CONSIDÉRATIONS PHTSIOLOOIQOBS SUR LE COBUR

ù ce D'est dans les artères très éloignées. On peut alors répondre que les artères se remplissent de sang en même temps que les Tentricnles. Mais qui donne le mouvement au sang? Les oreillettes I Voilà donc les oreillettes devenues les agents de la circulation générale. Que font alors les ventricules? Ce sont des agents Inutiles pour la circulation. Mais pourquoi sont-ils si gros, si charnus, si puissants, en comparaison de la minceur et de l'état à peine musculairedesoreillettes? Nous savons bien que, selon M. Beau, la systole suit la diastole à on intervalle extrêmement court, et que l'ondée artérielle est presque isochrone au choc de la pointe du cœur ; mais presque isochrone n'est pas la même chose que synchrone. D'ailleurs et en tout état de cause, nous ne comprendrions pas que la contraction ventriculaire, contraction énergique, puissante, ne fût pas perceptible, tandis que celle des oreillettes, organes faibles, le serait. Enfin, la projection du sang dans les ventricules, opérée par les oreillettes, ne nous semble pas suffisante pour produire un choc qui se propage à la peau après avoir traversé l'épaisseur des parois du cœur et celle des parois thoraçiques. M. Beau invoque des observations empruntées k M. Bouillaud, où il voit que le choc était d'autant plus marqué, que l'oreillette gauche était plus hypertrophiée ; mais dans les mêmes cas les ventricules étaient aussi hypertrophiés et d'une manière proportionnelle, en sorte qu'il y a autant de motifs pour attribuer la force du choc à l'augmentation des ventricules qu'à celle des oreillettes. Enfin, nous demandons comment on expliquera le choc énergique de la pointe du cœur dans les hypertrophies qui accompagnent les rétrécissements auriculo-ventriculaires.

Le choc diastolaire ne nous semble donc pas suffisamment établi; et nous nous en tenons à l'opinion la plus ancienne qui attribue le choc au redressement de la pointe de l'organe ; nous nous fondons sur la coïncidence de ce phénomène avec le pouls des artères, et sur le résultat des vivisections et des cas d'ectopie du cœur, par absence de sternum*

222 MALÂMEd W OOBtm.

Dans tous lescâs de cette ORtare, on a remarqué la projection de la pointe en avant pendant la systole. Il y a peu d'an* nées, M.CruTellhier a eu Poccasion d*enobserTernn exemple, et il a été cônstoté ce qui suit sur un enfant nôuveau-né. Noos croyons devoir citer textuellement le fait, dont la portée est si grande :

« Le sommet du ventricule gauche, ou ce qui revient an » même, le sommet du coeur décrit un mouvement de spi- » raie ou de pas de vis dirigé de droite à gauche et d*ar- » rière en avant ; c'est h cette contraction en spirale, qui est » lente, graduelle et comme successive, qu'est dû le mouve- 9 ment en avant du sommet du cœur, et par conséquent la » percussion de ce sommet contre la paroi thoracique; la » systole ventriculaire ne s'accompagne pas, comme je l'a- » vais cru jusqu'alors, d'un mouvement de projection du » cœur en avant, et c'est la contraction du cœur en spirale » qui détermine exclusivement le rapprochement du sommet » du cœur et des parois thoraciques. La dilatation ou dia- » stole ventriculaire s'accompagne d'un mouvement de pro- » jection du cœur en bas ; ce mouvement a été porté à son » maximum lorsque l'enfant a été placé verticalement. Ce » mouvement de projection est tellement prononcé, qu'un » moment j'ai pu croire que c'était pendant la diastole ven- » triculaire qu'avait lieu la percussion contre les parois tho- » raciques; celte idée m'était d'ailleurs restée d'une expé- » rience que j'avais faite autrefois sur des grenouilles; maïs » l'examen plus approfondi des phénomènes m*a démontré » que c'était bien pendant la systole ventriculaire et ë la fin 0 de cette systole qu'avait lieu la percussion du sommet da » cœur contre la paroi thoracique. » {Gazette médicale^ août 1841.) Nous avouons que nous avons de la peine à croire que ce ne soit pas là le vrai mode normal des mouvements du cœur. Ici , il n'y a pas moyen de nier que la propulsion coïncidât avec la systole; ou bien nous demanderions si l'absence de la paroi thoracique peut renverser complètement le

