CHAPITRE XVI

CÊRÉBROSCOPIE

La oérébroscopie est la méthode qui permet de voir dans l'œil les lésions dont la forme et la nature indiquent des lésions analogues qui existent dans le cerveau et dans la moelle épinière. En d'autres termes, c'est

182 M(»vf:ns pnYSiorES i»'kxploration.

rexploralion du cerveau par rexauien des lésions du fond de l'œil avec ruplillialnioseope.

L'ophthahnoseope, d'ahord eni])loyé par les oculistes dans le but de coruiaîli'e les allératioiis proloiides el locales de lu'il, est devenu, par l'application nouvelle (pie j'^^n ai laite, un nioNcn précieux du diairiiuslic des maladies céréhro-spinales.

Di'puis loniztenips les méilccins connaissaient des aniauroses cérébrales, el Ton savait, au moyen dv ropiithalmoscc^pe, (pie (m^s amauroses étaient dues à une atrophie plus ou moins avancée de la papille. Sichel et Dt'siiiarres, en Krance, avaient (Mabli c(^ ("ait, puis après eux de Cnjefe, et ses élevés, à [ierlin, avaient confirmé ce j)roiin'S. Ce dernier même était venu présenter à la Société de hioloiiie (juatre cas de névrite et d'atrophie de la papille par suite de tumeur du cerveau. Au même moment, Lancereaux (1) publiait un iih'moire sur la deixénerescence des nerfs (►[)li(jnes dans les tumeurs ceréhrales. Hes observations analoirues avaient été publiées en Anirletern^ par John ()::le et par II. Jackson dans repile[)sie : mais c'est loul ce (jui existait dans la science sur ce sujet.

L'idée me vint alors de r<'(heicher si les maladies aiirues des méninges, du cerveau et de la moelle |)roduisairnt sur le nerl opticpie et sur la rétine un elVel analogue à celui des maladies chronupies de reneéphale. Je iw tardai pas à voir (pie toutes les maladies ori:ani(]Ues céréhro-spinales avaient un retentissement manpié sui' la circulation, sur la sécrélion et sur la nutrition de la rétine du nerf optiipie et de la chcuoïde. Ce fui d'abord dans la méninfiite tuberculeuse (|ue je constatai ces lésions: puis je les tiouvai dans l'hydroeéphale. dans riienuu'rha'iie cérébrale, dans rencé[dialile, dans la myélite aiime, dans la contusion du ceivr^au, et, en multiplianl les observations, je formulai, le 10 avril I8ir2 i'2), avant tout autre médecin, la méthode d'exploration (pie je vais exposer sous le nom de Céf ébf oscopie.

Après avoir pris date, en ISirJ, j)récaulio]i (jui n'était j)as inutile, je me remis à l'étude et, plus lard, dans mes cours de clini(|ue à Tbopital des Knfants, je montrai mes malades à cjui voulait les reirarder ; en 18G3, je communiipiai mes (d)>ervations à la Société de biolo,::ie (M), je les imprimai en isr)5, j'en donnais connaissame au Coiiijvès intcrtuitional de Paris, en iNin (4), et je les faisais j'araîtn» entin avec liirures el allas dans un livre intitule : Diinjiwslic drs nmlaïUcs du système nerreux par rdphtlidhnoscope (Ô).

|h I.anooriMux, .Ir. /(iî^'x (//' )Hf,l'\'ii\e. ISOiî. cil U.nichiit. (;■(:■''/.'*>• ./"N 'u </>^^^^^, IS'I-J, |». -J-J»» i>l liV.V

(ili Houchut. l)u iiiaijnoshc Je la tut mii-jitt' far t'<>i'hth<iliito:>c<iii(\ tCmette cie^i hôjntdu r, mai < IS'io.i

il Vu'^ncUul, Cofnpte ren-hi du C<'tiij}('.s iutf'niiitional ih's suences jurdicales. 1" session à P.uiîi, IHCtT.

i5i Bouchul. I8r»r>. — lh,!'jniislic ih's )H'ila>iit's du siisteinr ncrreu.v }>ar Vdidithiilmoacôpe, I \o\. in-8", couroniH' [»;ir llit^iimi <|.» Framv on ISi)?. — Vny. nM>>i Oj'hthahnuscopie médi" cale. Allas nomeaii avec lîl li>;iiros cliiomuliiluvra phi «••»«;. Parii. I8T»).

GéRÉBROSGOPUS. 188

Dans IDB pensée, la cérébroscopie eet pour la palhologie du cerveau ce que Fauscoltalion et la perenasion doivent être dans les maladies des pou^ niom et du oœur, o'est'-àrdire le moyen de découvrir des signes physiques qui, en venant s'ajouter aux autres phénomènes delà maladie, donnent au diagnostic une précision plus grande. Laennec, Avenbrug^r et Piorry ont, par leurs études de percussion et d'ajuscultation, doDané aux médecins les naoyena de reconnattre dans le ponunon et le cœur des lésions d*un diagnostic difficile. Je veux essayer dei faire pour la cavité crânienne ce que ces illustres maîtres ont fait pour la cavité thoracique, et voir dans l'œil ce qui se pnase dans le cerveau est le but que je me suis {»oposé d'atteindre.

L'cnl tient de si près au cerveau par sa circulation et par sa fonction d'organe saosoriei, que l'on comprend aisément qu'un même principe doive dofiHner leur pathcrfogie. Entouré par la sclérotique, qui est l'analogue de in dnre-mère cérébrale, par la choroïde, analogue à la pie-mère, et par la rétine, qui représente la substance nerveuse encéphalique, il est l'autre bout du nerf optique, dont l'extrémité intérieure tient aux tubercules qoadrijumeaux et aux pédoncules antérieurs de la moelle. Des capillaires artériels lui viennent du cerveau par le nerf optique, le sang de ses veines rentre dans le sinus caverneux, et un obstacle cérébral peut empocher sa course de façon à le faire refluer dans les veines rétiniennes; ses vaisseaux capillaires' se relâchent par Taction sympathique du nerf de ce nom et des lésions de la moelle, de sorte qwe, direetenent, sympathiqueiment ou jmr action mécanique, les maladies cérébro-spinales ont sur lui la plus grande inOuenee,

Quelle que soit Timportanee de ces données, elle serait nulle si Texpérience el de nombreuses observations ne v^Mtient donner à mon idée la consécration nécessaire.

