CHAPITRE V

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR l'iCTÈRE

On donne le nom de jaunisse ou d'ictère à la coloration jaune de la peau par la matière colorante de la bile.

Cette coloration anomale de la peau dépend de la présence d'une certaine quantité de bile ou seulement de quelques éléments de la bile dans le sang. Par suite de subtilité dans l'appréciation, on a dit que Yictère était biliverdiquey lorsqu'il résultait d'une simple résorption de la bile; mais quand la coloration jaune résultait d'une altération du sang, c'était Victère hémaphéique^ double division qui n'est pas généralement acceptée. L'ictère est tantôt général, tantôt circonscrit aux yeux et au visage. Les muqueuses présentent souvent une coloration analogue ; cela est très sensible sur la muqueuse palpébrale et buccale, à la partie inférieure de la langue. Au dire de Landré-Beauvais, il y a môme des cas où la couleur jaune existe jusque dans les os.

D'après cet auteur, et cela est très exact, les divers liquides de l'économie

r»Oi nint r.l.K> DE L'AÏ^'AIltlL BILlAIUn.

soiil tciiils ou jaune: la saliv<\ la sunir, mais surhuil les urines, qu sie.it souvent d'un jaune foncé, et (|ui preinient la eouleur arajou brun. Il rsl facile lie eonstali r la pr^sener (]♦' la bile dans l'urine : en ajoutant à l'uriii' un peu (raci(i«' nili'i(|uc, on donne à ce liijuide une nuance veidilu trr'> piononcf-e, celle nuance démontre, dans Tu^ine au mtuns, l.i presrnr^ d'* la m.ilieiT ccilorant»' (!•' la bile, ou hifirrrdi ic. Si l'on ajo-itt* \\\\ *\\t^ dacid»', la couleur V(M'le j>a<se a!i rcnije brun. Av»h' ce cb in^'tiient d-couleur, il arrive c<inslamment que les urines ict»''riqu<'S trailé^'S par la'-.d»nilrifju»' oUVrnt, indrprndaunru'Ut des cbanf:«'m«'nî< de coul<'ur pi'oprr > a l.i maîi<'re C(kl(tranle de In bile, un»' fiptth'^icenro anabmueâ celle qui ê>t vx^t^f p.ir la [)!Vcipilalion d'une |)«lite (juanlil»' ii'albumine. Or. cett.' (q)a'f ^c-'iir.- <'st due eu r<'alil('. non à d«^ ralbuuiine, mais ii la malit-re r«'>iu<'us«'i re>iiiat de Miudci mis'' en lil)«'rle par rinl<i"Vi'nt:on d<* lacidr nilri ju<.'. F.n lr<ii:ai.t. <']! eiïrl. li's urines dcvcmifs ainsi opaipies par l'adililion dacid».' iiitri ju^-, au mo\cn (Tun»' certaine (juanlile d"alco(>l,on voit, après a^iitatiMU rt fi'--:.ii:emfnt (h'> l)ulles d'air, (pie la n'sinc a ele dissoute, et (jue l'arinr, qu- 1 (|U(' >oil d'ailleurs son d«'f:ré (b* color.ition, a reju'is sa tian-^pai'fni'e.

11 est encorr un nioNfU de recoimaîlre b'S ui'iies l>ili»'U>es, c'f>t d \ ploU-ier un liniie. Si une crrlaiiir portion de mati«'re cobuanle (b- la hilr' ^(• trouve m»'l«'e à ruiine. b* lin::«- prrnd une trinte jaune. Mais, coniui»' je \iens dr b' dire, cria ne juduvr que la présence dans l'urine de la inat.eir colorante {\i' la bile.

Maintenant celle-ci ••\i>le-t-elle seule, isolement, ou l)ien la bib' priN<et elb' «n natni'e dans l'uiine? i' e.>l une question de pb\sioloi:ie palllul'^i:!(jUe (pii n e>t pas eneor» résolue.

