CHAPITRE III

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR LA COLORATION, LA MOLLESSE, LA DURETÉ, LES ÉRUPTIONS ET LES TACHES DE LA PEAU

§ l*"^. — Coloration de la peau.

La coloration de la peau offre des nuances variées, dans l'état naturel, selon les climats, le sexe, l'âge, le tempérament, les passions, les occupations habituelles, etc., et il n'y a peut-être pas chez l'adulte deux visages dont le teint soit absolument semblable. Cependant, à ces colorations diverses, en rapport avec l'état de santé, il faut en ajouter un certain nombre d'autres qui présentent des caractères particuliers propres à l'état de maladie, et qui sont d'une importance capitale pour le diagnostic.

La peau est généralement rosée dans la pléthore et dans l'état fébrile, dans la fièvre inflammatoire et au début des fièvres éruptives. Elle est presque uniformément rouge pointillé dans la scarlatine, gardant une trace blanche après la rayure faite par le bout de l'ongle (2) ; rouge granité dans la rougeole et dans l'érylhème simple ; elle olî're des taches rouges avec tuméfaction circonscrite dans l'érythème noueux, des surfaces rouges plus ou moins étendues dans le coup de soleil et dans l'érysipèle, des plaques rouges avec empâtement considérable dans le phlegmon, des taches rouges saillantes, avec relief blanchâtre au centre dans l'urticaire et les piqûres de punaise, etc. Ces rougeurs ont quelque chose d'aigu et sont accompagnées d'une certaine chaleur cutanée. Elles disparaissent momentanément sous la pression du doigt et reviennent aussitôt que la pression a cessé. Quelques-unes cependant, comme celles de la scarlatine, dispa-

(1) Vallin, Recueil de méd. milit., t. XXXII, p. 401.

(2) E. BoLichut, Maladies des nouveau-nés, 7" édition. Paris, 1878.

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laissent pendant quelques minutes sous l'influence du frottement, et une rayure légère avec le doigt ou avec le dos de l'ongle produit une raie blanche assez longtemps visible. J'ai pu écrire de cette façon, en traces blanches, le nom d'une malade sur la peau de l'abdomen. — Elles disparaissent parfois en quelques heures, et en règle générale, toutes les fois que, dans une éruption ou dans une maladie aiguë, la rougeur de la peau cesse subitement, sans cause apparente, le pronostic devient très grave et il y a danger de mort.

La coloration brune, violacée, noirâtre partielle s'observe dans les ecchymoses, suite de contusion, dans les hémorrhagies de scorbut, et dans les hémorrhagies cutanées qui constituent les pétéchies, les infarctus des fièvres et les taches du purpura hemorrhagica.

Il y a une teinte rouge bleuâtre livide qu'on observe dans le frisson, dans le scorbut, dans certaines maladies adynamiques, dans les maladies du cœur et dans la plupart des affections chroniques de l'intestin. Lorsque cette teinte livide passe au bleu ou au violet bleuâtre, ce qui arrive dans certaines maladies du larynx, du poumon et du cœur, dans le choléra, etc., on dit qu'il y a cyanose. C'est une coloration qui est due, soit au mélange des sangs artériel et veineux, soit à la gêne de la circulation pulmonaire. C'est à cette dernière cause qu'il faut l'attribuer, dans les maladies du cœur avec persistance du trou de Botal ou communication des ventricules, à la gêne circulatoire des poumons dans le rétrécissement de l'artère pulmonaire. Ailleurs, elle résulte de l'absence d'hématose et de Vanoxémie ou carbonémie comme dans le croup et la bronchite capillaire. Dans ce cas, comme je l'ai fait connaître le premier avec la coloration bleuâtre, il y a anesthésie cutanée plus ou moins complète produite par l'accumulation de l'acide carbonique dans le sang. C'est aussi au défaut d'hématose dans le choléra, qu'il faut rapporter la cyanose cholérique, qui a pour siège principal le visage et l'extrémité des membres.

