I. — ÉTENDUE ET INTENSITÉ DES BRUITS RESPIRATOIRES

Le murmure vésiculaire peut être plus fort qu'à l'état normal et l'augmentation peut occuper les deux bruits de l'inspiration et de l'expiration.

Lorsqu'il y a augmentation d'intensité du bruit d'inspiration et d'expiration, c'est alors que l'on entend la respiration que nous venons de décrire sous le nom de respiration puérile; ici l'inspiration et l'expiration sont devenues un peu plus longues et plus bruyantes, d'une façon absolue, leur durée relative restant la même. Ce phénomène se remarque dans cer-

taines névroses, mais c'est surtout lorsqu'un des poumons est devenu impropre à la respiration, soit partiellement, soit dans toute son étendue, que la respiration prend le caractère puéril, non seulement dans le poumon resté sain, mais encore dans la partie restée saine du poumon malade. Cette respiration puérile peut exister ou seule, ou concurremment avec d'autres bruits morbides ; elle est due à l'introduction dans le poumon d'une grande quantité d'air dans un temps donné, par conséquent à l'augmentation du frottement contre les parois des cellules, peut-être à l'ampliation d'un grand nombre de cellules.

Dans tous les cas, elle annonce une altération des poumons dans un point autre que celui où elle se fait entendre, sans donner de renseignements plus précis ni sur le siège ni sur la nature de l'affection. Sa valeur n'est donc pas bien grande au point de vue du diagnostic.

Quelquefois, de forte et de puérile qu'elle était, la respiration devient rude; mais la signification de ces bruits n'a rien de spécial, et ce ne sont là que des nuances à l'appréciation desquelles doivent concourir d'autres symptômes, soit généraux, comme la fièvre, soit locaux, comme une diminution de résonance, ou même la coïncidence d'autres bruits stéthoscopiques. Alors cette rudesse est souvent le premier degré de la respiration bronchique. D'autres fois, enfin, elle n'existe qu'au sommet du poumon, principalement pendant l'expiration, qui alors semble prolongée.

Expiration prolongée. — A l'augmentation d'intensité des bruits respiratoires se rattache Vexpiration prolongée, phénomène morbide caractérisé par un bruit d'expiration plus fort et plus rude que celui de l'inspiration qui garde son caractère moelleux ordinaire. Elle résulte de l'hyperhémie chronique des poumons avec ou sans tubercules miliaires, ni infiltration tuberculeuse. Ce phénomène a été considéré comme l'un des signes de la tuberculisation commençante. Cela n'est pas exact, et il indique également bien la congestion pulmonaire chronique (1) ou la phlegmasie chronique des poumons.

Diminution d'intensité du murmure vésiculaire. — Le bruit respiratoire peut diminuer d'intensité ou môme disparaître complètement.

Dans h respiration faible, la diminution porte ordinairement sur les deux temps de la respiration, mais plus spécialement sur le premier, et coïncide avec une brièveté plus grande du temps auquel on l'observe. Ses caractères peuvent varier en ce sens que le murmure, quoique faible, paraît quelquefois se passer tout près de l'oreille, tandis que, d'autres fois, il semble profond et fort éloigné; enfin, cette diminution porte sur des espaces plus ou moins étendus; le plus ordinairement permanente, elle peut cependant être quelquefois passagère et mobile.

Les causes de la diminution du bruit respiratoire sont de plusieurs sortes. Le murmure vésiculaire peut être produit avec moins de force qu'à l'état

(1) Bouchut, /)e la congestion pulmonaire chronique simulant la tuberculose pulmonaire (Gazette des hôpitaux, Varh, 186rii.

normal : il en est ainsi dans les maladies pendant lesquelles la dilatation da thorax s'opère moins complètement, la pleurodynie par exemple. Un obstacle à la libre entrée de l'air dans les bronches, la trachée ou le larynx : — la présence d'une tumeur ou dans les plèvres ou en dehors ; — un amas de tubercules des ganglions bronchiques; • — un anévrysme de l'aorte, des kystes du poumon ; — le ralentissement de la respiration ; — la perméabilité moins grande des cellules pulmonaires, la congestion pulmonaire chronique ou atélectasie chronique, produisent le même résultat.

Dans d'autres circonstances, le murmure vésiculaire se produit avec la même intensité, mais la transmission n'en a pas lieu aussi facilement; l'interposition d'une couche de liquide ou d'un corps solide entre le poumon et l'oreille, un épanchement de gaz dans la cavité des plèvres, peuvent amener ce résultat. Le plus souvent, lorsque cette diminution du bruit respiratoire existe au sommet du poumon, on peut croire qu'elle tient à une affection tuberculeuse ; quand, au contraire, c'est en bas qu'on la constate, elle annonce un épanchement de liquide dans la plèvre. On a vu des fausses membranes épaisses être la cause d'une diminution dans la transmission du bruit respiratoire.

Cette diminution peut être plus ou moins considérable suivant la gravité ou l'étendue de la lésion organique. 11 peut arriver même qu'à un moment donné la respiration cesse tout à fait de se faire entendre, et que le silence soit complet; c'est Vabsence de murmure vésiculaire. Il en est ainsi dans les grands épanchements qui remplissent en entier la cavité pleurale ; dans certains cas de splénisation du poumon ; dans l'emphysème pulmonaire et dans la congestion pulmonaire chronique. Mais, dans les deux premiers cas, il y a matité à la percussion, tandis que dans l'emphysème, l'absence de tout murmure coïncide avec une exagération de la résonance thoracique. Laennec a constaté dans le catarrhe pulmonaire des absences complètes de murmure vésiculaire, variant de siège, d'étendue, disparaissant quelquefois complètement, pour reparaître en d'autres points. 11 pense que, dans ces cas, il y a obstruction momentanée de quelques rameaux bronchiques par la sécrétion visqueuse, tenace, qui accompagne cette affection. Enfin on observe encore cette suspension complète, mais passagère et mobile, du murmure vésiculaire dans les cas où un corps étranger, de moyen volume, a été introduit dans les voies aériennes. Les déplacements de ce corps soht indiqués par les changements de place et d'étendue du silence respiratoire constaté par l'auscultation.

Il est entendu que, dans ce que je viens de dire, j'ai considéré la diminution ou l'abolition du murmure respiratoire indépendamment de tous les autres phénomènes stélhoscopiques qui peuvent être perçus. La présence des autres bruits, tels que râles et souffles, quand il en existe, suffit le plus ordinairement pour indiquer, sans le moindre doute, la nature de la lésion qui produit ce changement dans l'intensité du murmure vésiculaire.

70 MOYENS PHYSIQUES d'eXPLORATION.