AUSCULTATION DU VENTRE DANS LA GROSSESSE

ARTICLE VIII

SIGNES FOURNIS AU DL\GNOSTIC PAR l'AUSCULTATION DU VENTRE DANS LA GROSSESSE

Historique. — C'est Mayor, de Genève, qui, le premier^ en 1818, annonça qu'il avait entendu, sur une femme grosse, les bruits du cœur du fœtus, et c'est de Kergaradec qui fit paraître, en 1821, le premier travail sur l'auscultation obstétricale ; il annonça que lorsqu'on ausculte avec soin l'abdomen d'une femme qui a dépassé la première moitié de la grossesse, on perçoit un double battement comparable au tic-tac d'une montre, ce sont les battements du cœur fœtal.

De Kergaradec reconnut aussi et signala un bruit de souffle isochrone au pouls de la mère, bruit de souffle qu'il appela placentaire, ou bruit de souffle utérin. Il faut ausculter avec un sthétoscope, parce qu'il permet d'atteindre l'utérus lorsqu'il dépasse à peine le détroit supérieur, parce qu'il permet aussi de déprimer facilement la paroi abdominale, les anses intestinales et le liquide amniotique. Voici, d'après le docteur Pilât, les règles à suivre dans l'auscultation du ventre (1) :

Position à donner à la femme. — Quant à la meilleure position à donner à la femme, celle qui convient pour le palper abdominal, convient aussi pour l'auscultation, c'est le décubitus dorsal, avec relâchement des parois abdominales, qui est la position la plus favorable. En outre des battements du cœur fœtal et du bruit de souffle utérin, il peut y avoir d'autres bruits perçus par l'auscultation.

Bruit de souffle du cordon. — C'est d'abord le bruit de souffle du cordon qu'on ne rencontre que dans un petit nombre de cas, et qui ne peut être confondu avec le souffle utérin, parce qu'il est isochrone aux battements du cœur fœtal.

Selon Neegèle, ce souffle ne serait perçu que dans une petite étendue, et sa situation varierait avec la présentation du fœtus.

Cet auteur reconnaît comme cause de ce souffle, l'entortillement du cordon autour du cou du fœtus ou la compression de cette tige entre le dos fœtal et la face interne de la matrice; dans ces cas, la tension plus grande du cordon et l'écoulement du liquide amniotique doivent favoriser la production de ce bruit, et la persistance de ce souffle doit faire craindre pour la circulation et la santé de l'enfant.

Bruit de souffle fœtal. — C'est un bruit doux et faible qui accompagne l'un ou l'autre des battements redoublés du cœur fœtal.

Mouvements actifs du fœtus. — Le bruit produit par les mouvements actifs du fœtus est un choc rapide, instantané, qui ne pourra être confondu avec aucun des bruits cités plus haut, et que l'on perçoit également avec la main appliquée sur la paroi abdominale ; c'est à quatre mois et demi

(1) Pilât, Leçon sur l'auscultation appliquée à la grossesse (Bull, médical du Nord,ié\. 1882).,

d32 MOYENS PHYSIQUES d'EXPLORATION.

que la femme commence ordinairement à constater ces mouvements, mais par l'auscultation, l'accoucheur peut les percevoir un peu plus tôt, c'est là un signe de certitude de la grossesse.

Bruit produit par le décollement du placenta. — M. le docteur Caillaut a signalé un bruit tout particulier, qui serait dû au décollement du placenta, après l'expulsion du fœtus, au moment où l'utérus revient sur luimême, mais cela n'a pas d'importance.

Souffle utérin. — Ce souffle, nommé bruit placentaire, souffle abdominal, utérin, est isochrone aux battements du cœur de la mère et ne peut être confondu avec les bruits qui se passent du côté du cœur fœtal; il est du reste plus prononcé et plus fort que le souffle fœtal et le souffle du cordon ; c'est un souffle sans choc, sans pulsation, ce qui le différencie du souffle d'une aff'ection cardiaque ou du souffle résultant de la compression d'une artère;

C'est le plus inconstant de tous les bruits, on le voit paraître et disparaître; sa forme est aussi très variée : tantôt faible, tantôt fort, on l'entend grandir sous l'oreille; tantôt profond, tantôt superficiel, on le trouve le plus souvent sur un des côtés de l'utérus, quelquefois des deux côtés, ou même vers le fond de l'organe.

