GARGOUILLEMENT INTESTINAL

a un siège fixe et très^limité^ la région iléo-cœcale ou de la fosse iliaque droite ; s'il est général, il est toujours plus abondant dans ce point que partout ailleurs ; jt se manifeste et persiste chez des malades qui mangent peu^ ou qui sont môme à la diète depuis plusieurs jours ; malgré la diète, il va presque toujours en augmentant, à moins que le traitement ne fasse avorter la maladie ; il persiste pendant trèslongtemps, et toujours dans le même point ; nous TaVons vu durer trois, quatre, cinq semaines. Cette persistance^ ce siège particulier, ne doivent pas étonner ; les liquides et gnz qui le déterminent sont produits et 8(^crétés d'une manière continuelle dans un seul et même point de Tintestin, la partie inférieure de Tintestin grêle et le cœcum ; et, sMls sont rejetés, il ne tardera pas à s'en reproduire dans le même lieu ; leur production dure autant que Tulcération des plaques de Peyer, et augmente même avec leur étendue. Ces conditions font donc du gargouillement un phénomène à peu près constant de la maladie typhoïde. Mais nous avons dit qu'un excès • de tympanite en rend la perception impossible.

Comme on le voit, le gargouillement intestinal ne caractérise aucune maladie en particulier; mais s'ilest limité à la fosse iliaque droite, s'il est permanent dans ce point, s'il va en augmentant malgré la suppression des aliments, il indiquera à peu près certainement une lésion permanente, et Eusceptihle d'accroissement, de la fin de Tinteslin grêle ; et comme, en fait de maladies aiguës de cette région, nous ne connaissons que les lésions des plaques de Peyer, ce sera un indice à peu près certain de la fièvre dite typhoïde. 11 est hien entendu que les symptômes généraux fébriles doivent exister pour qu'on soit en droit d'établir ce diagnostic.

Nous ajouterons, en terminant, que le gargouillement de la colite et de la dysenterie existe surtout dans le gros intestin, mais sans localisation spéciale, ces afifections donnant lieu à des lésions dont le siège est fort variable, et qui sont le plus ordinairement étendues à la plus grande partie de la longueur du côlon.

On perçoit encore du gargouillement dans les abcès contenant à la fois des liquides et des gaz, tels que les abcès de

la fosse IllavvCf les abcès par coagefetloa» dans les tapp«vaU«Ms ûmm rciav, la pyélitey etc., enfin dans toules les circonstances où des gaz et des liquides peuvent s'accumuler à la fois dans une môme caviié. Mais il faut dire que ces cas sont fort rares> relativement à ceux où le gargouillement siège dans l'intestin lui*môme.

XVI r. — DU SOCPFI.E VASCULAIRB PKBÇU PAU L* AUSCULTATION.

Quand on explore les artères avec le stéthoscope, et sans les comprimer, on perçoit un son mat étouffé et bref; lorsqu'on les comprime, on produit un souffle plus ou moins fort, plus ou moins long, dû au rétrécissement de Tarière, à la rapidité plus grande du courant et au frottement plus considérable exercé par le sang contre les parois vasculalres. L'auscultation de l'abdomen fait souvent percevoir des bruits de cette nature qui ne sont pas dus à la pression du stéthoscope, mais à une modification apportée aux vaisseaux par quelque lésion intra-abdominale, en sorte que ce phéao-^ mène peut devenir l'indice et môme le signe des lésions dont il est question.

Les mi^decins n'ont pas toujours considéré ce phénomène sous un point de vue aussi général ; ce qui tient à ce que le soufQe en question a été étudié, tout d'abord, dans l'état de grossesse, et qu'on Ta cru propre à cet état et déterminé par des conditions qui ne peuvent se rencontrer que dans ce cas particulier. Nous croyons que Tori doit rattacher ce phénomène à une cause beaucoup plus générale, et le regarder comme un fait qui peut se produire toutes les fois qu'une artère est comprimée par une tumeur solide ou liquide.

Kergaradec, qui le premier, en 1822, a constaté ce phénomène, ne l'avait perçu que chez des femmes enceintes; il en expliquait la production par le passage du sang dans de prétendus vaisseaux utéro-placentaires. — Laênnec croyait qu'il se produisait dans l'artère qui sert principalement à la nutrition du placenta, artère non moins imaginaire que les vaisseaux utéro-placentaires. — M. Paul Dubois (I) rappro-

(1) Faal Oufcoif, ûicthmtiire dt médecine en 30 Toltiiiief, art. Gbomiui*

SOUFFLE VASGULÂIRE PERÇU PAR L'aUSGULTATION. S37

cbe le souffle utéria de celui qu'on entend dans les varices anéYrysmales. Il considère le tissu utérin comme un véritable tissu érectile dans lequel le sang passe par de larges communications des artères dans les veines. Toute la théorie de M. Dubois, éohafaudée sur ce fait des larges conimuaicatioDS artérioso-veineuses tombe devant cette observation que ces communications n'existent pas et que les artères et les veines utérines ne s'abouchent directement que par des ramifications capillaires (Cazeaux).

M. Bouillaud pense que le souffle utérin est surtout produit par la compression des artères du bassin. C'est aussi l'opinion soutenue par M. Beau* On doit y ajouter comme cause au moins adjuvante^ ainsi que le fait remarquer Cazeaux, l'état particulier du sang qui présente chez les femmes grosses tous les caractères qu*ii offre chez les chlorotiques (pléthore séreuse) (1).

Donc quand on percevra ce phénomène, on devra penser soit à une grossesse, soit à une tumeur comprimant les vaisseaux. La rareté des tumeur^, eu égard à la grossesse, fera incliner le plus ordinairement en faveur de celle-ci, mais enfin il n'y aura aucune certitude, tant qu'à ce phénomène ne viendront pas s'ajouter des caractères plus tranchés.

M. Bouillaud cite (2) un exemple des erreurs qui peuvent résulter de l'importance trop grande accordée à ce phénomène, comme signe de grossesse.

