II. — BRUITS DU OSUR

Déterminons à présent la cause du double bruit de tic-tac^ que l'on entend k chaque évolution du cœur.

Les expériences de Haller sur les mouvements du cœur, confirmées par tant d'observations ultérieures, ne laissent aucun doute sur la réalité des inductions qu'on en a tirées; mais elles seraient insuffisantes si, en même temps, elles ne faisaient connaître la cause des bruits cardiaques. Beaucoup * d'erreurs et de théories fausses ou trop exclusives ont été publiées. Je ne les reproduirai pas; mais je signalerai seulepient celles que les expériences d'autrui m'ont en quelque sorte contraint d'adopter.

Je dirai seulement, pour rendre hommage au génie de Laennec, que cet auteur est le premier qui ait imaginé les applications que l'on peut faire de la connaissance et de l'étude des bruits du cœur.

Il y a deux choses à établir dans la question des bruits du cœur : IMe rapport des bruUs et des mouvements; 2« la cause de ces bruits.

1* Rapports des bruits et des mouvements.

La plupart des physiologistes ont compris qu'il n'y avait pas moyen de séparer la théorie des bruits du cœur de la théorie do ses mouvements et, en effet, de la solution du dernier problème dépend, en grande partie, la solution de l'autre.

102 MOYENS PHYSIQUES d'EXPLORATION.

En suivant, d'apW's les expériences de Haller, de Laennec, de Hope, de HoniUaud et de la plupart des physioIop;isles, ces mouvements du cœur avec le tir-lac naturel de cet organe, on voit que le premier bruit, ou bruit sourd, se fait entendre à l'instant de la contraction des ventricules el de leur choc contre la poitrine, cVst-iVdire pendant le deuxième mouvement ou la deuxième période d'une évolution du cœur. Seuls Beau et ses adhérents placent le bruit sourd au moment de la contraction des oreillettes, du relâchement el de la contraction des ventricules, phénomènes du premier acte des mouvements du cœur. 11 est vrai que cela résulte des observations faites sur la grenouille, et non des recherches entreprises sur les mammifères.

La preuve que le premier bruit ou bruit sourd coïncide avec la conlraclion des ventricules résulte d'un grand nombre d'expériences, et eu particulier de celles faites sur le cheval préparé d'après la méthode de Faivre et Chauveau. « Un stéthoscope appliqué sur l'origine des troncs artériels ou sur Tune des oreillettes permet d'enleudre les bruits avec leur rhylhme el leur timbre naturel. Une oreillette étant saisie entre les doigts, on sent sa contraction avant d'entendre le premier bruit. La main quitte roreilletteel se porte sur les ventricules : on constate alors un isochronisme parfait (Mitre le premier bruit et \acon1raction ventricidaire ; le second ftn//f s'entend au moment où les ventricules passent de Vétat de contraction à Vêtat de relâchement. On fait tenir le stéthoscope par un aide, et les deux mains sont appliquées à la surface du cœur. Tune sur les oreillettes, l'autre sur les ventricules, et l'on obtient encore les mêmes résultats : systole auriculaire aphone; systole rentriculaire, premier bruit sourd; relâchement çiênéral ou diastole, avec deuxième bruit au commencement. On varie Texpérience de la manière suivante : un doigt est introduit dans une oreillette, il sent la contraction des parois de cette cavité avant que l'oreille (entende aucun bruit; le premier bruit survient quand la valvule auriculoventriculaire frappe la pulpe du doigt en se relevant; ce bruit cesse et est remplacé par le second (juand ces valvules s'abaissent.