CONSIDÉRATIONS PtttfilOLOGlOtîBÔ «UR LB COEUR. 25 S

temps de projeciloii et celui de retrait dé 11 pointe deForganè.

Nous croyons aussi, quoiqu'on en ait dit, que les expériences sur les animaux, grenouilles, petits mammifères, peuTent aider à h soloiion du problème. Si on ouvre la poitrine chez une grenouille, on voit très aisément les mouvements du cœur; on reconnaît qu'ils persistent pendant très longtemps, une demi-heure, une heure, avec beaucoup de régularité, pourvu qu'on n'ait pas ouvert de gros vaisseaux et provoqué d'hémorrhagié, et l'on n'a vraiment aucune raison pour supposer que cette opération ait en rien dérangé le rhythme des battements de l'organe. On voit alors ce qui suit, et nous faisons remarquer qu'on ne peut se tromper sur l'état de réplétion ou de vacuité de l'organe, car le cœur, à cause de la minceur et de la demi-transparence de ses parois, e»t d'an blanc rosé quand il est vide, et noirâtre quand il est plein de sang. On remarque donc ce qui suit : Le cœur plein est noir, sa face antérieure est convexe, sa pointe fortement portée en arrière ; quand il se contracte, ce qui a lieu d'une manière brusque, sa face antérieure devient concave, et la pointe se porte fortement en avant en remontant un peu ; en même temps toute la masse venlriculaire devient pâle. D'un autre côté, si on applique le doigt sur le cœur, surtout chez une grenouille vigoureuse, on sent de la manière la plus distincte une pression, un choc en avant et un état de rigidité de l'organe au moment delà systole, et rien de semblable dans la diastole.

Enfin, les expériences du comité de Dublin ne laissent aucun doute h l'égard de la question que nous traitons. Est-il besoin enfin, de rappeler l'autorité de M. Bouillaud que nous aurons si souvent l'occasion d'invoquer à propos de tous les points des maladies du cœur ?

Tic-taedacœm^ perça par la main. M. Bouillaud, qui étudie ce phénomène physiologique depuis cinq à six ans seulement, n'a encore publié aucune de ses remarques sur ce

22/i MÀLiMES DU CCBUR.

sujet, et personne, à notre connaissance, ne s'en est occupé. Le savant professeur ¥eut bien nous permettre de consigner ici les résultats tout à fait nouTeaux et inédits qu'il a déjà obtenus.

Tout le monde sait qu'en appliquant la main sur la région précordiale , on sent ce qu'on appelle les battements du cœur ; mais on s*est en général borné à constater de la sorte le choc de la pointe et à sentir la force, l'étendue, l'intensité de ce choc; on n'a pas été au delà. Cependant si l'on palpe avec attention le cœur, on sent d'une manière distincte deux battements, deux mouvements rapprochés l'un de l'autre, et qui donnent la sensation d'un tic-tac si semblable à celui qu'on apprécie par l'auscultation, qu'il semble qu'on entende le cœur avec la main. Ce n'est pourtant pas un phénomène d'acoustique, c'est simplement la sensation du double mouvement qui s'opère dans le cœur. Cette perception obtenue par les nerfs de la sensibilité générale, et qui semble se transformer pour l'observateur en un phénomène sonore, est tout à fait comparable à la perception des râles vibrants ou sonores, des frottements qui se passent dans la plèvre et que l'on peut obtenir par l'application de la main; elle ressemble aussi à celle que donne le gargouillement intestinal non sonore ; on sait en effet qu'il arrive souvent qu'en pressant sur l'abdomen on croit entendre du gargouillement lorsqu'on ne sent en réalité que le déplacement et les mouvements des gaz et dés liquides, et que d'autres personnes n'entendent pas parce qu'elles ne le sentent pas. La perception des battemenU du cœur dont nous parlons est un phénomène de même ordre; il rentre simplement ^ans la catégorie des phénomènes tactiles, aussi bien que la crépitation des os fracturés, de l'emphysème sous-cutané, etc.

