D' POTAIN

Professeur agrégé à la Faculté de méde-^ioe Médecin de l'hôpital Necker.

TRAITE

Dl

CONSIDÉRATIONS GÉNÉttVLES SUR LE DIAGNOSTIC.

{^Définition. La science du diagnostic est celle qui a pour objet de faire connaSlre l'existence, le siège et la nature des maladies, ainsi que le degré auquel elles sont parvenues, et leur état de «(implicite ou de complexité.

2. Le diagnostic comprend deux opérations. Le diagnostic fe compose de deux parties distinctes: Tune consiste à chercher et à étudier les caractères ou signes des maladies ; l'autre, à apprécier ces caractères et à leur attribuer, d'après leur manière d'être et leur réunion avec d'autres, une valeur diagnostique.

La rechercbe et Tétude des signes constitue la partie matérielle du diagnostic, Vart, si Ton veut ; l'interprétation de ces mômes phénomènes en est la partie intellectuelle, la partie de raisonnement, la science. On pourrait appeler Tune séméiotechniey l'autre séméiologie, et réserver à l'ensemble le nom de science du diagnostic. Cette distinction de l'art et de la science, du procédé d'application et de la spéculation intellectuelle, est la même que celle qui existe dans toutes les branches des connaissances humaines, mais avec cette diffé* rence qu'ici leur liaison est plus intime, plus indispensable que partout ailleurs. On peut, en eiïet^ étudier isolément la physique 'spéculative et la physique d'application^ la

RàOLB 4« édité i

8 CONSIDÉHATIONS GÉNÉHALES

chîmid théorique, îndc^pendamment de la chimie pratique ; mais il n'en est pas de môme en médecine : peut-on raisonner en effet, dans la science des maladies, si Ton n'a sous les yeux des phénomènes propres à fixer Pattention ; et^ d'ua autre côté, quand ces* phénomènes se montrent, quel intérôt peut-on avoir à en constater l'existence, si ce n'est pour 1 s interpréter et en tirer des déductions pratiques ?

3. Ordre de succession de ces deux opércUians* Ces deux opérations sont nécessairement liées et doivent se succéder dans Tordre que nous avons assigné. Cependant., quand on enseigne le diagnostic au lit des malades, on est oblige, dans les premiers temps au moins, de les séparer l'une de l'autre^ mais seulement pour en]rendre la connaissance plus facile.

Nous agissons de la sorte, depuis que nous pratiquons cet enseignement. Pendant quelques jours, nous faisons constater à nos élèves un certain nombre de phénomènes ou de signes morbides, en les engageant à ne pas en chercher la signification ou la valeur. Nous les habituons ainsi à reconnaître les caractères de ces phénomènes, à les distinguer de ceux qui présentent avec eux quelques ressemblances, enfin à les rechercher et à les trouver toutes les fois qu'ils existent ; et ce n'est que quand cette éducation des sens est assez avancée, que nous leur pressentons l'interprétation de ces faits et que nous leur enseignons à en tirer toutes les conséquences diagnostiques. Mais, lorsque les élèves ont déjà une certaine hal)itude de l'examen des malades^ nous ne séparons plus FiMude des symptômes de leur interprétation. Dans un livre, cette séparation n'est pas praticable; aussi, chaque fois que nous étudierons un phénomène, nous en tirerons immédiatement les déductions qu'il sera possible d'en obtenir.

Nous n'avons pas besoin d'ajouter que les élèves ne doivent entreprendre l'élude du diagnostic et de la clinique, que lorsqu'ils possèdent la connaissance théorique la plus exacte de toute la Pathologie,

4. Le diagnostic est une double opération malérielie et intel" kctuelle dont le résultat dépend de l* observateur. On voit, d'à-

SUR Lfi DIAGNOSTIC. S

près ce que nous venous de dire, que le diagnostic^ double opération à la fois matérielle et intellectuelle, est essentiellement propre au médecin et étrangère au malade ; et l'on peut aussi remarquer que le résultat dépend de la manière dont l'observateur aura recueilli et interprété les faits. Le diagnostic est donc une affaire toute personnelle au médecin, et qui ne fournit de résultais légitimes qu'à la coadition que Tobservateur aura l'habitude de l'examen des malades^ un jugement sain et une méthode logique rigoureuse.

