III. — DE L'ÉGOPHONIE

Le phénomène découvert par Laennec et auquel il a donné le nom d'^90- Ithonie consiste en une résonance particulière de la voix, d'un timbre assez aigre, ti*emblotanle, saccadée, qui n'est pas sans quelque analogie avec le bêlement d'une chèvre, ou que l'on comparerait plus justement encore avec la voix de polichinelle, telle que les bateleurs la produi- M^nt en mettant entre les dents un jeton, ou le petit instrument appelé pratique.

L'égophonie varie d'intensité et quelquefois aussi de caractère, suivant les points où elle se fait entendre. Dans le voisinage des grosses bronches, en arrière par exemple, elle offre un retentissement remarquable. L'égophonie accompagne la voix elle-même au moment où elle se produit ; c'est le cas le plus ordinaire. Cependant il peut arriver aussi qu'elle soit distincte de l'articulation des sons, et que l'on entende, en deux temps, la résonance vocale et le retentissement égophonique ; enfin il est des circonstances où le chevrotement vient à la suite du son articulé œmme un véritable écho. J'ai dit, en parlant de la bronchophonie, qu'elle était superficielle et semblait se produire sous l'oreille même ou sous le stéthoscope. L'égophonie est toujours assez éloignée et paratt être assez profonde; cest là un des caractères dont il faudra tenir compte dans les ras douteux où il faudra faire un diagnostic différentiel. J'ai indiqué le

00 MOYENS PHYSIQUES DEXPLORATION.

in()V(»n (le reconiiaîln' les cas où les deux modificalions de la voix se Iroiivent réunies et se combinent ensemble pour constituer la broncho-é^'ophonie. Celte variété, que l'expérience seule apprend à reconnaître, est au moins aussi commune, sinon plus, que Té^'ophonie pure.

I/éi::ophonie a scm lieu d'élection à la partie postérieure et moyenne do la poitrine, dans la réjiion de la fos^e sous-épineuse, quelquefois un peu plus i)as. Il est assez rare de l'entendre en avant et sur les cotés; cependant, comme i)ien d'autres ohsiM'valeurs, je Tai constatée en avant el en haut, presijue sous !a clavicule. — L'étendue dans laquelle on la constate le plus ordinairement est assez limitée; c'est environ un espace de 1() à 12 centimètres carrés; et l'on peut dire sans crainte de se tromper, que, dans presque tous les cas oîi elle est plus étendue, c'est près de l'angle inférieur de l'omoplate (|u'eile a son maximum d'intensité. — La position du malade qui est la plus favoiai)le à sa production est la position assise: mais il arrive queI(|uefois qu'en faisant ehani^er le malade de position, le sièue di' l'ei^ophonie varie, ce dont rend compte la tendance qu'a le liquide contenu dans la plèvre à se porter toujours vers les points les plus déclives, lorsqu'il n'y a pas d'adhérences qui s'opposent à son déplacement. Celle variation dans le lieu de production de l'é^ophonie est un si*îne qui pt-rmet de la distinizuer des autres altérations de la résonance de la voix, telles (|ue la hroneliophonieou la pectoriloquie, qui ne se déplacent jamais.

l/existenee de l'éiiophonie eoïneide toujours avec la respiration ou soufll»' hrt)nehi(|ue, et avec l'absence du nuu'mure vésiculaire et de la vibration vocale pereeptihlt' à la main, appliquée sur les parois de la poitrine. Il n'e>t pas lVe(|iient de l'observer des deux cotes. Au début (b' la pleurésie, le temps pendant lequel t>n entend de rcixopbonie est ordinairement assez court: il varie de trois à six ou sept jours au plus; puis le phénomène ( esse de se produire et il reparaît quelquefois vers la lin delà maladie. Cette reapparition tient à la circonstance >uivante : pour (jue l'é^ophonie se produise, il est nécessaire (|ue rt^panehement ne soit pas extrêmement ciïnsideiable ; elle existe donc au début de l'alïection, alors que la quantité de li(|uide e>t Huniioere: si repaueheinenl devient très abondant, elle cesse d'avoir lieu: mais, lorsque le liquide diminue par suite de sa résorption partielle, l(*s conditions de résonance redevenant les mêmes qu'au commeiuemenl de la [)leuresie, le chevrotement reparaît pour cesser détinitivement lorsque Unit le lii|uide a disparu.