Depuis vingt ans que je poursuis ma découverte, j'ai observé n<Hi seulement sor les enfants de mon service de l'hôpital des Enfants malades, mais encore chez les vieillards, et je suis allé passer deux mois à l'hospice de Bicêtre, dans cette intention. De plus, j'ai fait de nom* beuses expériences sur les ohiens et sur les lapins, sur lesquels j'ai prodnît-des méningites et des encéphalites. De la sorte, j'ai rassemblé près de douze cents observations écrites de méningite, hémorrbagie cérébrale réœnte ou ancienne, encéphalite, ramollissement cérébral aigu et chronique, phlébite des sinus de la dure-mère, hémorrbagie méningée, hydrocéphalie chronique, rachitisme avec tête émulant l'hydrocéphalie, tumeurs du cerveau, contusion du cerveau, paralysie générale, microoéphalie^ myélite chronique, atoxie locomotrice, paralysie diphtbéritique, paralysie typhoïde, tétanos, épilepsie, édaropaio, diéllre typhoïde, délire d'érysipèlo de la tète, iblie, encéphalite albuminurique, paralysie des muscles de l'œil, contracture dite essefUielle, méningo-encéphalite des chiens et lapins, qui pour la plopart ont été imprimées (1 ). De ces observations, le plus grand nombre

(1) Bouehnt, Du diagjiottic des maladieê da système nerveux par Vùphthaimdscapie. Pirii, 1865, 1 Tol. avec figures et atlas chromolithographie, OpMhalinùscapie médicale.

a élé suivi d'aulopsie ; et j'ai conslaté ou fait constater et analyser toutes les altérations de la rétine et du nerf optique, soit par Ordonez, soit par Cornil, par Cheron et un grand nombre d'histologistes. De cette manière, les faits acquièrent une importance considérable, et, pour les hommes de science, ils offrent ces garanties d'exactitude qui sont le gage du progrès.

Dans ces observations, je n'ai pas constaté qu'il y eût toujours, chez tous les malades, une altération du nerf optique, de la rétine ou de la choroïde, en même temps que laffection cérébro-spinale indiquée dans le tableau qui précède. Ces altérations n'ont été observées que sur les trois quarts des sujets, et j'ajouterai que cette proportion ne doit pas être considérée comme invariable, car elle pourra être modifiée par le nombre des faits observés. Je ne doute pas que, en augmentant encore le nombre des observations, on ne puisse trouver une différence en plus ou en moins dans le nombre des exceptions, ce qui changerait un peu la moyenne que je viens d'établir.

Je ne crois pas, cependant, comme on Ta dit par erreur, que ces lésions soient le résultat des maladies organiques de la base du cerveau plutcM que de celles de la convexité, et ce (|u'un oculiste fort peu médecin a dit de rinliltration séreuse de la papille u n'existant jamais que dans les cas d^^ méningite basitaire », est contraire à l'observation. En effet, sur les 1G8 cas de méningite que j'ai observés à l'hôpital des Enfants malades ou en ville, et lorsqu'il m'a été permis de liiire l'autopsie, j'ai constaté que, chez beaucoup d'enlants, il n'y avait aucune suppuration de la base du cerveau, et qu'au contraire, la lésion était tout entière à la convexité de l'organe. — Au reste, quand j'aurai expliqué les lois qui président à la formation de la névrorétinite tuberculeuse, on comprendra bien pourquoi le siège de la méningite ne modilie pas sensiblement le mode et la fréquence des altérations de la rétine (I ).

A part ces restrictions sur la iVequence relative des lésions de la papille ou de la ivline, on peut dire que dans les maladies organiques du syslènio nerveux cérébro-spinal, il se produit, dans presque tous les cas, une lésion intra-oculaire plus ou moins bien caractérisée, souvent une névrite ou une nt'vro-rt'linile, et que la découverte de ces lésions peut donner une précision [)lus grande au diagnostic.

Ouolirs sont ces lésions? Ont-elles «juelque chose de particulier dans chacune des maladies oriraniiiues du svstènie nerveux?

Ouelle en est la physiologie palhologiijue, ou, si l'on veut, quel en est le mécanisme de production et la loi ? C/rst ce que je vais essayer de dire.

Les lésions de la choroïde, de la rétine et du nerf optique, produites par les maladios cérébro-spinales, sont un peu dilTérentes dans les maladies

Pans, ISTO. — Tous l.^< .ins ow ]^\\\' •■ K> I'* j.r.nitT, -Ij'i? Pj •i< yfiedical, une Revue cére ■ frrosco;>i\,'Uf" de l.\ plup.irl vies (x,*.< .io l'itiMc.» [>rece>lfMile.

(1» Voy. Iknuiml. C'.''iflte ;?.:./:..:"-. IS''>. Mn^n-cinq olsorvalion> do méningite éUidit-es i roj>hllKihuosv.ei>e

CÉRÉBROSCOPIE. 185

MÀgaès el dans les maladies chroniques des méninges, dans les maladies de la moelle el du cerveau.