Chez quelques individus, ce double mouvement est très peu prononcé; chez d'autres il est si fort qu'il semble qu'on tienne le cœur dans la main et qu'on le sente se contracter et se dilater alternativement.

Ces deux mouvements sont rapprochés Tun de l'autre et

CONSIDÉRATIONS PHTSIOtOGIQUBS SUR LE CQBDR. 335

suivis d'un repos assez long, le grand repos du cœur; ils correspondent à la systole et à la diastole de Torgane et sont isochrones au premier et au deuxième bruit.

Ils ont, comme les bruits du cœur, des caractères différents : le premier est assez sourd, prolongé ; le second est plus bref et plus sec; tous deux ressemblent aux claquements qu'on perçoit en touchant un corps de pompe aspirante et foulante, et qui sont dus aux mouvements alternatifs des soupapes. Nous les attribuons; comme les bruits du cœur, à la tension alternative des valvules, et nous leur conservons le nom de claquements de soupape ou valvulaires que leur donne avec juso raison M. Bouillaud.

Ils n'ont pas le même siège : le premier est plus particulièrement perceptible à la pointe du cœur, le second à la base. M. Bouillaud attribue le premier à la tension des valvules auriculo-ventriculaires pendant la systole du cœur, aussi correspond-il au choc de la pointe; le second a son maximum d'intensité à la base du cœur et au niveau des orifices ventriculo-artériels; il se passe en effet dans ces ori* fices et reconnaît pour cause la tension ou la chute des valvules sigmoîdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire.

Chacun d'eux par son siège et surtout par son caractère est parfaitement en rapport avec la nature des valvules qui le produit. Le premier mouvement est sourd, profond, et a quelque chose de gras qui rappelle l'épaisseur, la laxité plus considérable des valvules auriculo-ventriculaires. Ces carac* tères semblent dus aussi à ce que ces valvules sont insérées à des parois charnues, épaisses et molles. La sécheresse, l'édat du second mouvement rappelle la minceur, la rigidité des valvules sigmoîdes, et l'on sent très bien qu'il se passe dans des organes superficiels à parois minces et d'une certaine fermeté (parois artérielles).

Les caractères de ces mouvements varient avec l'élat des valvules et des parties sur lesquelles elles sont insérées ; ils prennent plus d'éclat si les valvules s'indurent, deviennent

oartilli^neuses ou oiseuses; ils sont étouffés, enroués s! dles s'épamsîBseAt, deviennent molles, etc. ; enfin ils disparaissent plusou moins complètement, tanttôt l'un, tantôt Taulre, si les valvules sont détruites, si elles cessent déjouer libreincnt, etc. On peut tirer au point de vue du diagnostic de très précîeui renseignements des modifications de ces mouvements perçus parla main. Nous y reviendrons plus bas (1).

Bruits 4a eoeiir p«vç«« pmt YmummùâmMàon» Quand on place l'oreille sur la poitrine d'un homme saîo ou sur celle d'un animal, on entend un double bruit qu'on sonme communément tic-tac du cœur, et qui est.dâ aux mouvements de l'organe (Tonêdu cci^Mr, Skoda). €es deux bruittue s'entendent presquejamaislidi»4aiM3e; iU tout rapprochés l'un

