DE L AUSCULTATION EN GENERAL

fautes aussi déplorables peuvent être prévenues par l'auscultation, depuis que Lisfranc, Moreau de Saint-Ludgère, Leroy (d'Etiolles) ont démontré qu'il était possible, à l'aide du stéthoscope, de percevoir le bruit du frôlement de la sonde contre la surface du calcul et que Thomson a conseillé l'usage delà sonde microphonifjue.

Ménière a rectifié et complété les aperçus de Laennec sur l'application de la stéthoscopie au diagnostic des maladies de l'oreille.

Enfin, dans des abcès du foie avec formation dans ce viscère de kystes

Fie. 23. — Siéthoscope flexible de Vigier (

hydatiques venant à s'ouvrir, soit dans l'estomac ou les intestins, soit dans le poumon, comme la science en possède plusieurs exemples, il arrive qu'en pressant l'abdomen dans la portion molle de l'hypochondre droit, on peut obtenir un gargouillement dû à l'introduction de gaz intestinaux dans l'excavation du foie, et qu'on observe, dans le second cas, de la toux, une

FiG. 24. — Stéthoscope flexible américain.

respiration caverneuse, un râle de même nature et du tintement métallique.

Il y a deux variétés d'auscultation : l'auscultation immédiate, celle qui consiste dans l'application directe de l'oreille sur les parties à explorer, et l'auscultation médiate, celle où un instrument acoustique d'une forme spéciale, appelé stéthoscope (fig. 22), est interposé entre le corps du malade et l'organe de l'audition du médecin.

Le stéthoscope de Vigier (fig. 23) est flexible et se compose d'un pavillon ÂB et d'une plaque auriculaire d'ébène C, réunis par un tube en caout-

'J A, pavillon ; U, orifice du pavillun ; C, plar|uc annulaire.

MOYENS PHYSIQUES D EXPLORATION

chouc de 0",60 de long. Barth et Roger ont diminué la longueur du tube qui était une cause d'affaiblissement du son.

Tube acoustique ou stéthoscope américain. — Le stéthoscope américain est un simple tube acoustique en caoutchouc, qui porte à l'une de ses extrémités un petit cône creux en ivoire qui s'applique sur la région à explorer, et à l'autre un petit bâtonnet de corne ou d'ivoire qui s'introduit dans le conduit auditif externe (fig 24). Stéthoscope de Kœnig (fig. 25). — C'est un petit tambour cylindrique en

métal a garni d'une moulure Ci; une membrane de caoutchouc très mince bouche chacune des bases //. Une ouverture placée dans la paroi du tambour et munie d'un robinet c, permet de gonfler et de distendre par insufflation les deux membranes n du tambour. L'une de ces membranes est coiffée d'une calotte sphérique en métal o, percée de une à cinq ouvertures auxquelles sont fixés des tubes acoustiques e s.

L'appareil étant gonflé, la membrane élastique restée libre, appliquée sur le corps sonore, se modèle sur lui. Les vibrations se communiquent à cette membrane, le tambour les renforce, la calotte sphérique en métal les reçoit et les tubes acoustiques les transmettent.

On a aussi fait l'essai du microphone comme stéthoscope dans l'espérance d'amplifier les bruits intrathoraciques, mais dans les recherches de contrôle que j'ai faites, il m'a semblé que ce procédé n'apportait aucun fait important à l'auscultation pulmonaire. Hughes, Gellé, Giboux sont les auteurs de ces études trop peu avancées encore pour qu'on puisse les juger. Dans l'auscultation microphonique du poumon, on est trop gêné par les bruits extérieurs de la respiration, des côtes et du linge qui se produisent dans l'appareil lui-même, pour qu'on puisse entendre les bruits profonds. Le stéthoscope microphonique de M. Boudet (de Paris) fig. 26, a donné des résultats intéressants à connaître dans la recherche des bruits vasculaires dont je parlerai plus loin à l'occasion du sphygmographe et du sphygmophone. Dans l'auscultation de la poitrine, Laennec n'admettait point et ne conseillait jamais V auscultation immédiate. « Elle' est aussi incommode pour le médecin que pour le malade ; le dégoût seul la rend impraticable

(*) a, tambour; 6, moulure ; o, calotte supérieure ; c, robinet d'insufflation ; e, tube acoustique ; », embout annulaire de ce tube; 1 1 membranes du tambour gontlées.

