SIGNES FOURNIS PAR LES ASPIRATIONS ET PONCTIONS EXPLORATRICES

Dans certains cas de tumeur solide ou liquide, lorsque la nature en est inconnue pour faire le diagnostic, on fait des ponctions avec des instruments très fins qui n'ont aucun résultat fâcheux pour les malades.

Pour les tumeurs solides, on emploie les trocarts emporte-pièce de Duchenne ou les aiguilles fines et creuses adaptées à un appareil aspirateur, comme l'ont fait Jules Guérin, Dieulafov, Potain et Castiaux.

FiG. 38. — Eiiiporte-piùcu liislologiquc ilc Diichciinc.

PErtor

Fie. 3'J. — Sci'inijuo G. Dieulafoy.

Emporte-pièce histologique de Duchenne (fig. 38). — 11 se compose d'une tige formée de deux segments de cylindre a et b. Le segment h est fixé sur le manche G par la vis B ; à son extrémité c il devient tout à fait cylindrique

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et se termine en une pointe acérée; au-dessous de cette pointe, il est creusé d'une petite cupule de 1 ou 2 centimètres de longueur. Le segment a glisse sur le segment 6 à la façon d'une coulisse, il est commandé dans ce moment par le bouton A ; il est creux dans sa portion supérieure et se termine par un bord tranchant qui vient butter contre le bord supérieur de la cupule creusée au-dessous de la pointe c.

On ponctionne le muscle avec l'emporte-pièce fermé en le tenant comme un trocart ordinaire, et limitant avec l'index la longueur de tige que l'on veut enfoncer. Lorsqu'on est parvenu à la profondeur voulue, on ouvre l'instrument en retirant le bouton A, et on lui imprime de petits mouvements latéraux pour faciliter l'introduction d'un morceau de muscle dans la cupule entre la pointe c et le bord tranchant du segment a ; en poussant le bouton A on ferme l'instrument et l'on divise le petit faisceau musculaire qui se trouve enfermé dans la cupule.

Pour les tumeurs liquides on se sert des aspirations exploratrices, avec l'appareil Guérin, Dieulafoy, Potain et Castiaux.

Ces appareils se composent tous essentiellement : 1° d'un aspirateur (seringue, ballon ou bouteille); 2° d'instruments de ponction.

1" Aspirateur. — L'aspirateur est un vase dans lequel on fait le vide à l'aide d'un système pneumatique quelconque.

C'est tantôt le corps d'une seringue (J. Guérin, Dieulafoy) (fig. 39) ; le système pneumatique est alors le piston A de la seringue; deux robinets sont placés, l'un R à l'extrémité, l'autre Pi' sur le côté ; un index permet de reconnaître s'ils sont ouverts ou fermés; au robinet R s'adapte un tube en caoutchouc, que l'on arme de l'aiguille C; le robinet R' met la cavité de la seringue en communication avec l'extérieur. Pour employer l'instrument, le piston étant complètement engagé dans la seringue, on ferme les robinets, on fait le vide en retirant le piston tout entier; pour maintenir ce dernier dans sa nouvelle position on lui imprime un mouvement de rotation par lequel on l'accroche à un cran disposé à cet eil'et; on adapte le tube en caoutchouc armé de l'aiguille, on pratique la ponction, on ouvre le robinet R : le liquide se précipite alors dans la seringue : lorsque celle-ci est remplie, on ferme le robinet R, on ouvre le robinet R', et l'on chasse le liquide au dehors en poussant le piston préalablement décroché; on recommence la même manœuvre jusqu'à ce qu'on ait aspiré et évacué la totalité du liquide.

L'aspirateur peut être encore un grand flacon, bouché à l'aide d'un bouchon en caoutchouc, percé par un tube à deux voies bifurqué à l'extérieur (fig. 39); le tube s'ouvre d'un côté dans le flacon; à l'extérieur, chacune des bifurcations porte un robinet A et B : l'un des robinets B reçoit une pompe aspirante destinée à faire le vide; l'autre A, le tube en caoutchouc armé de l'aiguille ou trocart. C'est enfin un ballon, muni d'un bouchon percé par un tube à robinet, et au fond duquel on verse quelques grammes d'eau. On obtient ici le vide en exposant le ballon, robinet ouvert, à la flamme d'une lampe à alcool, puis laissant refroidir après avoir fermé

ASPIRATIONS ET PONCTIONS EXPLOUATP.ICES.

le robinet. La manœuvre de ces deux appareils est identique : faire le vide, adapter le tube armé de l'aiguille, ponctionner, ouvrir le robinet correspondant. La capacité du flacon et du ballon permet de recueillir une grande quantité de liquide sans qu'il soit besoin de déranger l'appareil.

Lorsqu'il s'agit d'une exploration on emploie souvent comme aspirateur un simple tube en verre fermé par un robinet à chacune de ses extrémités

FiG. 40. — Aspirateur Potain. — B, robinet ouvrant la communication entre le flacon et la pompe aspirante (le flacon n'est pas représenté sur la figure); A, robinet ouvrant la communication entre le flacon et la canule D par l'intermédiaire d'un tube en caoutchouc; D, canule vissée sur le robinet C et dont le calibre est variable; C, robinet sur lequel on visse d'un côté la canule D et de l'autre côté la boîte à cuir I ; entre C et D est une tubulure qui reçoit le tube en caoutchouc dont est armé le robinet A; I, boîte à cuir; T, poinçon du trocart. — Lorsque le poinçon est enfoncé dans la canule D, le robinet C est ouvert.