Nous ne croyons pas devoir faire de paragraphe particulier pour décrire la crépitaiion des calculs biliaires et le frottement péritonéal, parce qu'il n'est nullement établi que l'on ait réellement observé ces phénomènes.

M. Sappey a signalé au niveau des veines sous-cutanées abdominales, dont la dilatation est si remarquable chez les malades atteints de cirrhose, un bruit de souffle que l'on entend dans celle de ces veines qui présente le calibre le plus considérable. — Ce bruit serait accompagné d'un frémisse-

(1) Cazeaux, Traité d'accouchements.

(2) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cceur, 2* édition. Paris, 1841 , t. 1, p. 282.

5»8 MALADIES DE L*ABDOHEN.

ment perceptible à la tnain. Ce serait donc un signe précieux pour le diagnostic souvent obscur de la cirrhose (t).

M. Hérard (2) a entendu une fois le tintement métallique dans une tumeur kystique du rein, contenant des gaz et des liquides ; placée sur une table, la tumeur faisait encore entendre le mâme bruit, quand on la percutait. Le même observateur a eu Toccasion de retrouver ce phénomène dans un kyste de Tovaire. La communication avec l'extérienr n'est donc pas nécessaire pour la production du bruit en question. Nous avons nous-méme observé, avec M. le docteur Charcoty un fait de ce genre, dans un cas de pyélite avec dilatation considérable du rein et urines purulentes.

Art. il — signes fonctionnels.

Ces signes sont très-nombreux. Pour le momeof, nous croyons devoir passer sous silence tous ceux qui dépendent des organes génito-urinaires, et nous réserverons toute notre attention pour ceux qui dépendent des organes digestifs.

Nous étudierons donc successivement : la douleur abdominale, la dyspepsie, le vomissement, la constipation^ la diorrhée, etc.

La douleur est du nombre des phénomènes dits subjectib, c'est-à-dire perçus par le malade, et que le médecin nepeat pas constater par lui-même ; on peut, en conséquence^ être trompé sur la nature, Vintensité et môme la réalité da phénomène, et Ton ne saurait trop se mettre en garde contre la mauvaise foi des malades. Le médecin se tiendra donc toujours sur la réserve, et il cherchera à s'assurer, par tous les moyens possibles, de la sincérité et du degré d'intelligence du malade. Ce que nous disons ne s'applique qu'aux douleurs de moyenne intensité ; les douleurs violentes se tra<

(1) Académie de médecine^ mars 1859.

(S) Hérard, Bulletins de la Société anaiomique, iSW, p. 98.

uiseDt par un état d'agitation et uce altération des traits ;oi ne peuvent être simulés.

Caractères. La douleur présente un grand nombre de ca« actères que l'on doit prendre en considération.

Siège, Elle est générale ou locale, suivant l'étendue de la ésioo. — Locale, elle est, au début, bornée à l'organe tnaade^ mais elle se généralise avec une grande facilité et perd aeaucoup de sa valeur; quelquefois on est assez beureuy pour rencontrer un point plus douloureux que les autres, ce qui est un indice précieux, car il révèle, le plus souvent, le point de départ du mal. — La douleur a quelquefois des iifradiations particulières, qui nident à en trouver le point' de dépari: les douleurs de l'estomac s'étendent à la région correspondante du dos et à la paroi antérieure de la poitrine; celles du rein descendent le long du trajet de l'uretère, et quelquefois jusqu'à l'extrémité de la verge ; celles de l'utérus s'étendent aux lombes^ aux aines et aux cuisses; celles du foie s'irradient jusqu'à l'épaule droite, dans quelques' cas, etc.

La douleur est profonde ou superficielle, suivant l'organe affecté. :

Nature', Elle est sourde, aiguë, lancinante, suivant les cas : sourde dans les parenchymes, plus aigué dans les membra-: nés. Quand elle se manifeste par un sentiment de pincemeht . et de contraction, elle prend le nom de crampe; si elle revient par accès, et s'accompagne d'une espèce de tortillement, faible d abord, puis graduellement croissant et qui se déplace, elle reçoit le nom de colique. C'est du tènesme, lorsqu'elle, provoque un besoin d'évacuation qui ne peut pas être isatisfait, faute de matières à évacuer, et qui se répèle à intervalles rapprochés ; le ténesme se remarque particulièrement dans le rectum, la vessie, le vagin et l'utérus. — Souvent là: douleur est spontanée ; quelquefois elle ne se révèle que par la pression. — Certaines douleurs sont soulagées par une compression plus ou moins forte et large. — Sensation de' brûlure, de chaleur, ou de fi*oid, dans quelques eirconstances.

Durée» Elle est exlrômement variable. La douleur est per-

SIt MALADIES DE l' ABDOMEN.

manente dans les affèctioDs graves avec lésions prorondes et bien définies; elle est vague et fugace dans les affections légères et nerveuses. Sa cessation indique quelquefois une aggravation dans les accidents (périlonîte, perforation, etc.)*

Mûrtke. Elle se développe lentement et graduellement dans les affections chroniques et les désorganisations. Elle éclate rapidement dans les maladies nerveuses, dans les affections inflammatoires aiguës, dans les perforations^ les empoisonnements.

ÊM gènbréi. Les douleurs qui résullent d'affections chroniqoei, cancéreuses, tuberculeuses, amènent un état de souffrance générale et d'abattement moral, qui se traduit par vne expression particulière de la face, généralement connue ; les traits sont tirés en bas^ allongés, les ailes du nés et les lèvres s*amiocissent, les yeux s'enfoncent dans les orbites. Les douleurs aigués donnent lieu à une décomposition de la figure» qui diffère de la précédei^te : les traits sont concentrés, les niions des joues sont plus profonds et leurs bords plus minces que de coutume; le teint est pâle. Quand une douleur est peu prononcée et qu'on la réveille par la pression, les malades s'agitent, contractent leurs membrcis, la figure exprime la souffrance, l'anxiété. -— Quelquefois ces phénomènes sont simulés.