Fig. 25. — Stéthoscope de KoenigC).

DE l'auscultation EN GÉNÉRAL.

dans les hôpitaux ; elle est à peine proposable chez la plupart des femmes, et chez quelques-unes le volume des mamelles est un obstacle physique à ce qu'on puisse l'employer. » Il ajoute « que tous les points de la tête de l'observateur qui portent sur la poitrine, devenant autant de conducteurs du son, pourraient faire entendre le bruit respiratoire dans des cas oii il n'existerait pas dans la partie située immédiatement au-dessous de l'oreille, ce qui pourrait devenir une cause d'erreur grave. » Celte supposition est

FiG. 26. — Stéthoscope niicrophonique de M. Boudet (de Paris).

gratuite, et, sans stéthoscope, on peut limiter sous l'oreille les points les plus circonscrits du poumon malade et éviter toute espèce d'erreur.

Je ne partage nullement les préventions- de Laennec contre l'auscultation immédiate, et je crois même, avec la majorité des praticiens, qu'elle a sur l'autre méthode des avantages signalés. D'abord le médecin n'a point à se préoccuper du soin de tenir son instrument et de le maintenir exactement appliqué sur la peau; ensuite l'auscultation immédiate donne des résultats plus sensibles et plus nets, demande moins de temps, fatigue moins et le malade et l'observateur. Je fais cependant des réserves, car, à propos de l'auscultation médiate, on verra que cette dernière n'est pas sans valeur dans certains cas donnés.

ARTICLE II

SIGNES FOURNIS AUX DIAGNOSTIC PAR l'AUSCULTATION DE LA POITRINE

La partie de la poitrine sur laquelle on se propose d'appliquer l'oreille doit être nue ou simplement recouverte d'un vêtement léger, car l'interposition de tissus épais, d'emplâtres, de cataplasmes, vient opposer à l'auscultation un obstacle presque absolu. Chez les enfants, dont la respiration est naturellement très bruyante, on peut entendre les bruits de la poitrine à travers d'épaisses étoffes; mais, comme certains tissus, la soie par exemple, peuvent, par le frottement, donner lieu à un cliquetis qui en impose pour un bruit morbide, il vaut mieux ausculter à nu, ou sur la chemise. Il en est de ces précautions comme de celles qui doivent être prises relativement à l'interposition des muscles placés entre la région du corps

que l'on explore et l'oreille du médecin : il va sans dire qu'ils demandent à être maintenus dans le relâchement le plus complet, sous peine d'augmenter l'épaisseur des parois thoraciques, d'affaiblir les bruits normaux ou pathologiques produits dans l'organe ausculté, et de mêler à ces derniers ceux que la contraction musculaire serait susceptible de produire. Cette cause d'erreur étant prévenue, et le malade étant placé dans la position la plus convenable, le médecin évite toute position gênante, change de côté selon les besoins de son examen, et doit bien se garder en général de rester dans une attitude où il se trouverait mal à l'aise, car dans ces conditions l'ouïe perd de sa finesse. Il peut explorer le plus souvent les deux moitiés de la cavité thoracique sans changer de place ; mais, toutes les fois qu'il perçoit des signes douteux et équivoques, il doit écouter en se plaçant successivement à droite et à gauche. Rien n'est plus essentiel que de s'habituer de bonne heure à se servir indifféremment de l'une ou de l'autre oreille ; cela permet d'établir une contre-épreuve et de mettre en regard, par exemple, les résultats obtenus à la région antérieure avec l'oreille gauche et ceux décelés par l'oreille droite à la région postérieure. Cependant, lorsqu'une légère et fréquente infirmité vient à rendre plus difficile l'audition d'un des côtés, il convient de toujours préférer la meilleure oreille pour l'auscultation, et de se placer, à cet effet, successivement à droite et à gauche du malade.