> Vax résumé, une révolution du cciîur chez le cheval étant partagée en (|ualre temps, le premier est occupé par la systole auriculaire complètement aphone; le deuxième |)ar la syslole ventriculaire arec premier bruit sourd; le troisième par le commencement de la diastole générale arec deuxième bruit clair; le quatrième par la lin de cette diastole, aphone comme le premier temps. Chez l'homme, les choses se passent de la même manière, avec cette dillércnce que la dernière phase manque tout à fait, le rhylhme des mouvements et des bruits étant marqué par trois temps seulement. »

La même expérience a été refaite d'une autre manière encore plus saisissante par Chauveau, aidé de Marey(l). Ces médecins ont réussi à

(1) Clianvp.iii cl Marey, Délrnuination fjraphique dpx rapport du choc du cœur avec le^ vioiivrments des oreillettes et des ventricules (Comptes rendus de VAcad. des sciences), et

BRinrs DU CŒUR. i03

oblenir, à Taide d'an appareil enregistreur, sur des animaux non mutilés, la représentation pour ainsi dire autographique des mouvements du cœur et du choc cardiaque, de manière à ne plus rien laisser à Tappréciationdes sens dans la détermination des rapports de l'un avec les autres.

B Lorsque Toreillette ou le ventricule se contractent, il survient une brasque augmentation dans la pression du sang que contiennent ces cavi-*! té& Signaler à Taide d'un instrument enregistreur ces changements dans la pression nous a paru la meilleure manière de constater l'instant de la contraction de l'oreillette et du ventricule. L'expérience que nous avions déjà tentée il y a deux ans, au moyen de leviers de sphygmographe mis en communication avec les cavités du cœur par des tubes remplis d'eau, avait échoué à cette époque à cause des résistances trop grandes que causaient rinertie el les frottements d'une longue colonne liquide. Nous la reprîmes dans ces temps derniers avec un succès complet, en nous sei*vant, comme moyen de transmission, de tubes à air, d'après le procédé de Buisson (1).

> L'expérience fut faite sur un cheval vigoureux qui est resté pendant tout le temps debout et parfaitement calme (on observa cependant une accélération sensible des battements du cœur).

> Une petite boule de caoutchouc gonflée d'air fut introduite dans un espace intercostal, du côté gauche, au niveau du ventricule; elle recevait le choc développé par la pulsation cardiaque et le transmettait au moyen d'un long tube à un premier levier.

> Une sonde poussée dans l'oreillette droite, par la jugulaire, et terminée par une mince ampoule élastique pleine d'air, transmettait à un deuxième levier les impulsions développées parles systoles auriculaires.

> Enfin, un troisième levier recevait les impulsions ventriculaires ; il communiquait au moyen d'un long tube avec une sonde solidaire de celle de Toreillette, mais plus longue et descendant jusque dans le ventricule. Uoe ampoule élastique le terminait également; un plomb adapté à son extrémité assurait sa descente.

» Quand on se fui assuré que les trois leviers fonctionnaient régulièrement, on leur fit écrire simultanément leurs indications sur un cylindre tournant recouvert d un papier glacé enduit de noir de fumée. La figure ci-dessous reproduit ces indications.

» Le tracé supérieur 1 appartient à l'oreillette. Au début, l'oreillette est en relâchement et se remplit peu à peu par l'afflux veineux ; aussi la ligne du tracé s'élève-t-elle graduellement. L'ascension brusque et brève qur succède à cette première partie du tracé indique ensuite la systole auriculaire. L'abaissement non moins brusque qui vient après résulte de l'aspiration que le vide thoracique cause sur l'oreillette relâchée. Puis arrive

AffÊTâU eî expériences cardiographiques, démonstration nouveUe du mécanisme des mot^^ céments du cœur par Vemploi des instruments enregistreurs à indications continues {Mém^ M tAcad, de médecine, Paris, 1863, t. XXVI, p. 268). (1) Vo|. U Ga*etU médicaU de Paru, 18 mai 1861 . \ ^

une nouvelle répiclion de l'oreillelle, el la série des mouvements se répèle comme loul à Theure (i).

» La ligne 3, qui doinie le tracé du choc, commence au milieu d'une pulsation. Le commencement et la (Indes pulsations suivantes sont indiqués par une série de mouvements d'ascension et d*abaissemenl de la ligne du tracé.