Lorsqu'un malade se plaindra d'une douleur abdominale, OD ne manquera jamais de rapprocher ce fait de l'habitude extérieure du corps; cette comparaison fournit des renseignements précieux ; si le malade a conservé son embonpoint, U fraîcheur de la peau, un teint clair : la maladie est récente; si le corps est décharné, jaunâtre : la maladie est ancittine et ordinairement grave. Quelquefois les malades qui ptéaentent un étal cachectique assurent que leur douleur est nicente; c'est alors, selon toutes probabilités, Tindice d'un titvail pathologique aigu, enté sur une affection chronique.

Il ne faut pas oublier que certains individus sont naturellement tiès<impressionnii)les, et se plaignent vivement, pour des douleurs qui seraient à peine remarquées par d'autres; la vivacité, la mobilité du caractère du malade, la disproportion entre les douleurs exprimées et les autres symptômes.

feront distinguer cette sensibilité exagérée de la douleur vraie. — D'un autre côté, quelques malades sont trop peu intelligents pour distinguer une sensation d'une autre; et nous en voyons fréquemment, qui rapportent à Tinlérieur de Tabdomen les douleurs déterminées à la peau par des piqûres de sangsues, des mouchetures de ventouses; c'est ce qu'on voit fréquemment dans les fièwes typhoïdes.

Maladies dans lesquelles la dçuleur abdominale se manifeste.

Valeur diagnostique.

Nous étudierons surtout la douleur dans les affections des parois de Tahdomen et dans celles des viscères intérieurs.

Douleurs des parois de V abdomen. Elles se montrent dans rhystérie, les névralgies, le rhumatisme, les apoplexies musculaires.

les femmes ehlorotiquei et hyitériqacB se plaignent presque toutes de douleurs de l'abdomen, qui siègent dans différents points de l'épaisseur des parois abdominales. Il en est une qui occupe les muscles : elle est vague, obtuse, non lancinante; elle se déplace et disparaît facilement; elle n'est pas tout à fait superficielle. MM. Briquet et Alph. Bezançon (1) signalent des caractères qui permettent de la distinguer des autres genres de douleurs : il existe toujours des points où la pression réveille une sensibilité plus vive que partout ailleurs ; les atlaches supérieures et inférieures des muscles droits de l'abdomen, les digilations du grand oblique, principalement du côté gauche, sont les parties où celte exagération est surtout prononcée. Il existe aussi une douleur au-dessous du sein et un peu en dehors de la pointe du cœur. Il 7 en a d'autres à l'occiput, dans les gouttières vertébrales; la peau est insensible dans quelques points du corps, etspécialement aussi à gauche; on trouve enfin souvent, au niveau d'une ou de plusieurs apophyses épineuses, une douleur vive, qui, par la pression, augmente quelquefois au point de pro-

(1) Considération sur VBystérie et en particulier sur son diagnostic. Thèse, Paris, 1849.

Raglb, 4* cdit. 31

544 MALADIES DE L'aBDOMEN.

rés. — Pendant les digestions et môme à jeun, il y a souvent d'abondantes éructations de gaz inodores^ qui soulagent les malades. L'iogesrion de substances aqueus3s> émoUientes^ l'eau, les tisanes, le thé, le café, augmentent ou même produisent les accès de douleur; les excitants, les toniques, le ▼in, le quinquina, les amers, les calment quelquefois trèsrapidement; mais il ne faudrait pas en conclure que ces agents soient utiles pour le traitement de l'afiection. — Pendant les digestions, qui sont laborieuses, les malades rendent quelquefois des liquides filants, muqueux, sans goût ou d'une acidité prononcée.

La gastralgie se manifeste par accès plus ou moins longs, revenant sous l'influence des causes signalées, ou spontanément ; ces accès ne sont jamais accompagnés de fièvre. Il est rare que les femmes qui en sont affectées ne soient pas, en môme temps, tourmentées par de la leucorrhée et par tous les accidents de la chlorose, et quelquefois de Thystérie. Mais ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'après des douleurs longtemps prolongi^es, qui se renouvellent souvent, et qui durent des années entières, la santé ne souffre pas d'une manière sensible; l'embonpoint persiste, quelquefois aussi la fraîcheur des couleurs, et le moral n'est ordinairement pas abattu et languissant, comme dans les affections chroniques organiques de l'estomac. Quelques femmes cependant sont languissantes ; la peau a une teinte jaunfttre, les chairs sont molles ; il y a de légers frissons, un peu de fièvre le soir; ce sont surtout les chlorotiques qui présentent ces phénomènes. D*un autre côté, les gastralgies sont l'apanage de la jeunesse et de l'âge adulte ; avec les années, les douleurs de cette nature s'apaisent, et, chez les femmes, elles disparaissent souvent à l'époque de la cessation des règles.

La gastralgie présente quelques variétés. On appelle /)^rosiSy soda, fer rouge, celle dans laquelle il y a un sentiment de chaleur, de tension, qui remonte le long de l'œsophage, et qui s'accompagne de renvois, de rejet d'un liquide aigre, acide. On désigne sous le nom de cardialgie, celle où la douleur amène une tendance à la syncope. Il s'y joint quelquefois de la boulimie ou faim exagérée; du malacia, appétence

pour une seule substance (vinaigre, salade), à l'exclusion des autres aliments; ou du pka, désir de manger des substauces non alimentaires, comme de la craie, du charbon, du café en grains, delà terre, du plâtre, du savon; sor* tes de perversions du goût très-comœuDes chez les jeunes filles.

Les autopsies n*ont, jusqu'à présent, fourni aucune notion sur les lésions qui produisent la gastralgie; de sorte qu'on est réduit à considérer, môme aujourd'hui, l'affection commo étant de nature nerveuse.

