veut obtenir beaucoup de son d'un organe, les doigts qui percutent doivent être tenus de la manière suivante : l'indicateur et le médius doivent être exactement appliqués l'un contre l'autre, en fléchissant un peu plus le médius, à cause de sa longueur plus grande, pour faire que son extrémité ne dépasse pas celle de l'indicateur. Le pouce est alors arc-bouté avec force contre l'articulation de la phalangine et de la phalangette de l'indicateur. Ces trois doigts ainsi réunis constituent alors un tout très solide, et dont la surface de percussion, si l'on fléchit un peu le médius, n'a que l'étendue de la pulpe de l'indicateur seul. Elle présente la dimension de l'extrémité de ces deux doigts réunis, si on les tient sur un même niveau (1). »

Revenons à la percussion digitale. C'est le plus ordinairement sur l'index ou sur le médius de la main gauche que l'on percute, car il est bien rare qu'on soit assez habilement ambidextre pour se livrer à la même manœuvre d'une manière inverse. Le doigt sur lequel on frappe doit être, en règle générale, maintenu dans la pronation ; c'est tout à fait par exception qu'il paraît plus commode dans certains cas de percuter sur la face palmaire des phalanges renversées en supination. Du reste, voici le procédé opératoire tel qu'on le pratique tous les jours en examinant les malades : La main gauche est appliquée tout entière sur la région dont on désire apprécier l'état sonore ; l'index ou le médius (mais préférablement ce dernier) est un peu écarté des autres doigts et s'adapte le mieux possible aux parties sur lesquelles il repose. Alors la main droite s'abaisse et se relève successivement, frappe perpendiculairement plusieurs coups et met entre eux trois ou quatre secondes d'intervalle, afin que l'oreille de l'observateur puisse bien juger du degré de résonance perçue. Le choc doit être sec et très court; de plus, les mouvements de la main qui percute seront bornés. Ainsi, loin de dépasser l'épaule, ils n'atteindront même pas la hauteur du coude et resteront exclusivement limités au poignet. Il ne faut pas croire que la percussion exige une grande dépense musculaire; loin delà, les médecins qui percutent avec beaucoup d'exactitude sont ceux qui frappent avec le plus de douceur. D'abord, c'est moins douloureux et même moins eflrayant pour le malade, ensuite le son perçu est plus net.

(!) Piorry, Du procédé opératoire à nuivre dans l'exploration des organes de ta percussion. Paris, 1831.

Les auteurs ont cherché à dilTérencier la percussion superficielle de la percussion pi-ofonde, à établir les règles de l'une et de l'autre et à poser en principe les cas dans lesquels celle-ci est préférable à celle-là. Ces distinctions peuvent toutes se ramener aux propositions suivantes : 1° la percussion, superficielle ou profonde, doit être pratiquée dans tous les cas avec une grande modération ; ^2" elle sera superficielle ou profonde, selon la situation anatomique de l'organe percuté et selon la lésion présumée de ce même organe. Relativement à ce dernier point, on peut soutenir avec Maillot (1) qu'une percussion légère permettra d'apprécier les couches superficielles du poumon, et que, rendue plus forte par degrés successifs, elle fera juger de la densité des poumons à dilTérentes profondeurs.

Dans les sons que l'on obtient par la percussion des organes, il y a à rechercher leur intensité ou leur obscurité, c'est-à-dire la malité ; le timbre, c'est-à-dire le caractère de solide, de liquide ou de gaz qu'ils annoncent, et enfin, d'après Austin Flint, la tonalité ou l'acuité du son. On a voulu rattacher à cette tonalité des sons le moyen de faire le diagnostic des granulations tuberculeuses pulmonaires, mais ce sont là des subtilités d'exploration qui n'en imposent qu'aux gens peu expérimentés.

En matière de percussion, il est une excellente coutume, c'est celle qui consiste à frapper d'abord sur les parties saines ou qu'on suppose telles, et à arriver graduellement au point affecté; de celte façon, le contraste entre la résonance des parties saines et des- parties malades est rendu évident, et l'ouïe perçoit les plus légères nuances de son qui peuvent révéler l'existence d'une lésion à son début. Lorsqu'on percute un organe double, le poumon par exemple, on doit commencer par le côté sain, passer ensuite au côté malade, et revenir au besoin, comme contre-épreuve, au côté sain.