Dans les maladies récentes et dans les maladies aiguës de l'appareil cerébro-spinaly il se forme, au fond de l'œil, des lésions plus ou moins nombreuses, quelquefois uniques, beaucoup plus souvent multiples, et combinées les unes avec les autres. — Elles peuvent exister dans les deux yeux ou n'en occuper qu'un seul, et alors on les trouve habituellement dans Tœil qui correspond à l'hémisphère cérébral qui est le plus gravement affecté. Plus l'inflammation est intense, plus la lésion est étendue et rapprochée des sinus, dont elle interrompt la circulation, ou de la base du cerveau, qu elle comprime violemment, et plus les lésions du fond de l'œil sont caractérisées. Ce sont :

^• L'oedème on infiltration séreuse de la papille sur la totalité ou sur one partie de cet organe ;

8* L*hyperhémie totale ou partielle de la papille ;

3* La dilatation exagérée des veines de la rétine ;

4* La thrombose et la stase sanguine des veines rétiniennes ;

5* Les flexuosités des veines ;

G* Les hémorrhagies de la rétine ;

7* Les anévrysmes des veines rétiniennes ;

8* Les exsudais rétiniens péripapillaires de la névro-rétinite.

Dans les maladies chroniques, il y a, en outre des lésions que je viens dHndiquer, des altérations de nutrition qui ne peuvent se produire qu'avec le temps. Ce sont :

1* Les vésicules closes de la rétine, ce qui est rare ;

t L'infiltration granuleuse ou piqueté blanc de la rétine ;

3* Les granulations tuberculeuses et graisseuses de la rétine ;

4* Les plaques blanches de la rétine ;

5* Les tubercules de la choroïde ;

G* L*atrophie pigmentaire et pointillée de la choroïde ;

V L'atrophie de la papille.

Peut-être trouvera-t-on encore, dans les membranes de l'œil, d'autres lésions en rapport avec les maladies cérébro-spinales, car on est loin d*avoir épuisé tout ce qui est relatif à ce sujet; mais l'énumération que je Tiens de faire représente complètement ce qui a été observé jusqu'à ce jour.

Voici, d'ailleurs, le descriptif de ces lésions, dont on pourra apprécier l'aspect en jetant les yeux sur les dessins coloriés de mon atlas (1).

1* Congestion populaire. — La congestion sanguine générale ou partielle de la papille est caractérisée par une teinte rosée formant une coloration rougeàtre diffuse, occupant toute la surface ou une partie de la droonférence de cet organe qui se trouve un peu voilé. Souvent de petits vaisseaux capillaires anormaux se montrent à sa surface, et chez quelques

(t) Boachnt, AilM iTapthalmotcopie médicale et de cérébroscopie. Parii, 1876.

iSO MOYENS PHYSIOIKS d'KXPLORATION.

malades il s*y trouve un p:rand nombre de capillaires rayonnes «issez volumineux qu'on n'y voit pas d'habitude.

(i'esl un étal qu'il est parfois diHieile de bien apprécier, tant les dill.rences de la vascuiarité pa])illaire sont nombreuses, cl on ne le peut bien coimaître (jue si l'on a fait une trrande élude de l'élal normal. Toutefois, (juand riiyperliémie est très considérable, et lorsqu*il existe en ménielemp? (|uel(|ues troubles nerveux fonctionnels, cé]>halée^ anesthésJCj surdiU\ enficuu'dissemenls, diminution du mouvement, il n'y a pas lieu d'hésiter, et l'on peut y reconnaître rindice d'une congestion cérébrale simple on occasionnée |)ar une lésion prave des méninges, du cerveau ou de la moelle.

"2" (Edhite papiUdirc. — L'a'iiéme de la pa|)ille se rapproche beaucoup d(* la C(Hii:esli(Ui papillaire par l'aspect voilé, général ou partiel, {pftllé coinnMini(|uc a la j)apillc: mais, au lieu d'être rougeàtre, rinfiltration (sl paie, plul(U séreuse que sanguine.

(Vest une lésion egalcnuMit difiicile à apprécier à son début, et au suj»-! de la(|uelleon peut s(* Inunper (juand on se sert mal de rophlhalmn>r(i|)H, et qu'on ne sait j)as nu'ttre l'image au foyer de rinslrument. Ccpondanl, (juand on s'y est rej)ris à plusieurs fois, et qu'en éloignant plus ou moins la lentilh^ de façon à avoir des images diiïerentes de la papille, on r<'trou\e toujours la même a])pareiuv dans le même point, il y a tout lieu do croiiv à l'existence d'une inlillralion séreuse. Si la lésion existe encore les juurs suivants, toute incertitude diut cesser.

li'o'deme de la papille s'observe dans la méningite (fig. 70), dans certains cas d'htMnoirhagie certd)rale, dans la contusion et la compression du cerveau, dans les abcès du ('er\eau, dans l'hydrocéphalie chronique, dans les tumeurs de rencé[)haK-, dans la myélite aiguë.

W' DUatatioiK flr.riiositr rt rdiirrs (lr< rrifws rrfinirnnes. — Dès que le sanir veineux de \\v\\ cv>>i' d'entrer librement ou de circuler dans le sinus caverneux, et iju'il y a stase dans It^s sinus longitudinaux ou les veines nieuinutvs, il dilate les veint^s ivtiniennes, et les rend flexueuses ou varii|ueuses si le barragt» est eonsiderabIt\ et cela peut amener leur rupture en donnant litni à des heniorrha^'ies ivtiniennes.

(It^s lésions sont souvent r»'iinies. et leur présence indique une gêne de la cii'culalion cen^braK* piodnisant une gêne semblable dans la circulation de I'omI. - Klles s'ob>rrvenl à la fois dans (|ue!ques maladies du cerveau et dans ctM'laines maladit^s du cœur. — Cependant, lorsqu'il s'agit d'un enfant qui a des s\mptônu\> douteux de méningite, ces signes ont toute leur valeur, et lis s'ajoutent aux autres pour rendre le diagnostic plus prompt et plus certain. On les rencontre dans toutes les affections des méninges, dans les compivssions du cerveau, dans rhydrvvephalie, etc.

l' Sfc7>Y>" (7 th'oviiost'i: '• f'?/ If ;//?',<. — 0" il y ait phlegmasie des veines retunennes lui seulement obstacle mtvanique à la circulalion veineuse et coagulation tvnsecutive. il n'en est pas moins certain que, dans certaines

CtRËBHOSCOPIG. 187

maladies cérébro-spinales, et notamment dans la méningite, l'hémoprbape oértbrsie el l'encéphalite, les veines de la rétine offrent des stases Mognnes évidentes ou des caillots que découvre l'aulopsie.