Tout bon diagnostic reposant sur des règles invariables, il est indispensable de n'omettre aucune de celles qui peuvent garantir contre l'erreur ; aussi dois-je recommander comme une excellente pratique d'auscultation l'examen comparatif des deux côtés de la poitrine et à des hauteurs toujours correspondantes. Lorsqu'on a, d'un côté, l'état physiologique de la respiration pour modèle et pour type (ce qui ne se rencontre pas toujours, mais le plus souvent), et qu'on observe de l'autre un état morbide, il est aisé de comprendre combien la différence est rendue sensible et combien ces recherches du simple au composé, du connu à l'inconnu, acquièrent d'importance pour la détermination de la maladie. Enfin, ne sera-t-il pas superflu d'ajouter que le médecin a besoin que le plus religieux silence soit gardé autour de lui, afin que son investigation acoustique ne soit point troublée par l'audition de bruits étrangers? En outre, l'observateur doit écouter pendant un temps suffisamment long, n'avoir l'esprit préoccupé par rien au moment de l'exploration, faire appel à tout ce qu'il a d'intelligence et de tact pour interpréter les sons divers qui viennent affecter son oreille, en s'isolant tout à fait du monde extérieur.

L'auscultation médiate se pratique, ainsi que je l'ai dit, au moyen du stéthoscope, instrument de forme spéciale placé entre le corps du malade et l'appareil auditif du médecin. Le cylindre primitif, celui qu'employait Laennec, est aujourd'hui abandonné ; on lui préfère le stéthoscope de Louis ou celui de Piorry. Ces deux instruments sont constitués par un cylindre creux de bois, dont la longueur est environ de 15 centimètres, tandis (fig. 22) que la largeur n'est guère à la base que de 3 centimètres. Le diamètre, beaucoup plus étroit dans ses deux tiers supérieurs, se

DE l'auscultation EN GÉNÉRAL. 63

termine en haut par une plaque d'ivoire ou de bois, ce qui vaux mieux, et sur laquelle on applique l'oreille. Quelques médecins se servent à présent d'un tube en caoutchouc souple dont un bout se ploie dans le conduit auditif et dont l'autre extrémité se termine par un petit cornet d'ivoire. D'autres emploient un stéthoscope dont l'embout s'adapte à un conduit double, métallique ou élastique, destiné l'un à l'oreille dtoite, l'autre à l'oreille gauche, de sorte qu'on ausculte avec les deux oreilles. On a essayé des stéthoscopes pouvant amplifier et renforcer le son à l'aide de mécanismes placés dans l'embout de l'instrument ou de microphones adaptés d'une façon spéciale. Ce sont des inventions de peu d'importance.

De quelque instrument dont on se serve, voici les règles générales qui doivent présider a son application.

Dans l'auscultation médiate de la poitrine, le stéthoscope doit être tenu comme une plume à écrire, appliqué perpendiculairement à la surface du corps du malade et exactement fixé par tous les points de sa circonférence. On pose alors l'oreille sur la plaque ou pavillon de l'instrument, de façon que le conduit auditif se trouve directement en contact avec l'orifice supérieur du stéthoscope, puis on écoute. Certains auteurs recommandent d'abandonner le stéthoscope à lui-même pendant tout le temps qu'on ausculte, et de le maintenir seulement par la pression de la tête ; d'autres veulent au contraire que le cylindre ne quitte pas les doigts du médecin, afin qu'il soit maintenu dans la plus grande immobilité. Tout dépend de l'habitude; mais nous croyons que cette dernière manière de faire est préférable à l'autre.

Pour écouter les bruits des poumons, si le malade est au lit, on lui fait garder la position horizontale, ou bien on le fait asseoir sur son séant, et l'on explore alors les parties antérieures et supérieures de la poitrine, sous les clavicules, jusqu'au mamelon et dans la fosse sus-claviculaire. Pour l'examen du poumon dans les régions latérales et dans l'aisselle, on se place successivement à dorite et à gauche du malade, et on le fait alternativement pencher de l'un et de l'autre côté; quand il peut se tenir assis, on l'engage à élever le bras et à appuyer la main sur sa tête. Lorsqu'on veut ausculter les poumons dans leur partie postérieure, du haut en bas, à la région dorsale, on fait asseoir le malade sur son séant, la partie postérieure du thorax étant tournée du côté de l'observateur, le corps un peu penché en avant et les bras restant croisés. Alors, on écoute les bruits pulmonaires dans la fosse sus- et sous-épineuse et à la base des poumons, sur la huitième et neuvième côte. Dans le cas oi^i un long état de souffrance a entraîné une excessive faiblesse, quelques praticiens ont coutume, pour procéder à l'examen du dos, de faire retourner le malade sur le ventre ; mais cette position est pénible et gênante pour les mouvements respiratoires. Il vaut mieux le faire maintenir par des assistants. Si, au contraire, le malade est levé au moment de l'examen, il faut le faire asseoir sur une chaise, mettre un genou en terre et placer dans cette position le stéthoscope sur les parties antérieures, latérales et postérieures de sa poitrine. L'auscultation

