ARTICLE III SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR LA PERCUSSION DU COEUR

A l'état normal, la percussion donne dans la région précordiale une matité dont l'étendue et les caractères sont variables suivant les individus. Chez les uns, le cœur est très superficiel, et une partie du péricarde se trouve en contact direct avec les parois Ihoraciques; chez d'autres, il en est séparé par une lame du poumon gauche, qui le recouvre plus ou moins complètement. Il en résulte de grandes différences dans l'étendue de la matité. Cependant, si Ton cherche à établir une moyenne entre toutes les dimensions qui se rencontrent habituellement, on est conduit à admettre que la matité normale de la région précordiale est de 4 à 5 centimètres carrés, depuis la troisième côte jusqu'à la cinquième; le maximum de la matité est au centre de ce carré, et va en diminuant de chaque côté pour se confondre avec la résonance du poumon; en bas, elle se perd dans la résonance stomacale; quelquefois, en bas et à droite, elle se continue avec le lobe gauche du foie (1). Une percussion plus forte et plus profonde fait reconnaître que l'étendue réelle de la matité précordiale est plus considérable que celle que nous venons d'indiquer.

La présence des gros vaisseaux à la base du cœur modifie légèrement la résonance sternale.

Il y a une autre manière de percuter le cœur et que l'on doit au docteur Baccelli (de Rome) (2). Ce médecin ayant constaté que le cœur forme une espèce de triangle curviligne équilatéral dont l'un des bords est couché sur le diaphragme, mesure alors la ligne de matité horizontale du cœur. Il marque la longueur de cette ligne transversale du cœur sur le dia-

(1) Voyez p. 54, la figure 21.

(2) Voy. Gazette hebdomadaire, année 1868, p. 321.

phragme, il en prend la longueur à l'aide d'un compas, et de l'une et l'autre extrémité il décrit deux arcs de cercle du côté du mamelon, lesquels se croisent en un point. Il réunit ce point aux deux extrémités de la ligne fixée parla percussion, et il a, dit-il, le triangle équilatéral dans lequel se trouve le cœur. — Cela fait, par des calculs analogues, en joignant l'angle gauche du triangle à l'épaule droite et l'angle droit à l'épaule gauche, il prétend séparer les cavités gauches des cavités droites, mais cela me paraît très hypothétique, et je préfère seulement les résultats de la première méthode de mensuration du cœur,

A l'état pathologique, la percussion du cœur et des gros vaisseaux permet de constater des phénomènes de matité qui sont en rapport avec la nature et l'étendue des altérations anatomiques développées soit dans le cœur et dans le poumon gauche, soit dans les gros vaisseaux ou dans le médiastin ; mais ces phénomènes sont loin de suffire la plupart du temps pour permettre de porter un diagnostic précis.

La résonance est exagérée dans la région précordiale, lorsqu'il y a un état emphysémateux du hord interne du poumon qui recouvre la face antérieure du péricarde. Il est excessivement rare que cette résonance anormale dépende de la présence de gaz dans le péricarde, et le pneumo-péricarde est une altération tout exceptionnelle.

Au contraire , lorsque l'organe central de la circulation est malade, il y a augmentation de l'étendue et du timbre de la matité. Cette augmentation de matité est liée, ou à la présence de caillots volumineux dans les cavités du cœur, ou à une hypertrophie de l'organe lui-même, ou à la présence d'un épanchement de liquide dans le péricarde. Quelques différences dans la manière dont s'établit la matité et dans sa forme permettent de distinguer l'hydropéricarde de l'hypertrophie du cœur. Dans l'hydropéricarde, la matité a-ugmente d'étendue bien plus rapidement que dans l'hypertrophie; si l'épanchement est très abondant, la matité forme un triangle tronqué dont la base touche au diaphragme, et quelquefois le niveau supérieur de la matité pourra changer suivant la position du malade, devenant plus bas, si le malade est assis ou debout; dans ce dernier cas aussi, le diamètre transversal l'emportera sur le diamètre vertical.

Suivant Corvisart, Piorry, Cammaz, Clarck et Cros, il serait possible de reconnaître par la percussion au moyen d'un petit plessimètre étroit : les dilatations du cœur avec amincissement ou avec épaississement des parois, l'épaisseur des parois, les altérations isolées de tel ou tel orifice, rétrécissement aorlique ou insuffisance mitrale. Ce sont des recherches très curieuses, mais nonobstant, je crois que les altérations des orifices valvulaires sont des lésions pour le diagnostic desquelles la percussion ne fournit que des données approximatives. Elles ne peuvent être reconnues à peu près certainement qu'à l'aide de l'auscultation.