U présence de celte lésion s'explique par le fait d'une maladie cérébrale ou méningée feisant obstacle à la rentrée du sang veineux de l'œil dans les sioui de ladure-mére. Ici les veines centrales de la rétine sont distendus pu- du san^ noirâtre qui ne bouge pas, et forme, en dehors de la papille, une dilatation plus ou moins accusée. — On dirait que le gonflement œdëmaleux du nerf optique fait obstacle à la circulation, car le vais-

san, Doir et dilaté au niveau de la choroïde, devient p&le et plus étroit d'-s qu'il arrive sur ta papille; mais, je me hftte de le dire, ce n'est peul-étre qu'une illusion d'optique due au passage de la veine sur la papille œdématiée, ou, comme le croient plusieurs oculistes, sur la papille plus pâle que le fond de l'œil tapissé de sa couche pigmentaire.

Toole/ois, si cette apparence n'est pas toujours l'effet d'une stase vet- Deuie, il n'en est plus de même de cet autre aspect de la veine rétinienne, lorsqu'on y voit la colonne sanguine interrompue dans l'intérieur du vaisseau. Celte apparence, dont j'ai reproduit le type par mes dessins, répond i de véritables thi'omboses démontrées par l'autopsie. — En 1862, Cb. Robin el Ordoilea ont constaté le fait que je signale, et leurs noies écrites ont été publiées dans mes observations.

5> BéMorrhagiet de la rétine et anévrytme» faux primitifs des reines

it A, A, wUcvMBlMla dclBrillo*.

488 M(>YKNS PHYSIQUES d'explokation.

rt'linicnnes. — Los litMiiorrliagies du fond de l'œil dans la rétine sont la plus Iiaulr expression de l'obslacle à la circulation oculo -cérébrale, il c'est à ce titn^ qu'elles se rencontrent dans la méningite (18 fois sur IG8 malades) ; dans riiémorrhagie cérébrale (4 fois sur 3:2 malades) ; dans rencéplialile simple (I fois sur 80 malades) ; et peut-être dans rencéphalopalhie diabétiques ou albuminurique. Toutefois, dans ces deux derniers cas, la friabilité des capillaires due à l'altération granuleuse de leurs parois rend peut-être mieux compte de la production des hémorrhagies rétiniennes (prun obstacle à la circulation oculaire, dont l'existence reste à démontrer.

(les bémorrliagies se présentent sous forme de tacbes rouges, miliaires, arrondirs, ou de tacbes iiTégulières placées sur la rétine ou le long do veines. Ouand ces liémorrhagies sont linéaires et situées le long d'un\aissean ou à sa bifurcation, elles résultent, comme l'a établi Ch. Ilobin en 1802, sur une pièce que je lui ai montrée, d'un anêvrysme faux primitif, dans le(iuel le sang veineux, disséquant la tunique externe du vaisseau, se trouve renfermé au-dessous d'elle dans le sens de sa longueur. — C'est la une lésion rare qui n'a encore janiais été signalée, et dont on retrouvera sans doute plus d'un exemple quand on voudra, au microscope, étudier I'omI (les sujets morts de njaladies cérébro-spinales.

lue lois produites, ces bémorrbagies s'étendent quelquefois ou restent stalionnaires ; mais si la maladie se prolonge, elles peuvent se résorber. AiM>i, j'ai vu une lille de quatorze ans, ayant une encépbalite du oHe gauebe de la protubérance, caractérisée par une bémiplégie alterne droite, par la panilNsiede la sixième paire à gauebe, parla paralysie de la bran<hr' opblbalnii(|ue de la ciiKjuieme à gauebe, par une bydropbthalraie à gauebe, et ehe/ laquelle e\i>lait une assez large bemorrbagie irrégulière delà rétine. (Jii'nze jours après, celte bemoirbagie avait disparu, et se trouvait rein[>lac(V par une petite bi'morrbagie linéaire située le long d'une \eiiie voi>iue.

0»u'l.]ues médecins pensent que ces bémorrbagies sont, par suite de la resiM[>liou de leur matière colorante, l'origine des granulations blanchàtre> de la ri'line ('.'est po>sihle, mais cola n'est pas démontré, et ces granulalion> bLuu'Iiàlres leliniennes peuvent se manilesler d'emblée sans hémorrlumii' préalable.

(»' iii\iii:i!jtioti< et /'//;7f-s rijnJu:i 'jratiuh'us''< ou graisse uset de li i\'tifi(\ Pes ::ranulalio:is miliaires blanoliàtres 1res lines, des granulation> [»lus \olumineuses el do> p'.a juos hlaïuhos assez lariies s'observent dans la it'line et sur la ehoi\»i ie de certains siijfts atteints de maladies cérébrospiu.\los. Pans eerlaiiîs cas nu-ine. r.uU ricur do Va.l ressemble à ce qu^* Uesni.irres et l.ielnvieh ont tigurt' s*. c.> le iioin dt^ rttiuite aUmminuriquc, el eepeuviaiil ces malades n'ont pas d"aU>mninurie.

Ouv>i viuil en soit, en dolu-rs do 'a r.of^hriio all'umineuse, on rencontre, dans l\vil de quolv]uos siîots a::-, nis do n.iîiingile aiguë ou cbronique ^7 fois sur Sô ma!ado> . «.•;; ùe v^juolquos ii.d'.Nidus alloinls d'encéphalite chrvuiique v- t"v>is sur ^i cas . dos g-.MUuiaîioiis el des piajues blanches do

CËRËBROSCOPIE. 189

Il rétine, que j'ai étudiées au microscope, et dont la nature a été établie par Ch. Robin et par Ordoilez sur les pièces recueillies chez des malades de moQ serrice. Toutes les fois que l'analyse a pu en être faîte, ces obser- Titeurs ont constaté qu'elles étaient formées de granulations moléculaires eilrémemenl nombreuses, de noyaux (ibro-plastîques et de graisse. Pour OnloOei, elles sont plus souvent la conséquence d'une régression des éléments normaux de la rétine que le résultat d'une exsudation patholo-

ïiqne. — C'est une altération profonde de la nutrition de ta rétine à la mite de la congestion ou des hémorrhagies railîaires dont elle a pu filre le siège «ous l'influence de la lésion cérébrale.

