CONSIDÉRATIONS PUYSIOLOGIQUBS SUR LES POUMONS. 3 8B

elsê'faît ^,^§5,"30'fôiS*pârmlïïùté!, assez exaclemenl. Mais elle se dérange dirrs les affections thoraciques, et Ton voit la respiration s^àccélérer à proportion plus que le pouls ; nous l'aTons Vue monter à 30, 40 et même "plus, quand le pouls Débattait que .80 ou 90 foiç par minute. Cette accélération relative peut donc devenir Tindice d'une affection pulmonaire, dans des cas où on ne Tau fait pas soupçonnée, vu l'absence dô tout autre phénomène extérieur (1).

11 reste quelques autre.^ phénomènes physiologiques qu'un ne peut apprécier que par divers modes d'examen, que Ton emploie plus généralement pour la recherche des phénomènes morbMes. A est indispensable de connaître les renseigoements fournis daris l'état de santé par ces moyens, pourpouvoir apprécier les modifications qui ont pu survenir par le fait d'un état pathologique. Ces caractères auxquels nous faisons allusion sont surtout perçus par la palpatiouf la percussion et l'auscultation,

Palpation de la pottrtne à Tétat mIb. Dans l'étal sain, quand od applique les mains sur les parties latérales du thorax d'un individu de moyenne faille et d'un embonpoint ôrdhiaire^ on sent distinctement l'élévation et l'abaissement àfdk côtës^ b'est-ài-dirè la dilatation et le ressejrenicnt diMhorax,'c*ïsT-1l-dîre endore les rnouvcmenls d'inspiration ctd'expii'aiionVQuand on coinmence l'étude de l'exploration «lu thorax/ bà' prend assez souvent l'un dois mouvements pour raiiirS*, lorsqu'on ne regarde pais; il faut donc s'habituer debonne heure H ne pas confondre ces deux actes dislincls. On dbif aussi s'habituer à les reconnaître, l'oreille et la ICte appliquées sur lé thorax,' parce qifil est important, quand oii ausculte^ de pouvoii' dire à! un phénomène se produit doparit/ih^pifalidn'Oti l'expirifiron.

Dans la palpation oh pcrçcft't aussi'la contraction des muscles dentelés, y affaissement' des espaces intercostaux, etc. Au niveau de l'abdomen, bn'constate, les mains appliquées

(t) Aadral. Notes ajoutées à la quatrième éilitioa de Laennec, AuacuUalion^ t. 1, p. 27.

sur les hypochondres, qu'il y a un mouvement de propulsion en avant et en bas, communiqué à la paroi abdominale parles viscères abdominaux, et dont la contraction du diaphragme est la cause. — Ce fait a été signalé par Stokes cl M. Ducheune.

Si Ton fait parler ou compter l'individu qu'on explore, les mains sentent un frémissement énergique transmis aux parois thoraciques par les vibrations de la voix. Ces mouvements oscillatoires se modifient et manquent môiue daus quelques maladies.

PercuMion de la poitrine à Pétat sain. Si l'on explore le thorax sain par la percussion^ on recueille des caractères fournis les uns par la sonorité^ les autres par larésistance des parois thoraciques.

Uelativement à \& sonorité, on constate» en général, que l'on n'obtient que le sou des parties les plus superficielles; nous ne croyons pas qu'on obtienne de sondes parties si luée:» à plus d'un ou deux travers de doigt de la surface extérieure de la poitrine; nous en donnerons plus tard la preuve. Si l'on veut parvenir à connaître le mode de résonaauce des parties situées au-dessous de la superficie de l'organe, on doit percuter très-fort (percussion profonde) ; mais ce mode d'examen n'est pas toujours sans danger, ni môme toujours praticable, à cause des douleurs qu'il peut faire naître. Nous ne nions pas que les parties profondes, parleur nature^ ne puissent inOuer sur la qualité du son, ainsi que l'indiquent MM. Skoda et Roger, mais, après tout, elles ue changent rien à la clarté ni à la malité dés sons obtenus.