Quant aux gros vaisseaux, une matité anormale de la région sternale supérieure pourra, jointe à l'auscultation, à la palpation et au sphygmophone faire reconnaître l'existence d'une dilatation anévrysmatique de

MOYENS PHYSIQUES d'EXPLORATION.

l'aorte ascendante ou d'un véritable anévrysme ; mais, seule, elle ne suffirait point, car il est plus d'une affection qui pourrait donner lieu à cette matité, parmi elles nous citerons l'augmentation de volume et la tumeur des ganglions bronchiques, les abcès du médiastin, etc.

La percussion est le meilleur moyen d'apprécier le volume du cœur.. Elle montre à la région précordiale une matité, large de 4 à 5 centimètres

Fig. 21. — Résultat de la percussion de la région précordiale (*).

carrés en dedans et au-dessous du mamelon, matité qui ne se limite pas brusquement et qui s'étend aux parties avoisinantes où elle est moins forte (fig. 21). Dans l'état pathologique, cette matité est plus complète, son étendue augmente beaucoup; elle acquiert de 15 à 20 centimètres de hauteur ou de largeur, et elle est toujours d'une constatation facile, si ce n'est

(') a, pointe du cœur; b, région des ventricules, c, c, oreillette gauche et origine des grosses artères; c', oreillette droite; d, aorte ascendante; e, limite de la matité vers le bord droit du sternum; f, foie; g, rate. — Les parties teintées de noir donnent une matité absolue, celles en demi-teinte une submatité. — Toutes les lignes, et même celles qui correspondent aux lettres, sont les rayons selon lesquels on doit exécuter la percussion convergente pour déterminer exactement les limites du cœur. (Racle.)

cependant chez les femmes, à cause de la mamelle, et chez les personnes chargées d'obésité. — Son déplacement à droite signifie toujours qu'un épanchement de la plèvre gauche refoule le cœur à droite, du côté du sternum .

La matité exagérée du cœur s'observe : 1" dans V hypertrophie du cœur; 2° dans les anévrysmes de Vaorte; 3" dans les abcès et dans les tumeurs du médiastin; 4:° àa.ns l'endocardite avec a systolie; 5° dans les épanchements du péricarde; mais dans ce dernier cas, elle a des caractères tout particuliers : elle est plus nette que dans l'hypertrophie, et, si l'épanchement est considérable, elle affecte une forme spéciale presque triangulaire, dont la base repose sur le diaphragme et dont le sommet tronqué regarde la clavicule. C'est la forme du péricarde rempli d'eau. Dans l'hypertrophie cardiaque, cette matité a une disposition différente qui représente la forme du cœur.

ARTICLE IV

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR LA PERCUSSION DE l'ABDOMEN

Le plus souvent, c'est sur la paroi antérieure de l'abdomen qu'on pratique la percussion ; le malade est alors placé à plat, dans le décubitus dorsal. Il doit avoir les bras étendus le long du corps, les genoux relevés et les cuisses un peu fléchies, afin de mettre les muscles le plus possible dans le relâchement, pour permettre la dépression des parois du ventre, afin de rapprocher le plessimètre ou le doigt de l'organe à percuter, dans le cas où celui-ci est profondément situé. S'il s'agit de l'exploration des parties latérales, le sujet reposera sur le flanc droit quand c'est le côté gauche qu'on devra percuter, et sur le flanc gauche lorsque c'est le côté droit qui devra être soumis à l'observation. Pour l'examen des régions postérieures, il se tiendra assis et le corps incliné en avant, ou bien il se couche sur le ventre. Il est quelquefois nécessaire de changer les attitudes du malade, afin de voir s'il n'en résulte pas des variations de résonance, mais il n'est jamais utile de le faire mettre à quatrepattes, ainsi que l'ont imaginé quelques médecins. Quant à l'observateur, il reste debout, et percute, selon les besoins du diagnostic, dans difl'érentes directions. Dans le cas où l'abdomen est très sensible et où la percussion par le doigt cause de la douleur, dans la péritonite par exemple, il est bon d'avoir recours au plessimètre, car on peut facilement le porter autour des viscères ; d'un autre côlé, la pression de la plaque d'ivoire s'exerce avec uniformité sur une plus grande surface et détermine moins de souflrances (jue le doigt.