Laennei* e\pli(|uait l'é^t^phonie par l'aplatissement des tuyaux bronchiques comprimes par un epaïuhemenl de liquide dans la cavité de la plèvre, el par l'agitation dt* la surface liu liquide déterminée par les vibrations Simone. Il pensait, et cette h\polhese, fort plausible, a été admise par les auteurs qui st» >ont occupes d'auscultation. (|ue cet aplatissement des bn»nches les laisail ressembler à des instruments à anche, basson ou hautbois, dans lesquels le son est toujours empreint d'un certain caractère do chevrotement,

Ut^ tout lY que je viens de dire, il rtv^ulle que la signiiication patho-

SIGNES FOUANIS PAR LA VIBRATION THORACIQUB. M

logique de l'égophonie est des plus simples. Elle annonce constamment la présence d'une certaine quantité de liquide dans la plèv»|, et sa ▼aleur est d'autant plus grande que le phénomène est plus manifeste. Presque toujours, c'est à la pleurésie aiguë qu'il faut rattacher cet épanchemeni, le chevrotement de la voix étant plus rare dans la pleurésie chronique et dans ce que Ton est convenu d'appeler Vhydrothorax.

Cependant de Tabsence du phénomène il ne faudrait pas conclure à la non-existence de l'épancheroent pieurétique; si le liquide est très abondant et comprime entièrement le poumon, l'égophonie ne se produit pas ; de même, si l'épanchement est limité par des adhérences ou des fausses membranes, elle pourra manquer. Si son existence est un signe positif certain, sa non-existence n'est pas un signe négatif absolu.

Si la modification de ia voix se rapproche de la bronchophonie, ou se mélange avec elle, cette broncho-égophonie sera l'indice d!\me pleuropneur monte, au diagnostic de laquelle viendra aider une réaction fébrile très intense, toujours plus forte dans la pneumonie franche que dans la pleurésie simple. La coexistence de quelques bulles de râle crépitant, ne ferait que confirmer la pensée de cette complication.

Enfin,dan8 quelques cas rai*es, on aconstatérexistencede l'égophonie chez des sujets aflectés de péricardite avec épanchement; mais ce sont là de ces exceptions auxquelles il faudrait se garder d'accorder une valeur trop grande.

Chez quelques individus, et surtout chez des vieilles femmes, dont la Toix a naturellement un timbre chevrotant, on pourrait quelquefois croire à Texistence d'une égophonie qui, en réalité, n'existe pas. Cette circon* stance a été probablement une des raisons qui ont porté Chomel à dire qu'il ne saurait accorder à l'égophonie toute l'importance que Laennec lui attribue, ni la considérer comme pathognomonique d'un épanchement dans la plèvre. Dans ces cas, l'auscultation comparative de la résonance roeale des deux côtés suffira pour éviter toute erreur. S'il existe d'un seul côté, le chevrotement est pathologique; s'il est perçu des deux côtés également, avec conservation de la sonorité normale, c'est un phénomène naturel.

rV. — DE LA PECTORILOaUIB.

La pectoriloquie ou voix caverneuse^ découverte par Laennec, est une résonance non plus de la voix, mais de la parole elle-même. C'est une transmission directe du son articulé qui semble sortir de la poitrine et passer dans l'oreille ou dans le tube du stéthoscope. C'est avec cet instrunient qu'on l'apprécie le plus distinctement; cependant avec un peu d'habitude, on parvient, avec l'oreille, à la reconnaître aussi facilement que les autres bruits de la voix.

Laennec a dû admettre trois sortes de pectoriloquie : c l'une parfaite, caractérisée par la transmission évidente de la voix à travers le stéthoscope, par l'exacte circonscription du phénomène et des signes que la toux, le râle et la respiration donnent en même temps. >

\^t MoVK.NS I'IIV>.igri> li'KXl'LimATION.

