III. — De l'écartement des côtes

L'inspection fait encore reconnaître, ainsi que la palpation, un notable écartement des côtes dans tous les cas où il y a augmentation de Tolume et saillie en avant du cœur ou des produits contenus dans le péricarde. La distance entre deux côtes peut être de moitié plus grande que dans Técat normal. Cet écartement se remarque aussi bien à la pointe qu'à la base.

Quelquefois il porte surtout sur Tespace intercostal où bat la pointe du cœur, et alors cette pointe, quoique abaissée, ne dépasse pas le quatrième ou le cinquième espace, mais elle est toujours plus ou moins en bas et en dehors du mamelon. On tiendra donc compte de cet élément quand on voudra juger absolument et non relativement de rabaissement de la pointe.

Dans le cas de battements énergiques, si Ton ne voit ni l'abaissement dont il est question, ni la voussure, ni Fécar-tement des côtes, on peut croire à des battements purement nerveux du cœur. (Voir pour plus de détails l'article Palpitations.)

rV. —Du CHOC de la pointe et de la paroi ANTÉ'

rieure du coeur contre le thorax.

Nous sommes obligé de décrire ici, tout à la fois, ce qui peut être reconnu par la vue et le toucher, car il est difficile d'isoler les renseignements fournis par ces deux modes d'examen.

Dans Tétat normal, la pointe bat dans le quatrième espace interc^taly auelquefok dans le cinquième et en dedans du

mamelon, ai il n*y a que ta battement qui s6i€ appréciable. Dans Tétat pathologique, des chaugements s*opèrcnt dans ce choc de la poiote et, de plus, le cœur peut battre par ane partie de l'étendue de sa paroi antérieure; enSui quelques autres battements isochrones au cœur peUtent se faire daflê différents points.

Choc de la pointe.

Il a lieu dans une étendue de la grandeur de l'ongle , il est bref, bien frappé, et Ton sent qu'ensuite la pointe se détache, se décolle nettement et brusquement; son intensité est moyenne ; on le voit facilement; il soulève médiocrement le doigt, mais il ne. communique aucun mouvement au stéthoscope ni à la tête. Dans les maladies il varie dans sa force, soa étendue, son siège et sa netteté.

Force, Dans les battements nerveux il devient quelquefois très fort, dur, mais il est presque toujours aussi brusque, aussi bien arrêté que dans Tétat normal, et de plus il conserve son siège habituel. Dans rhypertropfiie avec épaississement des parois il est aussi plus fort, quelquefois très éner^ gique, mais il semble que la pointe reste plus longtemps appliquée contre le doigt, qu'ello se détache incomplé* temeut, que le retrait de l'organe est moins prononcé. Dans les premiers moments delapéricardite,quandil n'y a encore que des fausses membranes molles, la force du choc reste la même, mais la pointe se décolle difficilement et semble comme engluée; pdui urd, quand il se forme un épancberaent, le choc s'éloigne peu à peu et disparaît Nous avons dit cependant qu'il ne disparaît que quand l'épanchement est considérable; dans ces cas, en faisant asseoir le malade, et forçant par conséquent le cœur à se rapprocher de la paroi thora* cique, on peut faire reparaître le choc, sinon en totalité, dfl moins en partie. Dans les adhérences générales du cœur, ce choc disparaît quelquefois, ou bien se transforme en une espèce d'ondulation qui n*est plus une impulsion réelle.

Etendue. Elle m proportionnée à la ièrco dts bittetnentis du cOBur ; miissunoot à la forme de la pointe. Dans les hy» penropbies sacci/brmeê^ la peinte bat dans nn espace qui devient large comme une pièce â^ un ou dettcù francs, phéi^^ mène qui coïncide presque toujours avec un notable élargisse^ ment de i*espace intercostal correêpoddant à cette pointe^ M. Bouillaud fait souvent remarquer ce ph^omène qui n^ encore Hé indiqué nulle part, et sur lequel 11 n'a rien publié.