7' Tubarcules de la choroïde. — Celte lésion est rare, et je ne l'ai obser- •te pendant la vie que 16 fois sur 168 enfants affectés de méningite taberculeuse. Dans deux de ces cas, la lésion n'avait pas été aperçue pendul It rie avec l'opbthalmoscope, et ce n'est qu'à l'aulopsie et après avoir uiIcTé la rétine, que je vis sur la choroïde une granulation saillante, dure, jaune verdàtre, dans laquelle le microscope révéla la présence de corpusnileï granuleux de volume variable, entourés de granulations moléculaires ■4 de gouttelettes de graisse.

fi* TinaUe clo$e de la rétine. — C'est une lésion de l'œil très rare dans les maladies cérébrales, el que je n'ai observée qu'une fois. C'était dans un tu de méningite. J'avais cru découvrir une hémorrbagie rétinienne avec

n P, |^llicoiarUtaiHiilraiUapiirl1iiUtnliM«4niiM;PL, pl>iiiici1iit*ainatniinla».(nUKvm

190 MOYENS pnYsiQi'ES d'exploration.

rophlhalmoscope. L'enfant succomba, et, à l'autopsie, Ordoâez ne trouva pas trace d'hémorrhagie ; mais, au lieu indiqué, il vit quelque chose d'anormal, dont il fit une préparation que je conserve avec soin. C/elait une vésicule close comme celle que l'on rencontre ailleurs sur certaines parties du corps, et cependant on sait qu'il n'en existe pas à l'état normal daus la rétine.

Est-ce là une lésion pathologique, ou plutôt une disposition naturelle, mais anormale, c'est ce que je ne saurais dire; mais qu'il me suffise de faire cette réserve, aiin de ne pas donner à ce cas plus d'impo4tance qu'il ne le mérite.

0^' Atrophie pigmeniaire et pointillèe choroïdienne. — Chez certains sujets afl'ectés de méningite tuberculeuse aiguë ou chronique , ou ayant d'autres lésions de l'encéphale et de la moelle, chez les scrofuleux cachectiques, le fond de l'œil est pâle, parsemé d'une immense quantité de granulations miliaires grisâtres minces, qui semblent occuper la rétine. C'est une illusion, car l'autopsie a montré, par le microscope, que la rétine ne renfermait aucune des granulations que j'avais cru y voir. Dans ce cas, était une atrophie choioidiemir /yo//^r/7/re caractérisée par la disparition de la plus grande quantité de la couche pigmentaire, ce qui laissait apercevoir, sous la rétine, le tissu fibieux de la choroïde à travers le ré^eau choroïiiien, sous forme de points blancliàlres mal déterminés semblables à du sabK* blanc dissémine.

1(^^ Atrophie de la papille. — L'atrophie de la papille du nerf optiquen'est pas le fait des maladies aiguës du cerveau ou de la moelle ; mais dans la méningite chronique, dans les anciennes encéphalites, dans l'hydrocéphalie congénitale, dans la sclérose cérébrale avec atrophie des circonvolutions, dans ct'itaiiies tumeurs du cerveau, dans la m\ élite chronique et l'ataxie lo('oniotiiet\ c'est une le>ion assez ordinaire. Quand elle exi>te eu même tenij>s (ju'une malaiie aigut\ (Ui peut être sur qu'elle existait antt'rieuremeiit à l'invasion de la phleguiasie cérébro-spinale.

l/alroplue papillaire ci^uinieneante e>t difhcile à distinguer; n]âis, à un certain dcizre dV\olulion. elle est aisément reconnaissable. Tantôt complète et t>eeupant les deux yeux, elle est iiuelquefois bornée à une moitié delà |>iipille,el paraît plus prononetv dans un œd que dans Fautre. Chez (|uel.|ues malades, elle s'accompagne d'une zone d'infiltration blanchâtre, granuleuse, péripap.llaire, et de plaques blanches de la rétine. Elle est caracttuivce par une deeolorati»ui presque complète de la papille, qui parait plate, blanche. cra\euse ou grise, sans aucun de ces petits vaisseaux intrinsèques qui lui donnent >a teinte rost*e habituelle. L'artère el les veines cenlniles de la rétine sont un ptu diminuées, et à Tautopsie le nerf optique et le chiasnui sont amiuiis et atrophies. Sous le microscope, les tubes nerveux paraissent minces, granuleux ou intiltrés de graisse, et scpaivs par une plus grande quantité de liséu conjonetif.

Phi/siolotjie pathoio)* jue J'\< h^ion^ ./•; U'^! f opti'^ue, de la réhne et de la choroïde produtt-:s p.ir h\< nLiiaiiC^ i-rtho-spiuales. — Les lésions

CÉBÉBReSCOPfS. 491

opIiqMs «et féiiaieBnes i^i aocompagAont îles -maladies eérébioiepinalas neioiittpasilie^joifi&asseE profondes peur étte visynlesaur le£aMl«v^e.-î- 0 y en a iquî diepenisseai au uKoneai Û& la mori, ce sont eelles.das maladies aignês ; et de même qu'on voit TexanthèBie de la rougeole: et i'iiypev* bénie de l'éryaipèfe s'étmidve parla m^t^ les cengestions.delajeliemfde oa de la pafMUe, les dislmsions veiaeuaes rétiniennesy i'oedta» ouiiniilralion serrât ipapiUatre À'aflatbUssait ou disparaissent. ai^ec la «vie. — J'ai méflie, d'apnès le Cait.de ladéplétion subite des capillaires de la choroïde et de la lélîiie àee^momenl, découvert un excellent «signe immédiat de mort. C'est la iécohraîion du fond de fœil qui devient grisâtre oo^ipe la fspiile qai disparaît ea même temps que dans les «veines il se fait deinom* iràstt întermiptioDsde laealonne sanguine.