L«s <li'ii\ aiilrrs r>j)r(:<s, la pect()ril<K|uie iiiiparraile et la peeloriloquio doiiliMisr*, roiisislrnl si-iilcmcnt (iaiis la transmission du son, sans (jue l.i paroir noii haiilcinrnl arliciilre, v\ ont pins ou moins de rapports avec la lnonclioplioiiic, (!<• hupidlc rlles ne se distinguent que par des bii:nes arnssoiirs tin*s de iV-lat ^«înéral, de la marche de la maladie, du sH'^'r, etc. On parvirndra le plus souvent à dislin'îuer ces deux ordres de phénomènes l'un de Tanlre en rélléehissaiil (|ue dans la hronchophouit'. le rrliMilissi-meiit est plus éelalaiit que dans la pectoriloquie, qu'il est aussi moins riironsi ril, tandis (pie dans cette dernière ou limite facilement h* champ dt' produclion du phénomène, lecjuel est plus local et borné en <pieh|ur s(nlt' au point du p<»umon (•(►rn^spondant à l'altération analomiqu**.

Pour (|ue la pectoriloipiie se produis»', il fiiul (ju'il existe dans le poumon une l'a vile tie grandmn* moynne, dont les parois soient suffisamment «lenscs. (pii soit complèlemenl vide, ipii communique librement avec un ow plusieurs ln>;ui\ hronchi(|ues, ne soit j)as trop profondément siluet* dans Tepaisseur du parenchyme: (Milin il est nécessaire que la partie lorrespinidaiile à la caverne soit adhérente aux côtés. De plus, il faut (jue le uialade ail iMicore assez de lorce pour pouvoir parler à haute voix; la piuioriliH|uie ne si» produira pas dans ces cas de phlhisie laryncée où la Noi\ est l'ieintc, non plus que chez, ces sujets tellement épuisés par la maladie (pi'ds ne s'expriment plus qu'à voix hasst'.

l.es eondilii>ns qui s'opposent à la priuiuclion de la pecloriloquie sont les cu^'oustaMies tout à lait i»f>[H>MVS aux précédentes. Si Texcavation puliiionau\» est h\»p ptiile, le reulorcement île la voix sera à peine sensible; si elh^ est li\»p iirande. au conirauw et que les parois eu soient flasques, niolK^s. ou si elle est centrale, v\ si les c^'iumunicalious avec les bronchas sont ol^tniecN, il wk^ pvunra \ aNi»ir de NvV,\ ea\unr::sè.

le NUi;e pniM|ul de la '^^ v lunloquu" est la ;kirlie supérieure et an téi I, ui\^ de la isv;-. :iîe ; ee;ve:\ià:,: ^ !'e p< ;il s\ nît :. i:v ..ià!;s luus les points ou !e v^^vr.v.v^r. cnI euniM' d'iir.e v.o. : :.e viaus .^s v\'V..i.; ••::> que j'ai indiquées.

la j\\ iv^! !xs;;î'>e i^^ut vi;>Ai:;À!::v ir. ::v;".:.\:.t "..ci;t, lorsque la cavité de ; v\i\ei -.e xe :vr;;^' '. dv^ *:;.u;;n. '., :>■;.: - c ; :: c:-: ::- :.'. sriileuiml une cer- .> 'ev:;i,r^; ;.- e; !/:^o-^^ - ^ ^^ •'•';;:•; .^: . • > >: :.v^ :::^s avec l'excavation v^ -, . ;» \t^\'N,\;; .:.v...;,u -.:>.; \ s,: .>. ^ : '....t. 11 suîlil alors de S'*-^ ... s V \ ,N .:. ,. .:\ .\ .: .;'\ . \ a\ .. -... . ;;; ;.- .si:ri.>><^ lès b^.»nehe^ -*< '* '^ X. ;x ,M . :\ ., .; - - ,..~À ::- i \ v caverneuse.

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SIGNES FOURNIS PAR LA VIBRATION THORACigUE. 93

patkogHomonique des excavations tuberculeuses ou autres du poumon.

Quand la pectoriloquie a le caractère de la voix métallique j elle indique ïhyiropneumoihorax.

Pectoriloquie aphone. — Lorsqu'on tient Toreille appliquée sur le thorax, au niveau d'un épanchement pleural abondant, et qu'on fait parler le malade à voix basse, en lui ordonnant de prononcer sans bruit du bout des lèvres; il semble que le malade chuchote dans Toreille de l'auscultateur. C'est la pectoriloquie aphone.