Il arrive (|i:el |u< fois que (b'> urines bilieuses lai>>ent déposer drs >eijimenls, et plus j-articulur' ujeiil ([*'<. s«'(liments (racide uri(jue. Oïdinairenient Ces sédiments ire:itr.nuent pa< la matière colorante dt* la bde. C.ependant cela ariive (pielqurjois, et alors ils ^ont de Couleur jaun«' \erdalre.

l>.in> l'irti-re, la c«'uleur du vicaire, bahiluellement jaune, peut devenir lrè> foncée, au point de tir^r sur b* verl, d'être livide ou noire : on domie le nom d'/V/. / >' ' ' ,1 it unir a ces vaiieles de cobiration.

La ct»uleur (b < eonjonelivts el des milieux de lieil est (|uelquebds très aller» e, si allfre.- un-Uje, (pie la vue en e>t alïaiblie el (]ue tous les ob/ls paraissant jaunes, ('.«daesl tics rare.

Les icleri(jue> tu>uvenl e-ialeinrui une amertume très promuicée aux hoi.ssoiiset aux aliments. L.ela depmd probablement d'une altération dans la composition, de la salive: mais, je lai dit plus baut, nos connaissances sur relat j)atboloji(jue de ce liquide sont encore extrèmenient bornées et ne n<»us aj)prennenl rien à cet e^'ard.

11 y a di'ux sort«'s d'icleics : l'ictère sii'jsntutiitjue, subit, de cause morale, ci l'ictère >/////;. fo///'/f/'y?/e, tians le(juel je rangerai rictère fébrile des auteurs, ou ictère inn.mimatoire, par bépalite; debul de cirrhose, ^aslro-duodenile: l'ictère mecanitpie j)ar litbiase biliaire el obstruction des

SIGNES FOURNIS AU DIAGNOSTIC PAR L*iCTÈRE. 605

conduits biliaires, et l*ictère par reflux bilieux dans le sang, pure complication de certaines maladies étrangères aux affections de Tappareil biliaire.

Ces diiïérentes espèces d'ictères correspondent tout à fait aux diflerentes modifications que l'on observe dans la sécrétion de la bile.

i"" L'ictère spasmodique est aussi appelé : ictère simple ou ictère idiopathique. — // existe lorsque la bile se trouve retenue par suite d^un trouble nerveux fonctionnel du foie. Le début de cet ictère est brusque ; la couleur jaune des conjonctives et de la peau se montre, soit au moment d'une frayeur, soit quelques jours après. Si Ton assiste en quelque sorte au développement de cette jaunisse, on pourra voir que les ailes du nez sont colorées les premières, puis les conjonctives, puis le reste du corps. Avant qae la coloration se soit étendue à tout le tégument, peu après la coloration des conjonctives, il existe un prurit à la peau. Cette démangeaison précède donc en général la coloration jaune.

Quelquefois même il n'y a pas seulement de la démangeaison, il y a éruption de prurigo au dos, à la poitrine, sur les cuisses. Les malades ont de rinappétence, quelquefois des vomissements, de la constipation, et les matières évacuées sont blanchâtres, décolorées, argileuses. Les urines sont bilieuses et précipitent en noir verdâtre par Tacide nitrique. Il n'y a point de mouvement fébrile ; quelquefois même le pouls est ralenti d'une façon très remarquable et tombe au chiffre de 40 à 50 par minute.

i"" Lictère symptomatique résulte de ce que la bilcy sécrétée en quantité normale ou d*une manière exagérée y est retenue dans la vésicule du foie ou dans les conduits excréteurs et sécréteurs. Il se produit alors un ictère fébrile ou un ictère symptomatique en rapport avec la nature de la maladie et le genre d'obstacle apporté au cours de la bile.