(Casliaux) ; l'un de ces robinets reçoit l'aiguille tubulée exploratrice ou le trocarl explorateur, l'autre permet de mettre le tube en communication avec une pompe aspirante, ou de l'isoler en y maintenant le vide. Le tube vide d'air isolé et armé d'une aiguille tubulée ou d'un trocart, sert d'explorateur. Supposons le cas où le tube est armé d'une aiguille tubulée; l'opérateur plonge l'aiguille dans la cavité à explorer, ouvre le robinet voisin de celte aiguille lorsque toutes les ouvertures latérales de celle-ci sont engagées dans les tissus, et enfonce jusqu'à ce qu'il voit apparaître du liquide, à moins qu'il n'ait à craindre, en poussant plus avant, de blesser les organes sous-jacents.

Obtient-il du liquide, il peut sans déplacer l'instrument adapter l'aspirateur à l'extrémité du tube resté libre et substituer ainsi l'aspiration thérapeutique à l'aspiration exploratrice.

2" Des instruments de ponction. — Les instruments de ponction sont tantôt des aiguilles tubulées, tantôt des trocarls capillaires. G. Dieulafoy emploie une aiguille tubulée à pointe acérée et taillée en biseau; mais la pointe de ses aiguilles est généralement un peu recourbée vers l'axe du tube; c'est là un défaut, celte pointe est ainsi rendue llexible; elle supporte l'effort de l'opérateur et est dans une position telle que toute pression exagérant sa courbure, la rejette hors de l'axe de l'instrument qui dès lors n'a B. — Diagnostic. 10

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pour ainsi dire plus de pointe pour se frayer un chemin. Pourtant, pour confirmer la présence d'un épanchement douteux, l'aiguille vaut évidemment mieux que le trocart. En effet, le but à atteindre est d'armer l'opérateur d'un vide préalable, qui l'avertisse dès qu'il arrive au liquide cherché. Dès lors, à mesure qu'on enfonce l'instrument, il faut offrir au liquide un orifice par où celui-ci puisse passer dans le tube pour se révéler ; il faut donc une pointe en même temps qu'un orifice. L'aiguille tubulée présente cette double condition; elle a cependant le grave défaut d'exposer à la piqûre des organes sous-jacentS;, du poumon par exemple, accident dont l'innocuité n'est pas établie.

D'ailleurs, s'il s'agit seulement de reconnaître la nature d'un épanchement pleurétique sur l'existence duquel aucun doute ne s'élève, les trocarts sont sans contredit préférables. Pour adapter un trocart (1) à un aspirateur, le problème à résoudre était d'empêcher le vide de se détruire, ou l'air de pénétrer dans la cavité thoracique, lors du retrait du poinçon hors de la canule et de la substitution de l'aspirateur au poinçon. Un trocart à robinet ordinaire était insuffisant, la fermeture du robinet ne pouvant se faire assez rapidement pour empêcher le vide de se détruire. On a alors proposé un trocart à robinet muni de ce que l'on a appelé une boîte à cuir I (voy. fig. 40). La boîte à cuir est un cylindre deO^^Olô de long pouvant se visser à l'extrémité extérieure de la canule, dont la cavité est remplie de cuirs percés en leur centre d'un très petit trou laissant passer à froUcment le poinçon du trocart. La boîte à cuir est vissée sur la canule du trocart, munie elle-même d'un robinet; le poinçon est introduit dans sa canule par le trou central de la boîte à cuir. On fait la ponction, puis on retire le poinçon jusqu'à ce qu'on ait amené à l'extérieur un index dont il est marqué environ à 0'",015 de sa pointe. L'apparition de cet index annonce que la pointe du trocart a franchi l'orifice du robinet; on ferme alors ce robinet. Or, pendant tout ce temps, l'air n'a pas pu pénétrer dans la canule du trocart en raison du frottement exercé par les disques de la boîte à cuir contre le poinçon. Une fois le robinet fermé, on dévisse la boîte à cuir, on y substitue le tube explorateur vide d'air, et l'on ouvre de nouveau le robinet. L'opération est simple et facile et le problème parfaitement résolu.

Cette substitution de l'aspirateur vide d'air à la boîte à cuir est pourtant gênante et prolonge inutilement l'exploration. Pour obvier à cet inconvénient (voy. tig. 40), une seconde tubulure, à laquelle vient s'adapter l'aspirateur par l'intermédiaire d'un tube en caoutchouc, a été embouchée sur la canule du trocart en dessous du robinet. Le manuel opératoire est ainsi simplifié : faire la ponction, adapter l'aspirateur, retirer le poinçon qui glisse dans la boîte à cuir 1; fermer le robinet G de la canule, ouvrir le robinet A qui met l'aspirateur en communication avec la canule et la cavité ponctionnée.

(1) Nous croyons inutile de décrire spécialement la canule et le poinçon dont se compose eut trocart.

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