LIVRE DEUXIEME

Ces affectious se diviseni naturellement en deux groupes, celui des maladies des poumons, et celui des maladies du cœur; c*est par ces dernières que nous commencerons cette étude.

Sons cette dénomination nous comprenons non seulement les affections du cœur proprement dites, mais encore celles des gros vaisseaux placés à la base de l'organe, et nous nous occuperons aussi, sommairement, de quelques affections tout à fait étrangères au cœur, mais qui, comme Tanéraie, la chlorose, certaines névroses, peuvent simuler des affectious cardiaques.

Nous présenterons d'abord des considérations sur l'anatomie et la physiologie du cœur, puis nous ferons connaître les règles à suivre dans l'examen des maladies de cet organe; enfin nous ferons l'exposé des symptômes servant au diagnostic de ces affections.

Considérations nnnioiniiiiies sur le cœur.

Situé entre les deux poumons, à la partie antérieure gauche de la poitrine, dans une membrane d'enveloppe qui lui est propre, le cœur est peut-être un des organes les plus libres, les plus mobiles de l'économie ; en effet, il n'est attaché que par sa base, tandis qu'il est indépendant de toute adhérence dans le reste de son étendue. Les gros vaisseaux qui partent de sa partie élargie ou qui y arrivent, sont ses seuls moyens

21 /l MALADIES DU COBUft.

de connexion avec le reste du corps. Par sa pointe, il est libre de se porter dans différents seus, dans diverses directions; dans Fétat sain, par suite des mouven^nts de la poitrine, par la réplétion de Festomac, il change continuellement de place ; mais c'est surtout dans l'état morbide qu*il peut être déplacé, soit par des maladies qui lui sont propres, soit par des affections inhérentes à d'autres organes ; eu conséquence, les déplacements du coeur constituent un phénomène important pour le diagnostic, et dont on ne comprend la valeur que quand on réfléchit è cette espèce de suspension dont noua parlons. On remarquera encore que c'est surtout du côté de la pointe que les principaux déplacements se produisent, aussi insisterons^nous particulièrement sur sa position et ses rapports.

On peut considérer le péricarde comme formé de deux cônes creux réunis parleurs bases et dont l'un, supérieur, a son sommet dirigé en haut, tandis que le second^ ou infé* rieur, a son sommet regardant en bas. Ge dernier reçoit la pointe du cœur, le second les gros vaisseaux, qui partent de la base de l'organe ; il se prolonge dans une grande étendue sur ces vaisseaux après avoir quitté le cœur et forme un en« foncement que M. Bouillaud compare avec juste raison à un entonnoir, et qu'il nomme infundibulum du péricarde. Ghei un individu assis, le cône inférieur est situé plus bas que Finfundibulum, mais dans le décubitus dorsal, c'est celui-ci qui est à son tour inférieur, relativement au cône qui reçoit la pointe du cœur. Ce changement de situation explique la disparition des épanchements peu abondants, par la position couchée, et leur réapparition dans la position assise.

Appuyé tout à la fois par sa face postérieure et son bord droit sur le diaphragme, le copur suit tous les mouvements de ce muscle; il présente en avant sa face dite antérieure et une étendue i peu pr^s égale dq ses cavités droites et gauches.

Suivant l'appréciation de Laënnec, confirmée par les belles

GONSI0ÉRATION9 AKATOKOCIS SUR LE GCEUR. 215

recherches dé Hé BoaiHaod, le coear est environ ûù volume àd poing do sujet, et iod poids est en moyeane de 250 grdin* Mi (demi-lif re dans l'ancien système).

Le§ rapporta da cœur atec la paroi thorcKïHlue sont indis*' pensables à connaître avec précision.