La coloration rouge du visage peut être intermittente, et, si l'on étudie avec soin la forme sous laquelle elle se présente, on verra qu'il est possible d'en tirer un signe important pour le diagnostic et pour le pronostic. Ainsi, dans la méningite et dans les affections cérébrales aiguës de l'enfance, qui sont presque toujours mortelles, on observe une coloration subite, fugitive et intermittente, à courtes périodes, qui est très caractéristique.

La pâleur de la peau n'est pas moins importante à étudier que les autres colorations de cet organe. Elle est blême ou blafarde et froide dans le frisson des fièvres intermittentes, elle est pâle, mate, chaude dans les scrofules, dans l'anémie hémorrhagique ou spontanée, dans certaines maladies chroniques ; elle est pâle, jaunâtre ou verdâtre dans la chlorose, et il y a en même temps décoloration des lèvres et des ongles. On la trouve pâle et sale, terreuse, dans les maladies chroniques de l'intestin ou des poumons, et cela résulte des matières salines déposées chaque jour à la surface du corps par la perspiration sensible ou insensible. A cette teinte pâle se rattache la couleur blanche mate, partielle, observée même chez les blancs

dans une maladie appelée vitiligo. Le pigment disparaît, et il en résulte des taches blanches plus ou moins étendues, très différentes par leur aspect de la coloration blanc rosé des téguments voisins. Si la maladie occupe une partie du corps couverte de poils, ceux-ci sortent blancs comme les cheveux d'un vieillard. J'ai ainsi connu un jeune homme qui avait les sourcils et la barbe du côté droit entièrement décolorés, tandis que les poils du côté opposé de la figure étaient noirs.

La coloration jaune connue sous le nom d'ictère indique certainement une maladie du foie, mais sans en préciser la nature. Elle s'observe, soit d'une façon passagère au début des maladies aiguës, soit d'une façon plus permanente dans la fièvre jaune, dans les maladies bilieuses, dans les maladies des conduits biliaires obstrués par des calculs occupant les conduits biliaires seulement ou le canal cholédoque, et dans les altérations organiques du foie telles que hépatite aiguë ou ictère grave, certains abcès du foie, quelquefois les kystes hydatiques et surtout le cancer hépatique. Elle est générale, plus marquée sur certaines parties que sur d'autres, mais quand le trouble des fonctions biliaires est profond, elle couvre tout le corps. On en distingue la nature parce qu'elle occupe en même temps les conjonctives et la face inférieure de la langue. Elle résulte du passage de la matière colorante de la bile dans le sang à la suite de la rétention biliaire, et elle se présente avec les nuances du jaune citron ou de jaune verddtre foncé, tirant sur le vert. Une teinte jaune clair avec liséré noir des gencives, coliques et constipation chez un homme qui travaille au plomb indique l'ictère saturnin.

Une coloration jaune, mais de nuance différente, est la teinte jaune paille des cachexies, et particulièrement du cancer à sa dernière période. Elle tient le milieu entre la pâleur de l'anémie et la teinte jaune de l'ictère : sa cause est inconnue.

Il y a aussi une teinte jaune verddtre de la peau qu'on observe chez quelques jeunes filles chlorotiques, et qui ressemble beaucoup à la nuance du chlore. Seulement ici la couleur se distingue de l'ictère en ce qu'elle n'existe ni sur les conjonctives, ni à la base de la langue, ni dans les urines.

Il y a enfin, sur le visage, une variété de teinte jaune tirant sur la couleur du bronze, et qui a reçu le nom de couleur bronzée. C'est, d'après Addison, le signe d'une lésion des capsules surrénales, maladie toujours mortelle. Cette couleur, qui paraît être la conséquence d'une accumulation considérable de matière pigmentaire, s'observe dans quelques cas de phthisie pulmonaire, et partiellement dans la grossesse où elle constitue ce qu'on appelle le masque; elle n'a pas d'importance sémiologique absolue, à moins qu'elle n'occupe tout le corps.