Ciastriie. Avant d'indiquer les caractères de la douleur dans la gastrite, il faudrait d'abord établir la réalité ou au moins la fréquence de cette affection. Nous croyons que la gastrite chronique existe véritablemeot, mais qu'elle est rare cependant; nous avons vu quelques cas où des colorations bleu ardoisé de la muqueuse de l'estomac, un épaississement notable et un certain degré d'induration des lunîques sousjacentes, permettaient de croire à l'existence d'une inflammation chronique de ce viscère ; mais avions-nous affaire à des gastrites vraies ou à des suites de ramoUisseiùents, d'ulcères simples chroniques de l'organe, c'est ce que nous ne saurions dire. Dans la plupart des cas, pendant la vie^ l'affection ne s'était jamais traduite par des phénomènes prédominants du côté de l'eslomac, et les malades avaient souvent succombé à des maladies étrangères. Quelquefois cependant il y avait eu des vomissements opiniâtres et des douleurs modérées (1).

M. And rai (2) fait observer que l'extrême acuité des douleurs épigastriques, si souvent invoquée comme signe de gastrite, lui a paru être bien plus souvent le produit d'une névralgie que d'une véritable inflammation de l'estomac.

Quant à la gastrite aiguë, elle est infiniment rare. Nous n'en connaissons que quelques cas authentiques : ce sont particulièrement les cinq premières observations de M. le professeur Andral (3). Dans tous ces cas, une douleur épi-

(1) Bull, Soc. anat.y 1847, p. 269.

(2) Clinique, 4* édition, t. 11, p. 137.

(3) i(/., t. II, p. 4 à 23. Voir Bouillaod, Clinique et Nosographie médicale.

546 MALADIES DE l' ABDOMEN.

gastrique plus ou moins vive et persistante a été obserrée^ elle s'est toujours accompagnée de vomissements, d'inappétence» d'une rougeur pointillée de la langue, quelquefois de mugueti et d'un état de fièvre prononcée, au moins au début de la maladie.

BmpolaoMMcmeMt. La cautérisation de la surface interne de l'estomac par les poisons corrosifs, tels que l'acide nitrique^ l'acide sulfurique, le sulfate d'indigo en liqueur^si fréquemment employé, par les blanchisseuses et les teinturiers, comme moyen de suiqide, donne lieu à des douleurs, dont il faut d'autant mieux savoir reconnaître le siège etla nature, que, la plupart du temps, les malades cherchent à cachei^ la cause de leurs souffrances, pour dissimuler l'intention de mort volontaire. On reconnaîtra donc cette douleur gastrique aux caractères suivants :

Douieur^pigaslrique excessive, les malades portent constamment les mains au creux de l'estomac, comme pour le comprimer ou pour arracher ce qui s'y trouve ; ils se courbent, se plient en depx, se tordent dans différents sens; la face est altérée, décomposée, exprime une souffrance extrême. Les lèvres quelquefois sept cautérisées ou couvertes d*apipoules, et colorées de diverses manières : l'acide sulfurique donne une teinte blanche aux lèvres, à la langue^ à la muqueuse des joues; l'acide nitrique, une couleur jaune ; le sulfate d'indigo, une teinte bleue; l'acide arsénieux ne laisse pas de traces appréciables : ces marques du passage des caustiques existent quelquefois sur la lèvre inférieure, sur les doigts, sur les habits qui présentent des taches rouges, acides au goût, où l'étoffe est ramollie et friable; les malades sont pris de vomissements qui font effervescence sur le carreau, les liquides rendus sont acides, mais seulement au début ; plus lard, ce sont des boissons, des matières glai* reuses, bilieuses ; les vomissements reviennent à intervalles plus ou moins rapprochés; la surface du corps est couverte d'une sueur froide, le pouls est misérable, insensible ; suppression d'urine. Tous ces phénomènes ont débufé rapidement au milieu d'une santé ordinairement parfaite. Quel-

1>0ULEUR ABDOMINALE. 547

qties recherches chimiques^ facilcB à faire, et dont nous donnerons un aperça dans le IV^livre de cet ouvrage, décèlent la nature des matières ingérées; on éprouvera des difficultés si ces malières où la substance des vomissements ont été jetées; néanmoins, les symptômes consécutifs^ parmi les^els domine une stomatite très-intense mettront ordinairement sur la voie. L'empoisoimement par Tacide arsé* nieux est un des plus difficiles à diagnostiquer, à cause du peu de traces qui restcfnt dans la cavité buccale ; mais cette absence de lésions, avec les symptômes d'un empoisonnement, seront précisément des indices de ce genre d'empoisonnement.

L'empoisonnement par la belladone produit rarement des douleurs ; mais c'est un de ceux que les malades ont ordinairement le moins d'intérêt à cacher, car il n'est pas habituellement volontaire ; c'est presque toujours le résultat d'un accident, d'une méprise ; il survient chez des individus qui ont pris par mégarde des préparations (extrait, teinture) belladonées, qui devaient être employées à l'extérieur, ou chez des individus, et surtout chez des enfants, séduits par la belle apparence et la douceur des fruits de la belladone. On retrouve dans la matière des vomissements des fragments de ces fruits, sous forme de pulpe, et dans lesquels on reconnaît souvent des débris du calice vert à cinq divisions, qui persiste et accompagne le fruit ; d'un autre côté, on observe d'abord un délire gai^ quelquefois furieux, puis des hallucinations et enân une somnolence, un engourdissement progressifs^ la dilatation des pupilles.

L'empoisonnement par Vopium produit peu de douleurs ; cependant nous en avons vu quelques exemples ; les malades portent la inain à i'épigastre, comme s'ils y souffraient beaucoup ; ils se tordent et s'agitent ; la bouche, la langue^ les doigts, sont tachés en jaune et exhalent une odeur vireuse lorsque c'est du laudanum qui a été employé) ; les vomissements sont jaunes également, ne font pas effervescence sur le carreau ; enfin, il y a deux symptômes d'une grande valeur : le resserrement extrême de la pupille, et une démangeaison générale de la peau, et surtout de celle du vi-

548 MÂUlDIES de l' ABDOMEN.

8age, démangeaison qui porte les malades à se frotter continuellement, et à gratter autour du nez^ de la bouche, des yeux et sur le front.

