GARGOUILLEMENT INTESTINAL. 51 S

Le plus ordînairemeiu le gargouillement se traduit par an bruit percevable à distance, et qu'on peut faire euleudre aux personnes qui ne touchent pas le malade ; mais quelquefois il est impossible d'obtenir de bruit distinct et de le faire entendre tu d'autres personnes. L'observateur seul en a conscience, et il ne le perçoit qu'avec les doigts ; mais alors même la sensation est si distincte, si bien tranchée, qu'il semble qu'on Ventende. Est-ce un phénomène d'acoustique transmis par la main ? Est-ce une perception des sod9 par les nerfs de la sensibilité générale ? C'est ce que nous ne pourrions dire. On sait que MM, Gerdy et Blaochet affirment qu'on peut entendre par les nerfs destinés à la sensibilité tactile.

Le gargouillement ne se passe presque jamais ailleurs que dans la cavité de l'intestin, ou dans celle d'un abcès contenant des gaz et des liquides(cas extrêmement rare) ; la rareté des épanchements gazeux dans l'abdomen ne permet pas de croire qu'il puisse jamais se produire dans le péritoine.

Le gargouillement est, dans ceriains cas, facile à percevoir, et, en appliquant la main sur l'abdomen, on le produit quel* qaefois sans le chercher ; mais le plus souvent il est difficile à produire ; on doit alors appliquer les deux mains sur l'abdo^ men, aune petite distance, et déprimer la paroi doucement, mais assez profondément. Alors, tandis qu'une main reste immobile, on imprime avec l'autre des petits mouvements un peu brusques et secs, en évitant cependant de faire souffrir le malade. Ces mouvements doivent être répétés un certain nombre de fois avant que le bruit se produise. Une fois qu'on en a déterminé la formation, il persiste pendant quelqtke temps, puis il disparaît par le déplacement des gaz et des liquides. On le retrouve alors un peu plus loin, ou bien il a disparu pour quelque temps,

Le gargouillement est le plus ordinairement partiel. Quand il est général, il ne persiste que pendant quelque temps, et finit toujours par se localiser dans un point déterminé.

Son siège le plus habituel est le long du trajet du gros in-

tMtia, mais le plus ordioairenient il est limité à la fiosse iliaque droite.

Ce* phénomène est d*ailleura passager ou permanent.

Lorsque Tabdomen est distendu par des gaz » lorsqu'U eiiste une asdte, il est à peu près impossible de constater l'existence du gargouillement ^

Son caractère et son voluflie varient.

Quelquefois il est formé par des bulles fines^ égales, abon» dantes, qui semblentse produire dans un liquide épais ou groi- On donne, en clinique, à ce gargouillement^ le nom de gargouU*' Imnent fin ou de râU crépitant, par suite d'une comparaison fort éloignée, d'ailleurs, avec le rftle crépitant de la pneumonie. U est généralement limité, te gargouillement moyen est produit par un liquide moins fisqueui^, et donne la seosatioade bnlles^ moins nombreuses, plus yolumineùses, inégales; cette espèce oceupe une plus grande étendue, et ^t plus sonore que la précédente; elle persiste assez longtemps dans le même point. On donne le nom de gros gargouillement à celui dont les bulles sont très volumifteuses et peu abondantes; on sent alors qu'il existe dans l'intestin plus de gai que de liquides, et que ceux-ci sont peu yisqueux. Ce gargouillement est très sonore et ressemble beaucoup aux borborygm«i, il accom* pagne surtout la tympanite modérée ; il se déplace et se perd très facilement ; il oceupe surtout le gros intestin* It existe de la sub-nàatité et du bruit hydro^aérique dans les gargouillements fins et moyens, de la sonorité dans celui k balles Yolumineufes. Le gargouillement qui sé produit dan« les vHtes abcès <^ntenant de f air (abcès par congestion de la région lombaire et de la fosse iliaque) donne plutôt une sensation de clapoten^nt qu^un bruit bullaire.

Maladies dans lesquelles tm rencmlre le gargouillement. -^ Valeur diagnostique.

Toutes les maladies qui donnent naissance à une accumu-

GAttGOOlLLEMBUT fflTEftTlNÀL. 51 S

lation de gaz et de liquides dniis rintestti) s'accompagnent ût gargooillement. On le rencontre donc dans la ^mple indigeation intestinale, dans démérite, la fièvre typhoïde, la colite, la dysenterie. Mais ti a, dans qnelqoesi cas, des caructôred particuliers de siégé et de permstance, qui en font bn sym^ ptôme d'une grande valeur.

Dans l'indiges^ofli tetMAliMiM) on perçoit an gargouirt^« inent dans tout l'abdomen, ^t surtout dana les flancs ; ft est toujours très gros, très éteàdu ^ peu visqueux, fort sonore ; il n'a pas de siège fixe, parce qu'il n'y â pas de lésion déter^ minée et locaMsée dans un {wint plutôt que dans un autre ; il ae produit spontanément , Il ne persiste que peu de temps» di^ralt avec les évacuations de gaz et de» liquides, et ne se reproduit que longtemps après. Il ne se produit qu'il la suite d'ingestion plus ou moins abondante d'allments^^ et de boi^ aons^ éi disparaît après une diète même peu prolougée. Nous ne l*avotts jamais vu durer pïua de quatre Ou cinq jourf.