Sit^ge. Quand le cœur augmente de volume il change dé position et de rapports, principalement par sa pointe qui en est la partie la plus mobile, ainsi qtie nous avons eu soin de le faire remarquer dans nos considérations préliminaires. On disait autrefois que le cœur tombe sur le diaphragme. Il n'y a rien de réel dans celte chute prétendue, car la base de l'organe ne se déplace pas, mais voici comme on doit entendre ce fait : reposant sur le diaphragme qui se déprime assez dlEB<^ cilement, le cœur, en augmentant de volume, glisse par son sommet dans le sens de l'obliquité qu'il affecte déjà ; ce sommet se porte en bas et à gauche, l'organe devient tout à fait transversal, se couche sur son bord droit. Alors on voit et l'on »ent la pointe plus on moins déviée suivant l'augmentation de volume. Dans le premier temps elle se cache derrière la cinquième et la sixième côte, alors on la voit difficilement, et il faut, pour la trouver, la rechercher parla palpation:on recourbe le doigt en crochet et on l'enfonce don* cernent entre les côtes comme si on voulait les contourner. A un degré plus avancé, elle se pince dans l'espace intercostal inférieur à celui où elle se trouve d'habitude, et dans le pro« longement de la ligne verticale du mamelon, enfin elle dépasse cette ligne et se porte plus ou moins en dehors. Elle peut dévier ainsi de 4, 5, 6 centimètres de son siège normal* Nous ne l'avons jamais vue au-dessous du sixième espace intercostal, ce qui tient sans doute à la résistance du dia« phragme.

On comprend que ce choc dans un endroit inférieur an

2&8 mUDIBS DU GOBUR.

lien normal pourrait aussi tenir à une tomeur sorajontée à la pointe de l'organe, comme cela a lieu hafaituellement dans les anévrysmes vrais du cœur qui siègent, sinon toujours, du moins souvent à la pointe; mais ce fait n'a pas été noté avec précision jusqu'à présent, de sorte qu'on ne peut rien affirmer à cet égard, et comme, d'ailleurs, les signes des cardiectasies partielles ne sont rien moins qu'obscurs, on ne pourra inférer de l'abaissement du choc rien autre chose que ce que nous avons exposé jusqu'à présent.

En résumé, on tire un grand profit de l'étude du déplacement de la pointe du cœur, de l'étendue, de la force de son impulsion. Nous ajouterons en terminant que presque toujours cette pointe se déf^ace un peu à droite ou à gauche si l'on fait coucher le malade alternativement sur l'un et l'autre côté, et qu'elle ne se dépbce pas de la sorte dans les adhérences. Ce petit signe peut avoir quelque importance dans les cas où, malgré les adhérences, on sent encore les battements d'une manière distincte.

Choc de la paroi antérieure et des divers autres points du cœur.

Dans les hypertrophies considérables, tous les points du cœur battent contre les organes environnants et leur communiquent un ébranlement plus ou moins considérable : ce n'est plua alors un phénomène local comme le précédent, c'est un choc de la masse, de la totalité de l'organe. Dans les cas les moins tranchés on voit dans l'espace intercosul , situé au* dessus de celui de la pointe, un choc plus ou moins fort et étendu; il faut y faire bien attention et ne pas le prendre pour celui de la pointe, qu'on pourrait alors supposer n'être pas abaissée. Nous voyons journellement des personnes prendre ce choc pour celui du sommet du cœur : en y regardant bien cependant, on voit deux pulsations distinctes, séparées par une côte, et le choc inférieur est toujours, sinon le plus visible, du moins le plus fort Dans des cas plus prononcés, les battements ont lieu tout le long du bord gauchç du

CBOC DU GCECm. S/^O

sternam; les malades les perçoivent eax-mémes et quelques fois si haut, qu'ils croient sentir leur cœur battre dans leur gorge. Dans ces cas extrêmes il n*est pas rare de voir des battements transmis à la base du col d'une part et au creux épigastrique de l'autre ; alors tout le thorax est agité d'un battement continuel, d'une secousse qui fait mal à voir et dont les malades sont fatigués aif delà de toute expression.