Nous ne pousserons pas plus loin cette analyse ; d'après ce que nous venons de dire, on peut voir comment la douleur épigastrique plus ou moins vive, subite, peut amener à rechercher s'il n'y a pas eu^empoisonnement.

Douleurs ayant leur siège dans l'intestin. Entérite. Bien que la douleur soit habituelle dans l'entérite^ elle n'en est pas cependant un phénomène constant. « On serait exposé, « dit Al. Andral, à méconnaître continuellement les entérites- « les plus intenses, si on ne voulait en admettre l'existence « que là où on trouve de la douleur. » Certaines formes d'entérite chronique, tel les que l'entérite des tuberculeux, ne s'accompagnent pas de douleurs vives.

Dans la flèvre typhoïde où la muqueuse intestinale est souvent le siège d'altérations si étendues et si profondes, la douleur n'est pas spontanée. Les malades qui se plaignent si habituellement de céphalalgie n'accusent pas de douleurs intestinales. A la pression, on constate cependant une sensibilité plus ou moins; vive au niveau dans la fosse iliaque droite. Il ne faudrait pas trop d'ailleurs se hftter de conclure à l'absence de douleurs intestinales dans la fièvre typhoïde. En effet, à l'époque où la lésion intestinale est le plus prononcée, le malade est ordinairement dans un état d'abattement et souvent de stupeur qui émousse singulièrement sa sensibilité.

M. Andral (i) et M. Barth (2) ont noté l'épanchement de sang dans les faisceaux musculaires des parois abdominales comme pouvant donner lieu à une douleur vive et faire croire à l'existence d'une péritonite. Ce sont là des faits d'exception et que nous n'avons jamais eu pour notre part l'occasion d'observer.

Enfin on sait quelles vives douleurs accompagnent la péritonite provoquée par la perforation intestinale.

(1) Andral, Clinique, 4» édition, t. I, p. 534.

(2) Bartb, Union médicale, 13 octobre 1847.

DOULEUR ABDOMÎNàLE. 5 49

Les auteurs qui out écrit sur le tjpb«« ont à peine parlé de la douleur abdominale; d'autres ne s'en sont occupés que pour dire qu'elle manque. M. Dalmas (1) donne l'absence de la douleur dans l'hypochondre droit, comme un caractère différentiel entre le typhus et la fièvre typhoïde. D'après ce que nous venons de dire, ce caractère doit avoir peu de valeur ; mais il résulte au moins de cette remarque que la douleur abdominale manque aussi dans le typhus.

Dans la flèvre Javae^ les malades ont, à Tépigastre, une sensation plus incommode que douloureuse.

Cèllie^ DysAiterle. C'est dans l'inflammation du gros intestin, qu'on observe particulièrement le genre de douleur appelé colique ; elle consiste dans des douleurs exacerbantes, accompagnées d'un sentiment de pincement, de tortillement, de borborygmes, de déplacement de gaz et de liquides dans Tabdomen, et d'un besoin plus ou moins pressant d'évacuation. Ces douleurs sont quelquefois générales ; elles suivent aussi fort habiiuellement le trajet du cOlon, et peuvent être égales partout, ou plus prononcées dans un point, dans le colon transverse, dans l'S iliaque, etc. Elles se terminent ordinairement dans le bassin, et cessent, après une évacuation plus ou moins copieuse, pour revenir à une époque plus ou moins rapprochée; dans les premiers moments de la colite simple, les évacuations sont abondantes ; plus tard, elles le soDt moins, et l'expulsion est accompagnée de téoesme, de chaleur, de brûlure à l'anus, etc. Les douleurs reviennent presque aussitôt après l'ingestion des aliments, des boissons; quand raffection est simple, il n'y a pas de fièvre; l'appétit est conservé, la digestion stomacale est peu troublée.

La douleur de la dysenterie aiguë, bénigne ou sporadique, est plus sourde ; elle commence par une sorte de commotion dans l'abdomen, et donne lieu rapidement à un besoin d'évacuation ; l'expulsion est accompagnée de douleurs et de brûlure ; des efforts, quelquefois considérables, sont faits, pour évacuer une très-petite quantité de matières, et pres-

(t) Dictionnaire de médecine eu 30 Tolumes.

ftSO MALADIES DE l'aBDOHEN.

que aussitôt après, il se manifesle du ténesme, des épreinles et un nouveau besoin. Les matières rendues sont en trèspetite quantité, quelquefois moins d'une cuillerée de matières muqueuses, glaireuses, semblables à du blanc d'œuf, à du frai de grenouille, avec plus ou moins de sang pur. Il y a aussi du ténesme vé$ical, quelquefois procidence du rectum, surtout chez les enfants ; de la leucorrhée, chei les femmes. Dépression des forces, qui ne s'explique ni par l'intensité des douleurs ni par la quantité des matières rendues.

La forme grave ou épidémique donne lieu à des douleurs quelquefois atroces, à des évacuations très-tréquentes, mais toujours peu abondantes. Les matières sont muqueuses, sanglantes, brunfttres, d'une horrible fétidité ; elles entralneat des* fragments de fausses membranes, des débris muqueux ; il existe souvent une douleur fixe dans un point délermioé de Tabdomen ; cet endroit correspond aux ulcérations principales de l'intestin ; dans les Indes orientales, cette douleur se trouve communément dans la région cœcale, tandis qu'en Algérie, c'est dans la fosse iliaque gauche qu'elle se fait le plus ordinairement sentir, d'après M. Gambay (Grisolle); aussi, en Afrique, les lésions sont-elles plus profondes dans le rectum et dans TS iliaque que partout ailleurs..