)) Considérons maintenant ces trois tracés dans leur ensertible, atin d'établir les rapports des mouvements de Toreillette et du ventricule avec la pulsation cardiaque. Comme les trois tracés ont leur début sur une même verticale, il suftit d'abaisser des perpendiculaires du début des systoles de Toreillette et du ventricule sur la ligne des chocs pour savoir laquelle des systoles coïncide avec le choc venlriculaire.

» On voit alors : i" que la systole de l'oreillette débute et même finit

Len6upurc«rr«'spondant Àioi»

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FiG. S8. — Rapports du cboc pn-cordial avec les uiouveincnts iiUriiiacqucs du cœur (chez K) cheval) \*).

longtemps avant le choc ventriculaire; 2° que la systole du ventricule commence exactement au début du choc et finit avec lui.

» Nous avons essayé de rendre la chose plus visible en reportant sur la ligne a la durée des systoles et leur position respective, tandis que la ligne b indique la position el la durée du choc.

(1) Les oreillettes dans ce tracé ont beaucoup j)lus iramplitudc que dans les deux autres, parce que, vu la faiblesse d(î rorcillellc, nous avions donné à l'appareil transmetteur une exquise sensibilité. Les dimensions des tracés ne peuvent donc nullement donner une idée do rintcnsité relative des systoles de Toreillettc et du ventricule; ils n'expriment que leur» rapports de succession.

(*) 1, lrai!é do l'oreillutt'; i. Ira c «lu ventricule; 3, tracé de la pulsation cardiaque ou du choc du «œur contrôla poitrine. (J. Marey et Chauveau.)

CAUSBS DBS BRUITS DC €(SCR. 105

> Il est ûittUle d'insister davantage sur la signification de ces tracés, qui nous semblent démontrer d'une manière irrécusable que le choc du cœur est un effet de la systole du ventricule, et que par conséquent il ne saurait y avoir de doute entre les deux théories rivales. Si l'erreur était possible lorsque la vue et le toucher devaient saisir les rapports de ces mouvements rapides, il n'en saurait être de même avec des appareils qui accusent Tapparition de chaque mouvement avec une approximation d'un vingtième et au besoin d'un cinquantième de seconde. >

Ces expériences diont j'ai été le témoin, confirment donc les observations anciennes de Harvey, de Haller, de Laennec, de Tumer, de Hope, de Bouilkud, de Hagendie, de Ch. Villiams et des Comités anglais sur le synchro^. Dtsme de la contraction ventriculaire et du premier bruit du cœur. Elles ne contredisent que les observations de Beau; mais j'ai signalé précédemment la cause de cette différence. Quant au second bruit, elles confirment égale* ment les observations antérieures d'un certain nombre de médecins, et en particulier celles de Hope, de Rouanet, de Carlisle, de Bouillaud et de Beau. Elles contredisent formellement celle de Laennec, qui n'est plus acceptée de personne.

2* Causes des bruits du cœur.

Après avoir mis en rapport les bruits du cœur avec ses mouvements, on se demande quelle peut être la cause de ce tie-tac régulier perçu par Toreille. Ici encore la science est encombrée d'un certain nombre d'opinions exclusives et fausses qu'il fout rejeter pour en choisir une qui soit vérita* blement en rapport avec les résultats de l'expérience.

Entre toutes, l'opinion de Rouanet, qui accorde le principal rôle, dans ta production des bruits cardiaques, au redressement et au claquement des valvules artérielles et ventriculaires, est celle qui mérite d'être adoptée. Elle a aujourd'hui conquis un assentiment presque général, et Carlisle, Bouillaud, Cruveilhier, C. Williams, Faivre et Chauveau, etc., lui ont prêté l'appui de leurs propres expériences. Seulement il ne faut pas en faire une doctrine exclusive, et si le claquement valvulaire entre pour une grande part dans la production des bruits cardiaques, il convient de savoir tenir compte du choc des ventricules contre la paroi thoracique (Bouillaud) et de la collision du sang dans leur intérieur.