Quand la bile est sécrétée de façon exagérée et abonde dans la vésioule ou dans les voies biliaires, il se fait un ictère qui débute habituellement par des troubles des voies digestives, par de la dyspepsie et par de la fièvre, puis vient la coloration jaune du tégument externe; elle est intense et dure longtemps ; le foie est tuméfié et douloureux. Il y a des vomissements et ordinairement une diarrhée bilieuse plus ou moins abondante. Les urines sont très fortement colorées par la matière colorante de la bile. Dans le second cas, la bile est retenue dans le foie ou se résorbe au fur et à mesure qu'elle se forme ; alors Tictère est symptomatique d'une hépatite, d'une atrophie jaune aiguë du foie, d'une péritonite circonscrite, d'une hépatite chronique résultant de fièvres intermittentes invétérées, comme cela s'observe souvent dans les maladies organiques du cœur, d'un cancer du foie^ de tumeurs hydatiques, des maladies de la vésicule biliaire, des calculs de cette vésicule, de l'inflammation du duodénum ou gastro-duodénite de Broussais, ce que Ton appelle aujourd'hui ictère catarrhal^ de la gastroentérite, de la dysenterie, de quelques altérations du sang par le plomb, par les venins, par les fièvres, de la phlébite ombilicale chez les nouveaunés, etc. Ici l'ictère indique d'une manière certaine la rétention de la bile, et la diffusion de sa matière colorante dans tous les tissus. La couleur de la

r.OO TRni'BLKS DE l'aPPARKIL BILIAIRE.

peau est plul<'it verle que jaune, el la durée de cet iclère est, dans rerlri:».ca^, eunipletrnieiit indélernniK-e. Il s'accompaizne de pliénnnu'n«fS plu^ «■: moins i:raves, quel(]uelois d'hemoirhaiiies de la peau el des muqueuse^, -'. il persiste souvent jusfpi'à la nn»rl des malades.

Si les recherches de Flint ([] sur la rhoh'sfért'mie sou\ exsu-U^s, h> ictères n'ont de iiravilé que [)ar la présence de la choleslerine dans k- saïi.:. el soit (ju'il y ail ictère simple, ictère par duodénile, icleiv par uhslrucli';. du foie ou [)ar cirrhose, soit qu'il } ail ictère par deslruelion dt-s c»*!luIos :i foie, il n'a d'importance que si la choleslcrine entre dans le san.: tri n"'-' pas t'IiniiniT par les selles sous l'orme de slcrcorine.

Liclère s'observe (|uel(|uetuis aussi dans la cirrhose aiiruM, lorsque li sécrôlion bilieuse est notablement diminuée. <Juanl à la cirrhosr chroni pi^-. il ne s'v rencontre pres(|ue jamais, et l'on peut dire, d'une man;»-re .T'Ii— raie, avec Bt'ccjuerel, que cela tient a la suppression lenle t-l proi^Messiv*- .:• la sécrétion des nlandules du foie cl) : • Lorsque celte suppn'S>i<)ii se i-i.' lentement, chroniquemenl pour ainsi dire, la concentration des niatr.^riau\ de la bile dans le sanir n'a plus lieu, et l'ictère ne se produit que dans «i- s circonstances très exceptionnelles, d

I'. est à la présence colorante de la bile dans le sang et dans les uriiitrs qu'il faut attribuer la couleur jaune de la peau et la teinte brune jaunâli'des urines. — il se produit en même temps un autre phénomène imp.*r(aiil qui indi(|ue que l'ictère est accompairné d'obstacle au cours df la bile: c'est la rrnih'ï/r '///>>' '/^s prcnhuents, indiipianl que la bile ne dese»/nd plu-* p;u' le canal chuleducjue dans le duodénum. Au contraire, quand les e\t ivineiits iiai'dent leur couleur, c'est qu'il y a obstacle incomplet au cuurs d^' la bile, el que le l'oie Ini-ménie est ma'ade.

L'ictère est quelquetuis symplumalique d'une aUt'vation primitive 'lu sanij, (|ui au'it secondairement sur le foie et altère la sécrétion bîliaire. T».-l est le cas de certains typhus, de rintoxicatiuu saturnine, de la résorption purulente ou pyohémie, etc.

La durée de l'ictère est en rapport avec la cause qui lui a donné naissance : elle se proluuL'e peu dans l'iclere spasmodique: au contraire. l'ielère dure très loUL'temps lorscju'il se rattaehe à une maladie oriranique du foie. Sa présence indicjue toujours un obstacle fort ou faible, permanent ou transitoire, a lexcretion de la bile, ou un état fébrile iiéneral iirave, avec destruction des éléments du foie; mais il faut toujours tenir compte des autres sympl<'»mes pour lui donner sa véritable sii:nitication. Habituellement peu grave dans l'ictère spasmodique, son danger est en rapport avec la nature des lésions oriraniijues concomitantes situées dans le foie el dans les conduits biliaires; mais l'ictère fébrile, adynamique, avec Tatrophie jaune aiguë des cellules hépatiques, est le plus grave de lous, car on n'en connaît pas la nature, et il se termine toujours par la mort.

