I. — De u vousscrê de L4 région prégordiale

Chet un homme bien fait, les deux côtés de la poitrine sont égaux et parfaitement symétriques en avant et en arrière, et la région du cœur ne se fait remarquer par aucune modification particulière de forme ; mais il n'en est plus de même dans l'état pathologique ; cette région peut s'élever d'une manière visible, ce qui constitue alors la voussure.

Caractères, La voussure qui tient aux affections du cœar est située à gauche du sternum, et en dedans du mamelon. Cette saillie est formée tout à la fois par la projection en avant des cartilages des côtes et par Teffacement des espaces intercostaux qui sont BAoins déprimés, moioa creux qu^ ceux du côté opposé. Nous ne saurions admettre qu'elle dépende de la paralysie des muscles intercostaux, comme le dit M. Gendrin {Maladies du cœur^ p. 365). Dans les cas de voussure feîmple ou commençante, ces espaces seuls sont élevés lorsque les côtes ne sont pas encore dirigées en avant. Elle s'étend généralement de la troisième à ta cinquième ou à la sixième côte x souvent elle n*est bien prononcée que vers la base, tandis qu'à la pointe il y a une sorte de dépresfiion, et réciproquement. Son étendue varie donc de quelques centimètres \ un

d4oiillètr«; elle ^ géaérakn^t fim i(HHl^«e qfi$ l^^. Sa (mm eat celle d'inie co^vexiiâ fort légère, peu saiUaate au centre, à bords piue 9u mpioB oetteweiU arrêtés i ches^ quel^iie» iadivkl^ia elle H confond avec la saillie du bord inférieur du grand pectoral ; quelquefois faciale, le plus ordi-* naireoiaiit diiBcile k apprécier ; oa se placera donc suçcessi- ^nent à gauche e4 k à-eite énk laalade pour comparer le volume de» deui^ côtés du iborax ; mais il vaui wievx faire cou*^ cher tris «yiwôirtqiieoie^t le malade, se mettre aux pieds de 9oa lit et exawt^er compArativemeat les deux côtés de la poitriae: ou petit ^Wmeat faire «et exauça k malade étant assis eu debo«t.

Ou a coiseillé, pour coostator la voussure précordiale de neswer Ja poitrine «vee uarubao métrique. (Voyez mensu-* ratioa dans les maladies des poumons.) Ce moyen est très iifidàle. La voussure n'est jamais assez prononoée» k moins de cas vaut à fait excc^ioauels^ pour donner une diiférepce et feveur du eôté giMicbe de la poitrine de plus de 1 cenli'* iBitre et demi h 3 centimètres. Or, les différences normales entte les côtés de fa poiorine pouvant, aUer jusque là, et de phts les erreurs d'observations peuvetti donner aussi le môme chiftre ; il s'ensuit que si dans w cas de voiissuce réelle d« cour on trouvait en faveur du côté gaïKbe de la poitrine u»e différence de 2 ceutimètres.» on serait tent^ de ne Tattribuer qu'4 uoe erreur d'observation ou k une conforma-* tioa particulière du tberax, de sorte que loin d'être un aaxiliaire utile, la me«ssratioa deviendrait «lors une source d'erreur. On dira que dans quelques cas la voussure est telle qu'ott peut trouver uoe dilatation de plusieurs centimètres ; nous ne le niona pas, laaia quand fa voussure est assez forte pour donner plusieurs centimètres de différence avec le côté opposé» eUe est suflfisamaient visible, et alors la mensuration est inutile. JVous considérons donc fa mensuration comme in* iidèle ou superflue.

CuraHèt^es différtniieh. Avant d'établir fa v?itettr de la

240 MALADUS IHJ OOeCR.

voussure nous devons mentionner les circonstances où eUe peut être produite par d'autres causes que les maladies du cœur. Il y en a quatre principales : une conformation nalareilement vicieuse de la poitrine, Temphysème pulmonaire, la pleurésie, la saillie des muscles pectoraux.

Senac, il y a déjà longtemps, avait signalé une conforma* tion vicieuse du thorax, commune à quelques individus, et dans laquelle on remarque une voussure ou incurvation des côtes au-devant du cœur, mais il n'avait guère porté son observation plus loin. M. Piorrya repris dernièrement ce sujet et a fait voir que cette disposition est ordinairement liée à une incurvation de la colonne vertébrale, qui forme une légère convexité du côté gauche. Par suite de cette disposition, les côtes gauches sont reportées en avant, et il se mantfeste une flexion au niveau de l'articulation avec leurs cartilages; il y a alors une insymétrie prononcée qui n'est pas seulement visible au niveau du cœur, mais qui affecte tout te thorax et qui se traduit en arrière par une disposition inverse de celle qu'on remarque en avant ; là, en effet, l'angle des côtes du côté droit est saillant, tandis qu'il est un peu déprimé à gauche. Cette espèce de distorsion a des caractères si tranchés qu'il est inutile que nous y insistions. S'il n'y a aucun autre phénomène du côté du cœur, il sera très facile d'en reconnaître la véritable origine ; mais elle peut être cause de quelques difficultés chez des malades chlorotiques et qui se plaignent de palpitations ; on s'attachera alors à l'examen des phénomènes concomiunts et aux phénomènes fournis par la percussion.