Le premier bruit, ou bruit sourd, résulte du claquement des valvules auriculo-ventriculaires, auquel s'ajoute le double effet du choc du cœur en avant et de la collision du fluide sanguin. En effet, si à l'exemple de Faivre et Chauveau on introduit le doigt dans l'oreillette droite du cheval, de laçon à explorer l'orifice auriculo-ventriculaire, on sent, au moment de la contraction des ventricules, les valvules triglocbines se redresser y s'affronter far kurs bordsy et se tendre au point de devenir convexes par en hauty de maniire à former un dôme multiconcave au-dessus de la cavité ventricu^ laire. Le doigt engagé entre les trois ^valvules, au point central qui les

100 MOYENS PHYSIQUES DEXPLOI^ATIO.

réunit, subit une pression très sensible par ce choc valvulaire, et c'est à cet instant que se fait entendre le premier bruit. On le fait disparaître par la destruction de cette valvule.

a Pénétrez avec un ténotomt* courbe, à pointe mousse, dans roreillelle droite, par une ouverture pratiquée à Tauricule, et coupez les cordajies tendineux qui fixent aux parois ventriculaires les trois festons de la valvule tricuspide, ou seulement un seul de ces festons ; la valvule ne se lendra plus sous TelTort de la contraction ventricuiaire, et le sang reiluera à hv^^e tlotdans l'oreillette, à chaque mouvement de systole. Liez alors rexlrémité de l'auricule pour arrêter recoulemenl du sang et placez le stvlhoscope sur l'oreillette : avant l'expérience, on entendait sur ce point le premier bruit du cœur: après la section des valvules, il est remplace par un soufïle prolongé qui dure autant que la systole ventricui; ':e, avec autant d'intensité pour couvrir généralement le bruit normal qui continue à se faire entendre dans le cœur ijauche. Introduisez le doist dans roreillelle. et vous sentirez, à chaque contraction des ventricules, le flot du sang remouler dans le compartiment auriculaire, en produisant un frottement doux qui donne l'explication du bruit de souille.

>^ Au lieu de couper les valvules, emplo}ez une tije de fer conlournée à l'une de ses extrémités en un petit anneau interrompu, coudée perpendiculairement sur la tige elle-même et que vous p.Hirr. z engager dans roreillette par une très petite ouverture. En poussant cet anneau dans roridce auriculo-ventriculaire, pour empêcher TaUVonlement et la tension des valvules, vous déterminez e::alement un bruit de souifle. Kn ranienanl le fil de fer en haut de l'oreillette, vers les oritiees veineux, vous ferez reparaître le premier bruit dans toute son intensité, et le souille anomal sera anéanti.

«• lîep'lez la même expérience sur le cœur gauche, et vous obtiendrez, encore le même résultat. Mais l auscullalion, dans ce cas, ne peut s'elTectuer toujoui^ >ur loreillelle, à cause du \iolenl ébranlement que le reflux du s;mg lait subir au stéthoscope: il faut souNcnl ap[)liquer l'instrumenl sur la base des ventricules, à l'or! lice de l'aorle. Le S()uffle auquel on donne alors naissance est l>eaucoup {)lus fort que du c»*)le droit: il couvre toujoui^s entièrement le bruit normal qui se produit a lorilice auriculovonlriculaire droit.

» Knlin, la section des valvules auriculo-ventriculaires peut être pratiquée sur les deux cœurs a la fois, l'animal rlanl ouNert du côté ^rauche: le premier bruit est aloi^ constamment re!i. place en lotaiile par un souffle mag ni tique {[). ^

Il elail nnpos>ible de rc|v*ler d'une Iai;on plus heureuse et plus concluante les expériences de llouanel sur la pai: dinuuenoe da claquement valvulaire dans la pivduclion du pivmier bru t du cœar, sans préjudice du renforcemonl pixkiuil par le choc, par la conlra. l;on muscuLuiv et p;ir la collision

kruUs M^witaïkr dh yxitk* V.\r'.s, ISSô, p. ,>v*.