Dans la dyienierie chronique^ elles sont plus modérées, mais se révèlent aussi par la pression, et s'accompagnent d'une diarrhée séreuse ou muqueuse. Quand l'affection est guérie, la diarrhée se reproduit, ainsi que les douleurs, avec une grande facilité et sous l'influence des causes les plus légères, comme le refroidissement, un simple écart de régime. Baucoup de personnes, qui ont eu, en Algérie, des dysenteries graves et qui sont guéries depuis longtemps, ne peuvent cependant éprouver le plus léger refroidissement, soit aux jambes, soit à l'abdomen, sans éprouver un retour des donleurs et de la diarrhée.

G'est dans la pérltoBlte surtout qu'on trouve le type àt la douleur abdominale ; elle est excessivement vive, cooti' nue, avec exaccrbations plus ou moins fréquentes ; elle est

très-superficielle, à ce point que les malades poussent des cris à la plus simple pression, ou môme quand ils voient approcher les mains; ils ne peuvent supporter aucun poids, pas même celui des couvertures ou des cataplasmes ; ils se couchent volontiers sur le côté^ et plies en deux ; il y a des vomissements fréquents, rappelés par l'ingestion des boissons ; de la tympanite ; ordinairement delà constipation. Les traits sont fortement altérés, le pouls petit, misérable, insensible quelquefois.

Il y a cependant quelques modifications dans cette douleur, selon les variétés de la péritonite.

Elle n*est jamais plus prononcée, plus aiguë, plus violente que dans la péritonite suraiguê, traumatique, ou par perforation.

Dans la péritonite puerpérale, elle manque souvent, surtout au début. -

Dans la péritonite subaiguë, et dans les formes chroniques simple et tuberculeuse, elle manque si ordinairement qu'on méconnaît souvent ces deux affections. La tympanite et la diarrhée, qui existent presque toujours alors, sont quelquefois les seuls symptômes de quelque valeur qui puissent faire soupçonner, sinon reconnaître la maladie. Les ascites abandonnées à elles-mêmes, ou pour lesquelles on a pratiqué une ou plusieurs ponctions, la cirrhose, donnent fréquemment lieu à une péritonite subaiguë qui reste souvent latente, par suite de l'absence de douleurs ; mais on peut cependant soupçonner cette complication, en voyant s'établir des vomissements et de la diarrhée, et le malade tomber dans la prostration, perdre ses forces, avoir une fièvre continue, avec sécheresse de la peau et exacerbation le soir ; on peut faire les mêmes remarques chez les tuberculeux.

La péritonite peut être locale, dans les cas de perforation lyphoïde, d'ictère avec hépatite, de pleurésie diaphragmatique, de kystes du foie, des ovaires, de métrite; Taugmentation subite de la douleur^ sa localisation dans les points occupés par l'organe malade, le caractère superficiel qu'elle présente, l'impossibilité qu'il y a pour les malades à endurer ^ pression, quelques vomissements, l'altération des traits,

55t MAIJiDIES D£ l'aBDOMEN.

les modificatioDS dans le pouls, la prostration rapide des forces, annonceront celle grave complicalion.

La douleur est encore un symptôme important des hémorrhagies péritonéales, désignées sous le nom d'hémaio» cèlea rétro-«iériBCfl. (7oy. à Tari. Tumeurs.)

Colline 4e pl«mb. L'enléralgie saturnine est ordinairement facile à diagnostiquer, celte affection se développaoty le plus ordinairement, chez des individus qui sont, parleur profession, exposés à manier du plomb ou des préparations de plomb, qui savent être exposés aux accidents de cette nature, et qui dont les premiers à prévenir le médecin que leur maladie est de nature saturnine ; mais il arrive aussi très-souvent que des individus ont été soumis, à leur insu, à Taction de préparations plombsques, et qu*ils ne peuvent donner aucun renseignement sur l'origine des douleurs qu'iU éprouvent. Cette intoxication est souvent produite par Fusage de vin sophistiqué avec le plomb, de cidre qui a séjourné dans des vases de ce métal, par des pilules d'acétate de plomb administrées contre les sueurs nocturnes ; par Tusage de bandelettes de diachylon, employées contre les ulcères des jambes. Une femme, observée dans le service de M. Bouillaud, avait une colique déterminée par Tapplicalion d'un fard à base de plomb*

Un fabricant de chaussons, que j'ai vu à rHûtel-Dieu, en 1846, avait de vives coliques dont il ignorait la nature: en le pressant de questions, j'appris qu'il blanchissait avec une poudre blanche la semelle des chaussures qu'il fabriquail : c'était du blanc de céruse. Plusieurs personnes ont été empoisonnées, pour avoir mangé du pain cuit dans un four chauffé au moyen de bois peint avec des couleurs à base de plomb. Mon frère a donné des soins à une dame qui s'occupait de peinture, et qui, employant la couleur appelée blanc d'argent, dans laquelle il entre de la céruse, avait contracté une colique de plomb. Nous pourrions multiplier ces exemples ; nous avons tenu à en citer quelques-uns, pour montrer dans combien de circonstances il peut arriver que la cause de la colique échappe ; et pour montrer, en consé-

qaence, combien il est possible de se treaiper, si Ton ne coanait au juste les caractères de cette douleur.

La colique de plomb débute d'une manière lente et graduelle; il y a d'abord des douleurs passagères et une légère constipation ; quand elle est confirmée, la douleur devient excessivement vive; elle se manifeste par accès; elle est ordinairement générale, quelquefois concentrée à la région ombilicale ; la pression la soulage , mais la pression exercée sur une large surface; les malades se coucbent volontiers sur l'abdomen et en travers de leur lit, pour comprimer Tintestin ; cependant il arrive souvent que la palpation, môme étendue, l'exaspère notablement, et que les malades ne peuvent pas endurer môme le poids d'un cataplasme. L'abdomen est presque toujours rétracté, plat et dur comme une planche, quelquefois déprimé; névralgie des testicules, augmentée par lapression, dans les trois quarts des cas (Grisolle)..

