CHAPITRE XVI

CÉRÉBROSCOPIE

La cérébroscopie est la méthode qui permet de voir dans l'œil les lésions dont la forme et la nature indiquent des lésions analogues qui existent dans le cerveau et dans la moelle épinière. En d'autres termes, c'est

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l'exploration du cerveau par l'examen des lésions du fond de l'œil avec l'oplithalmoscope.

L'ophthalmoscope, d'abord employé par les oculistes dans le but de connaître les altérations profondes et locales de l'œil, est devenu, par l'application nouvelle que j'en ai faite, un moyen précieux du diagnostic des maladies cérébro-spinales.

Depuis longtemps les médecins connaissaient des amauroses cérébrales, et Ton savait, au moyen de rophthalmoscope, que ces amauroses étaient dues à une atrophie plus ou moins avancée de la papille. Sichel et Desmarres, en France, avaient établi ce fait, puis après eux de Graîfe, et ses élèves, à Berlin, avaient confirmé ce progrès. Ce dernier mêriie était venu présenter à la Société de biologie quatre cas de névrite et d'atrophie de la papille par suite de tumeur du cerveau. Au même moment, Lancereaux (1) publiait un mémoire sur la dégénérescence des nerfs optiques dans les tumeurs cérébrales. Des observations analogues avaient été publiées en Angleterre par John Ogle et par H. Jackson dans l'épilepsie ; mais c'est tout ce qui existait dans la science sur ce sujet.

L'idée me vint alors de rechercher si les maladies aiguës des méninges, du cerveau et de la moelle produisaient sur le nerf optique et sur la rétine un ed'et analogue à celui des maladies chroniques de l'encéphale. Je ne tardai pas à voir que toutes les maladies organiques cérébro-spinales avaient un retentissement marqué sur la circulation, sur la sécrétion et sur la nutrition de la rétine du nerf optique et de la choroïde. Ce fut d'abord dans la méningite tuberculeuse que je constatai ces lésions ; puis je les trouvai dans l'hydrocéphale, dans l'hémorrhagie cérébrale, dans l'encéphalite, dans la myélite aiguë, dans la contusion du cerveau, et, en multipliant les observations, je formulai, le 16 avril 1862 (2), avant tout autre médecin, la méthode d'exploration que je vais exposer sous le nom de Cérébroscopie. Après avoir pris date, en 1862, précaution qui n'était pas inutile, je me remis à l'étude et, plus tard, dans mes cours de clinique à l'hôpital des Enfants, je montrai mes malades à qui voulait les regarder; en 1863, je communiquai mes observations à la Société de biologie (3), je les imprimai en 1865, j'en donnais connaissance au Congrès international de Paris, en 1867 (4-), et je les faisais paraître enfin avec figures et atlas dans un livre intitulé : Diagnostic des maladies du système nerveux par rophthalmoscope (5).

(1) Lancereaux, Archives de médecine, 1862.

(2) Bouchut, Gaietle dps hôpitaux, 1862, p. 226 et 4.69.

(3) Boucliiit, Du diagnostic de la méningite par Vophthalmoscope. (Gazette des hôpitaux, mars 1863.)

(4) Bouchut, Compte rendu du Congrès international des sciences médicales. 1" session à Pans, 1867.

(5) Bouchut, 1865. — Diagnostic des maladies du système nerveux par l'oplithalmoscope, i vol. in-8% couronné par l'Institut de France en 1867. — Voy. aussi Ophthalmoscopie médicale. Atlas nouveau avec 124 figures chroniolitliographiées. Paris, 1876.

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Dans ma pensée, la cérébroscopie est pour la pathologie du cerveau ce que l'auscultation et la percussion doivent être dans les maladies des poumons et du cœur, c'est-à-dire le moyen de découvrir des signes physiques qui, en venant s'ajouter aux autres phénomènes de la maladie, donnent au diagnostic une précision plus grande. Laennec, Avenbrugger et Piorry ont, par leurs études de percussion et d'auscultation, donné aux médecins les moyens de reconnaître dans le poumon et le cœur des lésions d'un diagnostic difficile. Je veux essayer de faire pour la cavité crânienne ce que ces illustres maîtres ont fait pour la cavité thoracique, et voir dans l'œil ce qui se passe dans le cerveau est le but que je me suis proposé d'atteindre.

