DESCRIPTION ET THÉORIE DES OPHTHALMOSCOPES

L'ophthalmoscope est un instrument destiné à constater l'état anatomique de l'intérieur de l'œil, soit qu'on recherche les opacités du cristallin, soit qu'on ait à découvrir des corps flottants du corps vitré, soit enfin qu'on s'occupe des lésions de la papille du nerf optique, de la rétine et de la choroïde. 11 a été inventé par Helmhoitz, de Heidelberg, et se compose d'un miroir concave réflecteur (fig. 71), destiné à éclairer le fond de l'œil; d'un verre intermédiaire qui donne à l'image plus de netteté et d'une lumière dont les rayons réfléchis pénètrent dans l'œil.

Pour employer l'ophthalmoscope, il faut : 1" dilater la pupille avec une solution d'atropine ; 2° se mettre dans une chambre obscure ; 3" éclairer l'œil ; et •4" se placer devant le malade pour l'examiner, soit à l'image droite, soit à l'image renversée ; mais ce dernier procédé est le meilleur.

Il y a Vophthalmoscope k main, de Desmarres, percé d'un trou au centre, portant en arrière un petit verre convexe pour les presbytes ou cou-

OPHTHALMOSCOPIE.

cave pour les myopes. Viennent ensuite Vophthalmoscope binoculaire de Giraud-T3ulon (1), qui donne à l'image plus de relief, et Vophthalmoscope fixe de Liebreich, destiné à l'enseignement et aux démonstrations cliniques. Tous les autres ne sont que des modifications de ceux que je viens d'indiquer.

1° Dilater la pupille. — La dilatation de la pupille est indispensable pour que le faisceau lumineux pénétrant dans l'œil donne un éclairage suffisant. Dans les paralysies rétiniennes cette dilatation existe, et l'on n'a pas besoin de la provoquer ; dans les autres cas, on y supplée par l'application de la belladone aux tempes, aux paupières et sur le globe de l'œil, et mieux par l'instillation de une goutte de solution d'atropine entre les paupières {eau, 30 grammes ; sulfate d'atropine, de O'J'jOS à Og^lO).

2° Position de la lumière, du malade et du médecin. — On doit opérer dans une chambre noire, et par conséquent à la lumière d'une lampe. A la rigueur, on pourrait opérer au jour, en faisant tourner le dos du malade à la lumière du soleil ou du ciel ; mais l'opérateur recevrait de la lumière directe ou dilïuse qui le gênerait.

La tête du malade doit être immobilisée, soit par l'application du menton dans la main, soit en emboîtant l'occiput dans un appui-tête.

Pour assurer la fixité de l'œil, on engage le malade à regarder, soit un point de la tête de l'opérateur, soit une petite boule métallique attachée à la table d'opération et dont on règle la situation.

La figure 72 donnera une idée de l'ensemble] de l'opération et de la manière de procéder à l'examen ophlhalmoscopique. Après quelques tâtonnements, on parvient facilement à réaliser une observation parfaite.

L'emploi des ophthalmoscopes dits fixes ne change rien aux conditions d'examen.

3" Projeter de la lumière dans Vœil. — Simple problème de physique que l'on résout en plaçant à une certaine distance au-devant de l'œil un réflecteur métallique légèrement concave (16 centimètres de foyer), qui reçoit la lumière d'une lampe et la renvoie dans l'intérieur de l'œil. C'est à travers une ouverture centrale ou latérale de ce miroir que l'observateur regarde. Celui-ci peut, selon la disposition physiologique de son œil, garnir cette ouverture d'un ménisque divergent (verre biconcave approprié à la myopie). Tel est le miroir de Desmarres.

i" Voir V intérieur de Vœil. — L'éclairage par le miroir donne une lumière suffisante pour observer l'intérieur de l'œil, mais les images man-

FiG. 71. — Ophlhalmoscope d'acier poli de Desraarres.

(1) Voy. Giraud-Teulon, la Vision. Paris, 1881. B. — DUGNOSTIC.

MOYENS PHYSIQUES D EXPLORATION

quent de netteté, et l'on emploie avec succès un verre intermédiaire qui les rend très distinctes.