VeÉÊtiêtH^ ttiiuplc et l'eiitérif e Hili«ri;iile«ie s'en accOHT-

{Mignèilt fort rarement, et seulement lorsqu'il y a sécrétion de gaz, cireotistance rare, aln^ que nous Tavons dit r il n*y à pas non plus de siège fixe pour ce phénomène; la diète hkk disparaître, é^ il ne pemiste qu'un petit nombre de jooré.

M^ il n'en est pluii de même dans la Éétt^ typhoïde. Dans cette afltection o'efft un phénomène à peu près cofistatit ; Il peut être très étendu, lorsqu'il y a des liquides et des gaz dana le gros intestin ; mats le plus ordinairement, il a un siège fixe et très limité, la région iléo-cœcale ou de la fosse iliaqtte droite ; s'il est général , il est toujours plus abondant dans te point que partout ailleurs ; il se manifeste et persiste chez des malades qui mangent peu, ott qtti sont même à la diètn depuis plusieurs jours; malgré la diète if va presque totijout^ en augmentant, it moins q^ùe le traitement ne fasse avorter la maladie; il persiste pendant très longtemps , et toujours dans le même point; nous l'avons vu dorer trois, quatre, cinq semaines. Cette persistance, ce siège particulier, ne

516 MALADIES DB L'ABDOMBN.

doivent pas étonner i les liquides et gaz qui le déterminent sont produits et sécrétés d*une manière continuelle dans un seul et même point de I*intestin, la partie inférieure de Tintestin grêle et lecœcum; et s*iissont rejetés, il ne tardera pas à s'en reproduire dans le même lieu; leur production dure autant que l'ulcération des plaques de Peyer, et augmente même avec leur étendue. Ces conditions font donc du gargouillement un phénomène à peu près constant de la maladie typhoïde. Mais nous avona dit qu*un excès de tympanite en rend la perception impossible.

Gomme on le volt, le gargouillement intestinal ne caractérise aucune maladie en particulier; mais s'il est limité à la fosse iliaque droite, s'il est permanent dans ce point, s'il va eu augmentant malgré la suppression des aliments, ii indiquera à peu près certainement une lésion permanente^ et susceptible d'accroissement, de la fin de l'intestin grêle ; et conune, eu fait de maladies aiguës dans cette région, nous ne connaissons que les lésiona des plaques de Peyer, ce sera un indice à peu près certain de la fièvre dite typhoïde. Il est bien entendu que les symptômes généraux fébriles doiyent exister pour qu'on puisse établir ce diagnostic.

Nous ajouterons, en terminant, que le gargouillement de la colite et de la dysenterie existent surtout dans le gros intestin , mais sans localisation spéciale , ces affections donnant lieu à des lésions dont le si^e est fort variable, et qui sont le plus ordinairement étendues à la plus grande partie de la longueur du colon.

On perçoit encore du gargouillement dans les abcès contenant à la fois des liquides et des gaz, tels que les abcès de la fosse Uiaque, les abcès par congestion, dans les suppurations des reins, la pyrite, etc., enfin dans toutes les circonstances où des gaz et des liquides peuvent s'accumuler à la fois dans une même cavité. Mais il faut dire que ces cas sont fort rares, relativement à ceux où le gargouillement siège dans l'intestin lui-niême.

SOUFFLE YâSCÙLAIRI^ FKRÇir PAR L*AU8CULTATI0N. 517 XVlI. — OU SOUFFLE VÀSCULAIRE Ï>ERÇU PAR

l'auscultation.

Quand on explof^ les artères avec le stéthoscope, et sans les comprimer, on perçoit un son mat, étouffé et bref; lorsqu'on les comprime^ on produit un souffle plus ou moins fort, plus ou moins long, dû au rétrécissement de l'artère, à la rapidité plus grande du courant et au frottement plus considérable exercé par le sang contre les parois vasculaires. L'auscultation de l'abdomep fait souvent percevoir des brui(s de cette nature qui ne sont pas dus àJa pression du stéthoscope, mais à une mocUfication apportée aux vaisseaux par quelque lésion intra^abdominale ; en sorte que ce phénomène peut devenir l'indice et même le signe des lésions dont il est question.

Les médecins n'ont pas toiyours considéré ce phénomène sous un point de vue aussi général , ce qui tient à ce que le souffle en question a été étudié tout d'abord dans l'état de grossesse, et qu'on l'a cru propre à cet état, et déterminé par des conditions qui ne peuvent se rencontrer que dans ce cas particulier. Nous croyons que l'on doit rattadier ce phénomène à une cause beaucoup plus générale et le regarder comme un fait qui peut se produire toutes les fois qu'une artère est comprimée par une tumeur solide ou liquide.

Kérgar^dec qui le premier, en 1822 , a constaté ce phé* nomène , ne l'avait perçu que chez des femmes enceintes; il en expliquait la production par le passage du sang dans de prétendus vaisseaux utéro-placentaires. — Laènnec croyait qu'il se produisait dans l'artère qui sertprincipaleioent à la nutrition du placenta, artère non moins imaginaire que les vaisseaux utéro-ptacentaires. — M. le professeur Paul Dubois rapproche très ingénieusement le souffle utérin de celui qui se passe danS( les varices anévrysmales ; et comme il constate d'ailleurs une grande analogie de structure entre les vaisseaux de l'utérus dans l'état de grossesse et la varice en