La pectoriloquie aphone signalée par Bacelli comme indiquant la nature séreuse des épanchements pleuréliques de la pleurésie et pouvant les faire distinguer des épanchements purulents, n'est pas un phénomène auquel on doive se fier. 11 peut induire en erreur.

Là pectoriloquie aphone est un phénomène à rechercher non plus seulement dans la pleurésie où il n'a que peu d'importance, mais dans toutes les maladies du poumon où il y a induration et tuberculose du tissu. D'après Budin, Vassilesço, Grégoire, etc., il donne des résultats plus importants dans le diagnostic des lésions pulmonaires que dans celui des épanchements de la plèvre.

Lorsqu'il n'y a encore que de l'induration pulmonaire, ou plutôt de l'infiltration tuberculeuse sans ramollissement et sans excavations, on trouve la pectoriloquie aphone associée à la rudesse de la respiration, à l'expiration prolongée, aux craquements et à la bronchophonie.

De même quand il y a des cavernes on trouve la pectoriloquie aphone associée à la respiration caverneuse ou amphorique, au gargouillement et à one bronchophonie intense. Dans ces deux conditions, le retentissement de la voix muette n'ajoute que peu aux notions fournies par les signes courants de l'auscultation, mais elle n'en est pas moins intéressante et Qtile à signaler. Dans un grand nombre de cas, en effet, l'existence des lésions n'est pas tellement éridente qu'il ne soit utile d'avoir un signe de plus et, en somme, dans le cas même où ce signe n'aurait qu'une valeur très médiocre pour le diagnostic, il n'en serait pas moins intéressant à constater au point de vue de la symptomatologie pure.

Li pectoriloquie aphone peut encore servir à trancher les questions de diagnostic importantes. iSi elle existe lorsqu'on trouve des signes évidents de tuberculose, il est naturel de supposer qu'elle doit exister aussi dans un certain nombre de cas plus douteux, et, en effet, chez plusieurs de nos malades, elle était infiniment plus nette que les autres signes et en particulier que la bronchophonie. En sorte qu'on peut déjà dire que, dans les cas douteux, Texamen de la voix basse chuchotée pourra donner des résultats lorsqu'il est impossible de constater aucune différence entre le timbre de la voix haute auscultée des deux côtés. En somme, envisagée à ce point de vue, la pectoriloquie aphone est un signe qui se trouve en même temps que la bronchophonie, mais qui est beaucoup plus délicat, beaucoup plus facile à percevoir que lui, et rien qu'à ce titre elle mériterait

il «liT roM ri\rr <*l iiirnj<! r«'r[i('irli»'r {\r pprlrreiice (laiis Irs cas douleux.

l'.irriii ic-, i'A-> (loiiliiix, il ii'rn c^i pas (!<• plii> diflicilr, (!<' plus rn)harra.-.ant, (pu- rrlui H'* la tiilx-iriiiosc au (l«'l)iit : mais, pour [xmvoir iiivo- <pj«'r <<s <\«inpN> (le, IuIm r(ulr)>e au (l(d)nt. il faudrait examiner dos malades al(»r^<jucr<'\isl<'ncc d«'«> h'sioiis est «-nrore douteuse, not<Mehez eu\ la pn*>rM(r ou rabscur.c de la peetoriloquie aphone et constater par la niarrlir ullriirun' i\r la maladie si vr siime précède ou non les autres syniplrMiM'sd'iuduialiou pulmonaire. Les <'ouditions dans lesquelles on voit h's maladrs dr riM'qjilal, ne prrmellrnt (pie diflicilenient celte recherche, et d'ailleurs, p<Mir qu'cllr lïil tout à lait démonstrative, il faudrait suivre les sujelN ptMidaut lon^rlemps. La question de savoir si la pcctoriloquie aphone exisle lies le déhui de la tuherculose reste donc un peu douteuse; mais s'il vs\ permis de e(ui(lure des faits d<uïl je vi<nis de parler, on peut supposer (pie ce si^iie existe déjà il une période très peu avancée de la maladie.