L'emphysème pulmonaire donne aussi lieu à une voussure qui peut d'autant mieux simuler celle du cœur qu'elle siège très souvent au bord antérieur des poumons; mais cette élévation est toujours accompagnée d'une sonorité extrême, et de plus, il est rare qu'elle occupe seulement la région précordiale ; elle siège en effet aussi souvent à droite qu'à gauche, et plus fréquemment dans les riions sus et

YOUSSURI DE U RiOIOK PtulCORDlÀLK. iUl

soQS-clayicolaires; enfin Tausccihation lèvera tons les doutes en signalant l'absence de phénomènes anormaux du côté du cœur, des troubles respiratoires, la faiblesse du mouvement d'inspiration, l'expiration prolongée, des râles sibilants, etc. Nous avons vu souvent l'emphysème accompagner les maladies du cœur, mais il est fort rare alors que le poumon passe au-devant du cœur; celui-ci, au contraire se d^age du poumon, émerge en quelque sorte, pour venir toucher la paroi de la poitrine et forme une voussure résistante et mate à la percussion.

Nous avons vu au numéro 8 de la salle Saint* Jean^e-Diea (service de M. Bouillaud), un malade atteint d'emphysème et d'hypertrophie du cœur qui présentait en même temps les deux genres de voussures. Il était facile de distinguer celle qui appartenait à chaque affection : la poitrine était généralement globuleuse; il y avait, en avant et des deux côtés, de la voussure sus et sous-claviculaire. Celle du côté gauche se confondait avec celle du cœur, mais au niveau de cet organe, de la deuxième côte à la cinquième, le soulèvement était plus fort : les côtes étaient écartées, elles résistaient plus fortement à la pression et il existait une forte matité précordiale.

Cependant, il peut y avoir de la difficulté à recon* naître si la voussure tient au cœur ou au poumon, quand celui-ci s'interpose entre le cœur et le thorax, ce qui se voit quelquefois.

Un épanchement pleurétique peu étendu , circonscrit par des adhérences, peut aussi induire en erreur, mais il est rare qu'il ne se prolonge pas en bas et en dehors; alors on ne saurait rapporter au cœur la voussure qu'il détermine.

Nous ne faisons que mentionner la voussure qui peut être due à un excès de volume des muscles pectoraux. Chez les individus très développés, cette espèce d'hypertrophie peut en imposer au premier abord, mais on reconnaît, par la pal-

palioo que ks cô(e« »e $om pour mn dtos la MitUe m quesUiQQ.

Maladies dans lesquelles la voussure se rencontre. — Valeur diagnostique.

La ¥ou$&ure dépeodani des maladies du c€^r m twowXxn surtout dans l'hypertrophie, la péricardite avec épwebeweot, Veodocardlte, lea (umems anévrysmalef d« Taorie.

Celle de rhjnN»Hr«i9iile,et qui dépeqd du voluine augm^itt du cœur, est ordinairement assez éleyée, quelquefois géfté* ^ale» quelquefois bornée k b base de Torgaoe ; elle résiste beaucoup ^ la presiiioo et offro une matilé qui n*est pas ^nssî absolue que celle d'uu épaucliei»eut. Le cgwr est d'ailtour» sous la Koaij» et sous IWilie ;^ on en sent les baUements. £a^ Su elle est permaneate ; ce caractère a une grande impor*

Dans la péwkamMtm myr^m i/fmmhtatmmu la voussure m se manifeste que quand il y a une grande quantité de Kquide, $00 à 1,000 grauioaes; nne quantité de 100 à 300 grammes lae la produit pas d'une manière seasible. 6Me est p\m géné^ raie» plus étendue que dans le cas prudent et p^ait timtéè à la base; elle est mate à la percussion, tanquam percu$si fmmris; le «oaur ve se seniplus, on m Tontead pl«s que 4aAS réloignement. Enfin cetL9 vousaur^ se BM)difie facile* «aent et quelquefois avec une rapidité surpreinante ; une saignée copieuse la fait quelquefois disparaître. M, Aouillaud insiste avec raison sur ce caractère^ et nous Tavons observé 9Pus-méme bien des fois. Ces changements rdpi4es mettent souvent des médecins dans un grand embarras, surtout dans lesli^taux. Un malade affecté de péricardiie avec voussurei entre le soir à l'hôpital, on lui fait une saignée ; le lendeuain en annonce Texislence d'une V4Missure, on la cherche, mais elle n'existe plus; on croit avoir été dupe d'une illusion, el Yw peut passer aux yeux d*autr«s personnes pour avoir porté un diaguostic errcnaié, Nous av(ms dit plus haut que lapersis-

VOUSSURE m 1.À tÈ«Hffr mécordule. ièS

mïCê de la Yoiiisar» est le propre 4e i*hypertropbic. Veid Bo cas où ce caractère a été estr êniMneat utUe.