L'œil tient de si près au cerveau par sa circulation et par sa fonction d'organe sensoriel, que l'on comprend aisément qu'un même principe doive dominer leur pathologie. Entouré par la sclérotique, qui est l'analogue de la dure-mère cérébrale, par la choroïde, analogue à la pie-mère, et par la rétine, qui représente la substance nerveuse encéphalique, il est l'autre bout du nerf optique, dont l'extrémité intérieure tient aux tubercules quadrijumeaux et aux pédoncules antérieurs de la moelle. Des capillaires artériels lui viennent du cerveau par le nerf optique, le sang de ses veines rentre dans le sinus caverneux, et un obstacle cérébral peut empêcher sa course de façon à le faire refluer dans les veines rétiniennes; ses vaisseaux capillaires se relâchent par l'action sympathique du nerf de ce nom et des lésions de la moelle, de sorte que,, directement, sympathique- Iraent ou par action mécanique, les maladies cérébro-spinales ont sur lui la plus grande influence.

Quelle que soit l'importance de ces données, elle serait nulle si l'expérience et de nombreuses observations ne venaient donner à mon idée la consécration nécessaire.

Depuis vingt ans que je poursuis ma découverte, j'ai observé non seulement sur les enfants de mon service de l'hôpital des Enfants malades, mais encore chez les vieillards, et je suis allé passer deux mois à l'hospice de Bicêtre, dans cette intention. De plus, j'ai fait de nombreuses expériences sur les chiens et sur les lapins, sur lesquels j'ai produit des méningites et des encéphalites. De la sorte, j'ai rassemblé près de douze cents observations écrites de méningite, hémorrhagie cérébrale récente ou ancienne, encéphalite, ramollissement cérébral aigu et chronique, phlébite des sinus de la dure-mère, hémorrhagie méningée, hydrocéphalie chronique, rachitisme avec tête simulant l'hydrocéphalie, tumeurs du cerveau, contusion du cerveau, paralysie générale, microcéphalie, myélite chronique, ataxie locomotrice, paralysie diphlhéritique, paralysie typhoïde, tétanos, épilepsie, éclampsie, délire typhoïde, délire d'érysipèle de la tête, folie, encéphalite albuminurique, paralysie des muscles de l'œil, contracture dite essentielle, méningo-encéphalite des chiens et lapins, qui pour la plupart ont été imprimées (1). De ces observations, le plus grand nombre

(1) Bouchut, Du diagnostic des maladies du système nerveux par Vophthalmoscopie. Paris, 1865, 1 vol. avec figures et allas cliromolithographié, Ophthalmoscopie médicale.

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a été suivi d'autopsie ; et j'ai constaté ou fait constater et analyser toutes les altérations de la rétine et du nerf optique, soit par Ordonez, soit par Cornil, par Cheron et un grand nombre d'histologistes. De cette manière, les faits acquièrent une importance considérable, et, pour les hommes de science, ils offrent ces garanties d'exactitude qui sont le gage du progrès.

Dans ces observations, je n'ai pas constaté qu'il y eût toujours, chez tous les malades, une altération du nerf optique, de la rétine ou de la choroïde, en même temps que l'affection cérébro-spinale indiquée dans le tableau qui précède. Ces altérations n'ont été observées que sur les trois quarts des Sujets, et j'ajouterai que cette proportion ne doit pas être considérée comme invariable, car elle pourra être modifiée par le nombre des faits observés. Je ne doute pas que, erî augmentant encore le nombre des observations, on ne puisse trouver une différence en plus ou en moins dans le nombre des exceptions, ce qui changerait un peu la moyenne que je viens d'établir.

Je ne crois pas, cependant, comme on l'a dit par erreur, que ces lésions soient le résultat des maladies organiques de la base du cerveau plutôt que de celles de la convexité, et ce qu'un oculiste fort peu médecin a dit de l'infiltration séreuse de la papille « n'existant jamais que dans les cas de méningite basilaire », est contraire à l'observation. En effet, sur les 168 cas de méningite que j'ai observés à l'hôpital des Enfants malades ou en ville, et lorsqu'il m'a été permis de faire l'autopsie, j'ai constaté que, chez beaucoup d'enfants, il n'y avait aucune suppuration de la base du cerveau, et qu'au contraire, la lésion était tout entière à la convexité de l'organe. — Au reste, quand j'aurai expliqué les lois qui président à la formation de la névrorétinite tuberculeuse, on comprendra bien pourquoi le siège de la méningite ne modifie pas sensiblement le mode et la fréquence des altérations de la rétine (1).

A part ces restrictions sur la fréquence relative des lésions de la papille ou de la rétine, on peut dire que dans les maladies organiques du système nerveux cérébro-spinal, il se produit, dans presque tous les cas, une lésion intra-oculaire plus ou moins bien caractérisée, souvent une névrite ou une névro-rétinite, et que la découverte de ces lésions peut donner une précision plus grande au diagnostic.

