X. — Du FRÉMISSEMENT VIBRATOIRE

Le frémissement vibratoire, nommé aussi murmure vîbra^ toire pu cataire, ressemble assez aq murmure ou raie de satisfaction, au ron-ron ou bruit de rouet que font entendre les chats, et c*est de là que lui vient la dernière dénomination.

Ce phénomène, qui est beaucoup plus commun qu*onncie pcQse, a été décrit pour la première, fois |iar Corvisart, et ensuite par Laënnec.

Caractères. — Il a plusiems degrés. Quand il est très faible, il ressemble à la vibration de la corde d'un violon on de tout autre instrument de celte espèce ; il est alors ordinai* rcinent court, et on ne le perçoii (jue dans un point et aveo le bout des doigts. Plus furt il ressemble au frémissement do sang dans une varice anévrysraaie, à celui qu'on perçoit en plaçant la main sur le larynx d'une personne qui parle, an frottement d'une brosse ; alors il est étendu et prolongé; à un degré plus avancé enfin, il donne la sensation du ron-ron d'un chat, du bruit d'un rouet, du râpement d'une étrille (Bouillaud). Plus ces phénomènes sont rudes, plus ils sont prolongés. Ce sont d'ailleurs des phénomènes tactiles plutôt qu'acoustiques, car il est rare qu'on les trouve è l'ausculta*

FRÉI11S8BMINT T1EHAT0IRE. 253

tio)» ; ils fmit place alors à d^ sooffles. C'est parce qu'on pratique plus m-dinaifemcnt l'auscultation que la palpation dans les maladies du cœur, qu'on les perçoit et qu'on k^ décrit rarement. On ne perçoit pas le frémissement vibratoire à distance comme on entend le piaulement. -

€e frémissement est permanent, continu ou intermittent.

Il est général ou partiel, et dans ce dernier cas il a son mati* mum k la pointe, à la base du cœur ou dans tout autre point du thorax. Quand il existe auniveau du cœur, il accompagne l'un ou l'autre des temps, et quelquefois tous lesdeux.

Ce frémissement peut être borné au thorax ou se propager dans les artères; alors on le trouve quelquefois seulement au col, quelquefois dans les artères des membres, et jusque dans les ramifications d'un faible volume (pédieuse). Pour le percevoir dans ces vaisseaux, il suffit quelquefois de les lou-^ cher, mais le phis souvent on doit lescomprinier; on sent alors comme une tige métallique rigide vibrer sous le doigt.

Cas dans lesquels on rencontre le frémissement vibratoire, — Valeur diagnostique,

Corvisart avait parfaitement saisi la cause du frémissement vibratoire ; il l'attribuait au frottement éprouvé par le sang qui passe dans un oriBce rétréci et irrégulier ; seulemient il bornait à l'orifice aortique le lieu où il se produisait habituel lemènt ; il faisait remarquer en effet que presque toujours ce frémissement se prolongeait dans les artères ; et il en était arrivée ce point qu'il diagnostiquait les rétrécissements aor* tiques d'après les seules qualités du pouls vibrant l;a théorie de Corvisart était très vraie, seulement ses applications étaient trop restreintes. Laënncc, qui avait étudié avec soiii le frémissement vibratoire, l'attribuait ddi>s quelques cas au spasme du cœur ou des vaisseaux ; car, disait^il, on l'a trouvé chez des individus qui n'ont présenté )iucune lésion au cœur. Cette explication tenait k toute la grande théorie imaghiée I*ar Laënncc sur les souffles et bruits nerveux des vaisseatu ;

264 MALADIES DU coKim.

nous croyoufr (|uVllc n*cst |>as fondée sur des faits, car nous pouvons dire qu*à notre connaissance on n'a pas encore rencontré un frémissement vibratoire sans une lésion qui pût l'expliquer.

Les lésions qui le produisent présentent toujours des con*diiions telles qu'il peut y avoir un frottement plus ou moins long de deux corps solides l'un contre l'autre, ou un glissement pénible et plus ou moins gêné d'un liquide dans un ori* fice étroit ou sur des surfaces irrégulières. On comprend alors que le frémissement vibratoire s'observe dans la [léricardite avec fausses membranes, dans les rétrécissements aortique, auriculo-ventriculaire, dans les simples endocardites avec irrégniaritésdes valvules, des orifices, danslesanévrysmes du cœur ou de raorte,sur le trajet des artères comprimées par une tumeur, peut-être dans les communications anormales des cavitésducœur entre elles. Aussi conçoit-on que ce phénomène puisse se modifier» disparaître, se reproduire, suivant les modifications qui surviennent dans les orifices ; s'ils s'é-r largissent, si les franges se déplacent ou se détruisent, le frémissement disparaîtra jusqu'à ce que de nouvelles modifications des ouvertures le reproduisent.