5111 MibLADin TA L'ABMtt».

question , il est porté à croire que le souffle se produit par le mêiBe méeaBÎsiikQ cUna les deux cas. Ei^ effet, le tissu de Tutérus est si vasculaire daQ& Téiat de gestation qu'on peut le considérer comme un tissu érectile ; mais ce que l'on y ▼oit de particulict*, ce sont des eoftimunfcalloQs ficiles « directes, nombreuses < entre les artères et les veines; d*ol l'on peut conclure que la colonne êe sang apportée par lei artères va se jeter direttemeiit 4anë les vehMs^ en se mêlant avec les colonnes moins ràf^des et moiii pressées queoon* tiennent ces cananx. Cette sorte dlnjeeticm d'un courant Mnguin rapide dans mi phis lent denrft la cotise du souflk utérin. Et Ton comprend qii*i^ siège paHicolièrement ati itiveati de rinsertiott dil placenta» puisque c'est dans ce poiiit que le système vascnlalre utérin est le ptos prononcé. — Un atrtre obserratetir croit que le sooflh pourrait bien tenir 1 la compression des artères utérines eNes^mêmes entre les parois dn bassin et le corps du ftetns.

La théorie de M. le professetrr Dubois nous paraît eilrê^ mement ingénieuse, mais elle donne au phénomène souffll trae signification trop êridusiTe, t;ar elle en fait un signe presque cer/«r« de grossesse (Dtibois, Dicf. de médecine, art» Grossesse). Nous ne Tadoptoits donc qn'aTec réserve, la remarque que nous faisons est si vraie qu*efle n'a pas échappé à M. le professeur Dubois lui même» ter îl ajoute presqoe immédiatement que des tumeurs abdominales ont offert ce phénomène plusieurs fuis.

!fons croyons, en conséquence, aveo M. le professear Sonillaud à qui Ton doit des recherches très intéressantes sur ce sujet, que ce souffletât surfout produit par la compression des artères si nombreuses et si voinminetises qui exlsieot dans Tabdomen, et spécialement datfs le bassin.

Aussi, quand on percevra ce phénomène on devra penser soit à nue grossesse. Soit h une tumeur comprimant les vaisseaux. La rareté des tumeurs, eu égard à la grossesse, fera incliner le plus ordinairement en faveur de celle*d; mais

DOOLIUA ABIIOIIINiLB. Iltl

[ enfin il n'y aora aucune certitude tant qu'à co phénomène ne yiendront pas s'ajouter des caractères plus tranchés.

M. Bouiliaud cite (1) un eiemple des en^eurs qui peuvent résulter de Timpot^tanee tiop grande accordée à ce phénomène ooinine signe de grossesse.

f Nous ne croyons pas devoir faire de paragraphe pariiciiiier

t pour, décrire la crépiMion desûdculs biliaires, \e frotte^ ^ ment péritonéal^ et ie tintement métallique qu'on perçoit quelquefois dans l'abdomen.

M. Hérard {Bulletins de la Soc. Anat., i^50, p. 08) a étendu une fois le tintemept métallique dans une tumeur kystique dit rein conienaqt des gaz et des liquides ; placée sur une table, la tumeur faisait encore entendre le même bruit quand on la percutait Le même observateur a eu l'occasionde trouver un phénomène semblable dans un kyste de l'ovaire. La communicatioti avec l'extérieui' n'est donc pas nécessaire pour la^ production du phénomène.

Nous avons nous-méme observé avec M. le docteur Cjiarcot on fait de ce genre dans un cas de pyélite avec dilatation considérable du rein et urines purulentes.

AUT. H. — Signes FONCTIONNELS.

Ces sifnM sont très nombreux. Four le moment, nous oroyons devoir passer sous silence tous ceux qui dépendent des organes génito-urinahresy et nous réserverons toute notre attention pour ceux qui dépendent des organes digestifs.

Pfous étudierons donc successivement la douleur abdomi^ naUf le vomissement^ la constipation^ la diarrhée^ etc.

h — De la DOUifiOU ABDOMINAiS.

La douleur est du nombre des phénomènes dits subjectif, (i) Tf^itéelkiiqmdêtmaiadieà duciêur, PaHs, 1841, 1. 1, p. n%

5^0 MALADIBS BË L'aBDOMEN.

c*est-è-dire perçus par le malade^et que le médecin ne peut constater par lui-raême ; on peut , en conséquence , être trompé sur la nature, Tintensité et même la réalité du phénomène, et Ton ne saurait trop se mettre en garde contre la mauvaise foi des malades. Le médecin se tiendra donc toujours sur la réserve et cherchera à s'assurer par tous les moyens possibles, dé la sincérité et du degré d'intelligence du malade. Ce que nous disons ne s'applique qu'aux douleurs de moyenne intensité ; les douleurs violentes se traduisent par un état d'agitation et une altération des traits qui ne peuvent être simulés.

Pour se rendre compte de la valeur diagnostique de fai douleur il faut connaître les conditions qui président à son développement.

Une condition anatomique domine toutes les autres : celle de la distribution des nerfs dans les viscères. Tous ceux qui reçoivent des nerfs du système cérébro-rachidien , qu'ils soient sensibles ou insensibles dans l'état normal , peuvent devenir le siège de douleurs dans l'état pathologique. — Mais il n'en est plus de même des organes qui ne reçoivent que des rameaux nerveux du grand sympathique ; ceux-là sont toujours insensibles ; Tétat pathologique ne saurait les élever jusqu'à la douleur, ou bien il faudrait que la maladie pût y créer de toutes pièces des nerfs sensitifs ! Nous adoptons, sous ce point de vue, les idées si remarquables que M. Bouillaud professe depuis longtemps et dont nous avons pu vérifier la rigoureuse exactitude. — D'après ce que nous venons de dire, on pourra concevoir que la douleur se manifeste dans les maladies de l'estomac, du gros intestin , du foie, des reins, de la vessie, de l'utérus, et qu'elle manque, au contraire, dans celles de l'intestin grêle et du péritoine viscéral. En effet, ces deux derniers reçoivent exclusivement leurs rameaux du grand sympathique, tandis que les autres organes reçoivent tout à la fois du grand sympathique, du pneumogastrique (estomac, foie, rate), de» plexus lombaire et sacré

MOLBIW ÀBDOItlNALK. , 521

(reins» utériHi), et efifin des ner/s des parois abdominales (péritoine pariétal).

