CHAPITRE XIII

EMPLOI DES SPÉCULUMS

Les spéculams (de speculumy miroir) sont des instruments destinés à permettre la vae d'organes essentiels de l'économie qui sont profondément situés, et inaccessibles, par cela même, à l'action de nos sens. La.constatalion des diverses altérations pathologiques dont ces organes peuvent devenir le siège, et la facilité de porter sur eux les agents médicamentaux appropriés, sont autant de circonstances qui suffisent pour justifier la con* fiante faveur dont jouissent les spéculums.

Les spéculums sont généralement des cylindres métalliques creux, composés d'une ou de plusieurs branches, et garnis ou non d'un embout. On nomme ainsi une pièce de bois dont l'extrémité supérieure est arrondie et polie, dont la longueur dépasse un peu celle du cylindre dans l'intérieur duquel il s'adapte, et qui est destinée à faciliter l'introduction du spéculum. Peu d'instruments ont eu à subir autant de modifications que les spéculums : leur forme a varié presque à l'infini. De même je pourrai citer une foule d'essais qui ont été tentés pour obtenir, à l'aide de petits cylindres, la dilatation de quelques-unes des cavités naturelles, et qui, en somme, n'ont abouti qu'à doter l'arsenal chirurgical d'instruments à peu près inutiles, comme les spéculum oculiy nasi, oriSy guHuris; mais je ne les cite ici que pour mémoire, car je parlerai seulement du spéculum uteri, du spéculum ani et du spéculum auris.

ARTICLE PREMIER

SPÉCULUM UTÉRIN

Le spéculum uteri est un instrument d'une antique origine, et, pour s>n convaincre il suffit de lire ce qu'en ont dit Paul d'Égine, Albucasis, Franco, Ambroise Paré, Garengeot et Peiret; mais il était tout à fait oublié^ quand Récamier le remit en honneur au commencement de ce siècle.

Le spéculum qu'imagina Récamier (fig. 41) consiste en un tube d'étain très poli, légèrement conique, dont le calibre est variable et proportionné à l'ampleur du vagin dans lequel il doit être introduit. L'extrémité utérine de ce tube, c'est-à-dire celle qui se trouve en contact avec le col de l'utérus, présente un rebord circulaire arrondi pour embrasser ce col sans le blesser; Fautre extrémité, un peu plus évasée, est taillée en bec de flûte allongé, de manière à présenter inférieurement une sorte de gouttière par laquelle on saisit l'instrument pour le faire pénétrer dans le vagin et le tenir fixe. Dupuytren a remplacé la partie échancrée et allongée de ce

Il«

'iFï^iorE-^

sjJi'tuluiii, (jui lui (loiiuiiil une cU-ucIho f;OiNiiile, par nu manche courli'' (iivsque il angle droit, en sorte ijne l'instrument n'a plus qut^ In limiiiioiir (lu vagin et qu'il peul èlrc niiiiiilenii sans que rien ^èno l'opéralcur. Aiiluiiie Dubois a fail pratiquer, près de l'evlréniil ulérîne, une éiliancnif en vue des lislules vésico-vagiiiales et de l'opér.ilion quf; iiéoossiti'iit cw maladies. Tel a élé i iiistrumenl primitif de Réeamîer, tels ont été lichanjiements qu'y apportèrent deux do ses collègues.

.le n'essayerai pas de décilre tous les spéculums qui ont été iiniigiiit-* depuis li-ente ans : leur nomlirc est trop considéralile. Je conslalerai si'iilemeiit que lous les auteurs sont partis de cette idi'i'. "^ pour la conslriielioiide Icursiiistruments, qu'il et;iit / 1> I utile de suhsliluer il nu inslrunieiit volumineux ■-(

dune seule pièce, dont riiiti'oduction, par l'oiisr'- .pient, est peiiihle quelquefois j)Our la femme, un p|jéculuni que Ion puisse introduire sous un pelil volume, qui se déploie ensuite propi'pssi veulent ri qui dilate l'intérieur du vagin plus que son oviliiv vulvaire; de lii les spéculums brisés, e'esl-;i-din' composés do pièces plus ou moins multiplii'^'s, d-' iu-anchos, de ressoris destinés à les faire \<iwr, dont l'idée pi-emîère app.artienl à Guillon. Le siiéculutn le mieux perfectionné de cet auteur, celui ilmil on se sert fréquemment, esl formé de deux moitiés de c;lindie réunies entre elles par une charnière qui les laisse s'écarler par un mouvement de iKiscule; une tipe d'acier, disposée en forme de segment de

lé, passe d'une branche a l'aulie, a l evliemite exleiieure Je 1, et, au moyen d'une VIS de pres-ion I ttarteinenl peut èlre

EHPLOI DES SPËCULCNS. H9

plus ou moins considérable et dxé invariablement au point nécessaire. En pressant. sur les branches eiténeures, lorsque l'instrument est introduit, on les rapproche, et par l'efTet de ce rapprochement leur extrémité utérine s'écarte et dilate le vagin.