La coloration noire de la peau, presque semblable à celle du nègre, a été observée par Chomcl et Rostan. C'est un fait excessivement rare, dont la cause est restée inconnue.

Il en est de même du seul exemple de coloration bleue avec sueur colo-

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rant le linge en bleu signalé par Billard, comme un exemple d'altération des sécrétions cutanées.

C'est dans cette dernière variété de coloration cutanée qu'il faut mettre la coloration 7ioirdtre des paupières inférieures et de quelques autres parties du corps observée sur dix-neuf femmes par Le Roy de Méricourt (1), état morbide qu'il appelle chromidrose (transsudation dematière colorante). Comme dans les observations antérieures de Yonge, de Billard, de Read, de Moore, de Neligan, de Gibert, la peau offre des taches noirâtres, bleuâtres, sus-épidermiques disparaissant par le frottement du linge, qui reste sale comme si on l'avait noirci avec du noir de fumée. J'ai vu un exemple chez une dame affectée de nervosisme. Ce serait, s'il n'y a pas de supercherie féminine dans tous ces cas observés chez des femmes, une sécrétion anormale de matière colorante spéciale. M. Le Roy de Méricourt attribue ce vice de sécrétion, dont la durée varie de quelques mois à sept ans, à une perturbation générale causée par la suppression totale ou la diminution relative du flux menstruel.

Une dernière variété de coloration des téguments, c'est la teinte ardoisée, bleuâtre, des individus depuis longtemps soumis à l'usage intérieur du nitrate d'argent pour l'épilepsie ou quelque autre maladie nerveuse. C'est une coloration analogue à la cyanose. Elle est à la fois superficielle et profonde, indélébile, quoi qu'on fasse pour l'enlever, et elle paraît être la conséquence d'un dépôt général d'oxyde d'argent dans les tissus.

§ ?. — Mlollesse, dureté et fermeté de la peau.

La fermeté de la peau augmente légèrement dans les maladies aiguës inflammatoires, lorsqu'il y a augmentation réelle de l'état des forces.

Elle augmente d'une façon considérable et durcit d'une façon étonnante ' dans une maladie singulière, de nature à peu près inconnue, désignée sous le nom de sclérème ou sclérodermie, et qu'on observe à la fois chez l'adulte et chez les enfants nouveau-nés (2). Sa constatation seule est un diagnostic. Alors la peau est pâle, blanchâtre, marmoréenne et dure comme celle d'un cadavre gelé. — Un pareil phénomène, en rapport avec des causes différentes, s'observe quelquefois sur les membres inférieurs à la suite de l'inflammation chronique du tissu cellulaire qui environne les varices des jambes. C'est un état que Ord a appelé myxœdème et d'autres cachexie pachij dermique.

La flaccidité, la mollesse et la perte d'élasticité de la peau s'observent, au contraire, dans les maladies adynamiques, dans les cachexies et dans les flux de ventre, cholériques ou autres, qui déterminent un amaigrisse-

(1) Le Roy de Méricourt, Mémoire sur la chromidrose, ou Chromocrinie cutanée, Paris, 1864.

(2) Voy. Thirial, Journal des connaissances médico-chirurgicales, 18ii, — P. Horteloup, De la Sclérodermie, thèse inaugurale, 1866. — Letiillc, Nouveau Dictionn. demed. et de

■ chirurg.prat. Paris, 1882, t. XXXII, p. Gll.

ment rapide. Ce sont en particulier les caractères de la peau chez les enfants atteints d'entérocolite aiguë ; leurs chairs s'amollissent, et le pli qu'on fait à la peau reste longtemps visible avant de s'effacer.

Dans le diagnostic du choléra des adultes et de l'entérite cholériforme chez les enfants, ce signe est très important à rechercher.