Quelles sont ces lésions? Ont-elles quelque chose de particulier dans chacune des maladies organiques du système nerveux?

Quelle en est la physiologie pathologique, ou, si l'on veut, quel en est le mécanisme de production et la loi? C'est ce que je vais essayer de dire.

Les lésions de la choroïde, de la rétine et du nerf optique, produites par les maladies cérébro-spinales, sont un peu différentes dans les maladies

Paris, 1876. — Tous les ans on publie le 1" janvier, dans Paris médical, une Revue cérebroscopique de la plupart des faits de l'année précédente.

(1) Voy. Bouchut, Gazette médicale, 1868, vingt-cinq observations de méningite étudiées à t'ophthalmoscopc.

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aiguës el dans les maladies chroniques des méninges, dans les maladies de la moelle et du cerveau.

Dans les maladies récentes et dans les maladies aiguës de l'appareil cérébro-spinal, il se forme, au fond de l'œil, des lésions plus ou moins nombreuses, quelquefois uniques, beaucoup plus souvent multiples, el combinées les unes avec les autres. — Elles peuvent exister dans les deux yeux ou n'en occuper qu'un seul, et alors on les trouve habituellement dans l'œil qui correspond à l'hémisphère cérébral qui est le plus gravement affecté. Plus l'inflammation est intense, plus la lésion est étendue el rapprochée des sinus, dont elle interrompt la circulation, ou de la base du cerveau, qu'elle comprime violemment, et plus les lésions du fond de l'œil sont caractérisées. Ce sont :

\° L'œdème ou infiltration séreuse de la papille sur la totalité ou sur une partie de cet organe ;

2° L'hyperhémie totale ou partielle de la papille ;

3" La dilatation exagérée des veines de la rétine ;

4° La thrombose et la stase sanguine des veines rétiniennes ;

5° Les flexuosités des veines ;

6° Les hémorrhagies de la rétine ;

7° Les anévrysmes des veines rétiniennes ;

8° Les exsudais rétiniens péripapillaires de la névro-rétinile.

Dans les maladies chroniques, il y a, en outre des lésions que je viens d'indiquer, des altérations de nutrition qui ne peuvent se produire qu'avec le temps. Ce sont :

i° Les vésicules closes de la rétine, ce qui est rare ;

2° L'infiltration granuleuse ou piqueté blanc de la rétine ;

3° Les granulations tuberculeuses et graisseuses de la rétine ;

A" Les plaques blanches de la rétine ;

5° Les tubercules de la choroïde ;

6" L'atrophie pigmentaire et pointillée de la choroïde:

7° L'atrophie de la papille.

Peut-être trouvera-t-on encore, dans les membranes de l'œil, d'autres lésions en rapport avec les maladies cérébro-spinales, car on est loin d'avoir épuisé tout ce qui est relatif à ce sujet; mais l'énumération que je viens de faire représente complètement ce qui a été observé jusqu'à ce jour.

Voici, d'ailleurs, le descriptif de ces lésions, dont on pourra apprécier l'aspect en jetant les yeux sur les dessins coloriés de mon atlas (1).

1° Congestion papillaire. — La. congestion sanguine générale ou partielle de la papille est caractérisée par une teinte rosée formant une coloration rougeâtre diffuse, occupant toute la surface ou une partie de la circonférence de cet organe qui se trouve un peu voilé. Souvent de petits Taisseaux capillaires anormaux se montrent à sa surface, et chez quelques

(1) Boucliut, Atlas cC oplhalmoscopie médicale el de cérébroscopif. Paris, 1876.

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malades il s'y trouve un grand nombre de capillaires rayonnes assez volumineux qu'on n'y voit pas d'habitude.

C'est un état qu'il est parfois difficile de bien apprécier, tant les différences de la vascularité papillaire sont nombreuses, et on ne le peut bien connaître que si l'on a fait une grande étude de l'état normal. Toutefois, quand l'hyperhémie est très considérable, et lorsqu'il existe en même temps quelques troubles nerveux fonctionnels, céphalée, anesthésie, surdité, engourdissements, diminution du mouvement, il n'y a pas lieu d'hésiter, et l'on peut y reconnaître l'indice d'une congestion cérébrale simple ou occasionnée par une lésion grave des méninges, du cerveau ou de la moelle.

2° OEdème papillaire. — L'œdème de la papille se rapproche beaucoup de la congestion papillaire par l'aspect voilé, général ou partiel, qu'elle conamunique à la papille ; mais, au lieu d'être rougeàtre, l'infiltration est pâle, plutôt séreuse que sanguine.