Ainsi, de tous les syoïptûmes de la méningite (6g. 76 et .77) constatés dans l'œil avec Tûpfaibaknosoope, ceux qui résultent;de l'hyperkémie tt de fœdèsie disparaiasait sur le cadavre. — De plus^parmi les autres, }l en est qve l'on voit bien pendant la vie, parce que rophthalmosoope les. grossit (les kémorrhagies rétiniennes peimilléee), ou les Tait apercevoir sur le fond rouge choroîdien (granulations graisseuses, miliairesy blanchâtres), et, <|irès la mort, onneiles voit pas à l'œil nu. — Il faut se servir du microscope pour les découvrir. C'est ainsi que Cb. RoUn a pii voir l'anévrysme des ?eines rétiniennes, et que j'ai fait connaître la structure de ces gnanulatioDS rétiniennes invisibles à Vml nu, et dont l'ophibalmoscope m'avait léféié l'existence. — Il n'y a que les grosses granulations rétiniennes, les mbereuies de la cbarolde, les plaques graisseuses blanches de la rétine, les fortes hémorrbagies de cette membrane et l'atropbie papiilaire qu'on paisse retrouvera l'oeil nusur le cadavre. — Ainsi, j'ai montré, en 1865 (i), one bémorrba§ie Miorme de la rétine occasionnée par la méningite, et je conserve une hémorrbagie rétinienne trouvée dans l'œil d'un bomme mort d'hémoniiagie cérébrale. — Hors de ces grosses altérations, les autres sont pett appréciables ou ne peuvent être étudiées qu'avec le microscope, et c'est particulièremeat dans les maladies càrébro-spioales chroniques qa'dl^ peuvent être observées.

On pourrait se dispensa de^ rechercher la nature des lésions que le nerf optique, la réUne et Ja choroïde présentent dans* le cours de certaines mabdiesdo système, nenreux, mais il faudrait se borner alors à la constatation des lésions d'hyperhémie, d'œdème, d'exsudation .granuleuse ou {nissease, d^héraorrhagie et d'atrophie papiilaire ou rétinienne. Si ce imoidé est atile au début des recherches, alors que tout est à découvrir, et que Tobservalion doit se hire sans idée pféeonçue et sans théorie pnémataeée, il n'en* est f lus de même lorsque, mise en possession d'un nombre de laits oonsidéiable, la science cherche à en établir la classification.^ — ioaqu'ici je VM suis borné à constater les lésions de circulation, de sécrétion et de nutrition produites dans Je fond de l'œil sous l'influence des mala-

0) BMclwt, €ompU$r€ndu9 de ta Société de biologie, 1865, p. 31.

192 MOYENS PHYSIQUES d'EXPLORATION.

dies cérébro-spinales, mais aujourd'hui il serait fâcheux de ne pas chercher à se rendre compte de la nature des phénomènes observés pour en donner la théorie, en écartant toute hypothèse qui serait démentie pai* Tobsenation exacte et rigoureuse des fails.

Si l'on compare les lésions intra-oculaires des maladies cérébrales aii\ phénomènes locaux de Tinflammation, on voit qu'il existe entre les um< et les autres une grande analogie. En eiïet, dans le fond de Tœil, il se fait une h\ perhémie du nerf optique ou de la rétine accompagnée darderai' partiel ou d'héraorrhagies. Bientôt se forme une exsudation rétinienne péripapillaire, puis des granulations ou des plaques graisseuses de la rétine duos à la régression des éléments pathologiques de la rétine, et entiii des tubercules de la choroïde. Puis, dans le nerf élrani^lé de Tanneau, il va infiltration de sérosité, et si la maladie se prolonge, apparition des éléments conjonctifs. — Plus lard arrive Palrophie choroïdienne et l'atrophie ou sclérose papillaire comme dernier terme du processus morbide. C'est un paraphimosis de la papille, et qui oserait dire que dans le paraphimosis il n\ a pas inflammation du prépuce. —Ce sont là des preuves évidentes d'iiitlam mation, et tant (]ue ce mol aura cours dans la science, il ne pourra être mieux applicjué qu'à ces lé>ioiis. Que ces lésions de la papille et de la rétine soient la conséiiuence mécanique d'un barrage circulatoire cénbral ou d'un processus actif descendant du cerveau dans les membranes de l'œil par le nerf optique, peu importe à la théorie. — Dans l'un comme dans l'aulre cas, bien que la cause soit un peu différente, rintlammaliun peut se produire, et il n'est pas déraisonnable d'appeler névrite optique, nérro rrtini((\ et (|u<'l(jut'fois choroi'lite les lésions que je viens d'indiquer. Pour moi. ce sont des conséquences d'inflammation.

Il ne faudrait pas croire que les lisions de l'œil observées concurremment avec les maladies du cerveau aient (jut'lque chose de pathognomonique par elles-mêmes, et (juà la >imple insj)eclion de la papille on pût dirt% chez un malade: ititn'H'jîtt\ ou chez un autre: hémorrhaf/ie ccré- ///•(//'. — Il nen t-st pas ain^i. — Non seulement la névro-rétinite, à ses dilL'ioiils de^rt's, s'c)bserve dans teuilrs les maladies cérébro-spinales, mais elle s'observe aus>i d'une façon primitive comme maladie locale n'allant pas au delà de Poil, et connue maladie diathésique, dans certains cas de diahèle, de syphilis ou d'albuminurie, faits indiqués par Desmarres, Sichel, Lit^hrricli, eto.

