XII. — De la SOMNOLENCE ET DU COMA

On désigne sous le nom de coma un sommeil profond et continu, d'où il est difficile ou impossible de faire sortir les malades. C'est le phénomène le plus frappant de l'ensemble de symptômes qu'on nomme apoplexie. .

Le sommeil morbide a plusieurs degrés et reçoit différenl» noms ; faible, il prend celui d'assoupissement, de somnolence ; plus prononcé , il s'appelle sopor , calaphora ; enfin, au plus haut degré, on le nomme coma, carus, léthargie, mort apparente ; ces dernières formes n'ont qu'une analc^ie trompeuse avec le sommeil.

A la rigueur, la somnolence et le coma n'ont pas d'autres symptômes que le sommeil lui-même, et consistent dans une perte plus ou moins complète de l'intelligence, du sentiment et du mouvement volontaire ; cependant, il s'y joint quelquefois des phénomènes dignes de fixer l'attention. Daiis les cas légers ou moyens, on peut réveiller le malade, le faire'parler, causer pendant quelques instants; il retombe ensuite dans le sommeil, mais enfin, l'intelligence n'est pas absente. Dans les cas graves , rinlelligence est absolument opprimée , et il n'y a pas moyen de l'exciter, de la faire reparaître. Les malades ont souvent, surtout dans les cas extrêmes, du ronflement , qui reconnaît pour cause, soit les vibrations du voile du palais , soit dn mouvement de liquides visqueux dans lt> pharynx et le larynx; ce ronflement , on rhonchus, est quelquefois extrêmement violent. Il est commun de voir la salive, ou une sorte de bave mousseuse , s'écouler par les commis* sures des lèvres. Les pupilles sont, presque toujours, dilatées ou inégales. Il y a une résolution générale, sans paralysie. La sensibilité est conservée, car les malades retirent les membres si on les pince , et même ils poussent des cris ^ mais sans se

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réveiller ; au bien its se réveillent ^ demi, se retonment daos leur lit et se rendorment. Quand on constate de la somno* lence ou du coma , il ne faut jamais oublier de remarquer l'aspect , Texpression de la face ; c'est surtout dans ce cas, qu'elle peut être considérée comme un miroir qui reproduit les trotibles intérieurs. Quelquefois la lace est calme, repo> sée ; elle a une expression douce qui exclut Tidée de la souf-^ franco ; d'autres fois elle exprime la béatitude, le bonheur, l'ivresse, l'extase ; quelquefois elle est même riante et trahit une sorte de bonheur physique et de volupté ; tandis que , dans d'autres cas , elle est pâle, profondément altérée et im-* nubile; elle exprime la stupeur la pins profonde, ou enBa elle est bouleversée, hideuse. Ces diièrences ont une grande importance pour le diagnostic, et un médeein exercé se trompe peu à ces divers modes d'expression.

Oa peut confondre le eoma aree Tivressé, l'asphyxie, la syncope.

Le peu de durée de la syncope empêchera toute méprise. L'état de mort appare&te produit par l'asphyxie est telteffleaf; semblable au carus» que bous n'essaierons pas de l'en distiiH guer; c'est, du reste, un véritable coma, sauf la cause; celle-ci sera donc le seul moyen réel de diagnostic. Quant à l'ivresse, elle se distinguera par la rapidité de sa production, par l'odeur alcoolique exhalée par le malade, et lenfîn par la rapi* dite de la disparition des accidents, sous l'influence du repos, d'une saignée ou de l'ingestion de l'ammoniaque. On ne pourra pas s'aider de la coloration de la face, qui est tantôt rouge tantôt très pâle ; maison prendra en considération l'expression qui est assez ordinairement celle de l'indifférence ou de la gaieté, plutôt que celle de l'étonnement et de la stupeur.

Le délire, l'insomnie, les convulsions, annoncent généralement des affections aiguës, des lésions cérébrales légères, mais capables d'irriter, d'exciter les fonctions de l'organe de la pensée ; au contraire, la somnolence annonce des affections profondes, avec altération plus ou moins forte des centres

SOliNOLÈNCB ST COMA. 18^

nerveux, souvent anoiennes» et qui produisent une compression ou une oppression de la puissance nerveuse encéphalique.

Maladies dans lesquelles on rencontre le eoma. — Valeur diagnostique.

Ce qui précède peut faire deviner d'avance que le coma annoncera toutes les grandes perturbations fonctionnelles ou matérielles du système nerveux central. On le voit à la suite d'excès, de déperdition du fluide nerveux par des travaux, des veilles, une saignée ou toute autre cause ; dans les né-* vroses, les fièvres, et enfin dans toutes les lésions cérébrales avancées, et qui peuvent amener la compression, la destruc^ tion de la masse encéphalique. Enfin, différents médicaments, les hypnotiqueiietle froid produisent encore ce symptôme.