Un hooHne 4e tn^ite ani» couché au numéro 17 de la salle Saiai-Jean-de-D*eii (service de M . Bouillatd, juin 1B5S), était affecté de pleurésie gauche avec épeiicbementabôndaot; lejoBT de l'entrée on constata une fctrte voussure préceiv- ^k avec matilé, éloigeement des bruits du cœur, et IHm diagnostiqua, en outre de la pleurésie, un épanchetteat daw kpérîcarde* Plusieurs saignées générales et locales proco»^ rèrent en quelques jours la résCM-ptioo éf$ deut épancliements; ii se manifesta un frottement péricarditîqiie très prononcé, mais la voussure persista ; on songea alors à une bypertn^if du cœur, et Ton apprit en ei^ que depuis plusieurs années le malade avait des accidents du côté de cet organe. L'abaissement de la pointe, des bruits anormaux, un œdème des Jambes, qu'on n'avait pas su expliquer jusqu'alors, confirmèrent ce diagnostic, sur la voie duquel on avait été mis par la persistance de la voussure.

Ainsi cette persistance sera un caractère différentiel très utile entre les péricardites et les hypertrophies.

Pourtant il ne faut pas méconnaître que les épanchements chroniques (hydropéricarde et péricardite chronique) donnent aussi lieu à une voussure persistante, mais ces cas sont toujours rares en comparaison des deux précédents.

C'est surtout aux travaux de M. Louis et de M. Bouilladd qu'on doit la connaissance de cet important caractère dans la péricardite.

L'endocardite, Selon M. Bouillaud , donne aussi lieu à la voussure qui serait alors un résultat de la tuméfaction fluxionnaire du cœur, et d'un épanchement extra -cardiaque dû à la péricardite qui accompagne si habituellement Tendocardite.

Nous ferons remarquer, en terminant, que toutes les maladies, et même les hypertrophies, les épanchements, ne donnent pas lieu à la voussure, et que l'absence de ce phéûO'^

2&& lOtAIHIS DU COEUR.

mène ne pronre pas contre Texislence de ces maladies. En effet, dans Thypertrophie, la vonssure ne se manifeste que quand le cœar a un volume déjà considérable et qu'il est à l'étroit dans la poitrine; et, d'un autre côté, il peut arriver qu'au lieu d'émerger entre les poumons, le cœur plonge entre eux, si l'on peut ainsi dire, %t se cache plus ou moins dans la profondeur de la poitrine. Quant à la péricardite, la voussure ne commence à apparaître que quand le liquide est en grande quantité, et quand il ne se porte pas, comme cela a quelquefois lieu, i gauche ou à droite, ou en bas, en refoulant le diaphragme.

n. — De la dépression de l4 région prégordulk.

Rétrécissement de la région précordiale (Bouillaud).

Ce phénomène n'a été jusqu'à ce jour rencontré que dans les adhérences générales du cœur au péricarde, et il se produit par le même mécanisme que Taffaissement d'un côté de la poitrine à la suite des pleurésies. C'est toujours le résultat de la péricardite. Lorsque la résorption du liquide s'est faite et que des adhérences fixent le cœur aux deux côtés du médiastin et au diaphragme, celles qui s'étendent du cœur à la paroi thoracique forcent celle-ci à se déprimer pour s'appliquer sur le cœur. Ce phénomène, pour avoir une ceruine valeur, doit être bien prononcé et accompagné de quelques autres caractères, comme le défaut de choc distinct de la pointe, l'impossibilité de son déplacement, des bruits étouffés particulièrement au second temps, une sorte de mouvement confus du cœur, l'absence des claquements valvulaires perçus par la main. Quelquefois une dépression se manifeste à l'é* pigastre pendant la systole.

On n'oubliera pas que le foie, devenu volumineux, peut élever le côté droit du thorax au voisinage du sternum, de façon à faire paraître la région précordiale comme dé* primée.

iOlTBMEMT DBS GOTBS. 345

M. Bouilland considère cette dépression comme i*iadtce d'une adhérence étroite du cœur au péricarde.

Ce signe a été indiqué p^r M. Barth {Archives gén. de médecine^ 1835), par M. Bouillaud {Traité clinique de^ maladiesdu cmur, 2« édit., 1841), par M. Aran, etc.