II. — MODIFICATIONS DU TIMBRE DU BRUIT RESPIRATOIRE

Ce sont : la respiration rude, le souffle bronchique, le souffle caverneux, le souffle amphorique, etc.

1° Respiration rude.

J'ai dit que la respiration, de simplement forte et puérile, pouvait devenir rude. Cette rudesse, qui peut indifféremment accompagner les deux bruits ou un seul, mais qui cependant se fait le plus souvent entendre pendant l'expiration, peut varier d'intensité, depuis le moment où elle est à peine appréciable jusqu'à celui où elle constitue un véritable bruit de souffle bronchique. Dans certaines circonstances, il existe une respiration rude de retour qui succède au souffle bronchique et qui établit la transition entre ce souffle bronchique et la respiration normale.

Cette rudesse de la respiration est due à une diminution de souplesse des bronches, soit par suite de leur état de sécheresse, soit par l'accumulation du mucus à leur surface, soit enfin par des productions morbides du poumon ; elle indique, suivant les cas, et en tenant compte des phénomènes qui existent en même temps qu'elle, tantôt le premier degré de la bronchite, tantôt un commencement d'emphysème, une phthisie pulmonaire à son début, quelquefois l'état hyperhémique qui précède la pneumonie franche. C'est principalement à une phthisie pulmonaire tuberculeuse ou à une pneumonie chronique que l'on doit songer lorsque la respiration rude existe depuis un temps assez long comme phénomène prédominant; lorsqu'on la rencontre au sommet de la poitrine et d'un côté seulement, on peut presque à coup sûr la considérer comnie l'indice de tubercules à l'état cru.

2° Souffle bronchique.

Quand la rudesse du bruit respiratoire augmente beaucoup, il arrive un moment où l'on entend un véritable souffle analogue au bruit que l'on produit en aspirant et en soufflant tour à tour, avec force et rapidité, à travers la main arrondie en tube, ou dans un -rouleau de papier. Ce bruit, désigné par Laennec sous les noms de souffle tubaire ou souffle bronchique, — respiration soufflante, se fait entendre pendant les deux bruits d'inspiration et d'expiration ; mais c'est dans ce dernier temps qu'on le trouve ordinairement le plus fort; c'est aussi pendant l'expiration qu'il existe tout d'abord. Le souffle bronchique est un phénomène continu, existant d'une manière permanente dans le même point du poumon, et il n'est pas sujet à des intermittences, comme le sont certains autres bruits pathologiques. Il peut être entendu dans toutes les parties de la poitrine, mais de préférence dans les parties postérieures et inférieures du

poumon. Il est plus ou moins superficiel ou profond, tantôt paraissant se produire immédiatement sous l'oreille, tantôt semblant arriver de fort loin.

La cause de sa production est l'augmentation de densité du poumon, comprimé, dans ses parties les moins résistantes, par un épanche ment, ou hépatisé par la pneumonie, ou induré par les tubercules, le tout avec conservation du calibre des bronches. De ces dispositions résulte une impossibilité pour les cellules aériennes de se déplisser, et, par suite, le murmure vésiculaire se trouve aboli. Le retentissement de l'air dans les principales divisions bronchiques constitue le souffle, dont l'intensité est en rapport avec l'étendue des dispositions physiques que je viens de signaler, avec la proximité du point où se produit le bruit anormal, et enfin avec le silence des régions environnantes. Il peut être en partie marqué par la persistance du murmure vésiculaire dans une lame de poumon interposée entre la partie indurée et l'oreille, et l'on comprend même qu'il puisse y avoir des circonstances, dans la pneumonie centrale par exemple, oîi le souffle existe réellement, sans être perçu par l'observateur. Dans ce cas, il est complètement couvert par le murmure vésiculaire normal.

Le souffle bronchique caractérise de nombreuses aff"ections que je vais passer en revue d'après leur ordre de fréquence.

Le second et le troisième degi'é de la pneumonie, caractérisés par l'état d'hépatisation rouge ou grise du tissu pulmonaire, tiennent le premier rang parmi les affections dans lesquelles on constate la présence du souffle bronchique. Ici, sont rassemblées au plus haut degré les conditions favorables à la production du phénomène : la fréquence de la respiration est augmentée; la densité du tissu pulmonaire hépatisé est beaucoup plus grande, et le son se propage de la manière la plus directe aux parois thoraciques sur lesquelles est appliquée l'oreille. Le souffle varie suivant l'étendue de la partie hépatisée du poumon, le degré d'hépatisation et la situation plus ou moins profonde du mal, selon que la pneumonie est superficielle ou centrale.

La respiration bronchique peut se faire entendre dans la pneumonie chronique, — dans l'infiltration tuberculeuse, — dans les afléctions du poumon où existe une compression de cet organe par une couche de liquide encore peu épaisse, par des productions solides, cancéreuses, mélaniques, etc., dans l'œdème et dans l'hémorrhagie du poumon : mais ce sont des cas exceptionnels, et dans ces deux dernières maladies on y observe beaucoup plus souvent de la crépitation.

La dilatation des bronches donne lieu fréquemment au souffle bronchique, mais presque toujours ce souffle présente un caractère caverneux particulier. Il y a, dans les cas où on l'observe, une abondante expectoration, une résonance normale du thorax, et surtout la santé générale no paraît pas être sensiblement altérée.

On entend assez souvent le bruit de souffle bronchique dans la phthisie

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pulmonaire : il est ordinairement borné à une petite étendue, et, le plus souvent, au sommet; de plus, il s'accompagne fréquemment de craquements humides, plus ou moins abondants. On peut dire que, dans ces cas, c'est plutôt une respiration rude et râpeuse qu'un souffle tubaire véritable. Cependant, lorsque l'infiltration tuberculeuse a envahi ou tout un poumon, ou tout un lobe, le souffle bronchique alors se rencontre d'une manière très marquée; mais l'ensemble des phénomènes généraux et les circonstances commémoratives suffisent, le plus souvent, pour éclairer le diagnostic.