Cetorgalie est placé dernèrela moitié gaache du dternom, ft les côtes ropérienrct da mêm côté, au toisifi^e de leur aitacbe sternale. Use partie de sa boèe est engagée sous le ftemnm^ troe adtre se dégage vers le cartilage de la deuxième eète gaocbe ou nn peu plt» bas, suivant h longueur ou la brièveté du sternum (les femmea ont le sternum extrêmement comrt). Quant 2i la pointe^ elle répond au quatrième esqpace intercostal, c'est ^indire qu'elle e^t située au-dessous de la quatrième côte ; et elle a avec le mameioâ an rapport i«?ariable cbe2 t'bomme et chez ^a femme, pourvu que thct cette dernière la mamelle ne soit ni trop vohimfnetfse ni dé^* formée ou déplacée par son propre poids; elle est plô<îéc à fa fois au'^âessous du mamelon et en dedans d'une verticale qui paasendi par ce point. La distance est d'eif viron 3 6n[$ cen-^ tiiDëtres, mais elle varie avee la taille du sujet. Beaucoup de livres fixent le siège de la pointe du cœur au-dessous de M ânqnième ou de la sixième côte et en dehors du mamelon , c'est one double inexactitude contre laquelle on ne saurait trop s'éknrer/

Sans parler de M. le professeur Bouillaud, qui a le pre* mier fixé arec précision tous les faits que nous étnettons, nous devons dire que M. Yerneuil est du petit nombre dé cea% qui ont indiqué eiactefiient les rapports de cette pointe i « Dans l'état de repos/ dit-il, eHe réporwl le plus souvent au quatrième espace intercostal, ôo tout au plus an niveau de Tnaion de la chiquième côte avee son cartilage (1). »

Le bord gauche de l'organe s'étend obîrqiTement, de haut os bas et de droite à gauche, en dedans du mamelon, depuis

(I ) VenrneniV thèse, i%lk%

216 IfÂLADllS DU CCBOR.

le bord inférieur de b deuxième côte jusqu'à la quatrième, où il se termine à la pointe. Le bord droit, en partie caché sous le sternum et en partie dégagé, répond particulièrement au foie et au côlon trausverse, par l'intermédiaire du dia* phragme.

Il résulte de ce que nous venons de dire, que les orifices ventriculo-artériels sont dans les mêmes rapports que la base du cœur ; ils se trouvent en effet en regard de Tarticnhtion du cartilage de la deuxième ou de la troisième côte gauche avec le sternum. Aussi est-ce dans ce point que se perçoivent surtout lés phénomènes anormaux dont ils peuvent être le siège ; tandis que les orifices auriculo-ventricnlaires ont les mêmes rapports que la face postérieure du cœur ; ils sont voisins du diaphragme et par conséquent de rextréroité inférieure du sternum, d'où le maximum d'intensité des bruits auriculo-ventricolaires à la pointe du cœur ou à l'épigastre.

Les rapports signalés ne sont pas immédiats; dans quelques points, des organes s'interposant, éloignent le cœur des parois ihoraciques, mais pas assez cependant pour qu'il soit introuvable.

Chez quelques individus, le poumon gauche passe au-devant do cœur et le couvre en totalité; c'est un fait excepttonnel ou bien qui se produit accidentellement dans l'emphysème.

Le plus ordinairement, le poumon gauche recouvre -les gros vaisseaux et la base du cœur, ainsi que le côté gauche de l'organe jusqu'à la pointe qui reste ordinairement dégagée. Le poumon droit s'avance jusqu'au milieu du sternum, cachant une partie du côté droit de la base, c'est-àdia> la région des oreillettes qui ne se dégagent que dans les cas de dilatation considérable.

La pointe du cœur repose dans une étendue plus ou moins considérable sur l'estomac qui se trouve au-dessous et en arrière; enfin le foie arrive jusqu'au bord droit de l'organe.

