SIGNES FOURNIS PAR L AUSCULTATION DES ARTÈRES

ataxiques. L'exploration myophonique leur a permis de découvrir cette inégale tonicité sur un grand nombre de malades, chez lesquels le palper n'indiquait aucune variation de consistance d'un groupe musculaire à l'autre. Cette diminution de la tonicité atteint son maximum dans certains muscles qui sont presque toujours les mêmes : aux membres inférieurs, ce sont les muscles antérieurs de la cuisse, c'est-à-dire les extenseurs de la jambe; à l'avant-bras, chez les sujets dont l'incoordination motrice a envahi les membres supérieurs, les mêmes auteurs ont également trouvé, d'une manière constante, une diminution du bruit musculaire des extenseurs.

MM. Boudet (de Paris) et Debove ont noté, dans leurs observations, que les variations de la tonicité musculaire ne se rencontraient pas chez les tabétiques encore à la période des douleurs fulgurantes et qui n'auraient pas d'incoordination motrice. Il leur a donc semblé permis de penser qu'il y avait un lien étroit entre l'incoordination motrice et l'inégale tonicité des muscles, et ils en ont conclu que celle-ci était la cause de celle-là.

ARTICLE VI

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR L AUSCULTATION DES ARTERES ET PAR LE POULS

L'auscultation des artères au sthéloscope, et l'étude du pouls palpé ou écrit par des appareils enregistreurs, fournissent un grand nombre de signes au diagnostic. Leur importance, exagérée par les uns, amoindrie par les autres, est incontestable, car, si l'exploration du pouls ne donne pas tous les résultats annoncés par Galien, Solano, Bordeu, Fouquet, etc., elle contribue énormément à donner la mesure de la vitalité, et elle sert beaucoup pour assurer le diagnostic et le pronostic.

L'oreille, armée du stéthoscope, entend dans les grosses artères, à l'état physiologique, un bruit sourd avec impulsion qui coïncide avec la systole des ventricules du cœur et qui est dû au passage du sang.

Ce bruit, d'autant plus fort qu'on le cherche plus près du cœur, est très appréciable dans les carotides et dans les artères crurales. Il varie dans sa force avec l'âge et la constitution vigoureuse ou faible de l'individu. Pour le bien entendre, il ne faut pas trop appuyer le stéthoscope sur le vaisseau, car une forte compression anéantit le bruit, et une compression moindre, rétrécissant l'artère, donne lieu physiquement à un bruit de souille qui n'a rien de pathologique. Cette exploration doit être faite avec soin avec le sthéthoscope, sans exercer de compression sur les vaisseaux ou, comme je l'ai dit plus haut (p. 120), avec le sphygmophone.

Ces bruits augmentent de force dans la pléthore, dans les maladies franchement inflammatoires, et ils diminuent, au contraire, chez les su-

126 MOYENS PHYSIQUES D EXPLORATION

jets faibles (1), naturellement débiles ou depuis longtemps malades.

Ils changent de nature et se transforment en bruit de souffle simple, à double courant, en bruit de diable, en sifflement musical plus ou moins prononcé, dans certaines maladies organiques du cœur ou des artères, et dans les maladies chloro-anémiques qui entraînent la perte de l'albumine et des globules du sang.

Ces bruits anormaux, indiqués par Laennec, étaient pour lui le résultat de la contraction spasmodique des artères. Personne aujourd'hui n'accepte plus cette explication. On les considère comme pouvant être la conséquence de conditions anatomiques très différentes, particulières au solide et au liquide. On les produit facilement par compression du stéthoscope sur l'artère. Ils résultent, d'après Bouillaud (2), de la compression des artères par une tumeur, de leur rétrécissement par lésion organique, des plaques ossiformes qu'elles renferment, de la vitesse du cours du sang, et l'on a dit depuis qu'il fallait joindre à ces causes : 1° l'augmentation de la masse du sang invoquée par Beau (3), et 2° d'après de la Harpe (i), la diminution de densité du sang. On croit que cette diminution de densité au-dessous de 6 degrés à l'aréomètre de Baume et la vitesse du liquide sont les conditions les plus favorables à la production de ces bruits.

Pour Chauveau, au contraire, ces bruits sont la conséquence de frottements du sang à l'intérieur des vaisseaux, sur leurs valvules, sur leurs angles de bifurcation, et ils sont le résultat de conditions différentes de la densité du liquide en circulation. Ils dépendent de la production d'une veine fluide. La question est à l'étude, et il me paraît impossible de se prononcer à cet égard. Quoi qu'il en soit, voici le résumé des expériences de Chauveau ; je le publie afin que chacun puisse en juger.