La partie soumise a exploration doit être nue ou recouverte simplement d'un linge de toile, cai ;s vêtements de soie ou de laine, et la percale, déterminent certains bruits par leur frottement et modifient les qualités du son.

La position du malade doit varier suivant les régions que l'on percute, et il est indispensable de faire autour de l'observateur, et pendant son examen , le plus grand silence.

ARTICLE II

SIGNES FOURNIS AU DrAGNOSTIC. PAR LA PERCUSSION DE LA POITRINE

De même que l'auscultation, la percussion de la poitrine fournit des symptômes de la plus haute importance et que je vais examiner dans les difîérents points où ils se produisent, en cherchant à déterminer leur signification au point de vue du diagnostic des maladies des poumons et du cœur.

(1) Maillot, Traité pratique de percussion . Paris, 18ii.

Avant d'étudier l'état pathologique, je jetterai un coup d œil rapide sur les phénomènes que l'on découvre dans la poitrine au moyen du procédé opératoire découvert par Avenbrugger.

§ 1^''. — Percussion des poumons à l'état normal.

Il est des auteurs qui ont cru nécessaire de diviser la poitrine en un nombre considérable de régions, pour mieux apprécier les modifications de résonance que produit la percussion dans chacune d'elles. A mon avis, ces divisions el subdivisions (on n'a pas distingué moins de quinze régions dont douze sont doubles) sont inutiles, et il est plus simple, prenant successivement le thorax en avant, en arrière et latéralement, de décrire les résultats de la percussion de la partie supérieure à la partie inférieure de chaque côté.

Résonance normale des côtes et des parois de la poitrine. — La définition de la résonance type de la poitrine est chose difficile. Cette résonance consiste en un son clair, particulier, auquel Piorry a donné le nom de son pulmonal, et que l'on ne pourra parvenir à reconnaître que par l'habitude, par une expérience souvent répétée, soit sur le cadavre, soit, ce qui est préférable, sur des individus sains.

On devra d'abord tenir compte des degrés divers d'épaisseur des parois thoraciques, qui modifient l'intensité de la résonance laquelle, sera loin d'être la même chez des enfants, chez des sujets maigres, ou des individus d'un embonpoint considérable.

A gauche, le son est clair au-dessus, au niveau et au-dessous de la clavicule, jusqu'à la quatrième côte ; il devient obscur au niveau des mamelles et dans la région précordiale ; il redevien* clair au niveau de la septième côte, et là se confond avec la résonance mpanique que donne la grosse extrémité de l'estomac. A droite, la résc.ance est forte depuis le haut du thorax jusqu'en bas, au niveau de la sixième ou de la septième côte; à partir de ce point, il fait place à la malilé de plus en plus complète que donne le foie.

En avant, au milieu, dans la région sternale, on trouve un son clair supérieurement, qui va en s'obscurcissant de la troisième côte à l'appendice xiphoïde, à cause de la présence des gros vaisseaux et du cœur.

De chaque côté, dans la région de l'aisselle, sonorité pulmonaire bien claire, depuis le creux axillaire jusqu'à la sixième ou la septième côte, inférieurement.

En arrière, enfin, on constate une sonorité franche, depuis le haut jusqu'en bas, dans la région interscapulaire. Mais cette sonorité cesse tout à fait, au niveau de la deuxième ou de la troisième fausse côte. En s'écartant un peu en dehors de cette région, de chaque côté, on trouve dans la région sus-épineuse, une résonance médiocre, qui s'explique par l'épaisseur des masses charnues qui recouvrent le thorax en ce point; cette résoiiance est plus grande dans la région sous-épineuse, oîi les muscles sont moins

épais, et enfin, au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplale, la résonance pulmonale reparaît aussi claire et aussi franche qu'elle peut l'être dans tout autre point. A 8 ou 10 centimètres au-dessous de l'omoplate, la matité reparaît de nouveau ; à droite en elTet est le bord supérieur du foie, et à gauche le bord de la rate. On observe, en général, que la matité remonte plus haut à droite qu'à gauche, le foie refoulant assez souvent le diaphragme, même dans l'état le plus parfait de santé. Celte disposition est surtout prononcée chez les femmes, chez lesquelles l'usage du corset fait prendre au foie une configuration et une position tout à fait anomales, bien qu'elles soient compatibles avec l'état de santé. A gauche, au contraire, il peut arriver que la matité de la rate soit remplacée par un son plus ou moins tympanique, dépendant du rapprochement de l'estomac près de la paroi postérieure du tronc.