Dans la convalescence des maladies graves^ le sommeil est quelquefois asseï profond pour simuler un état morbide; ce sommeil réparateur, et qui a pour but de suspendre la plupart des fonctions, afin qu'il y ait le moins de déperdition de forces, ou la plus grande accumulation possible d'influx nerveux, ce sommeil est généralement doux, profond, mais non comateux ; les malades ont leur intelligence et prient qu'on les laisse dormir; la physionomie est calme* reposée et respire le contentement, le bien-être; on sait d'ailleurs qu'il y a eu antérieurement une maladie grave, qui est actuellement en convalescence , la fièvre n'existe plus ; il serait difficile de prendre ce cas pour une affection cérébrale.

\a fièvre typhoïde y à sa première période, est caractérisée par l'insomnie ; mais, si on la laisse parvenir à la deuxième, et surtout à la troisième, on voit survenir du coma, qu'on a dis« tingué en deux espèces: le coma vigil et le coma somnolen-^ tum. Dans le premier, le malade a en même temps du délire; il s'éveille seul, et quand on lui parle il prononce des mots incohérents et sans suite ; il a une certaine agitation. Le coma somnolent laisse les malades inâensiblesi engourdis et

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sans parole. Ces deux espèces ne présentent, presque jamais, de slertor. La face est immobile, sans expression» quelque* fois un peu stupéfiée : diagnostic très facile, à cause des antécédents.

Nous rappelons, seulement pour mémoire, le coma qui suit Tatlaque d*épilepsie, et dont on diagnostiquerait presque la cause, d'après l'état de bouleversement et les convulsions hideuses de la face. Les hystériques tombent, quelquefois, dans un sommeil comateux qui dure un ou plusieurs jours, et qu'on a pu prendre pour une apoplexie ; mais, dans ces cas, la flgure, loin d*étre altérée, slupide, est au contraire fort naturelle, riante, voluptueuse quelquefois, ou bien elle exprime la douleur ; même remarque pour la catalepsie, Vextase.

Le coma est généralement plus profond dans les maladies du cerveau que dans les affections étrangères à cet organe, et c'est seulement alors qu'on voit survenir le ronflement, la résolution générale, et des troubles circulatoires et respiratoires marqués.

Dans la méningite, le coma est profond; mais il a presque toujours été précédé d'une période d'excitation ou d'acuité, dans laquelle on a pu observer des vomissements, du délire, de l'agitation, la constipation, le strabisme, les mouvements convulsifs de la face, le mâchonnement, etc

Dans la congestion et Vhémorrhagie cérébrale, la somnolence et le coma surviennent d'une manière brusque, rapide, et les malades sont comme foudroyés [siderati), on comme les individus qui reçoivent un coup violent sur le crâne, et qui perdent connaissance par commotion ; d'où le nom d'ûpo/>/^xïe appliqué à ces cas. En général, il n'y a rien de plus facile que de reconnaître une apoplei^ie par hémorrbagie. La perte de connaissance a été subite et a surpris l'individu en santé ; la respiration est conservée, mais stertoreuse; la circulation continue ; il y a résolution complète ou hémiplégie; la face présente l'aspect de la stupeur; les accidents diminuent à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'attaque,

SOKNÔLBNGB BT COMA. 165

La convalescence est loogae, mais sans phénomènes réaction^ nels marqués. S'il y a simplement congestion, il est rare qu*il y ait bémipl^e, et la disparition des accidents se fait en quelques jours, et elle est si rapide qu'on ne saurait songer à Fexistence d'une lésira grave du cerveau. 11 faut ajouter qu'il y a des bémorrhagies qui se font par petites attaques succèsmes, et qui ne déterminent, d'abord, que des perles de connaissance passagères, simulant la congestion, et qui se terminent enfin par un coma véritable ; Tapparition tardive du coma est de nature à faire suspecter la nature hémorrhagique du mal; et il est certain que, dans ce xas, le diagnostic avec l'encépbalite est réellement très difficile, pour ne pas dire impossible. Cependant, on remarque que dans l'hémorrhagie vraie il y a peu de phénomènes morbides du côté de la sen^ sibilité et de Tintelligence ; que la paralysie est bien marquée» hémiplégique, et qu'elle marche toujours franchement vers la guérison, mais que le retour des fonctions musculaires est lent et graduel.