Dans l'état sain, le son des différents points du thorax varie comme il suit : en avant, depuis les clavicules jusqu'à la troisième côte, le son est clair, pur, un peu prolonge et d'un ton assez grave ; à droite, au niveau de la quatrième côte, il est moins clair, plus aigu, moins prolongé, il est brusquement arrêté par la matité absolue que le foie présente vers la cinquième ou la sixième côte. Ce son s'éteod jusqu'à la partie moyenne du sternum et quelquefois au delà. Nous avons fait coniiultie plus haut les limites do U

CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIOUES SUR LES POUHONS. 885

maiité du cœur, qui, comme on le comprend, laisse moins d'éleodue à la sonorité du poumon du côté gauche. A la partie externe des régions sous-claviculaires, sonorité quelquefois avisez marquée, mais sur laquelle on ne doit pas compter, la percussion ne se faisant que d'une manière oblique sur les côtes. Sous l'aisselle el jusqu'au bas du thorax latéralement, le son est abondant, plein, presque tympanrque, prolongé et grave ; il descend moins à droite qu*à gauche. En arrière, son peu prononcé, bref, assez aigu, dans les fosses 8us-épineu»es ; nous accordons très-peu de couGance aux résultats de la percussion pratiquée dans ce point. Mais on retrouve le véritable son pulmonaire sans al" li^ration, en dedans de la fosse sus-épineuse, entre le bord vertébral de l'omoplate et la rangée des apophyses épineuses des vertèbres; là. ce son est pur, assez clair, mais beaucoup moins cependant qu'en avant. Môme remarque pour la Tosse sous-épineuse, surtout dans sa partie inférieure. EnGn, le son redevient beaucoup plus clair et plus pur en dedaus de Tumoplate et au-dessous de l'angle inTérieur de cet os. Au reste, le sou est le même dans les points correspondants du côté gauche du thorax, à part les modifications détermi- I) jes par la présence du foie el du cœur.

La résUtance du doigt qui percute, ou à celui sur lequel on percute, varie ans?! suivantles diverses régions de la poitrine. I:)u avaul et sur les côtés on trouve une élasticité très-marquée; le doigt percuté n*éprouve aucune sensation pénible; mais il n'en est plus de môme dans les fosses sus-etsous-épiueu:>es^ au Yoi.sioage du foie, du cœur, sur les clavicules, le sternum, etc. Ou doit apporter à la recherche et à la perception de ce l'ait uue très-grande attention, car on en peut tirer de précieuses ressources pour le diagnostic.

Il y a des variétés dans les caractères fournis par la percussion, suivant les individus. Un large développement osseux et musculaire, un fort embonpoint, font rencontrer une uiatité générale el une résistance telles, qu'au premier abord ou serait tenté de croire à l'existence d'un épanchercent abondant de liquide; mais les mômes caractères se révèlent du côté opposé^ et il ne s'y Joint pas d'ailleurs d'ac-

U\CLE, 4e édit. Si

cldents assez sérieut )^xkir (fh*oh puisse âdiîiéUïëtine double li^sion. Chez leis indhidiis àftrtl- conformés, lï \mi renoncer à peu près à' ce mode d'éxplBralToft/ef-sôoretil àussU l'aascultatîon) comme nous ie'yérrons ptùs flôîri; B'atitres individus, sans ôtre malades, btit Vrôrmalement' dés poidts de la poitrine peu sonores, fets sont les'sommetis ^h arrière; mais alors ce fait, quand il est D0rmà1,'est presque toujours double. Quelques autres, par oppbsitîon; ont la poitrine qui résonne partout presque à la façon d'un tambour, de sorle que, dans le cas d'une lésion circonscrite, la résonnance des partios voisines couvre facilement fa matité qui devrait se manifester. Notons enRn qu'il y a une afTeclion qui rend la percussion absolument impraticable, ou, pour mieux dire, inutile : nous voulons parler des déviations de la eoloone vertébrale. La présence des corps vertébraux contre la surface interne des cotes, ûu COté de la convexité de l'épine, donne lieu à une matité considérable et qu*oa prendrait facilement pour celle de la pleurésie, de la pneumonie, etc.