J'ai dit que chez les sujets maigres, secs, chez les enfants, la résonance, envisagée au point de vue général, était plus forte, l'épaisseur des parois étant moins grande. Généralement aussi, plus la poitrine est large, plus la résonance est forte, en raison de l'ampleur des organes respiratoires. Chez les rachitiques, chez les sujets dont la poitrine est bombée en avant, elle est ordinau-ement plus faible, parce qu'en raison de la déformation de la poitrine, l'expansion pulmonaire ne peut se faire d'une manière complète, et parce que souvent les os n'ont pas conservé leur consistance normale ou se sont notablement épaissis.

Élasticité des parois thoraciqaes. — C'est là un dernier phénomène relatif à l'état normal, et que fait apprécier la percussion. Lorsque, dans l'état de santé, on pratique la percussion médiate sur le doigt, on perçoit une résistance élastique des parois du thorax. Cette résistance élastique est toujours notablement augmentée par la présence dans la cage thoracique de fluides gazeux, par un emphysème pulmonaire, une bronchite accompagnée de râle sibilant, une vaste caverne vide. Au contraire, s'il y a dans la plèvre un épauchement de sang, de pus ou de sérosité, s il y a des fausses membranes ou des adhérences, une induration du tissu pulmonaire, cette résistance élastique diminuera et pourra même disparaître complètement. Ce signe ne doit, du reste, être considéré que comme accessoire, et venir seulement en aide à l'observateur dans les cas où pourraient subsister quelques doutes.

§ 9. — l*crcassion des poumons à l'ctat pathologique.

Dans l'état de maladie des poumons, le son que rend le thorax par la percussion peut se rapporter à quatre types principaux. Il peut rester naturel, être diminué, être augmenté, être modifié dans son timbre.

[" Son naturel. — Lorsque dans l'état de maladie des poumons le son de la poitrine reste naturel, cette circonstance indique que les modifications de structure développées dans l'appareil pulmonaire (parenchyme ou séreuse) sont de peu d'importance. — Une vive douleur de côté, par exemple.

46 MOYENS PHYSIQUES D'eXPLORATION.

analogue à celle que fait éprouver l'inflammation aiguë de la plèvre, et qui au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures ne s'accompagne d'aucune matité, daucune diminution de la résonance, sera un signe non pas d'une pleurésie, mais d'une pleurodynie rhumatique ou d'une névralgie intercostale.

S'il existe d'autres phénomènes qui ne puissent laisser aucun doute sur l'existence d'une affection pulmonaire, et que cependant la résonance de la poitrine à la percussion soit aussi complète qu'à l'état normal, on sera conduit, par voie d'exclusion, à admettre qu'il n'y a qu'une simple inflammation bronchique. Cependant il est des cas où le parenchyme lui-même est enflammé, où il ne peut rester aucun doute sur l'existence d'un point pneumonique, d'après la nature des crachats, d'après la violence de la réaction fébrile, et où cependant la résonance thoracique est aussi complète que pendant l'état de santé. Dans celte circonstance, on devra conclure que le point pneumonique est tout à fait central, entouré de cellules aériennes intactes, et qu'il est peu étendu. Par la même raison, la persistance de la résonance thoracique est fréquente dans la pneumonie lobulaire et on la retrouve dans les cas de tuberculisation pulmonaire, lorsque les tubercules sont peu nombreux et disséminés.

2" Son diminué ou diminution du son de la poitrine. — La diminution de résonance des parois de la poitrine peut présenter de nombreuses variétés, depuis un simple obscurcissement jusqu'à la matité absolue.

L'obscurcissement du son peut dépendre d'un état physiologique, tel que l'épaisseur des parois thoraciques ou l'embonpoint excessif du sujet (et alors on reconnaît qu'il ne dépend pas d'un état de maladie parce qu'il existe des deux côtés dans les mêmes points de la poitrine.) Ailleurs, il est lié à un état morbide, soit des parois thoraciques, soit de la plèvre, soit des poumons. Une certaine tension des parois, leur inflltration œdémateuse, un abcès développé dans leur épaisseur, peuvent donner lieu à cette diminution de la résonance thoracique.