Vencéphalite donne lieu à de la perte de connaissance quand il est survenu une désorganisation profonde et étendue du cerveau ; mais ces cas sont rares et d'ailleurs faciles à re* connaître par les symptômes antécédents. Mais quelquefois une encéphalite de peu d'étendue et encore peu prononcée donne aussi lieu à des attaques d'apoplexie, comme les bémorrhagies; ces cas sont d'un diagnostic difficile; il importerait pourtant de les séparer des cas d'hémorrhagie, car le pronostic est loin d'être le même.

Dans l'encéphalite proprement dite, la perte de connais* sance a toujours été précédée, et depuis un temps plus ou moins long, de phénomènes anormaux du côté de la sensibilité, du mouvement et de l'intelligence; quand l'attaque apoplectique a lieu, il y a bien plus souvent perte de la sensibilité et du mouvement que de l'intelligence même, ce qui n'a presque jamais lieu pour l'hémorrhagie. Ainsi un apoplectique par bémorrhagie a toujours une perte réelle de

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rintelligence, qui dure plus ou moins longtemps^ mtis qui est pourtant marquée, tandis qu'un apoplectique par encéphalite conserve souvent sa connaissance au plus fort de l'attaque. Les malades interrogés apprécient très bien ces différences. Ën-« suite, dans Fencéphalite, il y a rarement stertori il y a (dutôt de la résolution que de l'hémiplégie. La paralysie d'une moitié de la face n'est jamais aussi bien marquée que dans l'hémorrhagie. En très peu de temps a lieu le retour des fonctions de la sensibilité et du mouvement, mais la guéfison est lente, incertaine ; il survient facilement des récidives, il n'y a pas une tendance décidée à l'amélioration. EnQn il y a tous ces autres phénomènes que nous avons déjà décrits, et de plus les accidents surviennent, en général, chez des individus décrépits ou dans une vieillesse prématurée, amaigris, chez des buveurs, des ivrognes de profession « tandis que les hémor* rhagies franches se montrent chez des individus jouissant d'une santé florissante et dont la vie est généralement sebre et régulière. Enfin les apoplexies par encéphalites sont sujettes à des répétitions bien plus fréquentes que celtes par bémorrhagies, et les malades, ainsi que leurs parents et leur médecin, finissent par s'y habituer, en connaître la marche et en prévoir le retour et la durée. Souvent enfin, Tapoplexie du ramollissement s'accompaghe de convulsions qu'on ne voit presque jamais dans l'autre espèce.

Les suff usions séreuses dans les méninges, la méningite subaiguë donnent aussi lieu au coma. Le diagnostic s'appuie, ici, sur les antécédents et sur ce fait qu'il y a presque toujours eu une maladie antérieure. S'il survient chez un phthi> sique du délire, quelques phénomènes d'excitation, pois que ces accidents soient remplacés par une torpeur graduelle et enfin par du coma, de la résolution, une obtusionde la sen« sibilité, sans paralysie marquée et sans fièvre, on pourra, avec quelque probabilité, soupçonner une snffusion séreuse ou une méningite subaiguë avec épanchement extra et iotracérébral. Le diagnostic se tirera ici, comme on le voit, d'à*

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bord de la marche des aymptômes et ensuite de la circonstance dans laquelle ils se montrent ; s'ils snr?enaient seuls, on pourrait être embarrassé, mais comme ils se montrent dans le cours de la tuberculisation, et que l'on sait que les accidents de cette sorte sont communs dans cette maladie, on doit y penser plutôt qu'à toute autre complication. 11 est donc indispensable de connaître les' principales conditions dans lesquelles surviennent ces épanchemcnts passifs oo inflammatoires. Ils sont très fréquents dans la convalescence de la plupart des maladies des enfants^ et spécialement, dans la fièvre typhoïde, dans la tuberculisation, les fièvres érnptives, la scarlatine ; ils sont moins fréquents chez les adultes, mais on les voit aussi dans la phthisie (forme aiguè surtout), dans le rhumatisme articulaire aigu et la maladie de Bright. £nân, c'est une complication de toutes les affections cbroni-* ques des vieillards.

Nous avons vu, en 1853, à l'hôpital de la Charité, un jeune garçon de douze ans, chez lequel nous avons pu reconnaître, pendant la vie, un épanchement séreux intra-ventriculaire, en tenant compte de toutes les conditions indiquées ci -dessus.