C'est une lésion également difficile à apprécier à son début, et au sujet de laquelle on peut se tromper quand on se sert mal de rophthalmoscope, et qu'on ne sait pas mettre l'image au foyer de l'instrument. Cependant, quand on s'y est repris à plusieurs fois, et qu'en éloignant plus ou moins la lentille de façon à avoir des images différentes de la papille, on retrouve toujours la même apparence dans le même point, il y a tout lieu de croire à l'existence d'une infiltration séreuse. Si la lésion existe encore les jours suivants, toute incertitude doit cesser.

L'œdème de la papille s'observe dans la méningite (fig. 76), dans certains cas d'hémorrhagie cérébrale, dans la contusion et la compression du cerveau, dans les abcès du cerveau, dans l'hydrocéphalie chronique, dans les tumeurs de l'encéphale, dans la myélite aiguë.

3° Dilatation, flexuosité et varices 'des reines rétiniennes. — Dès que le sang veineux de l'œil cesse d'entrer librement ou de circuler dans le sinus caverneux, et qu'il y a stase dans les sinus longitudinaux ou les veines méningées, il dilate les veines rétiniennes, et les rend flexueuses ou variqueuses si le barrage est considérable, et cela peut amener leur rupture en donnant lieu à des hémorrhagies rétiniennes.

Ces lésions sont souvent réunies, et leur présence indique une gêne de la circulation cérébrale produisant une gêne semblable dans la circulation de l'œil. — Elles s'observent à la fois dans quelques maladies du cerveau et dans certaines maladies du cœur. — Cependant, lorsqu'il s'agit d'un enfant qui a des symptômes douteux de méningite, ces signes ont toute leur valeur, et ils s'ajoutent aux autres pour rendre le diagnostic plus prompt et plus certain. On les rencontre dans toutes les affections des méninges, dans les compressions du cerveau, dans l'hydrocéphalie, etc.

■i" Stases et thromboses rétiniennes. — Qu'il y ait phlegmasie des veines rétiniennes ou seulement obstacle mécanique à la circulation veineuse et coagulation consécutive, il n'en est pas moins certain que, dans certaines

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maladies cérébro-spinales, et notamment dans la méningite, l'hémorrhagie cérébrale et l'encéphalite, les veines de la rétine offrent des stases sanguines évidentes ou des caillots que découvre l'autopsie.

La présence de cette lésion s'explique par le fait d'une maladie cérébrale ou méningée faisant obstacle à la rentrée du sang veineux de l'œil dans les sinus de la dure-mère. Ici les veines centrales de la rétine sont distendues par du sang noirâtre qui ne bouge pas, et forme, en dehors de la papille, une dilatation plus ou moins accusée. — On dirait que le gonflement œdémateux du nerf optique fait obstacle à la circulation, car le vais-

FiG. "6. — Méningite tuberculeuse déterniine'e par un tubercule du cervelet ayant produit l'infiltration séreuse péripapillaire, la dilatation et la flexuosité des veines de la rétine, les thromboses des veines et les hémorrhagies rétiniennes (*).

seau, noir et dilaté au niveau de la choroïde, devient pâle et plus étroit dès qu'il arrive sur la papille ; mais, je me hâte de le dire, ce n'est peut-être qu'une illusion d'optique due au passage de la veine sur la papille œdématiée, ou, comme le croient plusieurs oculistes, sur la papille plus pâle que le fond de l'œil tapissé de sa couche pigmentaire.

Toutefois, si cette apparence n'est pas toujours l'effet d'une stase veineuse, il n'en est plus de même de cet autre aspect de la veine rétinienne, lorsqu'on y voit la colonne sanguine interrompue dans l'intérieur du vaisseau. Cette apparence, dont j'ai reproduit le type par mes dessins, répond à de véritables thromboses démontrées par l'autopsie. — En 1862, Ch. Robin et Ordoilez ont constaté le fait que je signale, et leurs notes écrites ont été publiées dans mes observations.

5° Hémorrhagies de la rétine et anévrysmes faux primitifs des veines

(*) P, papille du nerf optique ; I, congestion et infiltration séreuse péripapillaire ; VD, dilatation des veines de la rétine autour de la papille; VF, llcxuosilé des veines de la rétine ; I, thromboses phléborétiniennes; V,V, veines de la rétine; A, A, erti.re centrale de la rétine.