Ce spéculum estd'un usage commun, mais on lui préFëre encore celui de Jobert (deLamballe)(Bg.42), qui, du reste, est à peu près construit sur les m&nes données que le précédent : deux moitiés de cylindre ayant la Tonne, dans le sens de leur longueur, d'un angle obtus à sommet intérieur, sont liiées à ce sommet par une articulation disposée sur une seule de leurs

FM- 43. - Sp<eidDin l Ir

faces. Le mécanisme est simple : si l'on vient à rapprocher l'une de l'autre les deux portions de l'extrémité vulvaire à l'aide du segment de cercle

n*. W. — 3pé«du> binha da Ricard. Fia. (î. — Spâculum bivalia de BlMrd p).

qu'elles portent, il se fait un mouvement de bascule, les deux portions internes s'écartent l'une de l'autre et le vagin se dilate. On a ajouté à ce

nLiiiltanpériHra. auambMa àonli»*. paul te idparar daa doui iHlroi al parmal da aatln 1 ^noniri iH parti* da* arguai.

(T Artkalitisa A, A, diipotég «ur ttaifia luincbr, d« BunLira qne l'inilrvinaiit, d«u mw *u*^*. r>i>H hr* beikanl poiid dini b psclia, isit loul, lolIrBafarnid dini va iUi.

MOVKNS i'IlYSHJlRS b KXPLORATIOS.

spéculum une ot nirmc deux valves de plus, comme dans le spéculum ii trois valves de CliarriiTC (lij:. 43), ou un manclie brisé (fi;;, -ii et 4rii. L'iiislruuient de JotxTt est l'iK-ile ii n|i[)ii(|uer, cl il ne cause ^éiiérali'iiu'iil iiuciiiie douleur au inomenl de sdit intiodneliuii. Sifmaloiis encore le s]»'-

■ulum (le Cusiio (tij;. 4(i el Vi) et le spùcului» ii valves de ll.M. .Mar ijiiis l't r.i.zeuiaiiii (lif.'. -iS).

I.e spéculum de Coloinbal, auijuel nii a nTiiiinu ([uclijues av;iiila

lorsqu'il s'agit d'explorer el les parois du vagin el le cul de l'utérus, mais <]ui est peu crnpki\é, esl (orme de huit lames qu'on rapproche ou qu'on ecarle au »iuu-ii de vis de rajipel. Lorsqu'il est déployé, il tifiure asseï hien une sorte de ^riila^e.

Auquel (le louij CCS spéeulunis le praticien doit-il accorder la préférence'? Ui> a souvent discuté celle question, et chacun a fail ressortir les avanta^'es

EMPLOI DBS SPËCrLnHS. 151

et les inconvénients des uns et des autres (1). Voici quel est k peu près l'état de la question : le spéculum ordinaire, tel que Dupuytren l'a modifié, est an excellent instrument toutes les fois que l'on veut examiner le col de la matrice et le cautériser. La lumière y est mieux réfléchie que dans les spécnlums brisés, et, le col utérin se trouvant ainsi en^gé dans un instrument d'une seule pièce, on n'a point k craindre que le caustique qu'on y applique vienne à tomber dans le vagin. Seulement l'introduction du spécolnm plein est parfois douloureuse. Cela se comprend : le vagin est d'an tissu dilatable et extensible, mais il n'en est pas de même de la vulve

caries branches du pubis la limitent de chaque côté; or c'est précisément à cet orifice qu'est ressentie la soufl'rance qui résulte de l'introduction de l'instrument. Cet inconvénient est évité par la construction des spéculums brisés : ainsi ceux de Guillon, Jobert (de Lamballe) et Colomhat dilatent lo vagin sans distendre la vulve. On a fait cependant à ces instruments ui> ^ve reproche, c'est de pincer souvent la membrane muqueuse entre lo; diSérentes pièces mises en jeu dans l'intérieur du canal vaginal. Le fait 3St Tni;mais nous allons voir, en parlant de la méthode d'application du ipeculum, que cet inconvénient peut facilement être évité. On a également préteodu que le mécanisme des spéculums brisés demandait toute une élade, et qu'il fallait, pour en obtenir de bons résultais, avoir une certaine habitude de les manier. L'objection est encore vraie; mais quel est donc le médecin assez peu soucieux de son art qui oserait s'éviter la peine d'apprendre À faire jouer un ressort, lorsqu'il s'agit d'épargner des douleurs

(') Ca nlm. d« dllïrciiUt ( pudt ntx al nt f^tt.

152 MOYKNS PHYSIOIFS d'eXPLORATION.

aux malades? En somme, nous donnons la préférence aux spéculums brisés, et notamment à celui de Joberl (de Lamballe).