(i) Si Ton s'habitue, au moyen d*un long et attentif exercice, à Texplôration des divers mouvements du cœur, par TappUcalien de la main {toucher, palpation), il devient facile de distinguer lesmouvetoeHU d« systole et de diastole ventriculaires des mouvements oa du jeu valvnlaire, cacKe eMtntfelle du double bruit connu sous le xmfi de iU>*i$!c du ccear,l«c|ttftl par cmiséquent, mérite enéore mien le nom de tio-^aç vcUvukdre, que nom lui donnons depuis longtemps. Eien^ d'ailleurs, pour Tétude du phénomène uouvfau q«i nous occupe, comme pour celle de tous les phénomènes d'ol^servition, ne peut remplacer Texercice personnel, soit qu'il s'agi«se en même temps de l'éducation de l'esprit ou de l'intelligence, double éducation si laborieuse, et par Cela mêmesi souvent négligée ou incomplète.

Quoiqu*il en soit, depuis que notre attention s'est fixée sur l'cx- {)!èntién du Jeu vaWulaire par la méthode de la palpa tion, nous avons eu dlnuombrables «Hwasions de rechercher, d*appréclcr, dte déterminor exaotemeni les modiflcaUons que présentent les mouvements ainsi perQus, dans les principales lésions vsivulaires, etée faire intervenir ces modifications dans le diagnostic de oes lésieM. Chaque jour, à notre clinique, on a pu nous voir «qnoncer l'éUlt des valvules, après l'applicatiop de la main sur la région du c«ur. et confirmer ensuite ce diagnostic, à la faveur des signes fournis par les autres méthodes d'exploration. {Notç comtnuniquée par M. îe prùfèêHur Bouillaud.)

CONSIDÉRATIONS FiTSIOLOGIQUXfi SUR LE COEUR. |27

de l'antre, séparés par un très faibte intervalle et stthràt d'une interruption plus loj)gue;jlâsereproduifientàiuterTaUeség%iix« et chaque double bruit correspond ii une pulsation du pouls ar-* tériel. Il s'en produit environ soixante par minute, c% qoi fait quatre doubles bruits pour une respiration. On ks entend principalement à la région du c<eur, et leur intensité décroît ï mesure qu'on s'éloigne de ce point. Ces deux bruiu ottt chacun des caractères particuliers que nous devons étoéierv

Caractères. U premier bruit est «si ei sourd, proèmigi, an peu profond ; on l'entend pf^rticulièrewent au mvea« de k pointe du cœur. Sou maximum d'intensité €6t au^desMOsdtt mamelon et un peu eu dehors^ on Ini domiei» à cause ée cet caractères, les noms de bruit sovrd^prolimgé^ inférieur.

Le second est plus dair, plus superficiel, ptos hreC que le précédent, et il se perçoit surtout à la base d« coeur, «n niveau de rartjculalion de la deuxième côteavecie sternaui. Ce second bruit a reçu, par o^iposilioa avec le précédent, les dénominations de bruit clair^ bref, superficiel^ supérieur^

Quoique ces deux bruits aient un maximtiia d'iUoBsiié) Tua dans un point du tbora^i l'autre dans un autre, ils a'«é sont pas moins perceptibles tous deux daw tovte l'étMdue de la région précordi^ et mime 4ui dei^.

Hhythme, Iks sont sép^^ par nn intervalle anefe temt qu'on uomm^ petit silence et suivis d'un pin» grand nommé grand silence du cœur.

Chaque couple de bruit avec les deux silences s'appelle wi battement du cœur ou une révolution dncœur (BonillMé); et chaque révolution correspond à une seule pulsatioM arté«rielle. Après le grand silence un nouveau battenent recommence. On a essayé de fixer la dorée relative des si* lences et des bruits. Presq.ue tous les pb^^stefagistes ont divisé la durée d'une révolution du oœur ea diverses par» ties, comme on fait d'une mesure de musique. Cette iléier*mination a peu d'importance. Voici néanmoins ce qu'on a avancé sur ce sujet :