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rétiniennes. — Les hémorrhagies du fond de l'œil dans la rétine sont la plus haute expression de l'obstacle à la circulation oculo -cérébrale, et c'est à ce titre qu'elles se rencontrent dans la méningite (18 fois sur 168 malades) ; dans l'hémorrhagie cérébrale (4 fois sur 32 malades) ; dans l'encéphalite simple (1 fois sur 86 malades) ; et peut-être dans l'encéphalopathie diabétique ou albuminurique. Toutefois, dans ces deux derniers cas, la friabilité des capillaires due à l'altération granuleuse de leurs parois rend peut-être mieux compte de la production des hémorrhagies rétiniennes qu'un obstacle à la circulation oculaire, dont l'existence reste à démontrer.

Ces hémorrhagies se présentent sous forme de taches rouges, miliaires, arrondies, ou de taches irrégulières placées sur la rétine ou le long des veines. Quand ces hémorrhagies sont linéaires et situées le long d'un vaisseau ou à sa bifurcation, elles résultent, comme l'a établi Ch. Robin en 1862, sur une pièce que je lui ai montrée, d'un anévrysme faux primitif, dans lequel le sang veineux, disséquant la tunique externe du vaisseau , se trouve renfermé au-dessous d'elle dans le sens de sa longueur. — C'est là une lésion rare qui n'a encore jamais été signalée, et dont on retrouvera sans doute plus d'un exemple quand on voudra, au microscope, étudier l'œil des sujets morts de maladies cérébro-spinales.

Une fois produites, ces hémorrhagies s'étendent quelquefois ou restent stationnaires ; mais si la maladie se prolonge, elles peuvent se résorber. Ainsi, j'ai vu une fille de quatorze ans, ayant une encéphalite du côté gauche de la protubérance, caractérisée par une hémiplégie alterne droite, par la paralysie de la sixième paire à gauche, par la paralysie de la branche ophthalmique de la cinquième à gauche, par une hydrophlhalmie à gauche, et chez laquelle existait une assez large hémorrhagie irrégulière de la rétine. — Quinze jours après, cette hémorrhagie avait disparu, et se trouvait remplacée par une petite hémorrhagie linéaire située le long d'une veine voisine.

Quelques médecins pensent que ces hémorrhagies sont, par suite de la résorption de leur matière colorante, l'origine des granulations blanchâtres de la rétine. C'est possible, mais cela n'est pas démontré, et ces granulations blanchâtres rétiniennes peuvent se manifester d'emblée sans hémorrhagie préalable.

6° Granulations et flaques blanches granuleuses ou graisseuses de la rétine. — Des granulations miliaires blanchâtres très fines, des granulations plus volumineuses et des plaques blanches assez larges s'observent dans la rétine et sur la choroïde de certains sujets atteints de maladies cérébrospinales. Dans certains cas même, l'intérieur de l'œil ressemble à ce que Desmarres et Liebreich ont figuré sous le nom de rétinite albuminurique, et cependant ces malades n'ont pas d'albuminurie.

Quoi qu'il en soit, en dehors de la néphrite albumineuse, on rencontre, dans l'œil de quelques sujets atteints de méningite aiguë ou chronique (7 fois sur 86 malades), ou de quelques individus atteints d'encéphalite chronique (2 fois sur 42 cas), des granulations et des plaques blanches de

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la rétine, que j'ai étudiées au microscope, et dont la nature a été établie par Ch. Robin et par Ordoiîez sur les pièces recueillies chez des malades de mon service. Toutes les fois que l'analyse a pu en être faite, ces observateurs ont constaté qu'elles étaient formées de granulations moléculaires extrêmement nombreuses, de noyaux fibro-plastiques et de graisse. Pour Ordonez, elles sont plus souvent la conséquence d'une régression des éléments normaux de la rétine que le résultat d'une exsudation patholo-

FlG. 77. — Mdning-ite chronique ayant produit l'infiltration séreuse de la papille, les hémorrhag'ies et les exsudais albumino-graisseux de la rétine, ainsi que des taches pigmentaircs (*).

gique. — C'est une altération profonde de la nutrition de la rétine à la suite de la congestion ou des hémorrhagies miliaires dont elle a pu être le siège sous l'influence de la lésion cérébrale.