§ 3. — Éruptions et taclics de la peau.

Des taches et des éruptions variées de couleur différenle se produisent dans le cours de certaines maladies.

Des taches hémorrhagiques miliaires, noires, véritables petites ecchymoses, formées de sang infiltré dans la peau, apparaissent souvent dans le cours de l'épilepsie, à la suite des eflorts d'une attaque violente avec forte congestion violacée du visage; ailleurs, on les observe dans l'évolution du scorbut, du purpura simplex, du typhus et de la fièvre typhoïde : ce sont despétéchies. Elles se développent également à la fin des maladies chroniques; c'est \e purpura cachectique, et alors leur présence annonce toujours une mort prochaine. — Elles varient du volume d'une tête d'épingle au volume d'un pois, et, dans quelques circonstances, au lieu de taches noires bien circonscrites, ce sont de véritables ecchymoses brunâtres profondes qu'on observe. 11 faut les rapporter à une altération moléculaire profonde de la fibrine et des globules du sang. — Quand ces taches bleuâtres sont sous-cutanées, la peau restant saine, ce sont des infarctus souscutanés dus à des embolies capillaires, et elles indiquent l'endocardite végétante, la thrombose cardiaque causée par la septicémie diphtéritique (1) purulente ou typhique.

D'autres taches d'apparence ecchymotique s'observent également, dans les fièvres continues et dans les maladies adynamiques, à la surface du ventre et des cuisses. Ce sont les taches bleues ou bleuâtres, généralement assez petites, à peine apparentes et accompagnées d'une légère dépression de la peau. Duguet dit qu'elles sont dues à des morpions ou pediculi pubis, mais cette affirmation demande à être vérifiée.

Il y a aussi des taches rosées, dites lenticulaires à cause de leur petite dimension, et qui sont formées par une petite tache rougeâtre, sans élevure, disparaissant sous la pression du doigt pour revenir aussitôt qu'on a cessé la pression. On les observe sur le ventre, sur la poitrine et plus rarement sur les cuisses dans le cours de la fièvre typhoïde, entre le dixième et le quinzième jour : c'est un des principaux caractères de la maladie.

On observe enfin, sur la peau, des sudamina, ou vésicules transparentes, miliaires, excessivement petites, sans changement de couleur à la peau ou avec une petite auréole indammatoire à la base. Ces vésicules s'observent souvent dans la scarlatine dite miliaire, dans la fièvre typhoïde, et dans les maladies aiguës accompagnées de sueurs abondantes. Elles résul-

(t) E. Bouchut, Des infarctus sanguins dans le choléra, la diphlhérite, etc.

232 SIGNES FOURNIS PAR l'hABITUDE DU CORPS.

tent du soulèvement de l'épiderme par la transpiration cutanée et n'ont aucune valeur diagnostique.

Les éruptions de la peau sont des plus variées, et, d'après leur forme anatomique, constituent un certain nombre de classes, dans lesquelles on range toutes les maladies cutanées. Ce sont: 1° les exanthèmes ;%" les vésicules ; 3° les huiles; 4° les pustules ; 5° les papules; 6" les squames; 7° les tubercules, et 8» les macules, lésions qui ont une importance considérable pour le diagnostic, car la forme, l'étendue et la couleur de chacune d'entre elles indique une maladie spéciale.

Les exanthèmes sont des taches rouges plus ou moins étendues, discrètes ou confluentes, larges comme des lentilles isolées ou confondues, disparaissant sous la pression du doigt, exemples : la roséole, la scarlatine, la rougeole, etc. Au point de vue du diagnostic, elles n'ont de valeur que si on les rapproche des commémoratifs et des phénomènes généraux observés chez les malades. — Ainsi les taches de la roséole, discrètes, sans fièvre, cuivrées, révèlent une éruption syphilitique que confirment d'autres symptômes ; ces mêmes taches plus rosées indiquent une éruption copahique, quinique et chloralique, si les malades ont pris de la quinine, du chloral, du copahu, de la belladone.