Tous ces phénomènes appartiennent aux hypertrophies seules du cœur, mais leurs caractères ne suffisent pas pour en préciser le siège et la nature. Peut-être pourrait-on dire que quand ces grands battements occupent particulièrement la pointe ils annoncent plutôt une hypertrophie des ventricules, quand ils siègent à la base une hypertrophie des oreillettes, à l'épigastre une dilatation des cavités droites.

Quelques observations de l'ouvrage de M. Bouillaud (2*édit., t. I, p. 175 et suiv.) établissent en effet que des mouvements de choc ou d'ondulation liés à des lésions des oreillettes occupaient la base du cœur et jusqu'à la région sousclaviculaire,et, d'un autre côté, nous avons plusieurs fois, en présence de battements épigastriques, diagnostiqué des affectionsdes cavités droites dont l'autopsie a conGrmé l'existence.

Ce choc, que jusqu'à présent nous avons toujours trouvé dans la systole, peut avoir lieu dam la diastole. M. Bouillaud est le seul médecin qui ait jusqu'à présent appelé l'attention sur ce sujet. Nous empruntons au Traité des maladies du cœur (2* édit , t I, p. 173) tout ce qui s'y rapp3rte :

« Laëonec enseigne que l'impulsion du cœur n'est sentie que dans le moment de la systole des ventricules, qu'elle est par conséquent unique, simple et non double comme le bruit du cœur. Cela est très vrai dans l'immense majorité des cas, mais non dans tous, et peut-être de nouveaux viendront-ils démontrer que la diastole ventriculaire produit plus souvent que nous ne l'avons encore observé nous-même, un numvement distinct de choc et d'impulsion contre la poitrine» sans que toutefois ce choc puisse jamais égaler en force celui

350 MALADIES DU GCRIJR.

qui accompagne ia s^atole. Un phénomène bien pins coriedx encore, c'est que pour une f^eule impulsion de la systole â peut y avoir deux impulsion^ correspondantes à la diastole* £utre autres exemples de cette particularité assez extraordi^ naire je citerai le suivant. Ghei une femme... la main applf*quée sur la région précordiale distinguait trois mouveaientiy le premier et le plus fort correspondait au poulB et au premier bruit, à la systole par conséquent, les denx autres sococdaîent coup sur coup au premier ei étaient isochrones à la âiasteèe. L'œil ûxé sur la région précordiale apercevait les trois baiie^ ments indiqués, ks deux derniers tootefois moins oelteracnt que le premier. Enfin si Ton regardait attentivement ia tête d'une personne qui explorait les battements du cœur par l'application immédiate de Toretlle, on voyait qu'elle était agitée d'un triple mouvement pour une seule pulsation de l'artère radiale. »

Enfin M. Bouillaud ajoute que si la systole auncokire n'est pas accompagnée d'impulsion à l'eut normal, il n'en est pas de même dans certaines maladies. Chez une femme affectée d'une énorme hypertrophie du cœur avec induration de la valvule mitrale, on voyait distinctement un mouve^ment d'impulsion communiqué à la région sus-mammaire gauche (deuxième et troisième espaces intercostaux). Ce moulement, qui ne pouvait être attrlbné qu'à iasysude de i'oreil^ lette gauche dilatée et hypertrophiée (les battements ventri* culaires se faisaient sentir à deux pouces pins bas), allcmait avec un autre qui répondait à la diaMole. €e double mouvement imitait celui que présente le ctenr mis à découvert.