7° Tubercules de la choroïde. — Cette lésion est rare, et je ne l'ai observée pendant la vie que 16 fois sur 168 enfants affectés de méningite tuberculeuse. Dans deux de ces cas, la lésion n'avait pas été aperçue pendant la vie avec l'ophlhalmoscope, et ce n'est qu'à l'autopsie et après avoir enlevé la rétine, que je vis sur la choroïde une granulation saillante, dure, jaune verdâtre, dans laquelle le microscope révéla la présence de corpuscules granuleux de volume variable, entourés de granulations moléculaires et de gouttelettes de graisse,

6" Vésicule close de la rétine. — C'est une lésion de l'œil très rare dans les maladies cérébrales, et que je n'ai observée qu'une fois. C'était dans un cas de méningite. J'avais cru découvrir une hémorrhagie rétinienne avec

(*) P, papille complètement voilée par l'infiltralion séreuse; PL, ]ilaqncs laiteuses aluumino-graisscuses de la rétine; H, plaques d'infiltration séreuse de la rétine; V, V, V, vaisseaux de la rétine interrompus par H, H, hémorrhagies rétiniennes ; P i, taches pigmcnlaires.

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l'ophthalmoscope. L'enfant succomba, et, à l'autopsie, Ordonez ne trouva pas trace d'hémorrhagie ; mais , au lieu indiqué , il vit quelque chosed'anormal, dont il fit une préparation que je conserve avec soin. C'était une vésicule close comme celle que l'on rencontre ailleurs sur certaines parties du corps, et cependant on sait qu'il n'en existe pas à l'état normal daus la rétine.

Est-ce là une lésion pathologique, ou plutôt une disposition naturelle, mais anormale, c'est ce que je ne saurais dire ; mais qu'il me suffise de faire cette réserve, afin de ne pas donner à ce cas plus d'importance qu'il ne le mérite.

9" Atrophie pigmentaire et pointillée cJioroïdienne. — Chez certains sujets affectés de méningite tuberculeuse aiguë ou chronique , ou ayant d'autres lésions de l'encéphale et de la moelle, chez les scrofuleux cachectiques, le fond de l'œil est pâle, parsemé d'une immense quantité de granulations miliaires grisâtres minces, qui semblent occuper la rétine. C'est une illusion, car l'autopsie a montré, par le microscope, que la rétine ne renfermait aucune des granulations que j'avais cru y voir. Dans ce cas, était une atrophie choroïdienne pointillée caractérisée par la disparition de la plus grande quantité de la couche pigmentaire, ce qui laissait apercevoir, sous la rétine, le tissu fibreux de la choroïde à travers le réseau choroïdien, sous forme de points blanchâtres mal déterminés semblables à du sable blanc disséminé.

10° Atrophie de la papille. — L'atrophie de la papille du nerf optique n'est pas le fait des maladies aiguës du cerveau ou de la moelle ; mais dans la méningite chronique, dans les anciennes encéphalites, dans l'hydrocéphalie congénitale, dans la sclérose cérébrale avec atrophie des circonvolutions, dans certaines tumeurs du cerveau, dans la myélite chronique et l'ataxie locomotrice, c'est une lésion assez ordinaire. Quand elle existe en même temps qu'une maladie aiguë, on peut être sûr qu'elle existait antérieurement à l'invasion de la phlegmasie cérébro-spinale.

L'atrophie papillaire commençante est difficile à distinguer ; mais, à un certain degré d'évolution, elle est aisément reconnaissable. Tantôt complète et occupant les deux yeux, elle est quelquefois bornée à une moitiéde la papille, et paraît plus prononcée dans un œil que dans l'autre. Chez quelques malades, elle s'accompagne d'une zone d'infiltration blanchâtre, granuleuse, péripapillaire, et de plaques blanches de la rétine. Elle est caractérisée par une décoloration presque complète de la papille, qui paraît plate, blanche, crayeuse ou grise, sans aucun de ces petits vaisseaux intrinsèques qui lui donnent sa teinte rosée habituelle. L'artère et les veines centrales de la rétine sont un peu diminuées, et à l'autopsie le nerf optique et le chiasma sont amincis et atrophiés. Sous le microscope, les tubes nerveux paraissent minces, granuleux ou infiltrés de graisse, et séparés par une plus grande quantité de tiseu conjonclif.

Physiologie pathologique des lésions du nerf optique, de la rétine et de la choroïde produites par les maladies cérébro-spinales. — Les lésions

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optiques et rétiniennes qui accompagnent les maladies cérébro-spinales ne sont pas toujours assez profondes pour être visibles sur le cadavre. — Il y en a qui disparaissent au moment de la mort, ce sont celles des maladies aiguës ; et de même qu'on voit l'exanthème de la rougeole et l'hyperhémie de l'érysipèle s'éteindre par la mort, les congestions de la choroïde ou de la papille, les distensions veineuses rétiniennes, l'œdème ou infiltration séreuse papillaire s'affaiblissent ou disparaissent avec la vie. — J'ai même, d'après le fait de la déplétion subite des capillaires de la choroïde et de la rétine à ce moment, découvert un excellent signe immédiat de mort. C'est la décoloration du fond de l'œil qui devient grisâtre comme la papille qui disparaît en même temps que dans les veines il se fait de nombreuses interruptions de la colonne sanguine.