Les autres conditions du developpemenl.de la douleur sont des fêsions pathologiques des viscères ; or, nous croyons que toutes les espèces de lésions ne peuvent pas présider 4 la prq* ductbn du phénomène ; nous ne l'avons constatée, en e£Eet, que dans le cas d'inflammation aiguë ou chronique, de lésions organiques, cancers; tubercules, etc., et dans les affections sans lésion , dites névralgies ; tandis que nous ne Tavons pas rencontrée dans Thyperirophie ou l'atrophie, les transformations graisseuses et autres, etc. , circonstances qui peuvent être importantes pour le diagnostic

Caractères, La douleur présente un grand nombre de caractères que l'on doit prendre en considération.

Siége^ £|le est générale ou locale, suivant l'étendue de la lésion. — Locale, elle est d'abord bornée à l'organe malade, mais elle se généralise avec une grande facilité et perd beaucoup de ^ valeur; quelquefois on est assez heureux pour rencontrer un point plus douloureux que les autres, ce qui est un indice précieux, car il révèle le plus souvent le point de départ du mal., — La douleur a quelquefois des irradiations particulières qui aident à en trouver le point de départ; les douleurs de l'estomac s'étendent à la région correspondante du dos et à la paroi antérieure delà poitrine, celles du rein descendent le long du trajet de l'uretère^ et quelquefois jusqu'à l'extrémité de la vei^e ; celles tie l'utérus s'étendent aux lombes, aux aines et aux cuisses ; celles du foie s'irradient jusqu'à l'épaule droite dans quelques cas, etc.

£lle est profonde eu superficielle, suivant l'organe affecté.

Nature. Elle est sourde, aiguë, lancinante, suivant les cas: sourde dans les parenchymes, plus aiguë dans les membranes.; quand elle se manifeste par un sentiment de pincement et de contraction, elle prend le nom de crampe; si elle revient par accès et s'accompagne d'une espèce de tortillement faible d'abord, piûs graduellement croissant et qui se déplace, elle

592 MALAIMIS M L'ABDOUH.

reçoil le iK^m de colique* C'est du témtmi, ioraqu'elle pro-» Toque un besoin d'évacuation qui ne peut être satisfait, faute de matières h évacuer, et qui se répète I intervalles rapprochés ; le ténesme se remarque particulièrement dans le reo* tnm, la vessie, le vagin et Tut^rvs. -<- Souvent la douleur est spontanée ; quelquefois elle ne se révèle que par la presstoû.-- Certaines douleurs sont soulagées par une compression plua^ ou moins forte et large. — Sensation de brûlure, de chaleurt ou de froid.

Durée. Bile est extrêmement variable. La douleur est per^ maneatedans les aflfectfons graves avec lésione profondes el bien définies ; elle est vague et fugace dans les infections légères et nerveuses. Sa cessation indique quelquefois une aggravation dans les accidents (péritonite, perforation, etc.)

Marche. Elle se développe lentement et graduellement dans les affections chroniques et les désorganisations. Elle éclaté rapidement dans les maladiesr nerveuses, dans les affections inflammatoiresi aiguës, dans les perforations, les empoison^ nements.

État général. Les douleurs qui résultent d*a(Tections chroniques, cancéreuses , tuberculeuses, amènent un état de souffrance général et d'abattement moral, qui se traduit par une expression particulière de la face, qui est généralement connue ; les traits «ont tirés en bas , allongés , les ailes do nez, les lèvres s'amincissent, les yeux s'enfoncent dans les oi^ltes. Les douleurs aiguës donnent lieu à une décomposition de la figure, qui diffère de la précédente; les traits sont concentrés, les sillons des joues sont plus profonds et letnrs bords plus minces que de coutume, le teint est pâle. — Quand une douleur est peu prononcée, et qu^on la réveille par la pression, les malades ^'agitent, contractent leurs m&n" . bres, la figure exprime la souffrance, l'anxiété. — Quelque** fois ces phénomènes sont simulés.

Lorsqu'un malade se plaindra d'une douleur abdominale, on ne manquera jamais de rapprocher ce (ait de l*haUtude

]X)m.BUR ABOOlUNàLB. bit

extérjenre da corpi»; cette companiisoii fournit des rensen gnenients précieux i si le malade a cooservé son embonpûiiii« la fralcheor des couleurs, de la peau, la maladie est récente ; si le corps est décharné, jaunâtre, la maladie est ancienne et ordinaireoaent grave. Quelquefois les malades qui présentent un état cachettique, assurent que leur douleur est récente ; cW alors, selon toutes probabilités, Tindice d*un tra? ail pa-^ tbologique aigu, enté sur nne affection chronique.