Plus ordinairement l'obscurité du son tient à des lésions anatomiques profondes. Dans la phlegmasie de la plèvre, lorsqu'il s'est fait dans la cavité séreuse un épanchement encore peu considérable, ou, à une époque plus avancée, lorsque des fausses membranes tapissent les deux feuillets de la séreuse, ou enfln lorsque, après la résorption de l'épanchement, le poumon longtemps comprimé n'a plus assez d'élasticité pour reprendre son volume normal, on constate une diminution de la résonance thoracique pouvant aller jusqu'à de la matité. Dans tous ces cas, le siège de la matilé est la partie inférieure de la poitrine. — Dans l'hydrothorax simple, elle se déplace lorsque l'on fait changer de position au malade.

Dans la pneumonie à son début, dans l'engouement hypostatique de la fièvre typhoïde, dans la phthisie, dans l'apoplexie et dans l'œdème du poumon, on constate encore une obscurité du son, qui alors est fixe, mais ne présente aucun caractère particulier qui puisse servir au diagnostic différentiel. Cependant dans la plupart des alléclions que nous venons

(l'indiquer, sauf la congestion pulmonaire chronique et la phthisie pulmonaire tuberculeuse, c'est à la base postérieure des poumons que l'on rencontre ce phénomène , tandis que, dans la tuberculisalion pulmonaire, c'est ordinairement au sommet et principalement sous les clavicules que le son a diminué de clarté et d'intensité.

Matité. — A un degré plus considérable, il n'y a plus seulement obscurité, mais disparition complète du son ; c'est ce que Y on ï\omme\di ma Ut ê ; le bruit que l'on perçoit est alors semblable à celui que produit la percussion de la cuisse (taiiquam percussi femoris).

La matité peut varier dans son étendue et dans son siège. Elle est le signe, soit d'une induration considérable du tissu du poumon, résultant d'une pneumonie au second ou au troisième degré, ou d'une tuberculisation avancée ; soit de l'existence d'un abondant épanchement du liquide dans la plèvre, sérum, sang ou pus ; soit enfin du développement de tumeurs dans les parois du thorax ou dans la plèvre. Les deux derniers cas sont les plus rares,.- et la palpation comme aussi les autres procédés d'exploration deviennent nécessaires pour assurer le diagnostic.

Quant au diagnostic de l'induration du parenchyme pulmonaire et de répanchement liquide dans la cavité pleurale, sans être toujours facile, il est assez souvent possible par la percussion. Dans l'induration pulmonaire, la matité est fixe, quelle que soit la position du malade ; elle est ordinairement peu considérable, occupe rarement tout un côté de la poitrine ; elle est plus marquée sur un point, tout autour duquel elle va en diminuant, à mesure que l'on s'en éloigne. — Quand elle résulte d'une hépatisation pneumonique, elle est ordinairement bornée à un seul côté, ou du moins beaucoup plus prononcée d'un côté que de l'autre, plus fréquente aussi en bas ou au milieu qu'en haut. — Tient-elle à la tuberculisation? elle est presque toujours bornée au sommet, et elle va en diminuant d'intensité à mesure que l'on se rapproche de la base, à moins qu'elle ne soit compliquée d'épanchement, comme il arrive dans certains cas de pleurésie tuberculeuse.

Si la matité trouve sa raison d'être dans un épanchement, elle est ordinairement plus complète, a son maximun d'intensité en bas du poumon et diminue peu à peu à mesure que l'on se rapproche du sommet, à moins que l'on n'ait affaire à un épanchement occupant toute la hauteur du thorax, ce qui n'est pas très commun. Si l'épanchement occupe la plèvre gauche, il peut donner lieu, quand il est considérable, à un refoulement du cœur à droite, et l'on constate la matité dans une région beaucoup plus étendue de ce côté que dans l'état normal. De plus, dans les cas d'épanchement séreux, il est souvent possible, et ceci est patliognomoin"que, de faire changer la matité de place et d'étendue en faisant varier l'attitude du sujet. Le déplacement du liquide est beaucoup plus commun dans l'hydrolhorax, où nulle fausse membrane ni adhérence ne gène les mouvements du sérum, que dans la pleurésie, qui s'accompagne ordinairement de la formation de l'une ou de l'autre de ces altérations anatomiques.