Loisqu'(Ui se trouvera en prescMiee d'un malade dont Tétai général sera encore j'\<'elleut en apparence, mais (|ui se sentira un peu aiïaibli, qui toussera, chez letpnd on aura constaté une expiration un peu prolongée ou hieu (pielqnes era(|nements à l'un des sommets, il faudra toujours faire l'auseultatiou de la vi)i\ aphone. Si la pcctoriloquie aphone existe, elle pourra trancher la qu(sti(m eu faveur de la tuherculose au début: si, au c(mlraire, elle maïupic, c'est (jue les lésions seront ou nulles ou bii'ii h^t^ères. et Ton povnra supposer jusqu'à plus ample informé (ju'il s'agit de chliMosc ou d un étal de dtdiilite ui'uéralc tenant à une autre cause.

hans ci*l i^xamen, il faudra, bien entendu, tenir beaucc»up plus gi^and ciuuple de la dilVereuce du retenlissement de la voix auscultée dans des poiul** ideuliqjies des deux c^'les de la [>oilrine, (pie du plus ou moin> de lorct' lie ct' releuhssemenl envisaiic* dans un point isolé.

l lie.' nu i'erlam ni>mhre de sniels. on peut eiitmdre la peetoriloquie aplio»\t* ei\ ih^hors {\v loiile h'Nion : nuiis. ouln^ qu flie rst ht-aucoup moins ueUe que dan^ U«s oas paîludo^iqucN. ^Ilo est î -u'oiirs. à Irr'S j)eu de chosf piVN. e^ale des iIjmix Cv»te> vian< des po nts îd''î:t:.r.> s, *'u sorte (jue cette p^vlvMiloquu^ not nude et lulattrale r.o saurai: èlre (OuK»ndue avec la pectoi î'vs;vî e ;m.:\^ v' .;>;;ie uudaUru'e v^a a t!r.v^!> .ii'^Mvnî «ir^s doux (nHcs.

la 'jVN'.v^vlvv;;: v^ .ipiiv^r.,' iiaî> le>exva\at ':> :•» m.-: \îre> est extrénie- •M/:'.î v*\ .v\*''.e e. vl LM i.;'..;/: :e \ ■.-a-:,v • : :•>•-. i* Mit-ir : il ><^mble que h* •MaivUS^ N»;*,^ V ;.;vr\v^;o i 1 v^;^ ".". . .;/.o v'.- r' '.: ' : » .'."*. s*mI pr«»jete dan< \' v\»*\»v. . -u; \. .v'i v :^ M ' V •'. . '. .vr^ . ' : -s >» • ; ^:Uit Innsmis par \; ;v'^ ■ • .1 v\ v^ x'..: :^//. ''/.c^-/. ; v^:i .i; •. *• ;" •'•, ' le d'- l.\ b%.»uche du

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hrynxy el que ie malade ne peut produire que des sons rudes, discordants ; oa ne peut même émettre aucun son laryngé. Alors, si on l'engage à articuler les mots du bout des lèvres sans essayer d'émettre aucun son laryngé, ou obtient la pectoriloquie aphone aussi facilement que s'il n'y avait aucune altération des cordée vocafles ; en sorte que l'observation du malade se trouve ramenée aux conditions ordinaires.

En somme, la pectoriloquie aphone existe d'une manière constante en même temps que la bronchopfaonie chez les tuberculeux ayant de l'induration ou des excavations pulmonaires. Elle existe dès la première période de la tuberculose et elle est probablement un des premiers signes de ses lésions. Elle a donc une importance considérable dans le diagnostic*

et do la vais.

émm hruÊtm re0plralolre«

Après avoir indiqué les signes découverts par Laennec dans les bruits respiratoires et qui forment une partie importante de son auscultation, je vais en donner le résumé dans un tableau synoptique. Le médecin aura amsi sons les yeux l'ensemble des phénomènes fournis à la séméiotique du poumon par la recherche des bruits respiratoires normaux et anormaux et in retentissenaent de la voix.

iReipirafiofi augmentée.

— diminuée.

— nulle.

Expiration prolongée.

Respiration rude

Altération du bruit reiptratoire.

Altération de timbre dans le bruit respiratoire.

Râles secs.

Aliéntion du bruit respiratoire par des bniita anormaux.