CeptMidanl, malgré ces restrictions, les j»hénomènes que je viens de décrire ont encore une grande im()orlance semiotique. — En effet, quand ils e\i^ll'nt en même temps que des Iriuibles du mouvement ou de la sensibilité, ils revêlent l'existence d'une lésion cérébro-spinale, ce qui est quelque chose pour le diagnostic ; car, dans beaucoup de cas, on peut ainsi arracher au groupe des maladies essentielles des maladies ayant p<mr cause une lésion organique. De plus, comme ces modifications de l'intérieur de l'œil viennent s'ajouter ici à des vomissements, de la constipation et des irrégularités du pouls chez un enfant ; ailleurs, aune somnolence

CÉRÉBROSCOPIE. 193

produite par une chute sur la tête ; plus loin à une hémiplégie subite chez un adulte ; chez d'autres, à des convulsions épileptirormes ; ailleurs, à une paralysie lente et progressive ; chez d'autres, à une augmentation anormale du volume de la télé, etc., il devient évident qu'eu associant Texistence de ces lésions aux autres symptômes de la maladie, le diagnostic devient plus précis, et l'on arrive facilement à se prononcer sur la nature du mal.

Il en est de ces symptômes comme de tous ceux que Ton connaît, et qui ne deviennent des signes que par leur association avec les autres phénomènes produits par l'état morbide. Est-ce que le gargouillement entendu dans les poumons a une signification indépendante, absolue, en dehors des autres phénomènes d'auscultation, de percussion, d'expectoration observés chez le malade ? Est-il un médecin qui ose se prononcer sur la valeur sémiotique du râle crépitant, sans tenir compte de l'état fébrile, du point de côté, de l'expectoration et de la marche des accidents morbides? J'en dirai autant de Thémoptysie, de l'hématémèse, de la diarrhée, du gargouillement iliaque, des épistaxis, des souffles cardiaques et de tous les phénomènes fournis par l'observation des maladies les plus différentes.^ Il n'y a pas de symptômes pathognomoniques. Tous ont besoin d'être groupés d'une façon particulière pour avoir leur véritable signification, et c'est de leur association que ressort le diagnostic dilTérentiel.

Il en est de même des signes fournis par les modifications de l'intérieur de Tœil produites par les maladies cérébrales. Aucun d'eux n'a de valeur sémiotique absolue. L'infiltration séreuse ou sanguine de la papille, les thromboses et les flexuosités rétiniennes, les hémorrhagies, les granulations et les plaques graisseuses de la rétine, l'atrophie de la choroïde et de la papille n'appartiennent pas plus à une maladie du cerveau qu'à une autre.— Elles n'ont d'importance que par les symptômes qui les accompagnent, et c'est ainsi qu'elles peuvent être utiles au diagnostic de la méningite, de l'hémorrhagie cérébrale, de l'hydrocéphalie, des tumeurs du cerveau, de la myélite, de l'ataxie, etc. Quand un enfant présente des phénomènes douteux de méningite, et qu'il offre un commencement de névro-rétiuite, il n'y a plus de doute à avoir sur l'existence de la phlegmasie méningée. Il en est de même dans l'hémorrhagie cérébrale, dans les tumeurs du cerveau, dans l'encéphalite, dans les maladies aiguës ou chroniques de la moelle. Dans bien des cas, on peut hésiter pour établir le diagnostic ; mais s'il existe une des lésions intra-oculaires précédemment indiquées, le diagnostic prend aussitôt une certitude absolue. — C'est là un résultat précieux pour la pathologie.

Maintenant, quel est le mode de production des lésions intra-oculaires dans les maladies cérébrales, ou physiologie pathologique, ou, si l'on veut, quelle en est la loi ?

Quand on réfléchit avec attention sur ce qui se passe dans l'œil des individus chez lesquels il y a une maladie des méninges, de la moelle et du cerveau, on comprend, par suite du rapport anatomo-physiologique de ces

B. — DlAfi!(OSTIC. 13

10 t MOYKNS IMIVSIOUI-S d'eXPLOUATION.

ôriiaiies, ooiuniont riiil(\i;rilé do l'un |)eul être romproniiso. par la maladii' de Tauliv. De plus, riiilérieur de l'ieil est la seule partie du corps ou iVn j)uisse voir dirrclcMient, |)res(jue à nu, la cireulatioii artérielle ou vciiuMMavee leurs capillaires. Là, au moyeu de roj)hllialinoscope, se voient h'> altères et les vcMues de la r«'liiie, les capillaires choroïdiens, plus <>u niuiiis ap|)arents selon l'épaisseur (h» la couche pii^mentaire, forniaut un res«:ui roufî;eatre à mailles étroites, analoi^ue au réseau verdàtre des feuilles d'aihres ol»s( rvées |)ar Iransparence. — Toule celte circulation capillain^ nidi- (jue la vie, car elle (lisj)araîl au moment de la mort eu donnant au Ion I (!.• To'il une couleur i:ris de plomb, et ses modilications sont le signe diiii «Hat |)atholoi;i(|ue local ou c<'îrel)ral et cardia(iU(\

Par cela njèmcî 'jue toul le saiii; veineux du réseau vasculaiie retini» n revient au co'ur [)ar le crâne, en pasNant par l<! sinus caverneux <»l pai' !«'> sinus de la dure-mere, tout obstacle à la circulation de ces sinus, tout barraiic au cours du san^ cérébral relient le sanir veineux dans TomI. Il e:i résulte le «iontlement des veines rétiniennes, la couirestion papillaitc ro'dème rétinien, les stases sanguines veineuses, riiémorrbaiiie de la rétine, e!, à la lonirue, difiei entes lésions de milrition (|ui aboutissent : soit ,i la lormation de tisbU (tonjonctil étouHant les tubes nerveux et produi>aijl ratroj)hie scléreuse de la |)apille, soit à la formation des tubercule> cboroïdiens. Toutes ces basions s'observent dans certaines congestions cérébrales, dans rbydrocéj)balie aiguë, dans la méninuite tuberculeuse, dans la païah^ie genérab^ progressive, dans rence|)lialile chronique, dans Ie> abcès du cerveau, les hémorrbagies cérébrales «UenducîS, etc.