Il ne faut pas oublier que certains individus sont natarelleflient très impressionnablei et se plaignent vivement pour des douleurs qui seraient à peine remarquées par d'autres i b vivacité, la mobilité du caractère du malado, la dispropor* tion entre les douleurs exprimées et les autres symptômeSi ferontilistinguer cette sensibilité exagérée de la donleur vraie* — D'un autre côté , quelques malaiks sont trop peu intelli-* gents pour distinguer une sensation d'une autre, et nous en voyons fréquemment qui rapportent à l'intérieur de l'abdomen les douleurs déterminées à la peau par des piqûres dé sangsues, des mouchetures de ventouses ; c'est ce qu'on voit fréquemment dans le» fièvres typhudes.

Maladies dans lesquelles la dmUeur eédominale se memi^ feste. •*- Valeur diagnostique.

Nous étudierons surtout la douleur dans les affections des parois de l'abdomen et dans celles des viscères intérieurs.

Douleur^ des parois de l* abdomen. Elles se montrent dan$ rbystérie, les névralgies, le rhumatisme, les apoplexies, mus^ culaires.

Les femmes ^cioarotiqii^ et bystéri^n^ se plaignent presque toutes de douleurs de rabdomei>« qui siègent dans différents points de l'épaisseur des parois abdoipinales. L'une d'elles occupe les roubles; elle est vague, obtuse, non lanci* naote, elle se déplaoo et disparaît facilement; elle n'est pa^

524 MALADIBS DE L*ABD0I1BN.

tout à fait sopcrficielle. MM. Briquet et Bezançon (thèse 18&9) signalent un caractère qui permet de la distinguer des autres genres de douleurs ; il existe toujours des points où la pression réveille une sensibilité plus vive que paitout ailleurs ; les attaches supérieures et inférieures des musdes droits de l'abdomen, les digitatlons du grand oblique, principalement du côté gauche, sont les parties où cette exagération est surtout prononcée. Il existe aussi une douleur au-dessous du sein et un peu en dehors de la pointe du cceur. Il y en a d'autres à Toccipiit, dans les gouttières vertébrales ; la peau est insensible dans quelques points du corps^ et spécialement aussi à gauche ; on trouve enfin souvent, au niveau d*uneou de plusieurs apophyses épineuses, une douleur vive qui , par la pression, augmente quelquefois au point de produire la syncope. Les accidents douloureux ont toujours suivi une émotion morale plus on moins vire, un chagrm profond, une vive colère, etc.

D'autres hystériques ont des douleurs beaucoup plus vives et qui peuvent simuler la péritonite (Bezançon, voirThhse), — M. Piorry (TVatV^ de diagnostic, t. II, page 515), pense que leur siège réel est alors dans l'utérus. Dans ces cas, le faciès est excellent, le pouls sans altération, les malades exécutent des mouvements qu'elles se donneraient bien de garde de faire, si une péritonite existait. Malgré l'évidence de ces symptômes on a quelquefois appliqué jusqu'à 80 sangsues, et l'on se félicitait d'avoir guéri une péritonite.

Il y a des cas plus trompeurs encore, ceux où la douleur siège, non dans les parties profondes, mais dans la paroi même de l'abdomen et qui s'accompagnent d'accidents intestinaux. M. le docteur Bezançon est le premier qui en ait donné une description complète (thèse 1849, p. 47). Il y a alors ballonnement, vomissement , constipation , difficulté dans l'émission des urines ; le fiicies est altéré, le pouls fréquent ; quant à la dopleur, elle est excessivement vive, elle augmente par la pression, par le moindre mouvement; elle est tdlement superficidie que les malades ne peuvent supporter

DOyLBUa ABDOlUNàLS. 525

le poids d'aucun corps, et qoe la plus légère pression sar la paroi abdominale peut donner lieu à des convulsions. —Dans ces cas, ou apparence si graves, malgré la fréquence du pouls, la peau est sans chaleur, la douleur est plus superficielle que celle de la vraie péritonite, car c'est de l'hyperestésie cutanée, et enfin il eiiste toujours des points douloureux aux attaches des muscles que lUMis avons indiqués.

Les néTrmigkem des parois abdominales ont un siège fixe, donnent lieu à des douleurs quelquefois continues, mais sur-> tout à des éiancemenis qui suivent plus ou moins exactement le trajet d'un nerf bien connu (névralgie iiéo-lombaire, iléoscrotale^ Uéo-vulvaire) ; il y a toujours un ou plusieurs points douloureux, et particulièrement au niveau des trous, de con< jugaison, de la crête illaque, du pubis ; les accidents sont ordinairement intermittents, il n'y a pas de phénomène d'hystérie, le traitement par les révulsifs a plus d'action que dans le cas précédât.

Le rliateaiftiaie dos pmtpolm w^hdomÊauânm produit atissi des douleurs superficielles, apyrétiques, accompagnées d'autres douleurs musculaires des bras, du tronc, qui sont caractéristiques.