64 MOYENS PHYSIQUES D EXPLORATION

pratiquée de cette manière est beaucoup moins fatigante pour le médecin que lorsqu'il se tient debout et qu'il est obligé de pencher fortement la tête en avant.

Si j'ai donné la préférence à l'auscultation immédiate sur l'auscultation médiate, je n'ai cependant point abandonné cette dernière. Il est, en ellet, certains cas où elle doit être employée d'urgence. Ainsi, quand une poitrine est œdémateuse, le stéthoscope presse sur les parois thoraciques, déplace du liquide, et permet de mieux apprécier les bruits. Chez les sujets très maigres, les régions sus- et sous-claviculaire et acromiale font une saillie énorme, les os forment une dépression^ circonscrivent un véritable enfoncement que l'oreille chercherait vainement à atteindre ; chez les rachitiques, qui portent quelquefois des déformations du thorax des plus bizarres, le stéthoscope est une précieuse ressource. Désire-l-on ausculter les artères, les veines, soupçonne-t-on du bruit de souffle dans les vaisseaux, c'est du stéthoscope encore que l'on doit se servir, car il est à peu près impossible d'appliquer utilement l'oreille nue sur le trajet des vaisseaux sanguins, tels que les carotides, les fémorales, les veines jugulaires, le tronc cœliaque et la crosse aortique. Il est dans ce cas une précaution qu'il ne faut jamais oublier, c'est qu'il convient de ne pas appuyer trop fortement le stéthoscope sur l'artère ou la veine, car il se produit alors, par cette pression rétrécissant les vaisseaux, un bruit de souffle qui en impose pour un phénomène morbide.

g l^i'. — •siignes fournis par les bruits respiratoires normaux.

Quel que soit le mode d'auscultation auquel on s'arrête, et aussi bien dans l'auscultation immédiate que dans l'auscultation médiate, on commence par examiner successivement les bruits de la respiration des poumons qui sont dus à l'entrée de l'air dans les alvéoles pulmonaires, les bruits dus au retentissement de la voix, de la toux, et l'on étudie de quelle manière ces trois actes s'accomplissent dans les différentes régions soumises à l'observation, sous les clavicules, dans la fosse sus-claviculaire, dans la fosse sus- et sous-épineuse, dans l'aisselle et à la base du thorax. Généralement on écoute tout d'abord les bruits respiratoires , tels qu'ils existent à l'état normal ; on reconnaît ainsi leur force ou leur faiblesse. Ensuite, s'il existe des bruits anomaux, des râles par exemple, on les ausculte en laissant le malade respirer comme à son ordinaire , puis on le prie de faire quelques mouvements respiratoires brusques et profonds, et on le fait tousser. La profonde inspiration qui précède et qui accompagne la toux permet à l'air de pénétrer profondément, et elle donne naissance à des bruits qu'on n'aurait pas pu percevoir dans les mouvements respiratoires ordinaires, ou au moins elle les rend plus intenses, plus sonores.

Quant à l'auscultation de la voix, on engage une conversation avec le malade, et, tout en auscultant la poitrine, on lui fait prononcer lentement des monosyllabes, en le faisant compter, par exemple, vingt et un, vingt-

DE l'auscultation EN GENERAL. 65

deux, vingt-trois, etc., jusqu'à trente; — puis on fait parler des lèvres et sans bruit pour apprécier le retentissement de cette prononciation aphone.