228 MALAmBS DU COBUI.

M. Beau compare un battementde cœurà une mesure à trois temps dans laquelle le premier temps serait occupé par le premier bruit, le second, par le deuxième bruit, et le troisième par le grand silence ; d'autres, tout en conservant la même comparaison, établissent que le premier temps est occupé par le premier bruit, le second temps par le petit silence et le deuxième bruit, le troisième temps par le grand silence. Dans la première opinion, le premier et le deuxième bruit pourraient être représentés chacun par une noire, et le silence par un soupir ; dans la seconde théorie, le premier bruit serait formé par une noire,le petit silence par un demisoupir, le deuxième bruit seulement par une croche, et le grand silence par un soupir. Cette dernière appréciation, bien qu'un peu compliquée, nous parait être plus exacte que la première, car il est certain que le second bruit du cœur est plus bref que le premier. Ces comparaisons ne sont exactes que pour des battements d'une fréquence moyenne. En effet, la mesure est tout à fait dérangée quand les battements deyiennent plus fréquents ou plus rares, et l'altération porte alors, pour la plus grande partie, sur le grand silence qui est allongé ou raccourci.

Fréquence. Ces battements, à l'état normal, se reproduisent à des interyalles très égaux et ordinairement tels qu'il y ait environ 60 révolutions par minute. Cette fréquence est un peu plus considérable chez la femme que chex l'homme; elle est d'autant plus grande chez les enfants qu'on les observe plus jeunes. A la naissance le pouls est en général de 120 à 150.

Pendant la vie intra-ulérine,à l'époque où l'on commmence à entendre les battements, les pulsations seraient très précipitées selon M. Bouillaud, tandis que beaucoup d'accoucheurs assurent que la moyenne n'est pas plus élevée qu'an moment de la naissance (minimum, 108; maximum, 160; moyenne, 133; Pajot).

Chez l'homme, la fréquence du pouls a été certainement

CONSIDÉRATIONS mTSIOLOGIQUBS SUR LK CCSUR. 220

exagérée. Il est plus commun qu'on ne le pense de ht>0Ter des individus qui ont le pouls au-dessous de 60 : M. Bouillaad fait remarquer chaque jour à sa clinique que beaucoup d'individus ont le pouls normalement à 56, 5Uj liS; enfin, plus exceptionnellement, on trouve le pouls à 3(i, 32. Il est fort important de remarquer les faits dont nous parlons, car ces individus dont le pouls est rare, peuvent, avec 60 ou 70 pulsations, avoir une fièvre très vive.

Les battements du cœur ont avec la respiration un rapport à peu près constant; on observe en général quatre battements pour une respiration. Les affections du poumon altèrent fréquemment ce rapport en donnant trois et quelquefois deux respirations pour un battement.

Intensité. Les battements sont d'autant plus énergiques et plus faciles à entendre que les individus sont plus maigres et que la poitrine est plus étroite ; aussi les perçoit-on facilement chez les enfants, les jeunes gens et les femmes, plus difficilement chez les adultes, les hommes d'une grosse corpulence ou chargés d'embonpoint ; ils deviennent alors quelquefois si faibles, qu'on ne les perçoit presque plus. Chez quelques uns le premier bruit s'affaiblit souvent au point de disparaître ; on parvient cependant à le percevoir en faisant asseoir les malades.

Etendue. Laënnec a peut-être un peu exagéré ce qu'il a dit à propos de l'étendue des bruits du cœur, néanmoins il y a quelques faits vrais. A mesure que l'oreille s'éloigne de la région précordiale, les bruits du cœur s'affaiblissent; néanmoins, chez l'adulte, ils s'entendent dans tout le côté gauche et antérieur de la poitrine, ils s'affaiblissent du côté droit ; ils s'entendent à peine à gauche et en arrière, et ils disparaissent absolument à droite et en arrière. Chez les individus obèses, cette décroissance est bien plus rapide et plus complète, tandis qu'elle est à peine sensible dans le cas de maigreur et chez les enfants ; dans ces circonstances on entend le cœur partout. A part ces exceptions, les dégradations

980 MALAmB VB CXBDR.

suivant aiseï bien I*ûrdrê indkfité préeMemment Sq en tenant rni compte rigoureux, on peut arriver à des indica* %km% quelquefois très utiles : âi«si» par exemple, si l'on euteod les bruits du cœur transmfe au SMnmet droit, en arrière^ plvs intenses qu*au aoninet gauche, on pourra en conclure à peufHTès certatneHieiit qu'il existe une lésion, une induiti'* tion de cette partie du poumon.

