CHAPITRE XIII

EMPLOI DES SPÉCULUMS

Les spéculums (de spéculum, miroir) sont des instruments destinés à permettre la vue d'organes essentiels de l'économie qui sont profondément situés, et inaccessibles, par cela même, à l'action de nos sens. La constatation des diverses altérations pathologiques dont ces organes peuvent devenir le siège, et la facilité de porter sur eux les agents médicamentaux appropriés, sont autant de circonstances qui suffisent pour justifier la confiante faveur dont jouissent les spéculums.

Les spéculums sont généralement des cylindres métalliques creux, composés d'une ou de plusieurs branches, et garnis ou non d'un embout. On nomme ainsi une pièce de bois dont l'extrémité supérieure est arrondie et polie, dont la longueur dépasse un peu celle du cylindre dans l'intérieur duquel il s'adapte, et qui est destinée à faciliter l'introduction du spéculum. Peu d'instruments ont eu à subir autant de modifications que les spéculums : leur forme a varié presque à l'infini. De même je pourrai citer une foule d'essais qui ont été tentés pour obtenir, à l'aide de petits cylindres, la dilatation de quelques-unes des cavités naturelles, et qui, en somme, n'ont abouti qu'à doter l'arsenal chirurgical d'instruments à peu près inutiles, comme les spéculum oculi, nasi, oris, gutturis; mais je ne les cite ici que pour mémoire, car je parlerai seulement du spéculum uteri, du spéculum ani et du spéculum auris.

ARTICLE PREiMlER

SPÉCULUM UTÉRIN

Le spéculum uteri est un instrument d'une antique origine, et, pour s'en convaincre il suffit de lire ce qu'en ont dit Paul d'Égine, Albucasis, Franco, Ambroise Paré, Garengeot et Perret; mais il était tout à fait oublié, quand Récamier le remit en honneur au commencement de ce siècle.

Le spéculum qu'imagina Récamier (fig. M) consiste en un tube d'étain très poli, légèrement conique, dont le calibre est variable et proportionné à l'ampleur du vagin dans lequel il doit êfcue introduit. L'extrémité utérine de ce tube, c'est-à-dire celle qui se trouve en contact avec le col de l'utérus, présente un rebord circulaire arrondi pour embrasser ce col sans le blesser; l'autre extrémité, un peu plus évasée, est taillée en bec de flûte allongé, de manière à présenter inférieurement une sorte de gouttière par laquelle on saisit l'instrument pour le faire pénétrer dans le vagin et le tenir fixe. Dupuytren a remplacé la partie échancrée et allongée de ce

MOYENS PHYSIQUES D EXPLORATION

spéculum, qui lui donnait une étendue gênante, par un manche courbé presque à angle droit, en sorte que l'instrument n'a plus que la longueur du vagin et qu'il peut être maintenu sans que rien gène l'opérateur. Antoine Dubois a fait pratiquer, près de l'extrémité utérine, une échancrure en vue des fistules vésico-vaginales et de l'opération que nécessitent ces maladies. Tel a été l'instrument primitif de Récamier, tels ont été les changements qu'y apportèrent deux de ses collègues.

Je n'essayerai pas de décrire tous les spéculums qui ont été imaginés depuis trente ans : leur nombre est trop considérable. Je constaterai seulement que tous les auteurs sont partis de cette idée, n pour la construction de leurs instruments, qu'il était utile de substituer à un instrument volumineux et d'une seule pièce, dont l'introduction, par consé- (juent, est pénible quelquefois pour la femme, un spéculum que l'on puisse introduire sous un petit volume, qui se déploie ensuite progressivement et qui dilate l'intérieur du vagin plus que son orifice vulvaire; de là les spéculums brisés, c'est-à-dire composés de pièces plus ou moins multipliées, de branches, de ressorts destinés à les faire jouer, dont l'idée première appartient à Guillon. Le spéculum le mieux perfectionné de cet auteur, celui dont on se sert fréquemment, est formé de deux moitiés de cylindre réunies entre elles par une charnière qui les laisse s'écarter par un mouvement de bascule ; une tige d'acier, disposée en forme de segment de

FiG. 4-2.— Spéculum intra-utérin de Jobert (*).

FiG. 41. — Spéculum conique de Récamier.

cercle gradué, passe d'une branche à l'autre, à l'extrémité extérieure de l'instrument, et, au moyen d'une vis de pression, l'écartement peut être

(*) AB, le spéculum préparé pour l'introduction; C, gouttière formée par l'enlovonicnt d'une plaque mobile de la paroi D.

EMPLOI DES SPECULUMS,

plus ou moins considérable et iixé invariablement au point nécessaire. En pressant sur les branches extérieures, lorsque l'instrument est introduit, on les rapproche, et par l'eflét de ce rapprochement leur extrémité utérine s'écarte et dilate le vagin.