Le spéculum uteri a fait faire un pas immense à l'étude de la palholoîiio utérine; il a jeté un grand jour sur des alTections dont les symptômes et la marche était jusque-là peu connus. C'est à lui que Ton doit la connaissance des granulations et de la rougeur tomenteuse du col de la matrice, de» éruptions vagino-utérines, des maladies diphthéritiques dont les organes génitaux de la femme sont le siège, de la nature du liquide qui s'échapj)e de l'orifice utérin, et de la couleur spéciale, dans certains cas, de la membrane muqueuse du vagin.

L*application du spéculum suppose toujours l'exploration préalable des parties par le toucher. C'est en elTet ce procédé investigateur qui doit fixer Tesprit du médecin sur la nécessité de l'emploi du spéculum (qui n'est généralement accepté par les malados qu'avec répugnance), et qui permet de constater la position^du col utérin et la présence de lésions carcinomateuses, par exemple. Ensuite le corps gras porté par le doigt indicateur dans le vagin en lubrifie les parois et dispose favorablement à l'introduction du cylindre. Lorsque le toucher vient à faire recoimaître une dégénérescence cancéreuse des parois vaginales, il y a contre-indication à l'application du spéculum, car, dans les aiïeclions diathési(|ues de cette nature, il existe un tel ramollissement des parties, que l'introduction de l'instrument, et surtout l'écarlement de ses branches, peuvent déterminer des déchirures susceptibles d'entraîner des accidents de la plus haute gravité. Si l'on excepte les cas de rétrécissement insolite du vagin ou de cancer de ses parois, le spéculum peut toujours être employé, mais sous la réserve des précautions el du mode opératoire qu'il nous reste à indicjuer.

Et d'abord l'instrument ne doit pas être introduit à froid, car il fait éprouver ainsi à la malade des sensations pénibles, et il peut provoquer des contractions énergiques qui rendent l'exploration impossible. Pour cela il convient donc de le tremper préalablement dans de l'eau chaude, ou de le chauffer pendant un certain temps entre les doigts, afin de l'élever à une température voisine ou analogue à celle du corps. On arme ensuite le spéculum de son embout, on l'enduit, ainsi que ce dernier, d'un corps gras, et prélérablement d'huile, puis on fait prendre à la malade la position la plus convenable, et c'est la même (|ue pour l'accouchement. Ainsi la femme, assise sur le bord de son lit, doit se coucher sur le dos, écarter les cuisses, fléchir les jambes el appuyer les pieds sur un plan un peu moins élevé que le bassin ou sur les genoux de l'opérateur. En faisant un peu saillir au dehors la région fessiére, le bassin se trouve relevé et l'orifice externe de la vulve dégagé comme il convient. Alors le médecin, assis sur un siège assez bas au-devant de la malade et entre ses jambes, écarte les grandes et les petites lèvres de la vulve avec l'index et le médius de la main gauche, en ayant soin debieneiïacerles plis que fait la membrane muqueuse, puis il prend le spéculum avec la main droite et le fait pénétrer lentement, en le dirigeant d'abord d'avant en arrière, puis un peu de bas en haul,

EMPLOI DES Sl'ÉCULUUS. 153

selon Taxe de la vulve et du vagin. Lorsqu'il pense que l'instrument est introduit assez avant et qu'il est placé dans la direction du col, il commence à dilater doucement la portion vaginale, et, afin de ne point pincer la moqueuse entre les branches, il fait subir au spéculum un mouvement de rotation d'un quart de circonférence environ; il retire ensuite l'embout, et le col de rulérus apparaît tout entier au fond du vagin, entre les deux valves, dont Tune est supérieure et l'autre inférieure. A l'aide d'une grande pince, il porte du coton sur le museau de tanche, pour enlever le mucus qoi si souvent le recouvre; puis le médecin reste juge alors des conditions de couleur, de forme, de volume, de position de l'organe, et il apprécie les inégalités et le changement de consistance des parties, complétant ainsi le diagnostic qu'il avait pu commencer de porter par le toucher. Lorsque la chambre de la malade est mal éclairée, ou que le jour est obscur, on approche très près de l'orifice du spéculum une bougie allumée, qu'on peut même placer en avant d*une cuiller à bouche; le c6té concave sert alors de miroir et réfléchit la lumière au fond du vagin.

Pour retirer l'instrument, il faut prendre le soin d'en rapprocher lentement les valves et de lui faire subir, mais en sens inverse, le mouvement de rotation qai lui avait été imprimé au moment de sa dilatation. C'est ainsi qu'on {parvient à éviter le pincement de la muqueuse vaginale. Il ne faot pas croire que le col de l'utérus vienne saillir aussi facilement entre les deux valves; cela existe, il est vrai, dans la grande majorité des cas, mais il faut quelquefois beaucoup de tâtonnements pour le découvrir, et dans certains états pathologiques, comme l'antéversion très prononcée, par exemple, il devient indispensable .d'exercer une pression sur l'abdomen, afin de replacer le col dans l'axe du vagin. Une fois que le col est trouvé, on assure Técartement du spéculum à l'aide de la vis, qui est fixée sur ses branches, et l'on procède k l'investigation médicale, ainsi que nous venons de le voir.