Toutes les maladies et toutes les formes des maladies du cœur ne présentent pas de choc; mais l'absence du phéno^' mène n'indique pas l'absence de maladie du cœur. Nous avons déjà parlé de ces hypertrophies où le cœur se retire en quelque sorte dans l'Intérieur de la poitrine, et de celles (Al étant à l'étroit il ne se meut que d'une manière confuse*

On remarque quelquefois dans le thorax dea battemetifi

Gioo DU amjH. 231

isocbroetti à ceux du cœur et qui oe «oiU pM prodiài, ta KmnsiircciîOkmU par cet organe; lesaitéTrysmetde TaorCe nika tumeuTi ««céphaloïdes voluœioeuses les présenteiità DU haut degrL

Il eal excefittvemeal rare que les aaévrysmes de l'aorte se défeteppeut au devant do cœur et que leurs battement» se coniiMMkiit aveeoMtx de tet orgaae. Quelquefois, il est vrai, il se forme des anévrysmes dans la portion de Taorte qnl est CHnprisedMS le péricarde, maiâ ils se rompeut presque toujours araol d'avoir acquis uu volume assez fort pour donner éie battements et mômeancun symptôme propre h eu révéler reiktenca à rexiériear; cette espèce d'anévrysme n'a juscfu'à préseat jamais éié reconnue qu'à Tautopsie. Mais il n'«tt est pas d« mènie de ceux qui naissent de la crosse de l'aorte, en dehors du péricarde. Ceux-ci peuvent acquérir un déveiappeNieAt quelqtsefois considéiabie, et Us se manifestent alors pftr des baHemeot^ et quelques autres symptômes; il est alors poseiUe d'en reooBoaître l'^isteitce. C'est alm mràis per des pbémHBènes d'auscsétation que par des phéiKv mènes d'impalaîott qu'ils se manifesteat. Le cboc qu'ils déterwioeot »e perçoit loagleaips avant qu'ils aient assez de volume poiar donner Ueu à une voussure et à un amincissemottl des os et des parois meittbraoeuses du 4borax ; on le perçoit dans des poims variables, mais toujours pins ou'nwins éiaîgoés du ecwir. Il y a d<»o abrs deux centrer de batte^ mef^$. Vm qui correspond au ceeur et qui siège dans le lieu uoresal, l'tiitre qii dépend de t'aoévrysme et se perçoit soit à dixMte du-stenmm, soie sous les clavicules, soit à l'a partie i^écteure du œi; on en a senti quelquefois dans faissoUe et jusque dans la région dorsale. Entre ces deux ceiître^ il y a un espace oà les battements manquent plus on moim coiaplétem«nt. A mesure qu'on se rapproche du cœur OB sent ks battmMtts de cet organe, à mesure qu'on s'éloigne de <^lui^, ses hauements s'affaiblissent , mais on en ae«t d'autres qui sTeccroîssent k mesure ij^*m se rapproche

m MALAmftS DU CCSOR.

da [xmit où siège Tanévrysfne, et l'on sent que ce nouveto choc a d'autres caractères et provient d'une autre cause que l'autre. Ce choc est quelquefois double, quelquefois simple ; il donne quelquefois la sensation de claquement» et s'accompagne habituellement de frémissement vibratoire ; au bout de peu de temps on voit se former dans le même point une voussure et un amincissement, une perforation des pafois du thorax.

Des tumeurs encépfaaloîdes développées dans le médiastîn» daai les poumons ou dans tout autre point du thorax, pro* duisent, comme beaucoup de tumeurs de ce geere, même éloignées du cœur et des gros f aisseaux, des battemeets perceptibles à l'œil et^ la main, qu'on peut être porté à toofondre avec ceux d'une hypertrophie du cœur ou d'un ané- Trysme.