Laënnec a cherché auséi à établir que cette étendue est etl rapport avec le degré d'épaisseur des parois du cœur t plus les parws sont minces et plus les bruite s'étendent au lom; mais celte ôtwidue a lieu en quelque sorte aux dépens de Finten-r site, car ils sont faibles partout

La force, les caractères des bruits du cœur sont modifié» par diverses causes, l'énergie et la fré^nce s'accroît par un exercice violent; les battements s'éloignent et s*a(Iai-» Misent quanfl le diaphragme s'élève et qu'il refoule le cœur en arrière et entre les poumons. Qu#nd l'estomac est distendu par des gaz, les battements du cœur prennent un timbre argentin qu'on a appelé tintement métaitque. Ce bruit est loin de i*es9embler à ccfui du pneumothorax.

IflièoHes Ûem hrtAtm an coenv. NouS ne Croyons pas devoir nous occuper de toutes les théories qui ont pour but d'expliquer les bruits du cœur ; eMes sont déjà si nombreuses qu'il serait difficile d'en faire même Ténumération ; d'ailleurs elles conviennent mieux à un traité de physiologie qu'à un litredu genre de celui-ci. Nous sommes d'autant plus fondé 1 nous exprimer ainsi, que nous ne croyons pas que ces théories, et même la meillenre, aient une grande utilité pour le diagnostic. En eflfef, on établit le diagnostic sans leur secours, et bien loin qu'elles y aient aidé en quelque cIïosc, H ftrut toujours qu'elles se conforment après coup, qu'elles se |*ent aux phénomènes pathologiques.

Une fois la pathologie en possession de quelques faits de physi<^giepatho»oglqie, peu importe IVxj^oatfoft que l'on

CONSIDÉRATIONS lPlYSIQiX)aiOOS9 0UR LE GCEUR. SSi

peut en donner ; il faut compter avec oe fait s il a sa fbroe« sa valeur, et il n'y a pas de théorie qui puisse ^ détruire Tii^ portaoce. Unsouffle existe à la pointe duoo^ur etooîaGideavec une lésion a«ricuk>*ventr!cubire ; or toute ihéoriequine se« rait pas en état de Texpliquer serait par cela même frappé^ d'impuissance.

Chaque théorie nouvelle* aussiti&t après sa naisainee, cher* chant à se rendre compte de ces phénomènes» se modifie et m transforme jusqu'à ce qu'elle ait pu s'accommoder, phis ou moins aux exigences des faits. Afin de n'être pas toutd^afaw^d frappées de nullité, toutes cherchent des preuves de leur exac* titude dans les faits pathologiques qu'elles doivent pli» tard expliquer à leur tour. Or, l'utilité qu'on peut tirer de pa** reilles théories est donc plus que problématique ; car explU quer des bruits anormaux par une théorie qui leur emprunte en partie sa démonstration, c'est faire certainement une pétition de principe.

Quoi qu'il en soit, aous croyons qu'au milieu de ce coa-t dit d'opinions il y a une théorie plus conforme (i la vérité que toutes les autres ; cette théorie c'est celle de M. fiwillaud et de M. Eouanet. Nous l'adopterons; nous noua en servi* rons pour exposer, et même expliquer plus facilement, plua clairement, les faits que nous voulons faire connaître* Voici en quoi consiste cette théorie, qui nous semble mille foi! plus satisfoisante que celle proposée récemment par M. Beau. Nous en empruntons l'exposé sommaire aux leçons de M. Bouillaud (1) :