5. Nécessité du diagnostic. Nous ne chercherons pas à prouver la nécessité du diagnostic. Qui na voit, en effet, qu'en se livrant à cette étude, le médecin cesse d'être un observateur passif de l'évolution d'une maladie, pourdevenir actif et intervenir dans le cours et le développement de celle affection ; car le dernier terme, l'aboutissant du diagnostic, n'est-ce pas en réalité l'application delà thérapeutique 7 II est bien vrai qu^il nous conduit quelquefois à reconnaître des affections incurables, au-dessus des ressources de l'art ; mais il n'est pas moins important de savoir déterminer les cas où il faut s'abstenir que de reconnaître ceux où il est nécessaire d'agir.

6. Dr la méthode du diagnostic, Quand on arrive auprès d'un malade et qu'où veut connaître la maladie dont il est atteint , plusieurs méthodes se présentent. On a proposé de procéder par des séries d'hypothèses, de se demander si le patient n'est pas affecté de telle maladie prise au hasard, et, quand on a constalé qu'il n'en présente pas lessymplOmes caractéristiques^ de poser une autre hypothèse et de procéder de la môme manière. On a peine à comprendre qu'une pareille méthode, inadmissible même en médecine vétérinaire, ait pu être prise au sérieux. Voit-on d'ici où elle conduirait un praticien obligé de passer en revue, à propos d'un cas souvent ttès-simpic, toute la pathologie, et errant à l'aventure dans un véritable dédale de symptOmes? On oui)lie que si les renseignements donnés par le malade doivent toujours être admis avec réserve, ils n'en ont pas moins, une utilité capitale. C'est donc toujours an malade, lorsqu'il

est. en étal de s'expliquer, qu'il faudra demander les premiers jalons du diagnostic. Le moyen le plus simple d'arriver immédiatement à un renseignement profitable est de poser au malade celte simple question : « Où soufiTrez-TOus? » C'était toujours ainsi que procédait M. le professeur Rostan ; c'était ainsi qu'il voulait que Télève débutât dans ses interrogations. La réponse du malade peut mettre immédiatement le praticien dans la voie du diagnostic; mais il serait puéril de croire qu'on arrive ainsi du premier coup à la connaissance de la maladie. On parvient sans beaucoup de difficulté à reconnaître s'il s'agit d'un état aigu ou d'un état chronique. iNous verrons que la Oèvre, la température sont à cet égard des guides assez fidèles. Une légère habitude clinique montre que certains symptômes ne s'appliquent qu'à un groupe de maladies assez restreint^ et c'est précisément sur un de ces symptômes cardctérisliques que Tallention du médecin se trouve souvent attirée par les premières réponses du malade. Le diagnostic se trouve ainsi resserré assez rapidement entre un petit nombre de maladies. Oa recherche alors quelle est celle à laquelle le symplôme se rapporte plus particulièrement, et l'on termine l'opération en examinant si les autres phénomènes concomitants se rapportent à la maladie que Ton a découverte. Cette méthode est celle qui dans les cas ordinaires permet d'arriver le plus rapidement possible à un résultat satisfaisant. Nous ne dirons pas à un résultat certain. Tous les cas ne se prêtent pas à une certitude absolue, et ce serait souvent faire preuve d'une présomption injustifiable que de prétendre donner au diagnostic une rigueur qu'il ne comporte pas toujours ; mais au moins restera-t-on sur un terrain solide, et ce n'est pas un mince avantage que de savoir dans un diagnostic un peu compliqué faire la part de ce qu'on peut regarder comme certain, et de ce qui doit au contraire être interprété avec réserve. Ce n'est point une mé^ thode artificielle, car elle ne commence pas rigoureusement par un fait déterminé, unique, toujours le môme, et, d'un autre côté, elle n'arrive à une conclusion qu'après que l'étude de tous les autres phénomènes a confirmé les pre-

SUR LE DIAGNOSTIC, ft

mien aperçus. D'ailleurs, ce n'est pas toujours d'un seul fait mais souvent de plusieurs que l'on part pour arriver au but cherché.