Ainsi, de tous les symptômes de la méningite (fig. 76 et 77) constatés dans l'œil avec l'ophthalmoscope, ceux qui résultent de l'hyperhémie et de l'œdème disparaissent sur le cadavre. — De plus, parmi les autres, il en est que l'on voit bien pendant la vie, parce que l'ophthalmoscope les grossit (les hémorrhagies rétiniennes pointillées), ou les fait apercevoir sur le fond rouge choroïdien {granulations graisseuses, miliaires, blanchâtres), et, après la mort, on ne les voit pas à l'œil nu. — Il faut se servir du microscope pour les découvrir. C'est ainsi que Ch. Robin a pu voir l'anévrysme des veines rétiniennes, et que j'ai fait connaître la structure de ces granulations rétiniennes invisibles à l'œil nu, et dont l'ophthalmoscope m'avait révélé l'existence. — Il n'y a que les grosses granulations rétiniennes, les tubercules de la choroïde, les plaques graisseuses blanches de la rétine, les fortes hémorrhagies de celte membrane et l'atrophie papillaire qu'on puisse retrouver à l'œil nu sur le cadavre. — Ainsi, j'ai montré, en 1865 (1), une hémorrhagie énorme de la rétine occasionnée par la méningite, et je conserve une hémorrhagie rétinienne trouvée dans l'œil d'un homme mort d'hémorrhagie cérébrale. — Hors de ces grosses altérations, les autres sont peu appréciables ou ne peuvent être étudiées qu'avec le microscope, et c'est particulièrement dans les maladies cérébro-spinales chroniques qu'elles peuvent être observées.

On pourrait se dispenser de rechercher la nature des lésions que le nerf optique, la rétine et la choroïde présentent dans le cours de certaines maladies du système nerveux, mais il faudrait se borner alors à la constatation des lésions d'hyperhémie, d'œdème, d'exsudation granuleuse ou graisseuse, d'hémorrhagie et d'atrophie papillaire ou rétinienne. Si ce procédé est utile au début des recherches, alors que tout est à découvrir, et que l'observation doit se faire sans idée préconçue et sans théorie prématurée, il n'en est plus de même lorsque, mise en possession d'un nombre de faits considérable, la science cherche à en établir la classification. — Jusqu'ici je me suis borné à constater les lésions de circulation, de sécrétion et de nutrition produites dans le fond de l'œil sous l'influence des mala-

{\) Bouchut, Comptes rendus de la Société de biologie, 1865, p. 31.

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dies cérébro-spinales, mais aujourd'hui il serait fâcheux de ne pas chercher à se rendre compte de la nature des phénomènes observés pour en donner la théorie, en écartant toute hypothèse qui serait démentie par l'observation exacte et rigoureuse des faits.

Si l'on compare les lésions intra-oculaires des maladies cérébrales aux phénomènes locaux de l'inflammation, on voit qu'il existe entre les unes et les autres une grande analogie. En effet, dans le fond de l'œil, il se fait une hyperhémie du nerf optique ou de la rétine accompagnée d' œdème partiel ou d'hémorrhagies. Bientôt se forme une exsudation rétinienne péripapillaire, puis des granulations ou des plaques graisseuses de la rétine dues à la régression des éléments pathologiques de la rétine, et enfin des tubercules de la choroïde. Puis, dans le nerf étranglé de l'anneau, il y a infiltration de sérosité, et si la maladie se prolonge, apparition des éléments conjonctifs. — Plus tard arrive l'atrophie choroïdienne et l'atrophie ou sclérose papillaire comme dernier terme du processus morbide. C'est un paraphimosis de la papille, et qui oserait dire que dans le paraphimosis il n'y a pas inflammation du prépuce. — Ce sont là des preuves évidentes d'inflam^ mation, et tant que ce mot aura cours dans la science, il ne pourra être mieux appliqué qu'à ces lésions. Que ces lésions de la papille et de la rétine soient la conséquence mécanique d'un barrage circulatoire cérébral ou d'un processus actif descendant du cerveau dans les membranes de l'œil par le nerf optique, peu importe à la théorie. — Dans l'un comme dans l'autre cas, bien que la cause soit un peu différente, l'inflammation peut se produire, et il n'est pas déraisonnable d'appeler névrite optique, névro-rétinite, et quelquefois choroïdite les lésions que je viens d'indiquer. Pour moi, ce sont des conséquences d'inflammation.

