II. - MODIFICATIONS DU TIMBRE DU RUUIT HESPIRATOIRR

Co sont : la respiration rude^ le souffle bronchiquey le souffle caverneux ^ le souffle amphorique, etc.

1" Respiration rude.

J ai dit que la respiration, de simplement forte et puérile, pouvait devenir rude. Cette rudesse, qui peut indiiïércmnient accompagner les deux bruits ou un seul, mais qui cependant se fait le plus souvent entendre pendant l'expiration, peut varier d'intensité, depuis le moment où elle est à peine appréciable jusqu'à celui où elle constitue un véritable bruit de souffle bronchique. Dans certaines circonstances, il existe une respiration rude de retour qui succède au souffle bronchique et qui établit la transition entre ce souffle bronchique et la respiration normale.

Cette rudesse de la respiration est due à une diminution de souplesse des bronches, soit par suite de leur état de sécheresse, soit par Taccuraulation du mucus à leur surface, soit enfin par des productions morbides du poumon ; elle indique, suivant les cas, et en tenant compte des phénomènes qui existent en même temps qu'elle, tantôt le premier degré de la bronchite, tantôt un commencement d'emphysème, une phthisie pulmonaire à son début, quelquefois l'état hyperhémique qui précède la pneumonie franche. C'est principalement à une phthisie pulmonaire tuberculeuse ou à une pneumonie chronique que l'on doit songer lorsque la respiration rude existe depuis un temps assez long comme phénomène prédominant; lorsqu'on la rencontre au sommet de la poitrine et d'un côté seulement, on peut presque à coup sur la considérer comme l'indice de tubercules à l'étal cru.

'1^ Souflle bronchique.

Quand la rudesse du bruit respiratoire augmente beaucoup, il arrive un moment où l'on entend un véritable souffle analogue au bruit que Ton produit en aspirant et en soufflant tour à tour, avec force et rapidité, à Iravers la main arrondie en tube, ou dans un rouleau de papier. Ce bruit, désigné par Laennec sous les noms de souffle tubain' ou souffle If ronchique^ — respiration soufflante^ se fait entendre pendant les deux bruits d'inspiration et d'expiration ; mais c'est dans ce dernier temps qu'on le trouve ordinairement le plus fort; c'est aussi pendant l'expiration qu'il existe tout d'abord. Le souffle bronchique est un phénomène continu, existant d'une manière permanente dans le même point du poumon, et il n'est pas sujet à des intermittences, comme le sont certains autres bruits pathologiques. Il peut être entendu dans toutes les parties de la poitrine, mais de préférence dans les parties postérieures et inférieures du

SIGNES POURNIS PAB LES BnUITS RESPIRATOIRES. 71

poomon. II est plus ou moins superficiel ou profond, tantôt paraissant se produire immédiatement sous l'oreille, tantôt semblant arriver de fort loin.

La cause de sa production est l'augmentation de densité du poumon, comprimé, dans ses parties les moins résistantes, par un épanche ment, ou hépatisé par la pneumonie, ou induré par les tubercules, le tout avec conservation du calibre des bronches. De ces dispositions résulte une impossibilité pour les cellules aériennes de se déplisser, et, par suite, le murmure vésiculaire se trouve aboli. Le retentissement de l'air dans les principales divisions bronchiques constitue le souffle, dont l'intensité est en rapport avec l'étendue des dispositions physiques que je viens de signaler, avec la proximité du point où se produit le bruit anormal, et enfin avec le silence des régions environnantes. Il peut être en partie marqué par la persistance du murmure vésiculaire dans une lame de poumon interposée entre la partie indurée et l'oreille, et l'on comprend même qu'il puisse y avoir des circonstances, dans la pneumonie centrale par exemple, où le souffle existe réellement, sans être perçu par l'observateur. Dans ce cas, il est complètement couvert par le murmure vésiculaire normal.

Le souffle bronchique caractérise de nombreuses affections que je vais passer en revue d'après leur ordre de fréquence.

Le second et le troisième degré de la pneumonie, caractérisés par l'état d*hépatisaiion rouge ou grise du tissu pulmonaire, tiennent le premier rang parmi les affections dans lesquelles on constate la présence du souffle bronchique. Ici, sont rassemblées au plus haut degré les conditions favorables à la production du phénomène : la fréquence de la respiration est augmentée; la densité du tissu pulmonaire hépatisé est beaucoup plus grande, et le son se propage de la manière la plus directe aux parois thoraciques sur lesquelles est appliquée l'oreille. Le souffle varie suivant l'étendue Je la partie hépatisée du poumon, le degré d'hépatisation et la situation plus ou moins profonde du mal, selon que la pneumonie est superficielle ou centrale.

La respiration bronchique peut se faire entendre dans la pneumonie chronique, — dans l'infiltration tuberculeuse, — dans les affections du poumon où existe une compression de cet organe par une couche de liquide encore peu épaisse, par des productions solides, cancéreuses, mélaniques, etc., dans l'œdème et dans l'hémorrhagie du poumon : mais ce sont des cas exceptionnels, et dans ces deux dernières itialadieson y observe beaucoup plus souvent de la crépitation.