Le frémissement de la péHciirdite est superficiel, génér rai, et ressemble à un frottement, mais limité à la région pré-* cordiale.

Celui des rétréctiMeiiieiits aarlcnlo-ventrieiilaires est senti principalement à la pointe de l'organe, et il 4onne la sensation d'une colonne de liquide qui frappei^it perpendiculairement le doigt et tendrait à sortir du thorax ; quand ce phénomène se produit dans un rétrécissement, avec grande hypertrophie, on le sent dans toute l'étendue ducceur, dans toute celle du thorax et jusqu'à la base du col, mais jamais au delà ; le pouls est ou large ou étroit, mais non vibrant.

Celui du rétréelMenÉeMt aortlqne est limité à la base du cœur et se propage dans les artères où il produit une vibration marquée.

MOUVEMENTS OU CLAQUEUKNTS VALVULAIRES. 2W

Celui des anévr^me» a un siège (|ifférent de celui d« cœur; il existe au uiveau d*un second centre de baUementî», quelquefois dune tumeur, d'une perforation du thorax, etc.

Le frémissement vibratoire est un phénomène important à consulter, mais trop négligé, parce qu'il est méconnu dans SCS degrés les plus légers. Quoiqu'il soit très sujet à varier de caracière et d'intensité, etaussi à disparaître, il indique toujours une lésion mécanique par suite de laquelle un liquide éprouve un obstacle à franchir un orifice, ou bien dans laquelle deux surfaces solides, rugueuses, frottent Tune contre l'autre.

XL — Des mouvements ou claquements valvulairbs.

Il résulte d'observations récentes de M. Bouillaud, qu'on sent, avec la main appliquée sur le cœur, le double mouvemont de sjstolc et de diastole du cœur, et le double claquement valvulaire correspondant. On conçoit que quand il se produira des altérations de la masse du cœur, des orifices et surtout des valvules, ces mouvements varieront eux-mêmes.

Ces mouvements participent des caractères des bruits cardiaques, et par conséquent ne sont pas semblables. Le premier est sourd, étouffé ; le second plus vif, plus net.

Or, qu'il survienne un épaississement, un état fongueux des valvules auriculo-veniriculaires dontla tension coïncideavec le premier mouvement, on comprend que ce phénomène va se modifier et devenir encore plus étouffé, plussourd ; il finira même par disparaître ; alors on ne percevra que le mouvement correspondantau deuxième temps.Qu'il s'agisse, 9u contraire, d'une ossification de ces mêmes valvules, le mouveo^ent sera plus arrêté, plus net, plus claquant. Maintenant, pour compléter ces renseignements, supposons que ces modifications soient plus perceptibles à la pointe du cœur qu'à la base, il n'y aura presque pas h douter que le siège de la lésion ne soit un orifice auriculo ventriculaire. Yoilà donc un diagnostic, et un diagnostic délicat, qui peut être fait et bien faite l'aide de la palpation.

Si la lésion occupe les valvules sigmoïtks, mêmes résul-

266 MaLadibs m cçedr.

tais, inois en sens inverse. État épais, fongueux de ces valvules, deuxième tenît)s enroué, étouffé, avorté. Étal crétacé au contr-aire, deuxième temps sec et avècclaquement marqué. Ces pliénomènes se passent exclusivement à la base de Torgane. Bien interprétés, contrôlés à Taîde de^caractères fournis par les autres modes d'exploration, ils ont une grande valeur.

% XXI. — Signes fournis par la percussion.

La percussion ne fournit qu'un seul signe, celui de la matité. On perçoit cependant en même temps unerésisiance au doigta dont les caractères varient et peuvent aider au diagnostic.

XIL — De la matité et de la bésistange au doigt.

Caractères, Dans l'état normal, on perçoit par la percussion une snbmatité plutôt qu'une matité véritable, h la région p^écordiale. Sa limite inférieure est à la pointe du cœur, sa limite supérieure à deux travers de doigt au-dessus de cet endroit; elle commence au bord gauche du sternum, et se porte de deux à trois doigts en dehors et à gauche; de sorte qu'elle est de trois à quatre centimètres carrés, en dedans cl âu-desMous du mamelon.

Quand on percute, le son n'est pas absolument mat ; il va toujours un léger degré de résonnance, et de plus la résis- Xiwte au doigt est peu prononcée.