Chez les enfants qui s'agitent, qui crient, qui n'écoulent aucune recommandation, l'auscultation est plus difficile, et elle donne en outre des résultats beaucoup moins satisfaisants.

L'auscultation du cœur et de ses bruits exige des précautions particulières. Au lieu de solliciter les mouvements respiratoires, il faut les modérer ou les susp.endre. On écoute alors au niveau du mamelon, au-dessus à la base du cœur, au-dessous vers la pointe, à gauche du côté de l'aisselle et à droite vers le sternum pour apprécier les nuances qui s'observent dans les bruits anormaux sur ces différents points de la région précordiale. L'oreille saisit alors mieux les phénomènes qui se passent dans l'organe central de la circulation. Mieux vaut ici se servir du stéthoscope. Les règles que j'ai posées relativement aux différentes positions à prendre par le médecin dans l'exploration de l'appareil pulmonaire sont presque en tous points applicables à l'examen du cœur. Du reste, l'auscultation de cet organe sera un peu plus loin, à l'occasion des signes fournis par l'appareil de la circulation, l'objet d'une étude approfondie et détaillée.

Dans l'auscultation de la partie antérieure du thorax (poumons ou cœur), on doit recommander au malade d'incliner la tète du côté opposé à celui qu'on explore. Quand l'auscultation est immédiate, cette précaution devient une condition sine quâ wow;mais, dans l'auscultation médiate, oui! n'ya pas absolue nécessité, cette mesure a l'avantage d'éloigner de soi l'haleine.

Murmure vésiculaire normal. — L'oreille appliquée sur le poumon luimême entend, pendant l'inspiration et l'expiration, un murmure léger, mais bien distinct, qui indique la pénétration de l'air dans le tissu pulmonaire et son expulsion. Ce murmure, auquel on a donné les noms de bruit ou murmure vésiculaire, ressemble assez bien, pour nous servir de la comparaison de Laennec, auquel il faut toujours revenir, même aujourd'hui, quand il s'agit d'auscultation, à celui d'un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou encore à celui que fait entendre l'homme qui, pendant un sommeil profond, mais paisible, fait de temps en temps une grande inspiration.

Doux et moelleux à l'oreille, assez fort et assez prolongé pendant l'inspiration, il est plus faible et plus court pendant l'expiration; mais pendant chacun de ces deux temps, il est continu et non saccadé. Cette différence de durée du bruit vésiculaire normal pendant les deux mouvements respiratoires est tellement marquée, qu'en cherchant à l'évaluer mathématiquement, on est arrivé à cette proportion approximative : l'inspiration est à l'expiration dans le rapport de 3 à 1. On voit que ce rapport est tout à fait opposé à celui que nous avons indiqué en étudiant le rythme apparent de la respiration, le mouvement expiratoire paraissant alors deux fois au moins plus prolongé que l'inspiration.

Le murmure vésiculaire, ou bruit respiratoire normal, se fait entendre dans toute l'étendue de la poitrine avec les mûmes caractères. 11 n'v a

B. — DlAGNOSTIf.. 5

66 MOYENS PHYSIQUES d'eXPLORATION.

d'autres différences que celles de l'intensité. Il est d'autant plus fort et d'autant *plus facile à entendre qu'on l'écoute dans une région où le poumon est plus voisin de l'oreille, et où il y a une épaisseur moins grande des parois thoraciques, par exemple dans les parties antérieure et supérieure, latérale-axillaiie et postérieure-inférieure. Le creux de l'aisselle et l'espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du trapèze sont les points où il a le plus de force. Chez les sujets très maigres, il est un peu rude, surtout dans la région correspondant à la racine des grosses bronches. Cette rudesse lui a fait donner le nom de respiration bronchique normale.

On a souvent remarqué que le bruit respiratoire normal était plus fort au sommet du poumon droit que dans le même point du côté gauche. C'est surtout pendant l'expiration que cette inégalité du murmure vésiculaire des deux sommets se fait remarquer, suivant Louis. Quant à la cause de cette différence, on ne sait à quoi l'attribuer ; Gerhard (de Philadelphie) a cru pouvoir l'expliquer par les dimensions plus grandes de la bronche droite. Je n'oserais pas dire que cette explication est mauvaise ; mais il me semble cependant, comme à d'autres observateurs, que cette disposition plus grande de la bronche droite est trop peu marquée pour avoir une influence évidente.