Ces bruits résultent principalement de la tension alterna** tive des valvules destinées à fermer les orifices. Le premier^ celui qui coïncide avec la systole ventriculaire, avec le ohoo de la pointe du cœur contre la paroi thoracique et avec te pouls, est dû à la tension lurusque des valvules aurlculo-vea*^

(1) Traité oUniquo desmàladieséu cœur^ %^ éditioD» Porii» 1841 « 2 vol. \U'9.Le^niswlesmal94i0sdu9murf professées par M* Bouiilaodt à rhôpilal de la Charité, recueillies et rédigées par M. Y. Racle, 1853.

2ii MÀLÀMBS BU CCBUR.

tricohires, qui se rapprochent et s'élèvent pour fermer l'ori ^ fice correspondant.

Le deuxième, qui suit le précédent à un très faible intervalle, et qui se produit pendant la diastole, est déterminé par l'abaissement des valvules sigmoîdes des artères aorte et pulmonaire. La coïncidence du premier bruit avec la systole et du second avec la diastole est démontrée par l'expérience suivante : On met à nu le cœur d'un animal vivant, un ob* tervateur se charge d'ausculter le cœur et de compter tm pour le premier bruit, deux pour le second ; une autre personne examine les mouvements du cœur et compte un pour la systole, deux pour la diastole; et l'on peut remarquer alors que les observateurs prononcent les mêmes mots un, deux^ ensemble et avec le plus rigoureux isochronisme.

Si l'on pouvait détruire les valvules des orifices du cœor, il serait facile de montrer qu'elles sont une des causes les pins importantes de la production des bruits de cet organe; mais il est très difficile de faire une pareille expérience, et, d'un autre côté, si Ton parvenait à la réaliser, il ne faudrait pas beaucoup compter sur les résultats qu'elle pourrait amener ; on comprend, en effet, combien une opération de ce genre jetterait de trouble dans l'organe cardiaque.

Ce que nous ne pouvons produire traumatiquement et brusquement, la nature le fait sans nous, d'une manière graduelle et sans porter de profondes perturbations dans les fonctions de l'organe, comme ferait une vivisection ; dans certains cas, en effet, elle altère et détruit les valvules, et il nous devient possible de constater dans les bruits du cœur des modifications dues à ces lésions. Sans entrer dans aucua détail à ce sujet, nous dirons seulement que toutes les fois que les valvules d'un orifice cessent de fonctionner, par suite d'adhérences, de destruction, de raccourcissement, ou de toute autre altération, le bruit correspondant au temps où cette valvule aurait dû se fermer, se trouve remplacé par uo bruit nouveau, par un bruit de souffle, de râpe, de scie, etc..

EàGLBS POUR L'SXAMXN BBS MÀLABIIS DU CGBUB. 23S

ces bits démontrent aussi bien qae les meilleures expériences que la formation des bruits dépend de ces Tabules, puisqu'ils se modifient aussitôt qu'elles ont perdu leur intégrité. En sorte que nous considérons ces lésions pathologiques comme de très bonnes expériences cliniques» et bien propres à nous éclairer sur la vraie cause du tic-tac du cœur. Ces deux bruits résultant de la tension des valvules» nous les nommons habituell^nent claquements valvulair es.

Peut-être d'autres causes viennent-elles s'ajouter à cellesci , mais ce ne sont que des causes accessoires ; on en trou* vera l'indication dans le résumé qui suit:

En résumé, les causes des bruits du cœur sont les suivantes :

l** Bruit. — Systole ventriculaire. Redressement, tension brusque des valvules auriculo-ventriculaires et occlusion de l'orifice correspondant. Circonstance accessoire. Ouverture des valvules sigmoïdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire, et choc de ces valvules contre la paroi des vaisseaux.

2"\ffrutV. ^Diastole ventriculaire. Abaissement et tension brusque des valvules sigmoïdes des artères aorte et pulmonaire, et occlusion des orifices correspondants. Circonstance accessoire: relâchement des valvules auriculo-ventriculaires, et choc contre la paroi interne des ventricules correspondants.