Enfin le souffle tubaire est aussi quelquefois un signe d'épanchement de liquide dans la cavité de la plèvre, lorsque le poumon n'est qu'à demi comprimé et que les grosses bronches restent perméables; à ce titre, on le rencontre dans la pleurésie, mais moins souvent que dans l'hépatisalion pulmonaire ; il est peu intense, peu distinct, se déplace lorsque le malade change de position, n'est jamais mêlé de crépitation, et s'accompagne d'une matité de la partie postérieure du lobe inférieur du poumon. En même temps la voix offre un caractère aigre et comme chevrotant.

A côté du souffle bronchique qui résulte de la vibration de l'air dans les bronches comprimées ou entourées de tissu de poumon induré, il y a d'autres souffles qui se produisent dans des conditions différentes : ainsi on connaît plusieurs variétés de souffle, désignées sous les noms de souffle caverneux et de souffle amphorique.

^>° Souffle caverneux.

Le souffle caverneux, semblable à celui que l'on produirait en soufflant fortement dans un espace creux, une tasse, une cavité formée par les deux mains réunies, a lieu ordinairement pendant l'inspiration et pendant l'expiration ; son siège habituel est le sommet de la poitrine; il est permanent, et ne dispai'ait que par intervalles, lorsque l'ouverture de la caverne pulmonaire dans la bronche est bouchée. Il est produit par le retentissement du bruit que produit la colonne d'air inspiré et expiré dans une excavation d'une certaine étendue creusée dans les poumons ou dans les bronches d'un poumon comprimé par un épanchement pleurétique de moyen volume. Dans ce cas, il faut que le poumon ne soit pas entièrement aplati contre la colonne vertébrale. Il est d'autant plus fort que les cavités du poumon sont plus grandes, la respiration plus rapide, les communications de la caverne avec les bronches plus larges. Le souffle caverneux indique le plus souvent l'existence d'une caverne produite par la fonte des tubercules, et, dans ce cas, la coexistence du bruit de pot fêlé, le siège du souffle au sommet de la poitrine, ne laissent subsister aucun doute. Si on le constate au milieu ou à la base du poumon, il peut se rattacher à la formation d'une vomique, suite d'abcès simple ou hydalique, d'une gangrène pulmonaire ; mais ici,

dans ce dernier cas, la fétidité de l'haleine indique que l'on a affaire à un foyer gangreneux.

Il existe aussi quelquefois dans la pleurésie et simule tout à fait celui qui existe dans la phthisie tuberculeuse (Barthez, Landouzy). C'est alors un effet de gargouillement bronchique se transmettant à l'oreille de l'observateur à travers le poumon comprimé par une large couche de liquide, et il s'accompagne alors d'une broncho-égophonie qui permet habituellement d'en distinguer l'origine pleurétique inflammatoire.

Indiquons en passant un phénomène excessivement rare, signalé par Laennec sous le nom de souffle voilé, et dans lequel il semble que chaque mouvement respiratoire agite un voile interposé entre la caverne et l'oreille. Ce n'est qu'une des variétés du souffle caverneux, et il a la même signification.

i" Souffle amphorique.

Le souffle amphorique n'est autre chose qu'une exagération en quelque sorte du souffle caverneux; on l'imite très bien en soufflant dans une carafe ou dans une grande cruche vides. Retentissant, à timbre métallique, ce bruit remplace le murmure vésiculaire: il est plus fort pendant l'inspiration que pendant l'expiration; il est continu, circonscrit, atteint rapidement son maximum d'intensité, et peut finirpar disparaître. Assez souvent, le tintement métallique coïncide avec lui.

Ce phénomène a lieu lorsque l'air inspiré pénètre dans une vaste cavité creusée dans le tissu du poumon, et principalement lorsque cet air passe de la caverne dans la plèvre, à travers le poumon ulcéré et perforé, ce qui a lieu dans le pneumothorax. On l'observe aussi quelquefois dans la pleurésie, lorsque le poumon n'est que modérément aplati contre la colonne vertébrale. Il indique donc ou une caverne très vaste en communication avec les bronches, ou un épanchement pleurétique, ou enfin un épanchement gazeux dans la plèvre avec perforation du poumon; c'est cette dernière lésion, le pneumothorax avec perforation pulmonaire, dont il est regardé comme le signe pathognomonique. Il peut disparaître momentanément, comme le souffle caverneux, si une cause accidentelle quelconque ferme la communication avec les bronches. Dans l'hydropneumothorax, ce souffle amphorique ne se fait entendre qu'au-dessus du niveau du liquide.

§ 3. — ^igncH foarni») au diagno^^tic par les raies respiratoires.

Outre les phénomènes que je viens de passer en revue, et qui sont de simples modifications du bruit respiratoire, on observe souvent dans la poitrine, lorsque les poumons sont altérés par un état pathologique, des bruits anormaux que l'on a désignés sous le nom de râles. Tandis que ce mot, dans le langage vulgaire, n'est employé que pour désigner les bruits per-

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ceptibles à distance qui se produisent dans le larynx, la trachée et les grosses bronches des agonisants, Laennec, et, depuis lui, tous les médecins, ont désigné sous ce terme « tous les bruits contre nature que le passage de l'air, pendant l'acte respiratoire, peut produire, soit en traversant des liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire, soit à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens ».

On divise les râles en deux grandes classes : 1° les râles secs ou vibrants, comprenant comme variétés le râle sonore aigu ou sibilant, et le râle grave on ronflant; et 2° les râles humides ow bulleux.