CONSIDÉRATIONS PHÏSlOtOGlQOES SUR LB CCBUR. 217

dans le point où il a cessé d'ôlre en contact avec la paroi de la poitrine. Il résalle de ces rapports que le cœur n'est en contact avec la paroi thoracique que dans une faible étendue, et que dans presque toute sa périphérie, la malité qu'il présente doit être altérée parla présence d'organes ou mats ou sonores. El en effet, par la percussion, on n'obtient dans l'eut normal qu'une matité de 3 à 4 centimètres dans le sens vertical et dans le sens transversale gauche du sternum, vers la troisième et la quatrième côte ; au-dessus et au-dessous il y a une sonorité qui, sans être absolue, est cependant assez grande. En haut elle dépend du poumon placé plus superBciellement que le cœur; en conséquence, en pratiquant une percussion un peu forte, on pourra obtenir un certain d^ré de sobmatité qui indiquera la présence et les limites du cœur. En bas, cette sonorité dépend de l'estomac qui est placé derrière le cœur; on évitera ce son stomacal en percutant très l^èrement sur cette région. La percussion ne peut pas établir la limite entre le bord droit du cœur et le foie, la matité de ces deux organes se continuant sans interruption et sans différences bien tranchées.

Considératioiiii physiolosiqueii mur le cceur.

Les mouvements du cœur s'accompagnent d'un choc contre la paroi thoracique, et d'un double battement accompi^né de bruit qu'on nomme tic-tac du cœur.

ciio« ûm e«e«r. On appelle choc do cœur la percussion que cet organe exerce dans ses mouvements, contre la paroi thoracique.

On ne doit pas le confondre avec les mouvements exécutés par les côtes et les muscles intercostaux dans la respiration, et qui cessent quand on fait suspendre l'inspiration et l'ex-* piration.

Ce choc est produit par la percussion de la pointe de l'organe ; il a lieu dans l'endroit qui correspond à cette pointe ; il est perceptible à Fœil et à la main ; enfin il est isochrone

^iS MAUDII5 DU OC^Ii.

aux battements du cœur et coïncide avec ta systole, avec le premier bruit du cœur et avec le pouls radial.

On aperçoit ce soulèvement dans le quatrième espaoe iatercostal, au-dessous et au dedans du mamelon, dans le Il^i qui correspond à la poiuie du cœur, quelquefois mais rare^ nient, dans le cinquième espace intercostal. Ches les iodivi-* dus très gros, chez les femmes surtout, quaad eU«8 ont les mamelles volumineuses, on ae le perçoit que difficilement, et quelquefois même pas du tout ; chez ces derDlères cqpen^ dant, en poruiit le sein en haut et en debors, oa parvient quelquefois à le trouver.

Ce cboc est perceptible à la vue; on recennait daafl Tee^ pace intercostal un léger soulèvement, bref, suivi d'affaissé ment, et se faisant dans une étendiie très limitée, à peine plus large que Tongle ; ce choc se perçoit suriont quand en regarde obliquement le thorax, ^u doigt» on a aussi la sen* satiou d'une légèie impuision» comme une chiquenaude ; »aîi souvent elle est faible et ne peut être sentie, môme quaetd eUe est visible. On perçoit mieui^ le cboc p«r l'application, de Tex*trémité du doigt qu'avec la paume de la main.

Il est isochrone aux battements du pouls des artères rapprochées du cœur ; il précède de peu tle temps le pouls des artères éloignées, radiales, fémorales, etc. Il colndde, comme nous k dirons plus loin, avec h premier bruit du eœnr et avec la systole ventriculaire. M. Beau cependant le fait iso^ chrone à la diastole.

Quelle est la cause du choc delà pointe du cœur? Deux théories, Tune ancienne, Tautre récente, ont été proposées à cet égard. Pans la première, on attribue ce cboc à laprojection en avant de la pointe du cœur pendant la systole ventriculaire ; et on se fonde pour établir que la pointe est ainsi poussée en avant, sur ce fait que les ventricules s'allongent en se contractant; la seconde théorie établit que le choc a lieu au moment oiîile cœur est dilaté par Tinjection de la colonne sanguine poussée ï»r l'oreillette, Ainsi, dans le premier cas, le choc est un

CONSIDÉRATIONS MVSîOLOOlOtTÉS SUR LE CŒUR. Sld

phénomène systoHqneou systolaîré; dans le second, c'esl nù phénonïène diasti^ijqtie on dfantolaire. M. Pigeauxest rautéuf de cette dernière explication à laquelle se rallient aujourd'hui bon nombre d'auteurs parmi lesquels nous citerons surtout M. Beau, M. Tardieu, MM. Hardy et Béhier, et surtout It. Yerneuil. Cependant nous ne la croyons pas parfaitement démontrée, et nous allons essayer d'en indiquer les points faibles. Nous nous attacherons plus particulièrement aux explications de M. Verneuil, les seules d'ailleurs qui aient été jusqu'à présent exposées avec un grand développement et avec une rigueur scientifique vraiment dignes d'attention (Thèse, 2 février 1852).