En procédant comme nous venons de le dire, on arrive plus rapidement à la solution désirée que par tout autre moyen. C'est donc là la véritable méthode qui convient au diagnostic.

Voyons maintenant quelles sont les sources où il puise.

7. Sources du diagnoitic. Les phénomènes éprouvés par le malade, et ceux perçus par le médecin sont ks premiers et les plus importants éléments du diagnostic. Hais on doit consulter aussi des faits d*un autre ordre^ et indépendants de la maladie, tels que : l'âge et le sexe du malade, l'influence de l'hérédité^ de la profession, des maladies antérieures, etc. Au premier abord, on serait tenté de croire que les caractères fournis par les phénomènes d'une maladie doivent l'emporter sur ceux qui résultent de l'âge, du sexe « etc. ; ce serait cependant une erreur dans beaucoup de cas, comme les exemples suivants*le démontrent. Un enfant présente des courbures des os, des déformations du squelette : c'est du rachitisme, parce que, jusqu'à présent, on n'a pas encore vu, à cet âge, d'autre cause du ramollissement des os; s'agit-il, au contraire, d'un adulte, d'un vieillard, c'est de rostéomalacie, parce que le rachitisme est inconnu à celle période de la vie. Autre exemple : on observe chez un malade des accidents graves du côté du larynx, une menace d*asphyxie : s'il s'agit d'un enfant, on pensera surtout au croup ; s'il est question d'un adulte, on supposora plutôt une aflTection tuberculeuse ou syphilitique.

Ainsi, il faut faire entrer dans le diagnostic d'une maladie des éléments de deux ordres : les caractères de la maladie elle-même, et les conditions au milieu desquelles se trouve le malade.

.8. Éléments du diagnostic ou signes. D'après ce que nous venonsde voir, le diagnoslic découle des rcnseignemcnls fournis et par les caractères de la maladie et par les ccndilions indépendantes de celle-ci. Or, les indications tirées de ces deux ordres de faits ont reçu le nom commun de signes des

ipaladies, de signes diagnostiques. Un signe est donc toute circonstance, de quelque nature qu'elle soit^ qui peut aider» contribuera établir le diagnostic. Mais cependant, quoiqu'on ait réuni sous cette même dénomination les éléments provenant de ce double point de départ, on n'en a pas moinà conservé la trace de leur origine, en divisant les signes en deux ordres. On distingue, en effet, dans toute maladie, des signes anamnestiques ou commémoratifs et des signes actuels ou mésents.

Les signes actuels ou présents sont ceux qui existent au moment de la maladie, qui en sont le résultat, qui ont commencé avec elle, et qui finiront avec elle; en un mot, ce senties symptômes. Ce sont bien des signes présents et actuels, puisqu'ils dureront autant que le mal, et qu'ils ne persisteront plus une fois que celui-ci aura disparu; et ce sont aussi, comme nous l'avons déjà donné à entendre, les plus importants moyens du diagnostic, puisqu'ils se rattachent directement à la maladie, et font corps avec elle. En conséquence, ce sont ceux que l'on consulte d'abord quand on examine un malade, et à la constatation desquels on consacre le plus de temps.

On donne, au contraire, le nom de signes anamnestiques ou commémoratifs à toutes les conditions qui sont distinctes des symptômes de la maladie elle-même. Cette dénomination est fort heureuse, à notre avis, car elle rappelle que toutes ces conditions sont antérieures au développement du mal, et que l'observateur n'en a connaissance qu'en faisant appel à la mémoire du malade. ;

Or, un très-grand nombre de conditions peuvent être commémoratives. Nous avons déjà indiqué Tàge, le sexe, la profession^ l'hérédité, les maladies antérieures. Ajoutons encore celle-ci : le tempérament du malade, l'influence des traitements qu'il a pu subir, et celle du pays, du climat^ de la saison ; les circonstances d'endémie, d'épidémie aident encore puissamment au diagnostic.

9. Créaiion des signes. Le diagnostic s'établit donc d'après des signes. Mais on ne peut pas donner indifféremment le nom de signes à toutes les circonstances, symptomatiques ou