Dans l'état pathologique, celte maiité varie; elle acquiert jusqu'à quihze et vingt centimètres de largeur ou debaiiteur, et présente une résistance quelquefois aussi grande que celle d'un corps absolument solide.

Mode d'exploration. Pour étudier celte matité, on doit procéder d'une façon pariicullère, miseenuSageparM. Bouillaud, et malheureusement très peu pratiquée. Les limiies les plus extérieures de la matité offrent un son moins obscur que le centre ; de sorte que si Ton explore du centre à la ckconféi encc, le passage graduel de la matité au son fait que l'oo

MATITË, RiStSTANCiB AU DOIGT. S67

ne sait au juste où placer la limite de la ipatité. En procédant d'une manière inverse, on rencontre très exactement celle limite. On percutera donc, non |e cœur, mais les partie» so^ nores voisines du cœur, et l'oo cessera fa percussion quand on arrivera aux points mats. On marquera ces points, et quand ou aura agi de la sorte dans (ous les sens, on se trouvera avoir formé sur le thorax la figure exacte du cœur.

Comme on le voit, cette manière de percuter diffère beau» coup d'un procédé grossier, trop généralement usité, qqi consiste à percuter de haut en bas et de droite à gauche la région précordiale, et à limiter par des lignes droites les quatre points extrêmes de la matité. On obtient de cette façon une fi* gure quadrilatère, qui a Tavantage de ne jamais représenter I9 forme du cœur.

Voici maintenant la manière de procéder.

M. Bouillaud permute d'abord de haut en bas jusqu'^ la limite supérieure du cœur, et s'arrête en traçant une ligne à l'encre; quelquefois il faut tracer deux lignes, Tune supérieure pour indiquer le commencement de la matité légère, Tautre inférieure pour la matité absolue. On comprend que la présence d'une lame de poumon entre le cœur et la paroi thoracique doit rendre la matité moins accusée, moins ab* solue, vers la base du cœur qu'à sa partie moyenne. La percussion est ensuite reprise de bas en haut, de l'abdomen "vers le cœur; on perçoit d'abord la sonorité stomacale^ puis en arrivant au cœur on trouve de la matité; là encore il y a une matité al>solue et une matité relative, car la pointe de l'organe repose sur l'estomac, et à travers sa faible épaisseur on perçoit la sonorité de celui-ci ; on marque donc deux lignes. Puis on recherche les limites de la matité du côté droit du cœur et du côté gauche, toujours en partant des points sonores. Ensuite, percutant suivant des diamètres obliques, on fixe les limites de la matité en haut et à droite, en haut et à gauche, et de même pour la pointe. De soi te qu'en dernière analyse on obtient de la sorte une série de points

de repère qui, joints ensemble par une ligne continue, donnent une figure exacte de la forme et des dimensions du cœur. On peut presque toujours, à Taide des deux lignes déterminées par la matité absolue et la matité relative, avoir deux figures concentriques, dont l'une, la plus extérieure, représente le volume total e( la forme générale de Torgane, tandis que Taulre, la plus intérieure, représenie surtout rétendue dans laquelle le cœur touche directement à la paroi thoracique.

Nous faisons remarquer que dans les explorations de cette nature il est impossible de fixer la limite du cœur en bas et à droite, la njatité de l'organe se confondant toujours avec celle du foie.

En pratiquant la percussion, on se rendra compte du degré de résistance de la région précordiale.

On n'oubliera pas non plus de fixer le lieu de la pointe du cœur et de rechercher ses rapports avec les limites inférieures de la matité. On en verra plus bas les moiifs.

La recherche de la matité doit être faite surtout quand le malade est à jeun. Si l'estomac est plein d'aliments, on est exposé à trouver une matité qui dépasse de beaucoup celle qui appartient en propre au cœur.

Nons croyons qu'on détermine mieux la matité du cœur à Taide du doigt qu'avec le plessimètre. M, Bouillaud emploie quelquefois cet instrument, mais fort rarement.

Maladies dans lesquelles la matité se rencoixtre. — Faleur diagnostique.

On rencontre de la matité à la région précordiale dans les péricardiles aiguës et chroniques avec épanchement, dans l'endocardite, dans l'hypertrophie du cœur, dans les cas de tumeurs anévrysmales de l'aorte ou de dilatation de cette artère, dans les cas d'épanchement pleurétique abondant, et de tumetjrr précardiaqup.

Lorsqu'il s'agit d'un épanchement aigu ou chronique