S(Kis ce i'a|)i)ort, et en vertu de ce fait (pje les sinus sont le chemin (!♦• r(no\n' du sang veineux de TomI au co'ur, si une maladie du cerveau lait obstacle au passai.e de ce sang, il y aura en avant de cet obstacle, dans !es capillaires de rceil, une b\ perIi.înii(Med<Mnateuse, puis un gonllcMnent duneil oplicpie (pii cause un elranglenient papillaii-e plu^ ou moins considérable. Les causes ordinaires de cet obstacle sont : 1" la stase et la thrombose tle> sinus de ia dure-mèreet des veines tneningécs : :2"rhydrocéphalie venliicnlaiie aiguè' de toutes, les méningites, fait (pfun de mes élèves, Parinaud, a, dans un plagiat sans vergogne, mis sous so)i nom, bien (ju'il l'ail apj)ii> dans inonseivice, etcpfil ailété publié dans mon Atlas (ropht/tahHosrujiir: 3' rinliltralicui sc'reuse de la gaine dunerfopliipie, mais cette dernière cau>e est fort douteuse, la iném(^ inlillration séreuse de cette gaine existant da!;> un grand nombre de cas autres (pie des maladies c<'M'ébiales. Tel est le Ii«'î» anatomitpie (jui rattache c(M'tains troubles de la circulation inlra-oculaiiv aux lésions cérébrales. C'est une véritable action mécanique.

Maintenant, ai-je dit, une notion phj/siolof/itinc fait couiprendre ptair- (pioi certaines maladies céivbro-spinales ne tiénant pas la circulation tles sinus agissent n«'annioins sur la circulation de l'œil pour produire Hnperhémie et ses conséquences de névrile.

D'abord, il y a l'inilaunnation du tissu de l'encéphale, cjui peut descendre et gagner le nerf optique, ce ((ui amène rh\|)erhémie phlegmasiipie d»^'

GÉRÊBROSGOPIE. 195

la papille ; c*est la névrite descendante progressive. Mais, en outre, il y a une action réflexe des cordons antérieurs de la moelle sur le fond de Toeil, par rintermédiaire du grand sympathique anastomosé avec les racines anlérieares des deux premières paires dorsales : c'est la névrite sympathique,— Voilà la notion physiologique qui explique pourquoi certaines maladies de la protubérance, la contracture dite essentielle, la myélite aiguë et Tataxie locomotrice, sont quelquefois accompagnés de lésions intra-oculaires si considérables.

C'est à Claude Bernard (1) et à ses travaux sur le grand sympathique que nous devons cette notion intéressante. — Ne sait-on pas, en effet, que la section et Tirritation de ce nerf au cou produisent des phénomènes oculopapillaireset faciaux très caractéristiques ? Ne sait-on pas qu'il en résulte une hyperhémie passive et une calorification plus grande dans le côté correspondant de la face? Eh bien, avec ces phénomènes, il s'en produit d'autres semblables dans le fond de l'œil: c'est l'hyperhémie du réseau capillaire à laquelle peuvent succéder de graves lésions dénutrition de la papille et de la rétine.

Cela étant établi, on comprend le mécanisme des lésions intra-oculaires commandées par les maladies organiques de l'appareil cérébro-spinal, on prévoit l'existence d'une loi anatomique et physiologique reposant sur la connexité des fonctions de Tœil et du cerve^m autant que sur l'intégrité de la circulation veineuse oculo-cérébrale, et créant la coïncidence des lésions simultanées dans les deux appareils, loi féconde d'où sort une nouvelle sémiotique du cerveau. -^

Comme on le voit, l'ophthalmoscope permet souvent de découvrir, à l'intérieur de l'œil, des lésions de circulation, de sécrétion et de nutrition qui annoncent une maladie organique du système cérébro-spinal.

La congestion et l'œdème papillaire, les hémorrhagies rétiniennes, la névrite optique, la rétino-choroïdite et l'atrophie papillaire accompagnent la plupart des maladies aiguës et chroniques des méninges du cerveau et de la moelle, comme les tubercules de la choroïde accompagnent les tubercules des méninges et du cerveau.

C'est par les rapports anatomiques et physiologiques de l'œil avec la moelle et le cerveau qu'il faut expliquer la coïncidence des névrites optiques avec les lésions organiques du système nerveux, et trois lois pathologiques rendent compte de ces lésions.

Ces lois sont les suivantes :

i* Toutes les fois qu'un violent obstacle à la circulation cérébrale se produit par le fait d'une lésion de l'encéphale ou de la moelle, il y a, sous TinOuence de ce barrage, une hyperhémie papillaire et rétinienne.

â* Quand une phlegmasie aiguë ou chronique occupe l'encéphale, Tin- Oammation peut se propager dans l'œil, en suivant le trajet du nerf optique, qui sert de conducteur.

il) Claude Bernard, LeçoMswle système nerveux. Paris, 1858.

r.M'i MOYENS PHYSIQIJKS D'EXPLORATION.

'A" Les iimlîulies des cordons antérieurs de la moelle peuvent, en raison (ir leur anastomose avec ie grand sympathique au niveau des deux pivmières paires dorsales, produire dans l'œil des phénomènes d'hyperhéini' papillaire (|ui engendrent plus tard l'atrophie du nerf optique.

Ainsi basée sur Tanatomie, sur la physiologie et sur la clinique, Ki sénnolicfue des maladies du syslèwie cérébro-spinal, qu(» j'ai imagiinV, mérile de prendre une place importante dans la science, et je ne crois pa> exagérer en disant (|u'au fond de VœW on trouve des lésions qui font reconnaître les lésions qui se forment dans le cerveau.