Les ap^i^eziea nMMevkdres des parois de l'abdomen donnent aussi lieu à des douleurs. — « M. GruYeilhier a vu » la gaine des deux muscles droits de l'abdomen être disten* » due par des caillots sanguins qui avaient lacéré, détruit les • fibres musculaires» altération qui s'était accompagnée pen* » dant la vie de douleurs si vives qu'elles avaient fait suppo- » ser l'existence d'une péritonite. Ces apoplexies musculaires » se remarquent spécialement dans le scorbut et dans les ré« » sorptions purulentes (Grisolle), et nous ajoutons, d'après » M. Andral et M. Barth, dans la fièvre typhoïde. »

Couleurs ayant leur siège dam r estomac. — «astMOcie. £ile se montre smrtout chez les fèmmçs. Sur dix cas de gastralgie, il y en a neuf chez les femmes, un seulement chez

595 MAIiABiW Bl L'ABBOIIJEH.

L'homme. Cette mêJadieie carsctérise par uee denlear sous forme de (iritUemeots, de crampes ; ^s malades le plaigneat d'an sentiment de faiblesse k Pépigastre; iï leur semble qae la paroi de l'abdomen soit affoiblie ou mèmemajBifpie complet teiBéAt dans cette régioa ; h région eorrespeodante du doe est aessi dottlooreuse; quelquefois les malades disent que répîgastre esl appliqué sur la colonne vertébrale ; souvent il y a sensation d'un pressant besoin d'altiiwots, mais sam appétit, car tous les altmeats répugnent» provoquent du dégoût, des envies de vofnir. Les douleuni s*irradient à la partie aotérienre du thorax, quelquefois jusque dans les bras, et ail eol. — La pression à Tépigastre^ l'action de tendre les bras en avants de porter un poids plus ou mipins lourd, une émotion mâme, lesoréveilient avec beaucoup de vivacité. — Soulagées quelquefois par i'iogestioa des alitâents, elles se re* produkent pendant la dlg^tion, ^— Il y a ordinairement tension, tympanite épigastrique, sonorité exagérée de eette région, et les makides ne peuvent endurer de véteaients ser^ rés. *— Pendant les digestions et mêoie à jeuq, il y a souvent d'abondantes éructations de gaz inodores, qui soulagent les malades. L'ingestion des substances aqueuses, émollieates, l'eau, les tisanes, le thé, le café» augmentent ou lutee pro* duisent des accès de douleur; les esdtants, les toniques, le vin, le quinquina, les amers, les calment quelquefois très ra-< pidement ; mais il ne faudrait pas en conclure que ces agents soient utiles pour le traitement de l'affoction. >— • Pendant les digestions qui sont laborieuses, les malades rendent quelquefois des liquides filauts« muqueux, sans goût ou d'une acidîtè prononcée.

M gastralgie se manifeste pitr accès plus ou ipoinsloufi, revenant sonU l'iafiaence des causes signalées ou spoutané-^ ment ; ces accès ne sont jamais accompagnés de ûèvre. Il est rare que les feoAnes qui en sont affectées ne soient pas en même ten^ps tourmentées par de la leucorrhée et par tous lés aeddents de la chlorose» et quelquefois ie l'hystérie. Mais

DODUUtl OlDOnRàLi. 531

€6 qu'il y a i^ remarqpiafale. e'^ét «pi'ftprès dfs 4«iile«r8 JoDgtei0|)t proioogécs, qui se f^snonTèlIeiii sot? tut» et qui durent de» iMéei» eotièrcs, hi «iiité ne souffre (Mis d^une flUttère sensibtâ ; VeiDbo»|wiiit persnie» que Iquefii^ aussi ta frricbeiir dés coaleors, el le iiKiral n'est ordimiremeitt pis abetui et liogœsssnt coBMne dans les affeetiens chronU qjatêB organiques de rest«ouic. Quelques feu^oes cependant iodit tangoissantes ; la peaU • une tekits jaunâtre, les «bain tentmolks^ ily a de Kgera finasom^ ta peudefièrre leseiri •e sont surtout les chkMrotiquts qui présentent tes phéuer** mènes, â'nu autre oM» ks gastralgies sont l'apeuage de le jeunesse et de l'âge adulte ; avec leâ années, les douleurs de celle espèce s'spaisent, et chez les famoies elles disparaissent Éoutent 11 répuqnr de le ceart tien des règles* . La gastralgie pesante quek[ues Tsriétés. On appdie pgrù* sis y soda, fer rouge, celle dans laquelle il ya utt selitiinedt de ebaieuf , de tension , qui remenie le long de roeaephage, «I qui s'acoompagne de renvois, de rejet d'un liquide' aigre» ucide. On désigne sent le nom de cardtalgie celle uè la doolepr amène une tendance à la syncope. Il s'y joint quel» ipMiMsde la bouliiiiie (Aim exagérée), du malûcim, app6^ tÉBce pour «ne seuta substance à l'exclssion des autres aK** n^ents (lûnaiire, salade) , ou du pim, dé»r de mangtr des «uhstances non aUmentaires, couinie delà craie, du charbeui éa café en grains, de h terre, du pifttre, du savon ; sorteidé perversions de goût très liomnaunes cbes les jeunes ftles^

Les autopsies n*ont jusqu'à présent fourni aucune notion sur les lésions qui produisent la gastralgie, de sertoqu'oUen est réduit è considérer même aujourd'hui l'afféoHon comme de nature nerveuse.

mÊUÊ9i9H\ Avant d'indiquer les carectères de la douleur clans la gastrite, il Ilindrait d'ebord élablir Texistenee réetls ^00 au meiiis la fréquence de cette aff^tlen. Mous croyoïts ^ue la gasériie cbroûique existe véritebfèment, mais qu'elle est rare uapendant } mm avoOftTti quelques cas uCl des cfito^

538 MALÂDns MS l'abdown.

rations bleu ardoisé de l'estomac, uù épaississement notable et un certain degré d'induration des tuniques sous-jacentes, permettaient de croire à l'existence d'une inflammation chronique de ce Yiscère ; mais, avions-nous affaire à des gastrites vraies ou à des suites de ramollissements, d'ulcères simples chroniques de l'organe , c'est ce que nous ne saunons dire. Dans la plupart des cas, pendant la vie, l'affection ne s'éuit jamais traduite par des phénomènes prédominants^ du côté de l'estomac, et les malades avaient souvent succombé à des maladies étranges. Quelquefois cependant il y avait eu des Tomissiements opiniâtres et des douleurs modérées^ {Bull. Soc. mat. iSkl, page 269.)