Altération du bruit de la iroix . <

— soufflante ou souffle bronchique.

Respiration caverneuse ou souffle caverneux.

Respiration amphorique ou Bouflle amphorique.

Ronflant.

Sibilant.

Crépitant.

Sous-crépitant.

Muqueux.

Gargouillement.

Craquement

Tintement métallique.

Déplissement.

Frottement pleural.

Voix bronchique ou broncophonie.

Voix chevrotante de polichinelle ou égophonie. Voix thoracique, caverneuse ou pectoriloquie

bruyante.

Voix chuchotée ou pectoriloquie aphone.

Voix soufflante ou amphorique.

Voix métallique ou voix d*aîrain.

RAles humides ou buUeux.

1)(» .MoYii.NS riiY>ini i> h'i:\i»i.oHAri().\.

Sh.NKS lOrUNIS AH niACNOSTIC l'AU i/AISCLITATION Di: C(Kril Kï l'AK l/hAAMKN

l»K i/AIM'AIIKII- CmClILATOlKK KT DES VAISSF.AIK

l/apparcil de lu circulalion est le siègede troubles nombreux dontréliul*' tnI de la plus firande iinpurUiiice pour le diagnostic d'un frrand noinbiv de maladies tréuerales, et pour le diagnoslie des maladies du eo'ur en parlieulier. i'^e .sont : 1 ' des troubles f;<'néraux, sympathiques, tels quf la forée, Ténergie et la rapidité du courant saniruin, ou au contraire la Inileur, la faiblesse et la suspension de ce même courant dans plusiiur> névroses et dans un certain nombn^ de maladies chroniques; — :î° (!•'> troubles j)arliels observes dans le cœur et les vaisseaux veineux ou arlerirls. — .Mais, pour bien eonmiître ces desordres, il faut avoir déterminé d'avanie ceijui ('i>ncerne la pinsiolouie des mouvi'ments et des bruits du cœur. C'est |)ar celle exposilion (|ue je vais commencer. La théorie que j'adopte et (jui me paraît éln* le nneu\ établie par lexpérience et l'obsrrvation est «vll»^ (|ui rapproche les appreciatimis de llope, liouillaud ( h, Honanet, Faivn^ cl Chauveau, elc. Klle repose sur le l'ait du choc avec systole ventriculaire, comcidant avec \c pren\icr bruil du co-nr. et du n^dn'ssement des valvule> ii>nnne cause de ce bruil. C'est la llu'orie coniballue par l»eau ('2), ILirdy et l»ehier, Valleix ^o) et ijuelqut's autres médecins.

>i V\ — t:iudo phyiKioloiiiquo do*« niou^omcnti» et de» brnitf*

du rteur.

Pepuis llarve\ et llaller. on n*a ct^sse tle faire des expériences pour liecouMir \c rhulnne des mouvements du cenr et pour faire connaître la Ncntalde v'au>t^ des bruil> qu'ils eiueiidr» ni. Ct^s e\{>ei i'iu es n'ont pas fourni lous les resuhats desiral^es, et rlît > n*i>tit pas «ii><ipé les incertitudt*s du suiel. Si quelvjucs points st^!u!>l'!r. .iv ;iii^ a Ki s^'itMicf. il ^n est un trrantl nombre sur lesquels on n'f s» y^>-]\[ A\h\ '!\i.»"..la rt^iiltt- de ladifticulté qu'on »'pî\ui\e àob^orNcr le i- enr ^.îv li- s ,i! 'I'-miix d->nt \i p- itrine »'st (iuverl»M't i)in sv»ni dans les plus Vi.*i-^u>es w»:. : '.'.»:îs .;ii il s«iî p«»^s!l>le d'imai:iner. \ u ellel, la mort i-sl si i\r.^:vie v ':\^ ; je^ e.» ]s. i h' : \r< 1 i;':nN,clhv. les «'îiiens cl vh>\' les nMmM\ilv'r\^Nau\,|;ie'.N v--^. v^::! \r- I- -itr^rivum. qu'il e^t impossible k\v vww saisu- viu Ni r.LU»"-" ;''îN'/;r.îevi' ^ v.^.^;'.^' •"' ::ts du cvur. Les pounmns

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