Il ne faudrait pas croire que les lésions de l'œil observées concurremment avec les maladies du cerveau aient quelque chose de pathognomonique par elles-mêmes, et qu'à la simple inspection de la papille on pût dire, chez un malade: méningite, ou chez un autre: hémorrhagie cérébrale. — Il n'en est pas ainsi. — Non seulement la névro-rétinite, à ses différents degrés, s'observe dans toutes les maladies cérébro-spinales, mais elle s'observe aussi d'une façon primitive comme maladie locale n'allant pas au delà de l'œil, et comme maladie diathésique, dans certains cas de diabète, de syphilis ou d'albuminurie, faits indiqués par Desmarres, Siebel, Liebreich, etc.

Cependant, malgré ces restrictions, les phénomènes que je viens de décrire ont encore une grande importance sémiotique. — En effet, quand ils existent en même temps que des troubles du mouvement ou de la sensibilité, ils révèlent l'existence d'une lésion cérébro-spinale , ce qui est quelque chose pour le diagnostic ; car, dans beaucoup de cas, on peut ainsi arracher au groupe des maladies essentielles des maladies ayant pour cause une lésion organique. De plus, comme ces modifications de l'intérieur de l'œil viennent s'ajouter ici à des vomissements, de la constipation et des irrégularités du pouls chez un enfant ; ailleurs, à une somnolence

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produite par une chute sur la tête ; plus loin à une hémiplégie subite chez un adulte ; chez d'autres, à des convulsions épileptiformes ; ailleurs, à une paralysie lente et progressive; chez d'autres, à une augmentation anormale du volume de la tête, etc., il devient évident qu'en associant l'existence de ces lésions aux autres symptômes de la maladie, le diagnostic devient plus précis, et l'on arrive facilement à se prononcer sur la nature du mal.

Il en est de ces symptômes comme de tous ceux que l'on connaît, et qui ne deviennent des signes que par leur association avec les autres phénomènes produits par l'état morbide. Est-ce que le gargouillement entendu dans les poumons a une signification indépendante, absolue, en dehors des autres phénomènes d'auscultation, de percussion, d'expectoration observés chez le malade ? Est-il un médecin qui ose se prononcer sur la valeur sémiotique du râle crépitant, sans tenir compte de l'état fébrile, du point de côté, de l'expectoration et de la marche des accidents morbides? J'en dirai autant de l'hémoptysie, de l'hématémèse, de la diarrhée, du gargouillement iliaque, des épistaxis, des souffles cardiaques et de tous les phénomènes fournis par l'observation des maladies les plus différentes. — Il n'y a pas de symptômes pathognomoniques. Tous ont besoin d'être groupés d'une façon particulière pour avoir leur véritable signification, et c'est de leur association que ressort le diagnostic dilTérentiel.

Il en est de même des signes fournis par les modifications de l'intérieur de l'œil produites par les maladies cérébrales. Aucun d'eux n'a de valeur sémiotique absolue. L'infiltration séreuse ou sanguine de la papille, les thromboses et les flexuosités rétiniennes, les hémorrhagies, les granulations et les plaques graisseuses de la rétine, l'atrophie de la choroïde et de la papille n'appartiennent pas plus à une maladie du cerveau qu'à une autre.— Elles n'ont d'importance que par les symptômes qui les accompagnent, et c'est ainsi qu'elles peuvent être utiles au diagnostic de la méningite, de l'hémorrhagie cérébrale, de l'hydrocéphalie, des tumeurs du cerveau, de la myélite, de l'ataxie, etc. Quand un enfant présente des phénomènes douteux de méningite, et qu'il ofl're un commencement de névro-rétinite, il n'y a plus de doute à avoir sur l'existence de la phlegmasie méningée. Il en est de même dans l'hémorrhagie cérébrale, dans les tumeurs du cerveau, dans l'encéphalite, dans les maladies aiguës ou chroniques de la moelle. Dans bien des cas, on peut hésiter pour établir le diagnostic ; mais s'il existe une des lésions intra-oculaires précédemment indiquées, le diagnostic prend aussitôt une certitude absolue. — C'est là un résultat précieux pour la pathologie.

Maintenant, quel est le mode de production des lésions intra-oculaires dans les maladies cérébrales, ou physiologie pathologique, ou, si l'on veut, quelle en est la loi?

Quand on réfléchit avec attention sur ce qui se passe dans l'œil des individus chez lesquels il y a une maladie des méninges, de la moelle et du cerveau, on comprend, par suite du rapport anatomo-physiologique de ces B. — Diagnostic. 13