48 MOYENS PHYSIQUES d'eXPLORATION.

3" Augmentation de résonance des parois thoraciques. — Les cas dans lesquels il y a augmentation de sonorité sont plus rares que les précédents. Là aussi on observe plusieurs nuances, ce que l'on a appelé le son clair et le son tympaniqiie ou tympanisme thoracique.

Le son clair n'est autre chose que le son normal un peu exagéré, et conservant le caractère de la résonance naturelle; il peut être plus ou moins élendu: lorsqu'il occupe toute la poitrine, en conservant les divers degrés d'intensité relative qui ont été signalés précédemment lorsque nous avons décrit les résultats de la percussion à l'état normal, il n'est en général que le signe d'un amaigrissement général ; cependant il peut être aussi déterminé par un emphysème des parois thoraciques, mais alors il se reconnaît à la tuméfaction des parties molles et à la crépitation qu'elles font entendre sous la pression du doigt. Limité au point où existe une tumeur molle, élastique, des parois thoraciques, c'est le signe d'une hernie du poumon. Mais l'affection dont il est ordinairement le symptôme est l'emphysème pulmonaire.

Dans ce cas, il peut être étendu à toute la poitrine ; mais il est rare qu'il n'y ait pas quelque point où il soit plus marqué que dans d'autres, au niveau, par exemple, des cartilages costaux. Ordinairement aussi la poitrine est modifiée dans sa forme, plus bombée; les espaces intercostaux sont saillants, et par contre les clavicules paraissent presque déprimées. Si l'emphysème n'est que partiel, la sonorité exagérée coïncide habituellement avec une voussure plus fréquente à la partie antérieure que partout ailleurs.

Si l'emphysème est considérable, la matité précordiale et normale disparaît presque entièrement, le cœur se trouvant alors recouvert par le bord antérieur du poumon gauche; la limite inférieure du son mat descend alors plus bas que dans l'état normal, par suite de l'abaissement du diaphragme.

Quelquefois on constate un son clair au niveau d'une grande excavation pulmonaire tuberculeuse; mais c'est une exception, et il faut, pour qu'il en soit ainsi, que les cavernes soient spacieuses, vides de liquides, et en même temps que le tissu environnant soit resté souple, sans la moindre induration. Ce phénomène ne se rencontre que dans le sommet du poumon.

On serait assez porté à croire, à priori, qu'il doit y avoir augmentation de sonorité dans la dilatation des bronches. C'est le contraire que l'on observe, celte lésion étant ordinairement accompagnée d'une sorte de condensation du parenchyme pulmonaire.

Enfin on doit à Skoda deux observations importantes confirmant des faits déjà connus. La première, c'est que, dans quelques cas d'emphysème pulmonaire généralisé, excessif et accompagné d'une forte tension des parois thoraciques, le son, au lieu d'être exagéré, peut paraître moins intense qu'à i'état normal ; l'auscultation suffit pour faire reconnaître cette exception à la loi comnmne. La seconde c'est que, dans la plupart des cas d'é-

panchement pleurétique un peu abondant, il y a exagération de la résonance et même son tympanique au-dessus du niveau du liquide; habituellement, le son clair a son siège au-dessous de la clavicule : c'est le tympanisme sous-claviculaire.

Le son tympanique se rencontre quelquefois dans la pneumonie, audessus des parties hépatisées dans la région du thorax correspondant au tissu pulmonaire resté sain, dans la tuberculose pulmonaire, dans quelques cas de bronchite, etc. Cette observation dont on a fait beaucoup de bruit, et que l'on a voulu caractériser par le nom de bruit skodique, n'a pas, comme on le voit, de signification précise. D'ailleurs, si c'est une découverte, tout l'honneur en revient non à Skoda, mais à Avenbrugger qui a dit : Verum si média pars aqua repleta fuerit, revocabitur resonantia major in illa parte quani aquosus humor non occupaverit. Mais si le côté n'est rempli d'eau qu'à moitié, on obtiendra un son plus fort dans la partie du poumon que ne touche pas l'humeur aqueuse (1).

Ce son clair existe enfin dans le pneumothorax et dans Vhydropneumothorax, dans la partie de la plèvre qui renferme de l'air et quelquefois dans toute la partie latérale antérieure de la poitrine. Plus bas et en arrière il y a toujours une matité d'autant plus grande que l'on percute plus inférieurement. Chez un malade observé par Landouzy, le son tympanique existait dans une pleurésie chronique datant de six mois, avec rétrécissement du thorax et sans épanchement.