Dans l'année 1862, nous avons observé à rbftfrfttl Saint- Louis, dans le service de M. Philippe Boyer, un boname qui poruit sous l'aisselle gauche une tumeur du volume de la tête d'un enfant à terme, hémisphérique, solide, mate à la percussion, qui paraissait provenir de l'intérieur du thorax, et dans laquelle les côtes se perdaient sans qu'on pût bien déterminer le mode de connexion qu'elles affectaient avec la tumeur. Cette masse était agitée de battements énormes, sensibles à la main et à l'œil ; ces battements se transmettaient dans tous les sens; et la masse paraissait épronrer une dilatation sensible. On ne pouvait la confondre avec le cœur, mais elle ressemblait beaucoup à un anévrysme de l'aorte; on hésitait entre un anévrysme et une tumeur encéphakriTde, car la peau était recouverte de veines fortement développées et bleuâtres. Lorsque le malade mourut, on trouva une masse encéphaioîde d'un volume considérable, dont le point de départ était dans le. poumon gauche et.qui avait en?ahiles côtes. Le centre de la tumeur était transformé en une sorte de bouillie rosée, et le reste du tissu était pénétré d'un grand nombre de vaisseaux sanguin^. Nous indiquerons un peu

BATTEME.NTS inGASTRlQUBS. 253

plus Joiii quelques auircs phénomènes qui se rcnconiièrent dans celte remarquable tumeur (p. 261).

, V. — Des battements êpigastriques.

On voit quelquefois à répigastre des battements isochrones à ceux du coeur, et qui s'accompagnent d'un soulèvement et d'un retrait alternatifs plus ou moins prononcés. Ces baltemenl^ sont quelquefois extrêmement visibles, d'autres fois peu prononcés: mais l'impulsion qui les détermine est toujours assez faible pour qu'on ne les sente que fort difficilement avec la main. Ils occupent ordinairement une grancle étendue, et quelquefois arrivent jusqu'à la pointe du cœur ; quelquefois ils sont plus prononcés sous les côtes gauches qu'à répigastre; ils sont permanents ou passagers.

On ne les confondra pas avec les pulsations abdominaltfi (V. Maladies de V abdomen), qui ont souvent le.même siège, mais qui donnent une impulsion sensible à la main, commes'ils . étaient produits par un anévrysme, et ont des battements tumultueux, souvent en désaccord avec ceux du cœur ; on les distinguera au.ssi de la dépression précordiale qui survient dans l'inspiration chez les individus dont la plèvre pulmonaire adhère au péricarde et à la plèvre pariétale voisine (Bouillaud).

La valeur de.ces battements êpigastriques est mal déterminée^ car on ne connaît pas toutes les causes qui les produisent , et d'un autre côté, chez un même malade, ou les voit quelquefois se produire et disparaître sans qu'on puisse bien saisir les conditionsde ces alternatives. Quoi qu*ii en soit, on les rencontre particulièrement chez quelques femmes hystériques etjchez des liypochondriaques, dans la réplétion gazeuse de l'estomac, dans l'hypertrophie du foie, dans les adhérences du péricarde au cœur, dans lesanévrysmes vrais de la pointe dq cœur, et dans la dilatation des cavités droites de cet organe, pcut-^tre aussi dans certains épanchementi

25& MALADIES DU CCEUR.

abondants du péricarde et de la plèvre gauche, et dans rabaissement du cœur; niais on ne peut pas inférer de leur absence qu'il n'existe aucune de ces affections.

Chez les hystériques et les hypochondriaques, ils paraissent dépendre de bauements nervemL ou de la réplétionde l'estomac par des gazf dans le cas d'hj|>ertroplile du foie, c'est un effet de transmission mécanique.

Dans quelques péricardites avec épanchement, nous avons observé des battements de ce genre qui bons ont paru dépendre de rabaissement du diaphragme; en effet il nous a semblé dans ces cas que nous sentions, en enfonçant les doigts audessous des côtes, une rénitence plus ou moins forte et une rtuctùation obscut-e.