« 1° Les bruits de souffle sont des phénomènes purement physiques, c'est-à-dire des sons, soumis aux lois ordinaires de l'acoustique. Comme ils sont toujours identiques avec eux-mêmes, malgré leurs nuances nombreuses, ils ne peinent être engendrés que par une seule et même cause essentielle, qui appartient nécessairement à l'ordre mécanique.

» 2" Cette cause ne tient directement ni à la qualité, ni à la quantité du sang qui circule dans les vaisseaux, ni par conséquent à l'étal de tension ou de relâchement des parois vasculaires.

» 3" Elle ne réside pas davantage dans les aspérités qui rendent rugueuse la face interne des veines ou des artères sans modifier le calibre de ces tubes.

» 4° Quand une dilatation existe sur le trajet d'un vaisseau, le sang, en arrivant dans cette partie dilatée, peut produire un bruit de souffle.

(1) Voy. plus haut, article Sphygmophone.

(2) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur. 2" édit. Paris, 1841, 2 vol. in-8".

(3) Beau, Traité expérimental et clinique d'auscultation. Paris, 1856.

(4) De la Harpe, Nouvelles recherches sur le bruit de souffle des artères {Archives de médecine, 1338, t. III, p. 33).

SIGNES FOURNIS PAR l'AUSCULTATION DES ARTÈRES. 127

» 5° Le rétrécissement des vaisseaux, dans un point plus ou moins étendu de leur trajet, peut s'accompagner aussi d'un bruit de souffle. Mais ce n'est point l'entrée du sang de la partie large dans la partie étroite, ni le passage de ce fluide à travers la partie rétrécie, qui produit le murmure. Celui-ci survient lorsque le sang entre dans la portion du tube vasculaire située immédiatement au delà du rétrécissement; et, comme cette partie représente, relativement au rétrécissement qui la précède, une véritable dilatation, il s'ensuit que le souffle, coïncidant avec un rétrécissement, reconnaît encore pour condition essentielle l'entrée du sang dans une partie dilatée du système vasculaire.

» 6" Quoique l'entrée du sang dans une partie réellement ou relativement dilatée de l'appareil circulatoire constitue la condition essentielle et générale du bruit de souffle, il ne suffit pas de celle condition seule pour faire naître un murmure; il faut encore : 1" que la diflerence entre le diamètre de la partie dilatée et celui du rétrécissement absolu ou relatif qui la précède soit assez prononcée; 2" que le sang pénètre dans cette dilatation avec une force suffisante.

» l" S'il est vrai qu'il faille une certaine différence de diamètre entre la dilatation où a lieu le bruit de souffle et le rétrécissement réel ou relatif qui précède celle-ci pour que le murmure se manifeste, il ne faudrait pas croire que plus la difl'érence sera prononcée, plus le bruit engendré aura d'intensité. Lorsque l'entrée de la partie dilatée devient fort petite, et ne laisse passer qu'un très mince filet de sang, le souffle, tout en restant net, rude même, perd beaucoup de son intensité, et d'autant plus que le filet sanguin est moins volumineux. C'est quand le sang arrive à larges flots dans une large cavité qu'on a le plus de chance de voir naître un fort bruit de souffle.

» 8" Étant prouvée la nécessité d'une certaine force d'impulsion du sang pour la production du bruit du souffle, si l'on cherche à déterminer précisément quelle est cette force, on voit qu'elle doit au moins être capable de faire équilibre à une colonne de mercure de 5 centimètres environ de hauteur. On voit de plus que, si cette force s'élève, l'intensité du souffle augmente proportionnellement.

» 9° Toutes les fois qu'un souffle s'est produit, il se propage sur le trajet ëes vaisseaux, au delà et en deçà de son lieu d'origine, d'autant plus loin qu'il est plus intense, mais toujours à une plus grande distance dans la direction du cours du sang, c'est-à-dire au delà du point où le souffle est engendré. En deçà le murmure se manifeste surtout avec le timbre du bruit de la lime qui mord sur le fer. Au niveau de la dilatation et au delà, il apparaît plutôt avec les caractères du bruit de la râpe qui entame le bois.

y> 10" Comme tous les sons possibles, les bruits de soufflé reconnaissent pour cause immédiate des vibrations moléculaires. Où et comment naissent ces vibrations? L'observation démontre que le sang, en pénétrant avec une force suffisante dans une partie réellement ou relativement dilatée du système vasculaire, forme toujours une veine fluide, qui traverse le