{\) Flint. De la chole^térémie C-izettedes lii''i'it<ni.r, 10 mai 1868). {i) Becquerel et Rodior, Chume path<Ao<jigue, \\t:S.

Pour Flinty la gravité du mal dépend de l'altération du sang par la cholestérine. Ainsi, avec la matière colorante de la bile, il s'y trouve de la cholestérine (fig. 145) en abondance variable selon les cas. Là où l'ictère est accompagné de cholestérémie^ ce qui a lieu toutes les fois que les cellules du foie ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse, la maladie est

Fio. 145. — Analyse mieroacoplqne d'an calcul biliaire (*)•

excessivement grave, et les cas où cette altération du sang n'existe pas sont toujours bénins.

Ayant eu l'occasion d'observer en même temps un malade atteint d*une cirrhose du foie parvenue à la dernière période, accompagnée d'ictère, et un cas d'ictère simple dépendant d'une duodénite, Flint saisit cette occasion pour examiner comparativement le sang et les fèces de ces deux malades.

II est bon de rappeler d'abord quelles sont les proportions moyennes de cholestérine que contient le sang normal chez des adultes. Elle a été trouvée chez des hommes sains dans les proportions suivantes pour 1000 parties de sang : chez un homme de trente-cinq ans, 445 centigrammes ; chez un homme de vingt-deux ans, 658 centigrammes; chez un homme de vingtquatre ans, 751 centigrammes.

Chez le malade atteint d'ictère simple avec duodénite, mené facilement à guérison, sur 1S«^764 de sang, il a été trouvé 7 centigrammes de cholestérine, soit 508 centigrammes pour 1000.

Dans le cas d'ictère avec cirrhose, qui s'est terminé par la mort, après avoir présenté des symptômes d'intoxication générale, et dans lequel l'au-

(*) 1, laMettM rhonboîdalea de cholesUriiie; 9, cristaux alfvillëi de cholatede chani; 3, cristaux bacUlairea de aime tabelaae»; é, Mibstaoce aiBorpho colorée ea vert. .(Lutoo.)

008 TROUHLKS DE i/APPAREIL BILIAIRE.

lopsie a montré une altéralion profonde et i^^énéraie des cellah*s du ft/w. raiialysc a donné le résultat suivant : sur une quanlilé de sang de 3 \^'.*o, la (juantilé de choleslérine a été de 0 centigrammes; soit l-^x^i' pour Um.

Dans le premier cas, la propoilion de cholestérine s'est iiioiitive audessous même de la moyenne, tandis que dans le deuxième elle a été d'^ deu\ tiers au-dessus.

Mais il fallait une contre-épreuve. Si Texcès de cholestérine conslalé dans le sang du malade atteint de cirrhose était hien eireclivement le résulîai d'une accimmlation par suite de la non-élimination de cette substance par le foie, la cholestérine ne devait plus se retrouver sous forme de stercorin»* en proportion normale dans les excréments. L'analyse des fèces a donne cette contre-épreuve. La stcrcorinc n'y a été trouvée qu'en proportion in s mim'me.

Ainsi, en résumé, l'examen du sang et des fèces d'une personne alteiiKe d'une altération grave du foie avec ictère et symptômes d'intoxicatiu:» générale, a montré une augmentation de la proportion de cholestérine dans le sang, une diminution correspondante de la stercorine dans les matières fécales.

D'où l'on voit qu'une aQbction désorganisatrice du foie troublant sa fonction excrétoire, de même que la maladie de Dright trouble l'élimination de Purée, la cholestérine, substance excrémentitielle que le foie doit séj^n-r, s'accumule dans le sang et y produit par sa rétention des phénomeius toxi(|ues analogues à ceux de l'urémie.