L'intensité du bruit respiratoire est beaucoup plus grande chez les enfants que chez les adultes, ce qui s'explique par la fréquence de la respiration chez les premiers, le murmure vésiculaire étant d'autant plus fort que les inspirations se font avec plus de rapidité. Si, par une circonstance quelconque, la respiration s'accélère chez Tadulte, sans qu'il y ait cependant lésion des organes respiratoires, le bruit reprendra chez lui le caractère qu'il présentait chez l'enfant, d'où le nom de respiration puérile qu'on lui a conservé. On l'observe souvent dans un poumon sain lorsqu'il s'y établit une respiration supplémentaire, l'autre ne fonctionnant plus ou ne fonctionnant que d'une manière insuffisante. Enfin, et sans disposition particulière appréciable, il est des sujets qui, jusque dans l'extrême vieillesse, conservent une respiration puérile. Ce sont, fait remarquer Laennec, presque toujours des femmes ou des hommes d'une constitution nerveuse.

Sans vouloir entrer ici dans des détails qui sont plutôt du domaine de la physiologie, je dirai cependant quelques mots de la théorie que l'on a donnée du bruit respiratoire normal.

L'opinion la plus répandue et la plus généralement admise encore aujourd'hui est celle de Laennec, qui attribuait le murmure de la respiration au passage de l'air dans l'arbre aérien et aux vibrations qu'il détermine dans ses diverses parties. Au contraire, d'après Beau, ce qu'on croit être le murmure vésiculaire n'est autre chose que le retentissement, dans la colonne d'air inspiré et expiré, du bruit guttural résultant du refoulement de cette colonne d'air contre le voile du palais ou des parties voisines (1). Cette théorie, que l'auteur a essayé de soutenir au moyen d'expériences nombreuses et d'observations multipliées, ne paraît pas avoir pré-

(1) Beau, Traité expérimental et cliyiique d'auscultation. Paris, 1856, p. 3 et suiv.

valu près de la généralité des médecins, et il me semble qu'on l'a péremptoirement réfutée en faisant observer que le murmure vésiculaire se fait entendre avec autant de force et de netteté chez les sujets qui ont accidentellement été privés du voile du palais. Barth et Roger ont cité un cas de ce genre.

Ces derniers auteurs ont longuement étudié le mode de production du bruit respiratoire et ses modifications suivant les points du thorax où l'on pratique l'auscultation. Ils se sont demandé quelles sont les conditions de vibration et de frottement sur la membrane lisse, unie et molle des bronches. Dans les conduits aérifères, il existe des portions pourvues de cartilages, d'autres seulement formées par des membranes; de plus, le calibre des ramifications bronchiques varie dans l'expansion et dans le resserrement alternatifs de l'appareil pulmonaire ; une colonne d'air silencieuse produit du bruit dès qu'elle est coupée par une lame située au devant d'elle, et les innombrables divisions de l'arbre bronchique forment au devant de la colonne d'air inspiré autant d'éperons faisant office de la lame à laquelle nous venons de faire allusion. Enfin, le déplissement des vésicules pulmonaires n'est certainement pas sans avoir une influence réelle dans la production du murmure respiratoire.

Ces dispositions anatomiques suffisent pour rendre compte de la différence de longueur et de force des deux bruits inspiratoire et expiratoire, dont le premier est surtout déterminé par la résistance qu'opposent à la colonne d'air les éperons bronchiques et l'affaissement du poumon ; il est facile de comprendre que ces mêmes obstacles n'existant point pendant l'expiration, le bruit respiratoire est nécessairement plus court et plus faible.

§ 2. — •iigncs fournie* aux diagnostic par les braits respiratoires anormaux.

Dans l'état pathologique, toutes les fois qu'il se forme une lésion de la muqueuse des voies aériennes, du tissu pulmonaire ou de la plèvre, le bruit naturel de la respiration vésiculaire normale se modifie dans son étendue, dans son intensité, dans son timbre et son rythme, et il s'accompagne souvent de bruits anormaux secs, sonores, ronflants, ou de bruits humides muqueux.