Bèffle* m sulTpe dan» Fe^xAmeii de* niAlAdies du cœur.

Les unes sont relatives au malade, les autres au médecin : !<" Le malade sera au repos, couché ou demi-assis. Quand on voudra explorer le cœur, le tronc sera soutenu par des oreillers ; on évitera les positions gênantes qui peuvent provoquer des .contractions des muscles de la poitrine ; nous avbns vu des élèves prendre le murmure rotatoire des muscles pectoraux pour des bruits anormaux du cœur. Il sera souvent nécessaire de faire asseoir le malade, de le faire coucher alternativement sur un côté et sur l'autre pour produire des déplacements, etc. Dans tous les cas, on exa**

iih MALAmBS DU G«Oâ.

minera I nu et Bàns aucun vêtement li région précôrdiile. Il faudra quelquefois flaire duipendre la respiration pour ne pas confondre les bruits, les mouvements respiratoires avec ceux du cttur.

Quelquefois on ne peut examiner un malade qu'au bout de quelques jours, le trouble du cœur étant trop considérable pour qu'un examen fait dès la première visite puisse être utile. 11 conviendra alors de faire reposer les malades, de leur donner même un peu de digitaline, etc. On réservera le diagnostic Jusqu'à ce qu'on ait pu faire un examen complet.

D'autres fois c'est le contraire qu'il faut faire ; il est nécessaire de faire prendre un peu d'exercice au malade, de le fatiguer légèrement avant l'examen, afin de provoquer le développement de phénomènes anormaux qui sans cette pré»caution ne se produiraient pas. Nous avons vu un jeune mft^ lade che2 lequel le cceur à l'état de repos paraissait sain, et qui après un léger exercice offrait un triple bruit très mani^ feste.

2» L'observateur, après un interrogatoire sommaire, se placera à la gauche du malade ; il prendra connaissance, par un coup d'œil superficiel, de l'étal de la face et de sa coloration, de l'état des jambes (oedème, etc.), du volume de l'abdomen ; il tâtera le pouls eu même temps ; il procédera eusuite à l'examen du cœur par rinspeciion, la palpalion, la percussion et l'auscultation ; il étudiera ensuite avec détail tous les organes et rapprochera les résultats observés de ceux fournis parle cœur; il terminera enfin en complétant l'interrogatoire et le faisant porter surtout sur les maladies qui ont pu exister antérieurement, rhumatismes, pîeuréâes, etc.; si cela est nécessaire, il s'occupera de la santé des parents, etc. , etc.

Quant à l'examen local, nous recommandons de suivre méthodiquement l'ordre que nous indiquons, parce qu'il abrège les recherches. L'auscultation du cœur a bien plus de chance de donner de bons résultats si elle a été précédée de la perçus*

HABITUD« IXtÉHnum DÛ CORPS. 2SS

sion^de l'inspection , etc. , que si elle est pratiquée tOQtd'aborcl. Quelquefois le diagnostic est fait par l'inspection ou la palpation atant que l'auscultation soit intervenue. En voici un exemple: Un de nos élèves, examinant il y a peu de temps un malade, commençait ses recherches par rauscnttation ; il ne trouvait qu'un bruit de souffle au premier temps, bruit fort étendu et sans caractères particuliers. Nous lui fîthes recommencer ses recherches en lui recommandant d'inspecter, de palper la région précordiale avant d'ausculter. En procédant à la palpation, il sentit un frémissement vibratoire et des battements distincts de ceux du cœur, dans le côté droit du thorax, et il annonça de suite qu'on pouvait croire à l'existence d'un anévrysme de l'aorte, ce qui était en effet. Dans ce cas, l'auscultation ne lui avait rien appris, tandis que la palpation l'avait mis sur la trace de l'affection existante. En conséquence, nous recommandons un ordre méthodique et une investigation sévère et rigoureuse.