Dans les cas simples, au contraire, l'ictère n'est pas diï à raccuraulalion des éléments eliminables, mais à la résorption de la matière colorante par suite d'un obstacle au cours naturel de la bile dans les conduits biliaii*es. Le malade sou lire seulement alors de la maladie qui cause robstruction t-t du dérangement de la digestion occasionné par l'absence de la bile dans If canal intestinal. Dans ces cas, qui n'olïrent pas de lésion organique du foif. il n'y a j)as de danger d'absorption de la cholestérine.

La (|uantité de cholestérine du sang n'est pas nécessairement augmenttv dans l'iclère simple, car le foie continue à l'éliminer, et une fois qu'elle a été sépan-e du sang, celui-ci ne s'en empare plus.

Les selles peuvent être ou n'être pas décolorées, ce (|ui dépend de l'étendue de Tobslruction qui empêche le passage de la bile dans l'intestin. L'obstruction à récoulement de la bile disparaît souvent avant que l'éconoinie ait eu le temps de dissiper la coloration de la peau, et les SfUes redeviennent normales, tandis que le malade reste ictérosé. Dans quelques cas, il n'y a pas de changement dans les selles pendant le cours de la maladie.

Les cas dans lesquels la jaunisse est accompagnée de choleslérémie diffèrent tellement de ceux de jaunisse ordinaire, qu'il n'y a aucune diflicuile à les distinguer parleurs symptômes.

L'ictère avec cholestérémie et l'ictère simple sout aussi distincts que

possible. Leur seul caractère commun esl la coloration jaune de la peau. L'ictère simple, comparativement inoiïensif, n'est pas sujet à dégénérer en Fespèce plus grave, qui ne peut se présenter sans changement organique du foie, tandis que la variété grave se montre lorsqu'on a des preuves de lésion dans la structure du foie. L'une n'offre pas plus de danger constitutionnel qu'une simple rétention spasmodique, tandis que l'autre présente des symptômes aussi graves que ceux qui accompagnent l'empoisonnement urémique causé par la désorganisation des reins.

Mais il y a une cholestérémie sans ictère qu'il est bien important de reconnaître.

Une des affections du foie les plus vulgaires, dit Flint, consiste dans les changements de structure compris sous le nom de cirrhose. Il est très rare de trouver cette affection compliquée de jaunisse. Il eût été intéressant de rechercher si, dans ces cas, comme dans certains états désignés par Frerichs (1) sous le nom d'acholic sans jaunisse, on trouverait l'accumulation de cholestérine dans le sang. Flint ladmet, et c'est pour les cas de ce genre qu'il réserve la dénomination de cholestérémie sans ictère. Mais les faits sont encore insuffisants pour justifier cette proposition. Ce qu'il y a de plus péremptoirement démontré, c'est que la cholestérémie n'existe pas dans tous 1 es cas d'altération du foie, de même que l'urémie ne survient pas chaque fois que la structure des reins est altérée. On comprend, en effet, que lorsque ces organes ne sont altérés que partiellement, leurs fonctions peuvent être accomplies par les parties restées saines, ainsi qu'on en connatt de nombreux exemples ; ce n'est que lorsque l'organe est affecté dans sa totalité, ou tout au moins dans une très grande étendue, qu'on voit survenir les symptômes de l'accumulation. C'est ainsi que deux malades atteints de cirrhose, dont Flint rapporte l'histoire, ont présenté ce contraste remarquable par rapport aux symptômes de la cholestérémie, les désordres constitutionnels étant considérables chez l'un, tandis que l'autre ne gardait même pas la chambre et se sentait à peine incommodé, bien qu'il eût subi environ trente fois l'opération de la paracentèse pour obvier à l'ascite. L'analyse chimique du sang a révélé le môme contraste par rapport à la proportion de la cholestérine, qui était de 0,922 pour 1000 dans le cas de cirrhose avec symptômes graves, et de 0,246 seulement dans l'autre cas.

Ce sont là des recherches très intéressantes à poursuivre.

(1) Frerichs, Traité praliqite des maladies du foie, des vaisseaux hépatiques et des voies biliaires, Irad. par Duménil et Pellagot, 3* édilion. Paris, 1877.

B. — Diagnostic. 39

610 NATL'IU: ET MODE d'EXCRÉTION DE LA SUEUR.