La dilatation des bronches donne lieu fréquemment au souffle bronchique, mais presque toujours ce souffle présente un caractère caverneux particulier. Il y a, dans les cas où on l'observe, une abondante expectoration, une résonance normale du thorax, et surtout la santé générale ne parait pas être sensiblement altérée.

On entend assez souvent le bruit de souffle bronchique dans la phthisie

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iMiLs i-i- la-, il i.uil i]ue le p.aiiiiou ne Miil y.i- < ni u lueiil aplali contre la lie. Il esld'auKiiLl plus lui! ,nu' 1. -e.oilej du puUIIKiii sonl respiraliuu jiiu^ vapiile. le- e. luiauiiieali^uis de la caverne ■s iduslar^e.. L- >.ai:ne ea\, ii„aK iiidi.jue le plus sou^onl ' e.neriie \n.' lui.- par 1,. f.nile d, > li;!i..,euie>. el. dans ce lee du tiruil lie p. a ;, !,■. le s.i-e ilu M'iillie au -unilllet de la senl >uIl^i^^,■l aa. illl d.Mlle, Si ,.i, Ir eiHi-tale au milieu i.U

unum, il peal >e i.iUa,iier a la u>i ni.uikui d'une iomi<iui\

dans ce dernier cas, la fétidité de Thaleine indique que l'on a affaire à un foyer gangreneux.

Il existe aussi quelquefois dans la pleurésie et simule tout à fait celui qui existe dans la phthisie tuberculeuse (Barthez, Landouzy). C'est alors un effet de gargouillement bronchique se transmettant à Toreille de Tobser- Tûteur à travers le poumon comprimé par une large couche de liquide, et il s'accompagne alors d'une broncho-égophonie qui permet habituellement d'en distinguer l'origine pleurétique inflammatoire.

Indiquons en passant un phénomène excessivement rare, signalé par Laennec sous le nom de souffle voilé, et dans lequel il semble que chaque mouvement respiratoire agite un voile interposé entre la caverne et Toreilie. Ce n'est qu'une des variétés du souffle caverneux, et il a la même

siguilicaliou.

4* Souffle amphorique.

Le souffle amphorùiue n'est autre chose, qu'une exagération en quelque sorte du souffle caverneux ; on l'imite très bien en soufflant dans une carafe ou dans une grande cruche vides. Retentissant, à timbre métallique, ce bruit remplace le murmure vésiculaire; il est plus fort pendant Tinspiration que pendant l'expiration ; il est continu, circonscrit, atteint rapidement son maximum d'intensité, et peut finir par disparaître. Assez souvent, le tintement métallique coïncide avec lui.

Ce phénomène a lieu lorsque l'air inspiré pénètre dans une vaste cavité creusée dans le tissu du poumon, et principalement lorsque cet air passe de la caverne dans la plèvre, à travers le poumon ulcéré et perforé, ce qui a lieu dans le pneumothorax. On l'observe aussi quelquefois dans la pleurésie, lorsque le poumon n'est que modérément aplati contre la colonne Tertébrale. 11 indique donc ou une caverne très vaste en communication avec les bronches, ou un épanchement pleurétique, ou enfin un épanchement gaxeax dans la plèvre avec perforation du poumon; c'est cette dernière lésion, le pneumothorax avec perforation pulmonaire, dont il est regardé comme le signe pathognomonique. Il peut disparaître momentanément, comme le souffle caverneux, si une cause accidentelle quelconque fenne la communication avec les bronches. Dans l'hydropueumothorax, ce souffle amphorique ne se fait entendre qu'au-dessus du niveau du liquide.

$ s. — filcBeii r«arBl0 an dlasnoiitle iN^r !«• raie* reaplralolres.

Outre les phénomènes que je viens de passer en revue, et qui sont de simples modifications du bruit respiratoire, on observe souvent dans la poitrine, lorsque les poumons sont altérés par un état pathologique, des bruits anormaux que l'on a désignés sous le nom de râles. Tandis que ce mot, dans le langage vulgaire, n'est employé que pour désigner les bruits per-

co[)lil)l«^s à (lislaïu'i^ (jiii s<' produisent dans le larynx, la trarhée et Us i:ri)sst's hroiu'hcs dos aLM)nisanls, La<Minec. et, depuis lui, tous les médeejn^, ont désiirni' sous ce terme «( tous les iiruils contre nature que le passai:*^ de l'air, pendant l'acte respiratoire, peut produire, soit en traversant d^'^ liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire, soit à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens ».

On divise les râles en deux grandes classes : l°les râles spcs ou vibrants, conjprenant comme variétés le riile sonore auju ou sibilant, et le râle grave ou ronflant; et :î* les râles humides on bulh'ur.