FiG. 72. — Examen ophthalmoscopique.

a. Procédé par Vimage renversée (fig. 73). — Une lentille de 5 centimètres de foyer est placée à peu de distance de la cornée^ dans l'axe du mi-

FiG. 73. — Théorie de l'oplithalmoscope : image renversée (*).

roir et de l'œil. Elle peut être tenue à la main (Desmarres, Matthieu), ou fixée à une monture de lunettes (Gillet de Grandmont), ou assujettie à une table sur un pied à curseur (ophthalmoscopes fixes de FoUin et Nachet, Donders, Liebreich, Cusco, etc.). Mais ces détails d'utilité pratique sont sans importance ; il suffit de se rappeler que cette lentille est une loupe au

{') ah, image de la rétine. Cette membrane étant éclairée par les rayons que le miroir ophthalmoscopique M projette au fond de l'œil, les rayons partant de ab traversent des milieux réfringents de l'œil, et vont former une image aérienne, renversée et agrandie en a'b', au point delà vision distincte de l'œil observé. Si l'on applique une lentille biconvexe contre l'œil observé, l'image a'b' se formera en a"b" , c'est-à-dire qu'elle sera plus petite, plus rapprochée de l'œil observé et plus distincte. Si l'on dispose une lentille biconvexe devant son propre œil, l'image a"b" sera grossie et rapprochée de l'œil observé d'après la théorie de la loupe. (Vidal, Pathologie externe, avec additions et notes par Fano, t. III.)

OPHTHALMOSCOPIE. 179

foyer de laquelle il faut mettre successivement tous les points de la cavité oculaire que l'on désire explorer.

L'utilité de cette lentille est facile à comprendre. Si, après avoir projeté de la lumière au fond de l'œil à l'aide du miroir, on regarde par Touverture de celui-ci, le fond de l'œil apparaît éclairé, mais confusément. Si, au contraire, on interpose une lentille, il se forme au foyer de celle-ci, entre la lentille et l'œil de l'observateur, une image réelle aérienne, un peu agrandie, renversée et très nette. C'est celle-là que l'observateur regarde à la distance de la vue distincte (5 à 45 cent.).

La marche des rayons lumineux et la formation de l'image sont indiquées dans la figure.

b. Procédé par r image droite (fig. 74). — Lorsqu'on veut obtenir une image très grande, on met en usage un verre biconcave (^ménisque) placé

Fig. 74. — Théorie de rophthalinoscope : image dro te {*).

un peu moins près de l'œil que la lentille ; ce verre donne une image virtuelle droite, très grande, placée entre le verre et l'œil observé (ligure 75).

Quand on a acquis l'habitude de se servir de l'instrument, il est facile de voir l'état normal du fond de l'œil, état qu'il faut bien connaître poin' apprécier ses variations dans l'état pathologique.

Intérieur de Vceil à Vétat normal. — L'examen de la partie la plus profonde de l'œil fait apercevoir la rétine, la papille du neif optitiue et les vaisseaux artériels et veineux qui se déploient sur le fond du globe oculaire. La iigure suivante donnera une idée de cette disposition.

La rétine occupe tout le champ de l'image; elle paraît d'un rose vif, clair, uniforme dans Vimage renversée, présentant des stries rayonnées dans l'image droite. On y remarque au côté interne de la papille une tache jaune {macula lutea). La coloration rose du fond de l'œil est due au ré-

(**) ab, image de la réline de l'œil observé. — Si vous ex.imincz cet œil avec le simple miroir ophUialmoscopiqiic, l'image «6 se formera en a'b', et sera, comme dans le cas précédenl, renversée • mais si l'on interpose la lentille biconcave D, dont le foyer principal tombe en dedans de a'b les rayons partis de ab tombent sur la face correspondante de la lentille divergente, cl l'image ab est représentée par une image virtuelle a"b" agrandie. Supposez maintenant qu'au lieu de vous tenir à une certaine distance du patient, vous vous placiez tout près, l'œil de l'observé fait alors oflice de loupe v;tr rapport à l'image rétinienne, et vous voyez celle-ci droite et fortement grossie. Armez votre propre œil d'un verre biconcave, et vous voyez la mi'-inc image virtuelle, droite et plus petite. (Vidal.)