Des vomissements ou plutôt des vomiturilions surviennent; il y a une constipation opiniâtre; de temps à autre, des matières sèches^ ovillées, sont rendues en petite quantité, et avec beaucoup d'efforts. Il y a des rémissions plus ou moins longues^ mais suivies du retour des douleurs. On observe quelquefois une teinte jaune de la peau, presque toujours un liséré gris ou bleuâtre au bord libre des gencives, des crampes. Tous ces accidents, môme à un haut degré d'intensité, sont apyrétiques ; ils durent quelquefois fort longtemps sans beaucoup altérer la santé des malades. Le doute sur la nature des douleurs ne peut subsister un instant, si Ton voit survenir de l'arthralgie, de Tamaurose, des symptômes épileptiques, de la paralysie des extenseurs des mains. Souvent l'administration de bains sulfureux, en colorant en noir la surface de la peau, les ongles, aide puissamment au diagnostic. Les purgatifs, en amenant la guérison, conSrment aussi cette manière de voir.

La colique saturnine donne quelquefois lieu à des douleurs qui agmentent considérablement par la pression^ et qui s'accompagnent de fièvre; dans ces cas, les purgatifs, loin de réussir, aggravent le mal : il est probable qu'il y a alors complication d'inflammation intestinale. Nous avons vu, dans

554 MALADIES DE l'aBDOMEN.

un cas, dans le service de M. Andral, celte colique donner lieu k tous les phénomènes de la péritonite, et la guérison survenir facilement sous Finfluence des antiphlogistiques. Ou n'oubliera pas ces cas, où la maladie se cache sous les apparences d'une autre affection.

Nous devons mentionner l'opinion émise par M. Briquet (i) sur le siège de la colique de plomb. Selon cet auteur, les douleurs auraient leur point de départ dans les muscles de la paroi abdominale, et non dans l'intestin ; et elles guériraient très-facilement par Vélectrisation faradique. Nous n'insistons pas sur ce point, parce qu'il n'a aucun intérêt au point de vue du diagnostic.

Coll^ine de Poitou, Té|fét«le, de DeTonehlre, de Madrid, des Auiilles. Citois a décrit, en 1639, une épidémie de colique qu'il observa dans le Poitou, et qui était caractérisée par des coliques violentes, accompagnées de vomissement, de hoquet, de diarrhée, etc. ; suivies de paralysie des extenseurs des mains, d'amaurose, quelquefois d'épilepsie ; cette affection se manifestait particulièrement chez les personnes qui faisaient usage de vin blanc. Huxham a décrit une colique de Devonshire semblable à la précédente par les symptômes, et causée, dit-il, par l'abondance iocroyabl0 de pommes et l'usage abusif du cidre. Bonté, Lepecq de la Clôture^ ont observé une affection semblable en Normandie ; on en vil une pareille à Madrid. Dans les Antilles, à la Guyane, au Sénégal, on a observé des épidémies du même genre, suivies d'accidents de la même nature, et qu'on a attribuées à rinfluence de certains vents ; seulement cette variété diffère de la précédente, par la constipation : aussi Tappelle-t-on colique sèche des Antilles, Nous avouons que nous ne sommes pas disposé à considérer ces affections comme distinctes de la colique de plomb, malgré l'opinion contraire de M. le [)rofesseur Fonssagrives (2). Nous ne comprenons pas,

(1) Arehives générales de médeeinef 5« série, t. XI, 1858, p. 129 et suit.

(2) Archive* de médecine, im et Gazette hebdomadaire, 1857. On eonsulten Avec intérêt les articles de Le Roy de Hérteourt ia Vallcii, Guide dumédeein pra^ iie/eii, 6e édition. Paris, 1866, t. IV, p. 84. t. V, p. lOiO; et le livre de Dutroulau, Traité des maladies des Européens dans les pays diauds,!* édition. Paris, IS68.

€n effet, qu'une maladie qui «eraît différente, par son origine, de la colique de plomb, puisse offrir avec celle-ci une aussi grande ressemblance de sympiOmes, et soit, comme elle, suivie de paralysie des extenseurs des mains, d'amaurose, d'épilepsie. On répondra qu'il y a un symptOnie qui établit une grande différence, la diarrhée ; mais, d'abord, elle n'existe pas toujours, et, ensuite, nous savons qu'elle se voit quelquefois dans des cas de colique de plomb, compliqués d'entérite. Tout le monde a vu des faits de ce genre ; et, dans les cas qui nous occupent, ne voit-on pas qu'il y avait précisément une condition capable de produire la diarrhée? nous voulons parler de l'usage immodéré de fruits et de boissons récentes et à peine fermentées (cidre^ etc.). D'un autre côté, si l'on nous objectait qu'on n'a jamais saisi de cause saturnine^ nous répondrions que cela ne peut nullement prouver que cette cause n'a pas existé. Enfin, des médecins contemporains ont déjà attaqué, comme nous, la nature indépendante des coliques dites végétales, et en ont fait, comme nous le faisons en ce moment, des coliques de plomb. C'est surtout M. Lefèvre (i) qui a dirigé les attaques les plus vives contre la non-identité des deux maladies. 11 n'y a donc pas de diagnostic à établir pour des maladies qui probablement n'existent pas. Nous renvoyons, pour compléter ce sujet, t ce que nous avons dit de la paralysie dans la colique sèche. (Voy. Paralysie, p. ii5.)

On a aussi parlé de collines de zlne et de cuivre, qui nous semblent problématiques comme les précédentes. Les coliques observées dans les ateliers où Ton travaille ces métaux ne peuvent-elles pas tenir à ce que les alliages contenaient du plomb? Et, quelquefois aussi, la colique a pu n'être autre chose qu'un empoisonnement par un de ces sels de cuivre ou de zinc, qui se forment si facilement, soit à l'air^ soit par le contact des acides. Nous croyons enfin, par un exemple que nous avons eu sous les yeux, qu'on a souvent pris^ pour coliques de cuivre, de simples fièvres typhoïdes.