Dans les vésicules se trouvent les petits soulèvements de l'épiderme par de la sérosité limpide ou purulente, exemples: les sudamina, pellucides transparents qui n'ont aucune importance diagnostique ; — les vésicules opaques apyrétiques sur une peau saine avec petite auréole rouge qui font diagnostiquer V eczéma; les petites vésicules nombreuses avec fièvre et un état général grave qui indiquent la variole au second jour de l'éruption, etc. Les bulles ou phhjctènes se rapprochent beaucoup des vésicules, mais elles en diffèrent par le volume, qui est infiniment plus considérable et qui varie de 1 à 4 centimètres de diamètre. Ce sont des vésicules très volumineuses, exemples : le pemphigusrac/«eci«çite ou syphilitique chez les enfants nouveau-nés atteints de syphilis congénitale ; le pemphigusdes adultes, etc., les bulles de rupia que l'on distingue à leur auréole rouge brun, etc.

Les pustules sont de petites tumeurs liquides remplies de pus, formées à la surface de la peau enflammée, exemples : les pustules de variole, d'abord ombiliquées, dures et solides, puis arrondies, opalines, remplies de pus blanc et accompagnées de fièvre avec état général grave , les pustules d'acné sur le dos et le visage, sans fièvre aucune et sans rougeur de la peau dans l'acné juvenilis, avec rougeur du derme au contraire, dans l'acné rosacea; les pustules de la morve; la pustule maligne, petite vésicule noirâtre sur un fond dur, rouge brun.

Les papules se présentent sous forme de petites élevures solides de la

peau, pouvant donner lieu à une petite ulcération, exemple: le prurigo.

Les squames sont des accumulations plus ou moins considérables de

lamelles épidermiques juxtaposées ou accumulées les unes sur les autres,

exemple : le psoriasis.

Les tubercules de la peau sont de petites tumeurs cutanées permanente

plus OU moins volumineuses, susceptibles de s'ulcérer au sommet, exemples: l'éléphantiasisdes Grecs, les tubercules syphilitiques, etc.

Les macules enfin sont des colorations anomales rouges ou blanches du derme, sans trouble général de l'économie, exemples : le leucoma, qui est blanc, les nsevus pigmentaires ou taches de vin, qui sont d'un rouge cramoisi, etc.

Ces différentes classes de maladies de la peau reposent exclusivement, comme on le voit, sur la forme extérieure, et elles comprennent un grand nombre de genres, d'espèces et de variétés, dont le diagnostic exige une étude approfondie de la matière et qu'il n'est pas nécessaire d'indiquer ici.

La peau offre encore un certain nombre d'altérations visibles à l'extérieur, et qui peuvent fournir un certain nombre de signes diagnostiques. Ce sont les plicatures, les tumeurs, les gerçures, les excoriations, les ulcères, dont les apparences variées méritent d'être examinées avec soin. On y trouve quelquefois des caractères d'une haute importance. Ainsi les plicatures permanentes de la peau, produites par les plis des draps, indiquent la bouffissure des téguments ; les tumeurs dures ou fluctuantes annoncent l'état solide ou liquide de leur contenu ; les tumeurs pulsatiles ou animées d'un mouvement vibratoire dépendent d'une maladie des artères ; la forme d'un ulcère révèle en partie sa nature, etc. On y trouve quelquefois des reliefs provoqués par le frottement. C'est la jpeaw autographique.

Chez certaines femmes hystériques ou seulement nerveuses la peau présente parfois la propriété singulière de se gonfler sur les endroits frottés. De sorte que si avec un crayon mousse on raye la peau, ou si l'on écrit un mot et un dessin, ce que l'on a dessiné, au bout de quelques minutes, paraît en relief d'une façon très apparente, et cette impression persiste pendant plus d'un quart d'heure ou d'une heure.