Quant à l'époque de son apparition, c'est vers le quatrième mois qu'il devient plus facile à percevoir, et il continue ensuite à se produire d'une façon irrégulière jusqu'au moment de l'accouchement.

Par l'auscultation intravaginale, Nauche et Vérardini ont pu entendre ce bruit de souffle à la fin du deuxième mois de la grossesse.

Kergaradec et Vérardini pensent que c'est un souffle utéro-placentaire dû au passage du sang de vaisseaux étroits dans d'autres plus larges, et comme ce souffle peut s'entendre dès les premiers mois de la grossesse, il peut avoir une grande valeur diagnostique dans les cas de grossesse peu avancée ou d'insertion du placenta sur le col.

Cette théorie de Kergaradec et de Vérardini n'est plus accceptable, car on sait que dans une grossesse simple, on peut parfois entendre le bruit de souffle des deux côtés à la fois et sur des points éloignés l'un de l'autre, et de plus, d'après Paul Dubois, que ce bruit de souffle se passe dans les parois utérines, et qu'il n'y a aucun rapport entre le placenta et ce bruit ; car s'il arrive que le placenta s'est inséré dans le fond de la matrice, le bruit de souffle s'entend le plus souvent sur les parties latérales de l'organe.

Battements du cœur de Venfant. — Leur étude est d'une importance considérable ; ils constituent le signe le plus certain de la grossesse ; ils permettent de diagnostiquer une grossesse multiple, d'être renseignés sur l'état de vie, de santé ou de souflVance de l'enfant, enfin, ils permettent souvent de connaître la présentation et la position du fœtus.

On admet généralement que c'est à quatre mois et demi qu'ils commencent à être perceptibles ; il est évidentqu'ils existent avant cette époque de la grossesse, mais on comprend que plusieurs circonstances puissent retarder le moment où il sera possible de les percevoir ; parmi ces causes

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de retard, il faut citer la faiblesse de l'enfant, une épaisseur considérable de la paroi abdominale, une quantité exagérée de liquide amniotique tandis que dans les cas contraires, il sera possible de les entendre avant cette époque de la grossesse. Leur fréquence reste la même tout le temps.

Leur nombre varie entre 120 et 160 à la minute ; à ce chiffre il est parfois difficile de les compter, car l'intervalle qui sépare deux battements n'est pas plus grand que celui qui sépare les deux bruits d'une contraction cardiaque.

Diagnostic du sexe. — Pour quelques auteurs, il est possible de diagnostiquer le sexe de l'enfant d'après la fréquence plus ou moins grande des pulsations; en effet, on a cru pouvoir annoncer la naissance d'un garçon lorsque ce nombre était inférieur à 130, et la naissance d'une fille lorsque le nombre des pulsations était supérieur à ce chiffre; mais il n'y a rien d'exact dans ces affirmations.

Grossesses multiples. — Dans les cas de grossesse multiple, l'auscultation peut permettre d'arriver à une certitude absolue, il ne suffit pas pour cela d'entendre des battements sur deux points opposés de l'abdomen, il faut encore que l'on constate le défaut d'isochronisme entre ces battements.

Lorsque l'un des fœtus est situé profondément et que les battements de son cœur n'arrivent pas à l'oreille de l'observateur, l'auscultation fera défaut ; il en sera de même, lorsque l'un des fœtus aura cessé de vivre.

Pendant le travail de l'accouchement, l'auscultation ne doit pas être négligée, car elle permet de constater l'état de santé ou de souffrance du fœtus ; elle doit surtout être pratiquée lorsque le travail se prolonge après l'écoulement du liquide amniotique, car dans ces cas, le cordon peut être comprimé entre la paroi de l'utérus et quelque partie fœtale, et la mort du fœtus peut en être la conséquence.

Diagnostic des présentations et positions du fœtus. — L'auscultation appliquée au diagnostic des présentations et des positions est très importante. Elle permet de diagnostiquer la présentation et la position, elle permet d'établir un diagnostic que le palper et le toucher n'avaient pu que faire soupçonner. Mais cette étude rentre trop dans celle des accouchements pour être développée ici.