Ce jeune homme était arrivé à la quatrième semaine d'une fièvre typhoïde ; il avait été traité par les purgatifs. La con* valescence commençait lorsqu'il fut pris de délire, d'agitation et d'une fièvre modérée ; il n'eut ni vomissements ni convulsions ; le délire dura plusieurs jours et fit place à une somnolence graduelle. Le malade fut alors apporté à l'hôpital dans Tétat suivant : apyrexie, somnolence d'où on peut le tirer assez facilement, face pâle, immobile, pupilles dilatées, résolution sans paralysie, rétention d'orine. Le malade crie quand on cherche 5 l'excîtçr et quand on le pique, et il retire lés membres. Sangsues derrière les oreilles. Le coma va en croissant; vers le quatrième jour de l'entrée, renversement de la tête en arrière, puis contracture des muscles du col. La mort ne survint que quinze jours après la première apparitwn de»

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acciden(s.]Oii trouva à l'autopsie, une dilatation énorme des ventricules cérébraux; les méninges étaient opalines, non granulées, pas de tubercules, ni dans le cerveau, ni dans les poumons.

Cette observation peut passer pour le type des épanchements qui naissent sous l'influence d'une subinflamipation dans la convalescence d'un grand nombre de maladies.

Quelques produits étrangers du cerveau donnent lieu à des accidents semblables, mais seulement quand ils ont déterminé un épancbement séreux ou séro-purulent, semblable à ceux dont nous nous sommes occupé.

On n'oubliera pas que le froid intense donne lieu à un état apoplectique semblable au précédent, et qui paraît reconnaître pour cause une stase du sang veineux dans les sinus du crâne et les veines du cerveau.

Nous avons tant insisté sur les empoisonnements que nous rappellerons, seulement pour mémoire, qu'on observe encore des phénomènes d'apoplexie ou de coma, dans les fièvres pernicieuses dites comateuses, dans l'empoisonnement par l'alcool, l'opium et tous les narcotiques.

Nous ne traitons pas de l'apoplexie nerveuse, car les cas de cette espèce doivent être rapportés aux névroses, que nous avons signalées en quelques mots (hystérie, épilepsie, catalepsie).

Xlir. — SYMPTOMES DIVERS,

Les maladies cérébrales et les névroses donnent encore lieu à une foule d'autres symptômes que nous ne pouvons étudier en particulier : tels sont la tendance à la syncope^ l'état spasmodique ou vaporeux^ la diminution de Y intelligence^ de la mémoire^ la paralysie de la langue^ le bégaiement^ la perte de la parole^ enfin, les troubles de l'intelligence qui constituent V aliénation mentale» Si nous passons sous silence la plupart de ces phénomènes, c'est qu'ils sont plus propres à indiquer le siège et le degré de la lésion cérébrale (|ue sa

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Datare. Or, le but que nous nous sommes proposé, dans ce travail, est surtout de fixer Tesprlt des lecteurs sur les symptômes propres à faire reconnaître la nature, i'es|)èce ana- (omîque de la lésion des centres nerveux. Si les développe-» ments précédents ont atteint ce but, nous croyons qu'il serait inutile d'entrer dans de plus longs détails ; si nous n'y sommes pas encore parvenu, de nouveaux éclaircissements seraient entièrement inutiles.

ART. II. — Symptômes physiques.

Les symptômes physiques locaux sont aussi nombreux dans les maladies des poumons, du cœur, de l'abdomen, qu'ils sont rares dans les maladies cérébrales ; la solidité et l'épaisseur des parois crâniennes sont les causes de cette rareté ; si le cerveau se trouvait enfermé dans une cavité osseuse et membraneuse à la fois, molle, élastique , il serait plus facile d'apprécier les changements physiques qu'il peut subir. Cependant , sa constitution homogène , l'absence de gaz et de parties solides dans son intérieur, rendraient toujours inutile l'emploi de certaines méthodes d'exploration, si importantes partout ailleurs ; d'un autre côté , si l'organe était accessible, la délicatesse de sa texture imposerait toujours de grands ménagements dans les recherches. £n tout état de cause , quand même le cerveau serait facile à explorer, encore faudrait-il inventer des moyens nouveaux d'examen , car ceux que nous possédons pour les autres organes du corps ne s'y appliqueraient qu'imparfaitement.

C'est cette absence de signes physiques qui rend sidi£Bcile le diagnostic des maladies du cerveau; .car quoiqu'on ait, de nos jours, apporté dans cette étude un soin tout particulier, il faut bien reconnaître, qu'au point de vue dudiagnostic, nous sommes encore aussi peu avancé qu'on l'était pour les maladies des poumons et du cœur, avant la découverte de Tauscultation et de la percussion.

Cependant on ne doit négliger aucun des renseignements que Texploration physique peut faire apprécier, en attendant que des recherches nouvelles aient étendu , sous ce rapport, le domaine de la science.

Les symptômes physiques des maladies cérébrales sont relatifs : l*" aux lésions des téguments du trâne etjdes différentes parties de la tête ; 2^ à la forme et au volume du crâne ; 3"* aux tumeurs qui peuvent s'y manifester ; A"* aux bruits qu'on peut percevoir par Tauscullalion.