Ce spéculum est d'un usage commun, mais on lui préfère encore celui de Jobert (deLamballe) (fig.42), qui, du reste, est à peu près construit sur les mêmes données que le précédent : deux moitiés de cylindre ayant la forme, dans le sens de leur longueur, d'un angle obtus à sommet intérieur, sont lixées à ce sommet par une articulation disposée sur une seule de leurs

FiG. 43. — Spéculum à trois valves et à développement plein, modèle Gharrière (*).

faces. Le mécanisme est simple : si l'on vient à rapprocher l'une de l'autre les deux portions de l'extrémité vulvaire à l'aide du segment de cercle

FiG. 44. — Spéculum bivalve de RicorJ.

FlG. 45. — Spéoulujii bivalve de lUcord (").

qu'elles portent, il se fait un mouvement de bascule, les deux portions internes s'écartent l'une de l'autre et le vagin se dilate. On a ajouté à ce

(*) La valve supérieure, assemblée à coulisse, peut se sé[parer des deux antres et permet de mettre à découvert une partie des organes.

(") Articulation A, A, disposée sur chaque manolio, de manière que l'instruniont, dans son ensemble, puisse être facilement porté dans la poclic, soit seul, soit renferjué dans un étui.

MOYENS PHYSIQUES D EXPLORATION

spéculum une et même deux valves de plus, comme dans le spéculum à trois valves de Charrière (fig. i3), ou un manche brisé (fig. 4-i et 45). L'instrument de Jobert est facile à appliquer, et il ne cause généralement aucune douleur au moment de son introduction. Signalons encore le spé-

FiG. 46. — Spéculum Cusco, vu de face (').

culum de Cusco (fig. -46 et 47) et le spéculum à valves de MM. .Marion Sims et Bozemann (fig. 48).

Le spéculum de Coiombat, auquel on a reconnu quelques avantages

Fig. 47. — Le même, vu latéralement fermé et les manches redressés, prêt à servir (**).

lorsqu'il s'agit d'explorer et les parois du vagin et le col de l'utérus, mais qui est peu employé, est formé de huit lames qu'on rapproche ou qu'on écarte au moyen de vis de rappel. Lorsqu'il est déployé, il figure assez bien une sorte de grillage.

Auquel de tous ces spéculums le praticien doit-il accorder la préférence? On a souvent discuté cette question, et chacun a fait ressortir les avantages

(*) Les deux manches, repliés, rendent l'instrument très portatif.

(**)Les traits ponctués le représentent ouvert; les deux manches sont alors rapprochés; — A, écrou pour maintenir le spéculum arrêté à tous les degrés.

EMPLOI DES SPECULUMS.

et les inconvénients des uns et des autres (Ij. Voici quel est à peu près l'état de la question : le spéculum ordinaire, tel que Dupuytren l'a modifié, est un excellent instrument toutes les fois que l'on veut examiner le col de la matrice et le cautériser. La lumière y est ujieux réfléchie que dans les spéculums brisés, et, le col utérin se trouvant ainsi engagé dans un instrument d'une seule pièce, on n'a point à craindre que le caustique qu'on y applique vienne à tomber dans le vagin. Seulement l'introduction du spéculum plein est parfois douloureuse. Cela se comprend : le vagin est d'un tissu dilatable et extensible, mais il n'en est pas de même de la vulve

FiG. 48. — Valves de MM. MarioQ et Bozeman (*).

caries branches du pubis la limitent de chaque côté; or c'est précisément à cet orifice qu'est ressentie la souffrance qui résulte de l'introduction de l'instrument. Cet inconvénient est évité par la construction des spéculums brisés : ainsi ceux de Guillon, Jobert (de Lamballe) et Colombat dilatent !o vagin sans distendre la vulve. On a fait cependant à ces instruments iii' grave reproche, c'est de pincer souvent la membrane muqueuse entre Ifs différentes pièces mises en jeu dans l'intérieur du canal vaginal. Le fait 3sl vrai; mais nous allons voir, en parlant de la méthode d'application du spéculum, que cet inconvénient peut facilement être évité. On a également prétendu que le mécanisme des spéculums brisés demandait toute une étude, et qu'il fallait, pour en obtenir de bons résultats, avoir une certaine habitude de les manier. L'objection est encore vraie; mais quel est donc le médecin assez peu soucieux de son art qui oserait s'éviter la peine d'apprendre à faire jouer un ressort, lorsqu'il s'agit d'épargner des douleurs

(1) Voy. Flcetwood Churchill et Leblond, Traité pratique des maladies des femmes, 3* édition, Paris, 1881.

{*) Ces valves, de différentes grosseurs, sont disposées de manière à pouvoir êlre assemblées sur l.i pièce A. Deux vis, rivées sur place, sufflscnt j'Our maintenir les parties. On peut réunir ensemble unç grande valve et une petite.

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aux malades? En somme, nous donnons la préférence aux spéculums brisés, et notamment à celui de Jobert (de Lamballe).