M. Verneuil expose d'abord le mécanisme de ce qu'il appelle, après M. Booillaud, la locomotion systolaire du cœur; il appelle ainsi les mouvements de totalité qui se passent pendant la contraction du cœur. Ces mouvements sont les suivants: Iff masse venlriculaire se raccourcit, sa face antérieure s'incurve ou se creuse en avant ; il y a un mouvement de bascule en vertu duquel la pointe devient plus saillante ; il jr a un mouvement de torsion ou de spirale de gauche à droite , sur l'axe longitudinal de la masse ventriculaire, torsion en vertu de laquelle l'extrémité gauche du cœur (pointe) se rapproche de la ligne médiane^ tandis que l'extrémité droite des ventricules (base du ventricule droit) se déprime et semble se porter un pen en arrière; enfin, la base du ventricule gauche reste à peu près immobHe. Pendant ces mouvements, ce qu'il y a de remarquable, dit l'auteur, c'est que la pointe, quoique portée en avant, ne frappe pas les parois thoraciques; elle se borne à exécuter un mouvement de glissement de bas en haut derrière cette paroi, et comme dans l'état de repos elle correspond à la cinquième côte, ou même èla quatrième, dans le lieu de réunion du cartilage et de l'os, elle ne saurait donner de choc dans le lieu od on sent habituellement le battement de la pointe de l'organe. Â ces phénomènes succèdent ceux delà locomotion dlâstolaire, c'est-à-

220 MALADIBS DU COEUR.

dire It dilatation de l'organe; alors ont lien des monvements rigoureusement inverses des précédents, la niasse Tentricolaire augmente de volume, la pointe s'écarte de la base et s'éloigne de la face antérieure ; cette pointe bascule en arrière, redescend, s'abaisse, s'enfonce vers le racbis; elle décrit un arc de cercle de droite ^ gauche ; la base du ventricule droit redevient plus saillante en avant Or, c'est pendant cet éloîgnement de l'organe et pendant l'abaissement de la pointe qu'a lieu le choc contre la paroi tboracique, choc dû à l'entrée du sang dans la cavité ventriculaire ; aussi ce choc a-t-il lieu entre la cinquième et la sixième côte et s'irradie en bas (Yerneuil, thèse citée). Nous convenons qu'on ne peat décrire, avec plus d'exactitude, les mouvements du cœur ; mais il nous semble aussi qu'on trouve, dans cette description, tout ce qu'il faut pour établir que le choc de la pointe du coeur a lieu pendant la systole, car c'est précisément pendant ce mouvement que M. Yerneuil place le redressement de la pointe et son rapprochement contre la paroi thoracique, tandis que pendant la diastole la pointe se rapproche du rachis. D'un autre côté, quelles sont les preuves alléguées en faveur du choc diastolaire ; ce sont des preuves purement théoriques, car l'auteur que nous citons, plus exclusif encore que M. Beau, rejette toute démonstration fondée sur les vivisections, et sur l'examen des cas d'ectopie praesternale do cœur. Il se fonde, il est vrai, sur ce fait qu'au lieu de se faire dans le cinquième espace intercostal, le choc devrait avoir lieu (dus haut, puisque, dans la systole, la pointe remonte quelquefois jusqu'à la quatrième côte. Or, la condition demandée existe réellement, car c'est dans le quatrième espace que le choc se produit habituellement. Mais où est la preuve de cette ascension, puisque M. Yerneuil rejette toutes les expériences dans lesquelles on ouvre la poitrine des animaux? Et d'ailleurs, comment expliquer la coïncidence de ce choc avec les battements des artères? Si ce choc a lieu pendant la diastole, il doit précéder le pouls, et c'est ce qui n'a pas lieo>