D'après Grancher, le tympanisme sous-claviculaire a une signification spéciale selon qu'il y a vibration vocale ou diminution du bruit respiratoire. Ainsi :

1° Le tympanisme sous-claviculaire coïncide avec une augmentation de la respiration et une augmentation parallèle des vibrations vocales, alors le poumon est sain.

2° Le tympanisme sous-claviculaire s'accompagne d'une augmentation des vibrations vocales, mais la respiration est diminuée, alors le poumon est le siège d'un état congeslif simple ou de nature tuberculeuse.

3° Le tympanisme sous-claviculaire se rencontre avec une diminution du murmure respiratoire et une diminution des vibrations, alors le hile du poumon est le siège d'une compression ou bien c'est la racine des bronches.

Le véritable son tympanique ressemble tout à fait à celui que rend l'estomac distendu par des gaz. Il ne se fait guère entendre dans la percussion du thorax que lorsqu'il existe un épanchement gazeux dans la plèvre, quelle qu'en ait été la cause. Il appartient surtout au pneumothorax. Son intensité est en général proportionnée à la quantité de gaz enfermé. Il n'est pas d'ordinaire fort étendu, parce que le phénomène ne survient (jue chez des sujets phthisiqucs et dont les poumons oifrent des adhérences sur une grande partie de la surface.

(1) Avenbrugger, 1808, p. 374.

B. — Diagnostic. 4

50 MOYENS PHYSIQUES d'eXPLORATION.

A" Modifications de timbre du son donné par la percussion. — Assez souvent le son est modifié dans son timbre, et à cette modification se rattachent le son Jujdro-aérique et le bruit de pot fêlé.

Son kydro-aérique. — On constate souvent un son clair et creux, circonscrit, au sommet du poumon, et dépendant d'une caverne superficielle, fort vaste et remplie d'air. Dans les cas où il se rencontre à la fois dans la caverne de l'air et des liquides, ce bruit prend souvent un timbre particulier ; on le désigne sous le nom de brnit hydro-aérique.

Bruit de pot fêlé. — D'autres fois, et ceci est beaucoup plus fréquent, on produit dans ces circonstances un son clair accompagné d'un petit claquement sec, analogue à celui que donnerait par la percussion du doigt un vase fêlé, d'où le nom de bruit de pot fêlé. Ce phénomène ne se manifeste que lorsque le malade tient la bouche ouverte pendant qu'on pratique la percussion, et il indique presque toujours l'existence d'une caverne pulmonaire, tuberculeuse, vaste, superficielle et contenant des gaz et des liquides.

Richard Cotton a fait de nombreuses recherches sur les circonstances qui favorisent la production de ce bruit. Suivant ce praticien, la valeur diagnostique du bruit de pot fêlé a été appréciée de diverses façons : les uns le regardent comme un signe certain d'une cavité pulmonaire ; d'autres le rattachent à des états pathologiques très différents entre eux; quelques-uns enfin révoquent en doute sa signification pathologique.

Pour obtenir le son de pot fêlé, il faut faire ouvrir la bouche du malade et lui faire tourner la figure du côté de l'observateur. En effet, des malades chez lesquels existe le bruit de pot fêlé ne le présentent plus à d'autres examens, lorsqu'ils tournent la figure du côté opposé à l'observateur.

Souvent le bruit de pot fêlé, très sensible et très évident au premier choc de percussion, disparait après un ou deux chocs du doigt ; quelquefois, au contraire, on ne l'obtient pas du premier coup ; quoi qu'il en soit, le bruit de pot fêlé vrai donne toujours une sensation de vide, unie à un tintement métallique plus ou moins vibrant.

Mais il existe une modification du son donné par la percussion, qui se rapproche beaucoup du bruit de pot fêlé, et que l'on nomme son de bois; il faut une oreille bien exercée pour ne pas le confondre avec le bruit de pot fêlé, et alors il s'en distingue aux caractères suivants : la percussion prolongée ou répétée n'altère en rien et ne fait jamais disparaître le son de bois: il est plus dur, plus résistant, moins vibrant et jamais métallique; enfin on l'obtient également la bouche étant ouverte ou fermée.