128 MOYENS PHYSIQUES d'eXPLORATION.

liquide primitivement contenu dans la dilatation. Or, on sait, depuis les beaux travaux de Savart, que toute veine fluide est le siège de vibrations susceptibles de produire des sons, vibrations qui ébranlent aussi l'orifice d'écoulement de la veine. Dans l'espèce, les vibrations de notre veine fluide intra-vasculaire et de son orifice d'écoulement sont nettement perçues par le doi{^t, soit à l'intérieur, soit à la surface des cavités vasculaires où elles ont lieu. Ce sont ces vibrations qui donnent naissance au phénomène connu sous le nom de frémissement vibratoire, phénomène lié d'une manière si intime au murmure vasculaire, qu'on peut dire qu'il n'y a point de bruit de souffle sans frémissement vibratoire, et réciproquement. Ce frémissement, perçu seulement dans les vaisseaux quand il est faible, présente toujours son maximum d'intensité, comme le bruit de souffle lui-même, sur le trajet de la veine fluide, c'est-à-dire au niveau de la partie dilatée dans laquelle entre cette veine. Il se propage également en deçà et au delà, mais avec des caractères trop variables, suivant les cas particuliers, pour que l'on parle de ce fait dans un exposé de doctrines générales (1). »

En attendant que les expériences de Chauveau soient généralement adoptées, on peut encore soutenir que, dans les artères comme dans le cœur, il y a des bruits de souffle organiques et des bruits de souffle chlorotiques. Les premiers, causés par la compression des artères ou par l'altération de leur structure, sont toujours simples et intermittents, tandis que les autres, produits par l'altération chlorotique du sang, sont quelquefois simples, mais beaucoup plus souvent continus et à double courant. Ils donnent lieu exclusivement au bruit de diable et au sifflement musical des artères.

Les bruits de souffle simples ou intermittents, à un seul courant, annoncent une tumeur anévrysmale, un anévrysme variqueux, le rétrécissement ou la compression des vaisseaux artériels, les rugosités de la surface interne de Vartère, certaines dilatations capillaires formant des tumeurs érectiles. Alors le bruit de souffle est partiel. — Il est général et peut être entendu à l'intérieur de plusieurs artères, notamment de l'artère fémorale, dans V insuffisance des valvules sigmoïdes.

Les bruits de souffle continu, à double courant et le bruit de diable, ainsi nommés à cause de leur ressemblance avec le bruit d'un jouet d'enfant de ce nom, sont les différents degrés d'un même bruit, de même que le bruit sibilaiit, le sifflement modulé ou chant des artères, donnant lieu au son de la guimbarde, au bourdonnement d'une mouche, au son de conque, etc., etc.

Ce bruit diffère du bruit intermittent en ce sens que le souffle est à chaque instant renforcé par un second souffle moins fort, et donnant au bruit une sorte de continuité.

Quelle que soit la variété produite, du moment où le souffle est continu, musical, à double courant, il s'agit d'un état d'anémie ou de chlorose plus ou moins prononcé.

(1) Chauveau, Sur le mécanisme des bruits de souffle vasculaire {Journal de la physiologie de l'Iiomme et des animaux, 1860, t. III, p. 163).

SIGNES FOURNIS PAR l'AUSCULTATION DE LA TÈTE. 129

Néanmoins, en présence des expériences que je viens de rapporter, il y a lieu de faire quelques réserves, et d'ailleurs, ainsi que je l'ai dit ailleurs il y a longtemps, on trouve souvent des sujets qui, bien portants d'ailleurs et sans anémie ni chlorose apparente, ont des bruits de souffle continu dans les carotides. Tel est le cas de tous les entants d'un collège examinés sous ce rapport et qui m'ont oITert, pour la plupart, des bruits de souffle carotidiens très prononcés. La question est à étudier de nouveau et l'appui que Perrot et Peter ont donné à la théorie de Chauveau prouve qu'il y a là quelque chose à prendre dans ces expériences.

Le docteur Ogier Ward (1) et Gorvau (2) ont contesté que le bruit de souffle à double courant se passât dans les artères du cou, et ils ont placé la cause dans la circulation continue des veines. Pour eux, le bruit de souffle à double courant que l'on croit entendre dans les carotides aurait pour siège la veine jugulaire. Malheureusement, au cou et sur les différentes régions du corps, il est difficile d'ausculter les grosses veines, jugulaires ou autres, sans ausculter en même temps les artères qui leur sont contiguës, et, quel que soit le soin qu'on mette à cette exploration, il y a là une cause d'erreur impossible à éviter. Par cette raison, les expériences de MM. Ward et Gorvau ne sont pas décisives, et il faut en attendre de plus concluantes avant d'adopter la théorie qui place dans les veines le siège du bruit de souffle à double courant.