(1) A. Lefèvre (de Brest). Recherches sur lescauses de la colique sécAe,etc« Paris, 1859.

Lorsqu'il se fait une pcrforatto* de riotestin, les malades éprouvent ordinairement une douleur vive, et ont la sensation de Tépanchement d'un liquide plus ou moins chaud, dans l'abdomen. Beaucoup sont pris, à ce moment, de sueuis froides et de syncopes. On observe ces accidents dans les perforations spontanées, dans celles qui succèdent à la fièvre tjphoide, à des ulcérations, à des cancers de l'intestin, daos les maladies du cœcum et de son appendice ; on a assuré, mais sans preuves suffisantes, que les vers, et particulièrement les lombrics, peuvent perforer l'inlestin. Un fait plas certain, c'est que les contusions de Tabdomen sont fréquemment l'origine des perforations; nous en avons vu deux eiemples : l'un chei un homme qui avait reçu un coup de pied de cheval; l'autre chez une femme enceinte de cioq mois, qui avait éprouvé une contusion par le choc d'un panier.

Les circonstances que nous venons de mentionner, jointes à la nature de la douleur, à son mode d'invasion, sont presque caractéristiques. Ainsi, par exemple, un individu est convalescent de fièvre typhoïde, il est même voisin de la guérison ; il éprouve tout à coup, sans cause connue, ou à la suite d'un excès d'aliments, une douleur vive, dans un des côtés du ventre, et une sensation de chaleur douce; il tombe en syncope; puis des douleurs permanentes s'établissent, des vomissements surviennent : il n'y a point de doute qu'une perforation a eu lieu. On portera le môme jugement, si des accidents de cette nature se naontrent chez une personne qui a un phlegmon de la fosse iliaque, par suite d'une maladie du cœcum; ou bien, s'il y a eu contusion de l'abdomen, etc.

La présence de calculs dans les voies urinaires, ou dans les canaux biliaires, donne lieu à des accès de douleur qu'on nomme colique néphrétique et colique hépatique.

La colique néphréUqae ne se remarque guère que chez les goutteux ; elle se manifeste par accès, dans l'intervalle desquels la santé est assez bonne, sauf quelques accidents légers du côté de la sécrétion uriHaire. L'accès débute trôsbrusquement, soil spontanément, soit surtout à la suite d'un

exercice Tiolent, d'une CQune» du mouvement du cheval ou de la voilure, soit seulement par le simple changement de position du corps. Les malades ressentent, dans un côté de la région lombaire, une douleur aiguë qu'ils comparent à un déchirement, à un tiraillement, à un pincement. Cette douleur s'irradie dans une grande étendue de l'abdomen, et particulièrement le long du trajet de l' uretère, dans l'hypogastre, et quelquefois jusqu'à l'extrémité de la verge. Ce dernier caractère est cependant plus commun dans les calculs vésieaux. La pression sur les lombes ou sur la paroi abdominale diminué ou apaise la douleur ; aussi, la plupart des malades se couchent sur le ventre^ pour obtenir quelque soulagement. La rétraction du ventre^ des vomissements bilieux, quelquefois très-répétés; la rétraction des testicules, quelquefois la suppression de la sécrétion urinaire, sont des phénomènes qui accompagnent presque constamment ceux que nous venons de décrire. Au milieu de ces accidents, quelquefois fort graves, apyrexie complète; rémissions et exacerbalions souvent nombreuses; la durée des accidents dépasse rarement douze ou vingt-quatre heures. Au bout de ce temps^ les malades sont, en général^ avertis de la fin de l'accès par le rétablissement du cours de l'urine ou par les changements ([tte présente ce liquide. Pendant le cours de l'accès, l'urine est peu abondante et incolore ; l'accès passé, elle redevient pins ou moins abondante, rouge, colorée comme par du sang, et elle dépose un sédiment épais d'acide urique. Quelquefois OQ rencontre, dans les urines, le gravier ou des graviers qui ont été la cause de la colique néphrétique; mais, le plus souvent, on ne les voit pas, parce qu'ils sont restés au sein de l'organe malade. La cessation de la douleur a lieu par le mécanisme suivant : la présence d'un calcul volumineux dans une partie étroite des voies urinaires forme un obstacle complet à l'écoulement de l'urine^ et en détermine l'accumulation; mais le corps étranger, par suite de l'irritation Qu'ail cause, détermine autour de lui une sécrétion de mucosités; celles-ci permettent au calcul de s'éloigner des parois *tt canal de l'uretère j l'urine s'interpose, le soulève et le fait naoQter vers le bassinet, pendant qu'elle-même, libre de tout

55S MALADIES DE L'aBDOMEN.

obstacle, reprend iod cours ovdittaite et fait cesser tons les accidents. Il est bien entendn que, dans le cas de pyélite, Vurine présente, même pendant Taccès douloureux, une proportion plus ou moins forte de sang où de pus.

Des accidents analogues signalent la présence des cale«ls Mll»lr0ti dans les canaux excrôteiirs du foie : les malades sont pris aussi d*une douleur tivé qu'ils rapportent à la région hépatique, de Tomissements, de rétraction de l'abdomen. Au bout de quelques belires ou de quelques jours, et après la disparition des accidents, on trouve, dans les matières excrétées, des calculs biliaires plus ou moins gros on de la grenelle biliaire. Quelquefois cependant on ne rencontre pas ces corps étrangers, qui sont remontés, dans une partie plus large des voies biliaires, par un mécanisme semblable & celui que nous avons signalé plus haut pour les calculs urlnaires. Dans la plupart des cas, un ictère léger et fugace suit les attaques de colique hépatique. Chez quelques malades^ cet ictère persiste dans Fintervalle des accès, et prend les caractères de Tictère ie plus intense ou ictère noir.