Ansenltatlon de là reiplration à l'étmt sais. Si l'on explore la poitrine à l'aide de Vauscuîtation, on distingue un bruit que l'on nomme mnrmxtrû respiratoire, bruit refpirf^' toire, bruit vésiculaîre, expansion pnlnlcMairej e\c. y etc. Ce bruit n'est pas produit par le frottement des plèvres, puisque nous avons dit que le glissement ou locomotion de l'organe pulmonaire dans la cage thoracique se fait silencieusement dans l'état sain; il est déterminé par l'introduction de l'air dans les cellules aérîetines dupbiimon. Ce bruit se compo^ de deux temps distincts, celui de Vinspirntion ot celui de V expiration : maïs il présohte en outre à considérer «es camftêreSj son rhythme, son intensité, son timbre, son (teuîté ou m gravité, et enfin ses t)art>7^^ suivant les régions de la poitrine, suivent les iodivlduî et suiVant les âges. Étudions tons ces cara'ctèrss. ' ^ ' •

CaractèhSf \ié brùif. dUnspirdtioh est le plus imporlaul comme étant le plus prononcé des deux. Il ressemble à un sôuf/le sans timbre métallique; il est doux, moelleux, égal et continu, c'est-à-dire non saccadé; l'oreille a la sensatiou

CONSIDÉRATIONS rOTSIOLOGIQUES SUR LGS POUMONS. 387

de la péDétratîon de Tair daas les vésicules d*ua parenchyme mou,, facila à dé||li8s^r,.saps^huaiidité ot sécheresse. Ce murmure est prolongé et dure pendant toute l'inspiralloo; (a létQ.de r^ib^ejrvateifr^^pppyftnt sur la poitrine^ éprouve eaméme temps la^f^9atioQ^4u<;^c^lè^a^njL opé^^par la diJalaliott du l.hpjîa^, . i . . „..i. -n

Ace,hruit^uçcède.4i> rej>p&:{asfl|es^ ço^i;j,:^ivi d*un bruit ùxpiration qnrse produit i^en^qt J^JTav^epiept.de la poitrine, jCe aecpn^ h^'H QS^ t^uç^i^p plus faible et^lus court que 1q premier,;, on éyAUie:J}ii,g^jàrai sa 4pi'é& ai:^ tiers de la longueur du. bruit préciédent^ 1^, peu de force dispensée pendant re^piratioa.readibjeii compte de sa. faiblesse relaii-

vemeot au pi^cnieT-bruM* Ca(pnnec.rx!s^Y^itPQ|pl,fi\é son attention sur les caraçtèjrçis.du ihur:mure d'expiratipn, quoiqu'il Teût signalé (1); c'esl^urtouliîux (travaux de M. Fouroct qu'est due la connaissance exacte.de ce phénomène (2).Nou8 devons faire reoid|*qu^rx comme nous Tavions déjà fuit pressentir plus haati ^jue le bruit d'expiration est plus court que celui d'inspiralion, quoique. le mouvement qui raccompagne soit plus Ipng.queJemquveimeut d'introduction de Tair dans la poitdae. Nous devions présenter cette observation, afin qoe Ton ne pensât pas que les mouvement^ et les bruits sont dans un rapport fi^xact et calques les.gps sjar.les autres.

Bhythjnfif Is rhythme de.ces bruijt^ est le oiâme que celui du cœur j 41^ fréquence pr^ Premier bruit sonore et. prolongé; petil:&ilenfGp;>4eu3çiènae hrjuit cpurt^ long silence et eusuite Tetour 4'u^Q.no.uv^Ue.sépje ou d'une nouvelle ré(;ulutm respiratoire.

Intep$Hé.,Wini^ja^ié, deceS) ip^irm^res^ e^t .telle qu'en générulon peut les entendre ^iQs^difQcaUéid^ins.tpus les points duthprax..Néanmqiij(is.Aa.XQSf90ijU ou*Qn.4ç^(.Qpieax les percevoir dans.lesr points çii Ji^avQÎ thoraciqqe^ 1^ moins d'épaisseuR. Ce murauirei $'^iej9d'jsii^u.ti aui>si,.d{i,ns les inspiralioQs lenies et erdinaii^ea^ique dans jles jrespir^tioi^ idrcé^, exagérées. Aussi doit-on 40ujoiJ4'S(i:^omAienMl.er. ftjui^.içnlades

(l)UëQnec, Auscultation mé'durte/i» édit, 'Paris,' t836, t: 'i; p.' ôb".

lï) Poornet, Becfurcheà etiniques sftr Fausculfalion, etc. Paris, i839, I. T,

38 s MALADIES DES POUMONS.

de re« pi ror 4)011 cernent et avec calme. Nous indiquerons plis loin d'autres Tarintions d'intensité, qui tiennent à l'âge, aux individus* etc.