Le spéculum uteri a fait faire un pas immense à l'étude de la pathologie utérine; il a jeté un grand jour sur des affections dont les symptômes et la marche était jusque-là peu connus. C'est à lui que l'on doit la connaissance des granulations et de la rougeur tomenteuse du col de la matrice, des éruptions vagino-utérines, des maladies diphthéritiques dont les organes génitaux de la femme sont le siège, de la nature du liquide qui s'échappe de l'orifice utérin, et de la couleur spéciale, dans certains cas, de la membrane muqueuse du vagin.

L'application du spéculum suppose toujours l'exploration préalable des parties par le toucher. C'est en effet ce procédé investigateur qui doit fixer l'esprit du médecin sur la nécessité de l'emploi du spéculum (qui n'est généralement accepté par les malades qu'avec répugnance), et qui permet de constater la posilion'du col utérin et la présence de lésions carcinomateuses, par exemple. Ensuite le corps gras porté par le doigt indicateur dans le vagin en lubrifie les parois et dispose favorablement à l'introduction du cylindre. Lorsque le toucher vient à faire reconnaître une dégénérescence cancéreuse des parois vaginales, il y a contre-indication à l'application du spéculum, car, dans les affections diathésiques de cette nature, il existe un tel ramollissement des parties, que l'introduction de l'instrument, et surtout l'écartement de ses branches, peuvent déterminer des déchirures susceptibles d'entraîner des accidents de la plus haute gravité. Si l'on excepte les cas de rétrécissement insolite du vagin ou de cancer de ses parois, le spéculum peut toujours être employé, mais sous la réserve des précautions et du mode opératoire qu'il nous reste à indiquer.

Et d'abord l'instrument ne doit pas être introduit à froid, car il fait éprouver ainsi à la malade des sensations pénibles, et il peut provoquer des contractions énergiques qui rendent l'exploration impossible. Pour cela il convient donc de le tremper préalablement dans de l'eau chaude, ou de le chauffer pendant un certain temps entre les doigts, afin de l'élever à une température voisine ou analogue à celle du corps. On arme ensuite le spéculum de son embout, on l'enduit, ainsi que ce dernier, d'un corps gras, et préférableraent d'huile, puis on fait prendre à la malade la position la plus convenable, et c'est la même que pour l'accouchement. Ainsi la femme, assise sur le bord de son lit, doit se coucher sur le dos, écarter les cuisses, fléchir les jambes et appuyer les pieds sur un plan un peu moins élevé que le bassin ou sur les genoux de l'opérateur. En faisant un peu saillir au dehors la région fessière, le bassin se trouve relevé et rorifice externe de la vulve dégagé comme il convient. Alors le médecin, assis sur un siège assez bas au-devant de la malade et entre ses jambes, écarte les grandes et les petites lèvres de la vulve avec l'index et le médius de la main gauche, en ayant soin de bien effacer les plis que fait la membrane muqueuse, puis il prend le spéculum avec la main droite et le fait pénétrer lentement, en le dirigeant d'abord d'avant en arrière, puis un peu de bas en haut,

EMPLOI DES Sl'ÉCULUMS. 153

selon l'axe de la vulve et du vagin. Lorsqu'il pense que l'instrument est introduit assez avant et qu'il est placé dans la direction du col, il commence à dilater doucement la portion vaginale, et, afin de ne point pincer la muqueuse entre les branches, il fait subir au spéculum un mouvement de rotation d'un quart de circontérence environ ; il retire ensuite l'embout, et le col de l'utérus apparaît tout entier au fond du vagin, entre les deux valves, dont l'une est supérieure et l'autre inférieure. A l'aide d'une grande pince, il porte du coton sur le museau de tanche, pour enlever le mucus qui si souvent le recouvre; puis le médecin reste juge alors des conditions de couleur, de forme, de volume, de position de l'organe, et il apprécie les inégalités et le changement de consistance des parties, complétant ainsi le diagnostic qu'il avait pu commencer de porter par le toucher. Lorsque la chambre de la malade est mal éclairée, ou que le jour est obscur, on approche très près de l'orifice du spéculum une bougie allumée, qu'on peut même placer en avant d'une cuiller à bouche; le côté concave sert alors de miroir et réfléchit la lumière au fond du vagin.

Pour retirer l'instrument, il faut prendre le soin d'en rapprocher lentement les valves et de lui faire subir, mais en sens inverse, le mouvement de rotation qui lui avait été imprimé au moment de sa dilatation. C'est ainsi qu'on parvient à éviter le pincement de la muqueuse vaginale. Il ne faut pas croire que le col de l'utérus vienne saillir aussi facilement entre les deux valves; cela existe, il est vrai, dans la grande majorité des cas, mais il faut quelquefois beaucoup de tâtonnements pour le découvrir, et dans certains états pathologiques, comme l'antéversion très prononcée, par exemple, il devient indispensable d'exercer une pression sur l'abdomen, afin de replacer le col dans l'axe du vagin. Une fois que le col est trouvé, on assure l'écartement du spéculum à l'aide de la vis, qui est fixée sur ses branches, et l'on procède à l'investigation médicale, ainsi que nous venons de le voir.

ARTICLE II