180 MOYENS PHYSIQUES d'eXPLOUATION.

seau vasculaire choroïdien que l'on aperçoit à travers la rétine, qui est absolument translucide, et qui n'est opaque que sur le cadavre.

Vers le centre du champ d'observation, on aperçoit la papille optique, située un peu en bas et en dedans de l'axe optique de l'œil : elle se présente sous la forme d'une tache blanche, à peu près circulaire ; le centre en est éclatant et nacré, la périphérie environnée d'une couche noirâtre de granules pigmentaires. Elle semble s'élever sous la forme d'un bouton saillant; mais cette apparence résulte d'une illusion d'optique ; en réalité, elle est plane.

Du centre de la papille sort un groupe de vaisseaux rétiniens, qui sont l'épanouissement de ceux qui ont parcouru une partie de la longueur du jierf optique.

On y distingue des artères et des veines. Le tronc artériel émerge à peu

FiG. 75. — Fond de l'œil normal (*).

près du centre de la papille et se partage immédiatement en deux branches, l'une ascendante, l'autre descendante, qui, à leur tour, se bifurquent, même avant d'avoir quitté les limites de la papille ; il résulte de là qu'il y a deux troncs principaux supérieurs et deux inférieurs, d'où partent des rameaux secondaires ; les rameaux les plus volumineux se dirigent vers la partie interne de l'œil. Ces artères sont ténues et d'un rouge clair. Les veines, plus volumineuses, d'une couleur carminée ou brune, accompagnent

(*i Examen fait sur un individu à cheveux noirs et dont l'iris était d'un brun très foncé. Cette figure montre une pigmentation sombre au plus haut degré du stromaet de l'éiiithélium. (D'après Licbrcioh, Atlas d'ophthalmoscopic.)

CÉRÉBROSCOPIE. 181

les artères, et, traversant le nerf optique, vont se jeter dans le sinus caverneux. On observe fréquemment des battements dans les veines, mais jamais dans les artères, à moins qu'on ne comprime le globe oculaire.

L'emploi de l'ophthalmoscope a conduit, par hasard, à l'usage d'un excellent procédé d'observation, qui n'a absolument rien à faire avec la dioptrique: nous voulons parler de Véclairage latéral ou oblique, lequel est une simple application de la réflexion de la lumière.

Lorsqu'on éclaire vivement la surface antérieure de l'œil avec une bougie, on peut y observer des lésions que la lumière diffuse ne fait pas reconnaître. Mais si l'on concentre avec une lentille un faisceau de lumière sur cette partie, et que l'on examine latéralement, c'est-à-dire à l'aide des rayons réfléchis, on est frappé de la vivacité et de la netteté de la lumière et des images.

ARTICLE II

USAGES DE l'ophthalmoscope EN MÉDECINE ET EN CHIRURGIE

A l'aide de ces différents procédés d'examen, la chirurgie oculaire a pu réaliser de remarquables progrès. Le diagnostic des maladies chirurgicales des yeux a acquis une exactitude et une précision inconnues jusque-là. Il a été possible aux oculistes de rapporter la plupart des troubles visuels pour lesquels on venait les consulter à une altération du cristallin, du corps vitré, de la rétine ou de la choroïde, mais là ne devaient pas se borner les conséquences de la découverte d'Helmholtz. Certaines amauroses, depuis longtemps attribuées à une lésion cérébrale, trouvèrent leur explication dans une atrophie de la papille constatée avec l'ophthalmoscope.

C'est dans cet état de la science qu'en 1862 je songeai à rechercher si, en dehors des troubles visuels produits par les maladies chroniques de l'encéphale, il n'y avait pas de maladies cérébro-spinales qui produiraient des lésions oculaires sans amener d'amaurose, et si les maladies aiguës cérébro-spinales n'auraient pas pour effet de déterminer dans l'œil des lésions qui pussent leur servir de symptôme. Ainsi s'est formée la Cérébroscopie, dont je vais parler, c'est-à-dire le moyen de voir avec l'ophthalmoscope ce qui se passe dans le cerveau, comme avec le stéthoscope ou le plessimètre on entend les bruits caractéristiques des lésions du cœur et des poumons. On verra plus loin si j'ai réussi.