Nous les avons rencontrés certainement dans la dilatation des eavités droites dneœnr. Toullemohdesaitque, dansces cas, le sang stagne dans ces cavités, s'yaccumule, qu'il s'yforme un véritable engouement, et que les battements ordinaires sont incapables d'expulser la totalité du sang accumulé de la sorte; on conçoit que les pulsations de Cette portion du cœur s'étendent alors dans un certain rayon, et en particulier à l'épîgastre, point auquel répond cette partie du coeur. Ce qui donne du poids à cette opinion, c'est que ces batlenâents diminuent, disparaissent même, lorsque la circulation se Régularise ; amsi quand les battements tumultueux, les palpita lions se calment, par le repos, par l'action de la digitale, paries saignées surtout, les battements épigastriques cessent ; on peut croire alors que les cavités droites cessent d'être engouées, se vident complètement ou à peu près; et dès lors la transmission des battements h distance ne peut plus avoir lieu. De là les changehients considérables qui se manifestent sous ce rapport, comme sous beaucoup d'autres, chez les malades qui séjournent quelque temps dans les hôpitaux.

Peut-on observer ces battements épigastriques dans le cas d'adiKércncedu coeur au péricarde? M. le docteur Sander, art Vapport de M.Eouillaud, donne le fait comme certain. Voici

BATTSII£NTâ ÉPIGASTIUQUBS. ^55

en eOet ce qu*il dit : « On peut recoiintltre r«dbér^nce dq péricarde au cœur par Texisteuce d*un mouvement perpé* tuei d'une très forte ondulation, se montrant plus bas que celle que l*on sent naturellement dans la région du cœur..» Pendant la contraction simultanéedes ventricules, la pointes*é* lèveen avant et doit entraîner en haut la partie inférieure du péricarde avec le diaphragme et tout ce qui lui est adhérent, et en même temps se dessine un enfoncemeiU sous les côtes gauches de la région supérieure du ventre ; dans le moment suivant, les ventricules se dilatent, la pointe du cœur se meut subitement en bas, ei n'étant pas dans un espace libre, communique actuellement au péricarde adhérent au diaphragme et aux autres parties, le choc qui est sensible à l'extérieur par une petite élévation qui se dessine dans le même endroit où peu auparavant s'était formée la concavité et qui s'étend i)ourtant un peu plus bas. » iM. Bouillaud, (|ui dit n'avoir point encore observé la particularité dont parle M. Sander, nous parait être aujourd'hui plus disposé à en reconnaître la valeur. Quanta nous, nous Favons rencontrée dans plusieurs cas où d'autres circonstances nous portaient à admettre des adhérences du cœur, mais nous n'avons pas eu la démonstration anatomiquc de la coïncidence de ce symptôme avec la lésion indiquée. Dans tous les cas, ce ne peut être qu'un phénomène fort douteux et suspect, puisqu'il se présente dans un très grand nombre de circonstances, et que, d'un autre côté, les symptômes des adhérences du cœur sont encore incomplets. Ce qui pourrait donner quelque im-* portance à ce fait, c'est qu'on Ta signalé dans une autre affec^ tion dans laquelle Fadbérencedu péricarde est un phénomène habituel. En e[fet,.on parait avoir souvent constaté ce batte* ment dans les anévrysmes vrais du cœur, et surtout dans ceux de la pointe de l'organe ; or, on sait que, dans ces bas, l'adhérence du sac anévrysmal au péricarde a été fréquemment observée.

£n résumé, c'est un fait qui par lui-même a peu d'impor<«

256 Maladies du coeur.

tancr, mais dont l*exislence est de nature h faire soupçonnei* quelques unes des affeciions assez rares dont nous venons de parler ; si ce phénomène n*est pas paihognomonique, il devra au moins faire rechercher tous les autres syniplômes de nature à confirmer les supposidons qu'il peut faire naître.

§ IX. — Signes fournis par la palpation.

Quelques uns des phénomènes constatés par Tinspeciion peuvent être perçus aussi par la palpation, qui, sous ce rapport, ne fait que compléter les renseignements fournis par la vue.

Par la palpation ou perçoit le choc ou V absence du choc du cceur, les perforations des parois du thorax^ le frottement, le frémissement vibratoire et les mouvements ou claquements valvulaires,