La percussion abdominale, unie à la pression et à la palpation, fournit un grand nombre de signes diagnostiques, au moyen desquels il devient aisé d'être édifié sur les épanchements séreux ou purulents qui se forment dans le péritoine ;— sur les tumeurs qui se développent dans la cavité utérine ou au voisinage, dans les ovaires et dans les annexes de l'appareil gé-

56 MOYENS PHYSIQUES D'fXPLORATION.

nital delà femme; — sur les distensions parfois énormes delà vessie; — sur les hypertrophies de la rate à la suite de l'intoxication palustre; — sur le volume du foie dans certains états morbides ; — sur l'accumulation de gaz dans l'estomac elles intestins; — sur les dimensions, déplacements et absence du rein ; — sur les progrès de la grossesse ; — sur la situation enfin du fœtus dans la cavité utérine. Non seulement ce mode d'exploration sert au diagnostic, mais il signale les changements que le temps et le traitement apportent dans la nature intime et dans la marche de ces maladies de l'abdomen,

Matité de Vhijpochondre droit. — Dans l'hypochondre droit, la percussion donne normalement une matité qui s'étend en hauteur de la cinquième côte au rebord des fausses côtes, ce qui donne le volume du foie. — Mais si la matité déborde et descend de 3 ou 4 centimètres au-dessous, ou s'étend à l'épigastre, c'est que le foie est gonflé par hyperhémie simple, par cirrhose hypertrophiqiie, par hypertrophie, par tumeur solide cancéreuse ou liquide d'un kyste hydatique.

Dans l'hypochondre gauche, la percussion qui donne de la matité au niveau des fausses côtes indique la présence de la rate, et si cette matité est au-dessus de 8 sur i^ centimètres, c'est une rate hypertrophiée.

Percussion et matité de la fosse iliaque. — Une matité fixe limitée à la fosse iliaque, lorsqu'elle est non douloureuse^, indique un abcès par congestion ou une maladie de l'os. — Mobile., elle indique un rein flottant ou luxation du rein. Mais si elle est douloureuse ou bas placée, c'est un phlegmon iliaque et, à droite, une typhlite aiguë. — Quand la matité se mêle à du gargouillement et a une forme allongée, il s'agit d'une typhlite chronique et d'une obstruction stercorale.

Tumeur du mésentère. — La percussion que donne une matité au niveau de l'ombilic avec tumeurs profondes sans battement, indique les tumeurs tuberculeuses hydatiques ou cancéreuses du mésentère et parfois de l'intestin.

Tumeurs de Vhypogastre. — La matité sus-pubienne arrondie, sans fluctuation, s'observe dans la grossesse, dans les tumeurs fibreuses ou cancéreuses utérines; — fluctuante, elle indique une rétention d'urine, — un abcès des parois du ventre. — Une matité sus-pubienne étendue aux deux fosses iliaques, mobile et se déplaçant par le décubitus latéral, indique un épanchement séreux péritonéal, c'est-à-dire une ascite. — Au contraire, la matité sus-pubienne s'étendant à droite seulement ou à gauche, ayant une forme arrondie, indique un kyste de l'ovaire ou du ligament large.

Matité lombaire, — De chaque côté de la colonne vertébrale, aux lombes, la percussion donne une matité lombaire de 10 centimètres due à la présence des reins, mais si cette matité est plus grande, il peut y avoir des phlegmons péri-néphréliques ou de l'hydronéphrose.

DE l'auscultation EN GÉNÉRAL. • 57

ARTICLE V

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR LA PERCUSSION DE LA COLONNE VERTÉBRALE

On peut, d'après Piorry, percuter sur la colonne vertébrale ou sur les régions rachidiennes, pour reconnaître : soit des ganglions bronchiques hypertrophiés ; soit des anévrysmes de l'aorte descendante ; soit des déviations, des changements de volume des vertèbres, ou des abcès développés dans leur voisinage, consécutivement à la carie. Dans tous ces cas, c'est un son mat que l'on constate par la percussion.

Celte matité constatée en haut, à la racine des bronches, au niveau de la troisième dorsale, révèle parfois l'adénopathie bronchique ; quand elle existe en même temps qu'une saillie des apophyses de la colonne vertébrale, elle indique une carie du corps des vertèbres avec foyer caséeux préverîébral, s'étendant sur les côtés du rachis.