Les conditions pathologiques qui donnent lieu à ce son de bois, qui simule le bruit de pot fêlé, sont un épaisissement partiel du tissu pulmonaire ou de la plèvre. Le bruit de pot fêlé, au contraire, indique toujours l'existence d'une cavité pulmonaire.

Cotton affirme avoir rencontré plusieurs fois, chez de jeunes enfants parfaitement bien portants, le bruit dépôt fêlé, semblable à celui que donne une large excavation pulmonaire. J'ai eu l'occasion souvent de constater

un pareil phénomène. C'est sur les enfants de cinq à six ans que ce bruit de pot fêlé se faisait entendre, la bouche étant largement ouverte; si, au contraire, la bouche était fermée, le son devenait résistant, vibrant, comme du bois. Le bruit de pot fêlé se rencontre souvent, enfin, chez de jeunes enfants atteints de bronchite chronique, d'emphysèmes ou de tubercules pulmonaires au premier degré, les portions de poumon tuberculisé étant entourées de tissu sain, mais probablement hypertrophié.

En résumé: 1° Le véritable bruit de pot fèlé est, chez l'adulte, un signe certain d'excavation pulmonaire.

2° On le rencontre souvent chez des enfants bien portants, ou chez de jeunes sujets atteints de bronchite chronique ou d'emphysème. On le trouve quelquefois aussi chez de jeunes enfants phthisiques au premier degré.

3" On le confond facilement et souvent avec un autre son donné par a percussion, et qui indique des états pathologiques très différents (1).

De la percussion auscuUatoire. — Quand on percute un point de la poitrine et qu'on ausculte le point opposé, on entend des sons qui ne sont plus ceux de la percussion simple et qui peuvent être utiles au diagnostic. Ainsi un ou plusieurs doigts peuvent percuter les os, tels que le sternum, la clavicule, les côtes, les apophyses épineuses dorsales, pendant que, avec son oreille, l'observateur ausculte la paroi thoracique du côté opposé.

Lorsque la percussion sera pratiquée sur le plan antérieur du corps, l'oreille auscultera sur le plan opposé, et réciproquement.

La tonalité fournie par ce mode d'exploration s'élève avec la densité des tissus normaux ou pathologiques traversés par les ondes sonores.

A l'état physiologique, la vibration est sonore, prolongée, donne une certaine sensation d'élasticité, et le doigt qui percute semble assez éloigné de l'oreille.

Dans les indurations aiguës ou chroniques, elle est brève, sèche, à tonalité très élevée. Rude et sans élasticité aucune, le point percuté semble très rapproché de l'oreille.

Ces modifications existent toujours dans la pneumonie, et ici, si la pneumonie est centrale, la résonance plessimétrique peut mettre sur la voie du diagnostic, alors que les autres signes font défaut. De même, elle peut rendre de grands services chez les individus desquels on ne peut obtenir de mouvements respiratoires suffisants : tels sont les alcooliques en délire, les sujets débiles, les enfants et les vieillards.

Elle distingue, d'une façon absolue, la pneumonie de la pleurésie, au moins dans les cas que nous avons observés.

Constante dans la tuberculose pulmonaire, elle est d'un précieux secours pour faire reconnaître la tuberculose à son début.

A elle seule, dans le pneumothorax, par le bruit de tonneau et le bruit d'airain qu'elle donne, elle peut faire reconnaître cette redoutable complication.

(1) Cotton, TheLancet, avril 18ô7.

52 MOYENS PHYSIQUES d'EXPLORATION.

Dans l'adénopathie trachéo-bronchique, elle est fort utile, mais n'a de valeur réelle qu'autant que la dégénérescence siège au-dessus de la base du cœur; au-dessous, le bruit de percussion auscullatoire de ce dernier masque l'adénopathie. Dans l'emphysème, elle donne un sonsourd lointain.

Dans les pleurésies, les vibrations que donne la percussion auscultaloire du côté malade, ne présentaient point de modifications, comparées à celles du côté sain.

Elles indiquent l'existence d'une induration pulmonaire, mais ne donnent, le plus souvent, aucun renseignement sur sa nature : ce sont les commémoratifs, les antécédents, les symptômes concomitants qui, à l'aide de la tonalité du son que nous étudions, complètent cette partie du diagnostic.

Le foie, le cœur peuvent, dans la recherche du symptôme qui nous occupe, apporter des modifications que fait prévoir la structure de ces organes et sur lesquelles il n'y a pas à insister.