M. Andral fait observer que reitrême acuité des douleurs épigastriques lui a paru être bien plus souvent le prodmt d'une névralgie de l'estomac que d'une véritable gastrite. (Andral, Clinique, t. II, page 157.)

Quant à la gastrite aiguë, elle est infiniment rare. Nous n'en connaissons que quelques cas authentiques, ce sont particulièrement les cmq premières observations de la Clinique de M. le professeur Andral (3« édlt. l'« et 2« p., voir Clinique et Nosographie médicale^ Boutllaud). Dans tous ces cas, une douleur épigastrique plus ou moins vive et pernstante a été observée,elle s'est toujours accompagnée de vomissements , d'inappétence, d'un état de rougeur pointiltée de la langue, quelquefois de muguet, etd*un état de fièvre proponcée, au moins au début de la maladie.

Bt. La cautérisation de la surface inlerne de l'estomac par les poisons corrosife, tels que l'acide nitrique, l'acide sulfurique, le sulfate d'indigo en liqueur, si fréquemment employé par les blanchisseuses et les teinturiers, et quelques autres substances, donne lieu à des douleurs, dont il faut d'autant mieux savoir reconnaître le siège et la nature, que^ la plupart du temps, les malades cherchent à cacher la cause de leurs souffrances, pour dissimuler l'intention du sui-

DoUl^BUft ABDOMINALE. 529

dde. On reconsaitra dooccette douleur gastrique aux caractères sjaiyaots :

Douleur épîgastrique excesshe, les malades portent constamment les mains au creux de l'estomac, comme pour le comprimer ou pour arracher ce qui s'y trouve ; ils se cour? bent, se plient en deux, se tordent dansdifférents s€«is ; la fac^ est altérée, décomposée, exprime une souffrance extrême. Les lèvres quelquefois sont cautérisées ou couvertes d'ampoules, et colorées de diverses manières; l'acide sulfnrique donne une* teinte blanche aux lèvres, à la langue, à la. muqueuse d^ joues; l'acide nitrique une couleur jaune, le sulfate d'indigo une teinte bleue, l'acide arsénieux ne laisse pas de traces appréciables; ces marques du passage dés caustiques existent qnekiuefois sur la lèvre inférieure, sur les doigts, sur les habits qui présentent des taches rouges , acides au goût , où l'étoffe est ramoUie et friable ; les malades sont pris de^omissemënls qui font effervescence sur le carreau, les liquides rendus sont acides, mais seulement au début ; plus taid, ce sont des boissons, des matières glaireuses, bilieuses; les vomissements reviennent à intervalles plus ou moins rapprochés; la surface du corps est couverte d'une sueur froide, le pouls est misérable, insensible ; suppresâon d'urine. Tous ces phénomènes ont débuté rapidement au milieu d'une santé ordinairement parfaite. Quelques recherches chimiques, faciles h (aire, mais que nous ne pouvons indiquer, décèlent la nature des matières ingérées ; des fioles, des paquets seront restés auprès da malade ; on éprouvera des difficultés si ces matières ou la substance des vomissements ont été jetées; néanmoins, les symptômes consécutifs, parmi lesquels domine une stomatite très intense, mettront ordinairement sur la voie. L'empoisonnement par l'acide arsénieux est un des plus difficiles à diagnostiquer, à cause' du peu de traces qui restent dans la cavité buccale ; mais cette absence de lésions, avec les symptômes d'un empoisonnement, seront précisément des indices de ce genre d'empoisonnement. .

SSO mJOJMÈA I» lUidohcn.

VmsffAmmaemmit ptr U Mltclone doww nm^àt. fiéa à des douleurs ; mais c'est un de ceux que kes^ Miiâdes oM ordintlreoMiH lo molnâ d'Ifttérêi à cacher, ctr il n'est pas iiabUuekIeinent rolomaîre ; c*tfst pteiifut toujours le résoMac d*Qa accident, d*en« inépriM; il isnrieiit chez d«aittG^idai ^oi ont pris par mégarde d««prép8ratkMi9 (extrait^ lelntiirc} foalladonées, qui de^aietit être empleTées à r^iémiir, od chci des iudif idus^ et surtout che2 -des enfouis, sôduifa par la beHt dppa^eitceet la douceur des fFritaée la beUedone. Ou retroutc ihifi» la matière deafomissetieiits, des fragments do ce» ffsits sous larme de pulpe, et daas Jesquels on reooMU^ sovfvat des débris du càllœ reii à dnq éh^sioos, q«l f^aiste et accooH |Mgtie le fruit ; d'un autre côté, os observe d'abord un délire gai^ quelquefois furieux, paie une semnotettce, on evgooT'* dissetseat progf eseif, oœ dilatatteii e«tréiiiede» pupifies, elcu

L^empoisonuement par f opium produit peu de douleurs ) cefvndant nooa en avons ru q«ek|aes etempies; les aaaiadee perteat la Q»ain k Ff^igastre coomie »% m sei^rMai twaiH eoepi ila ae terdeotet s'agite»!; la bouche, la langue, lea defigta^ sont ucbés en jaune ea rxbaleniune odeorriretiae (stirlout ai c'est du laudanun qui a été employé) } learomia* seoieata sont jaunes ^galemeut , ^ ne font pt» eflenresceace sur le carreau $ eftfts, il y a deoi sympldiiieii d'usé grande vtkHM' : le resserreluent extrême de ûr p«piMe el uue déiaft»* grabou générale de la peau, el sortovt de celle à& \wtg^ tjuf perte ka malade» à ie frotter cooHiaMytomeBt et k gratter amour du ue£, de k bouche, de» ye«x et aur le front

IloQS ne pMsaeroMi pas ^os loin celte analrae; d'i^Hi» ce cp» Ddua tenon» d& dire, on peut rrâr comment la deuleesr ép^gaalrique plus mi moins rive, suhfte.f peirt amenor à rechercher s'il n'y a pas eu empotsomieiBffiUt.