ARTICLE VII

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'AUSCULTATION DE LA TÊTE

Quand on ausculte le sommet de la tête des enfants en bas âge dont la fontanelle antérieure n'est pas fermée, on peut entendre deux bruits : 1° un bruit isochrone à celui de la respiration et semblable à lui ; 2" un bruit intermittent du souffle isochrone à celui du pouls et qui est le souffle céphalique. Le premier est dû à la transmission du bruit respiratoire vésiculaire des poumons, et le second se passe dans les vaisseaux de la tête.

Pour bien entendre ces bruits, il faut que les enfants soient calmes et qu'on constate le souffle céphalique seul, c'est d'après Fisher, de Boston, l'indice de V hydrocéphale, Rilliet, au contraire, pense que c'est un signe de rachitisme. D'après Withney, ce souffle n'a aucune importance diagnostique et il s'entend chez les enfants comme chez l'adulte.

Le docteur Tripier a entrepris sur ce sujet des recherches nouvelles dont voici le résultat :

1" Contrairement à l'opinion de ceux qui affirment que ce bruit existe seulement chez les enfants, et ainsi que l'avaient indiqué Fisher et Withney. le souffle céphalique existe chez l'adulte.

(1) Ward, London Med. Gaz,., 1837.

(2) Corvau, Archives de médecine, 1843.

B. — Diagnostic. 9

180 MOYENS PHYSIQUES d'EXPLORATION.

2° C'est un souffle systolique profond qu'on entend sur tout le crâne, principalement sur les parties latérales au niveau des tempes, avec maximum d'intensité sur la région temporale droite.

3° Les malades sur lesquels on le rencontre, entendent un bruit intermittent synchrone avec le souffle perçu à l'auscultation, et par conséquent, avec la systole cardiaque, et dont l'intensité est en rapport direct avec celle du souffle céphalique.

A" Le brait et le souffle peuvent être modifiés ou supprimés momentanément par la compression de la carotide du côté où l'on ausculte, ou même du côté opposé.

5° Le souffle céphalique, qui est parfaitement synchrone avec la systole cardiaque, doit se passer dans le système artériel.

On arrive par exclusion à la placer dans la partie terminale de la carotide interne au niveau du point où elle pénètre dans la cavité crânienne.

6° Dans les anémies par hémorrhagies et par cachexie, dans la chlorose, le souffle céphalique se rencontre lorsque les symptômes d'anémie sont intenses et de longue durée. ^

1° Le souffle céphalique sans souffle à la base du cœur et surtout sans anémie, devra faire songer à la possibilité de la compression de la carotide interne au niveau de sa partie terminale, lorsqu'il n'existera aucun trouble du côté de l'orbite.

Indications fournies par le souffle céphalique. — Toutes les fois qu'on rencontrera le souffle céphalique à la suite d'hémorrhagies ou dans la chlorose, on pourra être cerlain que l'anémie est profonde et qu'elle réclame un traitement aussi énergique que possible.

Comme le souffle céphalique peut aussi être produit par un état cachectique sous la dépendance probablement de lésions diverses, on devra toujours rechercher avec soin la cause de l'anémie.

Dans les cachexies l'existence du souffle céphalique est un signe pronostique grave ; sa diminution et sa disparition, coïncidant avec une aggravation de la maladie, seront un indice encore plus fâcheux.

Lorsqu'un malade anémique ou non se plaindra de troubles cérébraux et surtout d'entendre des bruits anormaux, on devra toujours ausculter la tête, car la constatation du souffle céphalique en l'absence d'un souffle cardiaque, pourra mettre sur la voie du diagnostic d'une lésion intracrânienne.

Le souffle céphalique offre des indications pour le traitement, surtout par la connaissance des conditions dans lesquelles il est produit.

C'est ainsi que, dans les cas où il dépend d'une tumeur anévrysmale ou anévrysmoïde, la ligature de la carotide peut guérir le malade.

Par contre, on évitera chez les anémiques et dans les cas de compression de la carotide, une intervention qui, tout en faisant courir au malade des chances de mort et d'accidents divers, ne pourrait lui être utile.