Douleun ûyant leur sié^e demi' inHsHn. Bacévitc. L'ia^ iammati^n heenée à riateatin ^rêle est, mon tenjours, dn moins très fréquemment indolente.

DOULBUB iBDOMflfALI. 5&1

Xeut le œQQdesaÉt que Vindige$ti(m iniHtimle est absolu^ mem ipdoleiile, £t que les malades ne eoul arrôié» que par U9 septi(oent de pesanteur, de gêne, de chaleur dans l'abdiH nœo» ei qu'elle ae 8*acc(Mnpagne de douleurs que quand 1^: upatîtoes non digérées arrif eut daua le gros inlesUn ; il m. produit alors dee coliquee et de la diafriiée par imice de l'ir** rMation que l<^ colon éproufe h aon tour. Ainsi, qnoud oa a pris le soir des aljuiepta indigestes» oti est louro^aaté toute ta; Quit de borborygioea, d'un malaise indéOnissable, mais pcfu . doulouieuii, et ce u*est que le lendemain matin^ quand lea lA^tières sont arrivées ihi gros iotestio, que les coliques ae garent,

. l^'en$ériti £k§ tuberculeux, $i souvent aoeompagiiée de lirions graves et étendues , d'ukératious coufluenies, et qui. détruisent quelquefois toute la circonférence de la membrane ipuqueuse de l'intestin grêle, efst abaolunaent indolente ; et cd9 est si vrai, que les malades n'appellent jamiis ratiention du côté de l'abdomen, et qu'on est jouroeliement obligé de l^ur demauilçr s'ils ont de U diarrhée , pour savoir s'il y a quelque complication du cOté du tube digestif. Ce fait n'a pa»' échappé à M. Andral (Clinique, i, I, p. 5S8). « Les ulcéra^ ]i tiopsv qui se produisent si fréquemment dans les Inteaiius » des phthisiques, se développent bien souvent sans donner » lieu à aucuiip douleQn » Ainsi la douleur abdominale chez les tubertmkni^ éveille presque toujoura rattention sur une QQmplîcatioo nutre que l'entérite , comme la péritonite par vempl^,

Ven^érite typhoïde^ étudiée au point de vue de la dou^ leufj pré^ute les résultat! les plua reeoarquables, et qud. iioi^ empruntons presque tous k Al« le profoaseur Boutt^

. Mous reconnaissons, avec ce savant obaervtteur , que la dou* leur est nulle ou à peioe prononcée dans les cas où Tinflam-* matipn est simple, bornée k la partie inférieure de Tintestio,. 9t 99m oo0iplic4tion, Daqs ce cas, quel que aqit le degré de;

la lésion, sa profondeur, sob étendue, il n*y a ni douleur spontanée, ni douleur à la pression. Ce fait peut être déinootré par des preuves de plusieurs ordres. D*abord, par l'examen direct; en effet, on peut palper toute la région abdominale, la presser, la percuter dans tous les sens , sans que les malades se plaignent; ils peuvent bien ressentir une légère douteur, maïs elle ne dépasse pas les limites de celle ^u'on peut produire chez un homme sain, par la pression de la paroi abdominale ; celte légère douleur, si elle existe, n*est pas plus prononcée dans la fosse Iliaque droite que dans la gauche ; il est bien entendu qu'on se rappellera que certains individus sont plus impressionnables que d'autres, et accusent unedouleur au moindre contact ; Ta vivacité même de cette douleur, les mouvements brusques que font les malades, sont les meiUeures preuves que cette irritabilité est naturelle et nullement l'effet dé la maladie ; d'ailleurs , les malades savent fort bien déclarer eux-mêmes qu'ils sont très sensibles naturellement, et que c*«st sur la peau surtout qu'ils ressentent l'impression pénible dont il est question. Nous n'avons pas besoin de faire remarquer qu'on ne devra pas prendre non plus pour douleur intestinale, celle qui pourrait résulter de piqûres récentes de sangsues ou de mouchetures de ventouses; on y est quelquefois trompé.

D'aulres faits déposent encore en faveur de l'absence de douleui^s abdominales dans la fièvre typhoïde. Quand on interroge les malades, ils se plaignent tous dé mal de tête et jamais de mal de ventre, même quand ils ont la diarrhée. Ils n'entrent guère à Fhôpital que le huitième , le dixième , le douzième, et même le quinzième jour de leur maladie, parce qu'ils n'ont pas souffert d'autre part que de la tête et que la céphalalgie n'est généralement pas considérée comme une maladie ; or, on sait que toutes les affections réellement douloureuses, pleurésie aiguë, rhumatisme articulaire, amènent les malades de bien meilleure heure à l'hôintal, du troisiènne au cinquième jour, et très rarement plus tard. A quoi tient