Timhre. Il est impossible de peindre le timbre de la respiration normale. Quant à son ton, il varie suivant la rapidili'; des mouvements, et aussi suivant la grandeur des cellules pulmouaires. Aigu chei Tenfant, grave chez le vieilbnl, il est d*un degré moyen chez Tadulte.

Variétés. Ce qu'il importo surtout dVtudier, ce sont les variétés assez nombreuses que présente la respiration suivant les régions de la poitrine, suivant les individus et aas^i suivant les ftges; c'est qu'en effet, il ne faudrait pas atlriliuer auT bruits respiratoires des caractères partout et toujours identiques, et prendre, par conséquent, des phénomt^QCs normaux pour des n^sultats morbides.

La respiration est plus pleine, plus abondante, plus superflciellc au sommet du poumon en avant que partout ailleurs; elle est un peu moins intense dans Taisselle, à la base du poumon en arrière et en dedans de l'omoplate; mais elle osl tout i\ fait oWure dans les fosses sus-et sous-épincnses et vers les régions hépatique et cardiaque, f/nbondancc et la force des bruits ne di^pendent pas seulement de Tc^paisseur du parenchyme qui est sous Foreille, mais aussi du degré d'expansion des vésicules ; en effet, il semble, résulior des recherches de M. J. Gruveilhier que le sommet du poumon respire plus constamment et plus amplement que la bnso, dont la dilatation complète n'aurait lieu que dans It"' grandes respirations.

Chez quelques individus, on perçoit, en dedans de l'omoplate droite, soit au sommet, soit plus bas et au niveau do la racine du poumon, un souffle bronchique véritable, qu(* l'on a désigné sous le nom de normal^ et qui mérite en eff<'t cette dénomination. Chez ces personnes ce phénomène e^t permanent et ne se lie k aucune lésion morbide ; on ratiribue aux dispositions anatomiques de la bronche droite, qw nous avons signalées plus haut. Quoi qu'il en soit de ceii<' explication, le fait est réel et assez commun ; on y fera donc toujours attehtion dans l'état pathologique.

CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGEOjOES SUR LES POUMONS. 389

Les individus fortcm^t conslitués, loin d'avoir, comme

on pourrait le supposer, uae respiration large et abondante, ont la respiration Taihle et quelquefois à peine perceptible. MM. Barthet, Roger, Piorry, L. Mailliot(Oontsurtout insistésur ce phénomène qui est enopposilion avec toutes les prévisions.

Chez les enfants, la respiration est abondante, son ton est élevé et le bruit parait d'une extrême intensité; à tel point que l'expression de respiration puérile est devenue synonyme de respiration forte, exagérée, etc. On attribue ce fait au nombre considérable et k la petitesse des vésicules pulmonaires, qui augmentent la surface de contact de Tair et dos poumons. Par suite de la disposition inverse qoeprt'sentent les vieillards, c'est-à-dire par la diminution et i'agrandisFement des cellules, on explique la faiblesse du murmure respiratoire à cette époque de la vie. Enfin, chez Tadultc, la force des bruits respiratoires est moyenne. Nous devons faire remarquer, en terminant, que Ton ne saurait faire varier à volonté ces caraci^res; un adulte, ou un vieillard, en respirant fortement, ne peut pas faire reparaître la respiuilion puérile; Tétat de maladie d'un poumon est seul capal»le d'amener ce résultat dans le poumon opposé.

Ici doit s'arrêter l'indication des faits physiologiques utiles il connaître pour l'exploration clinique. Il nous semble absolument indifférent de connaître les causes et le niécanisme de la production de ces bruits. Nous croyons que tout le monde esta peu près d'accord sur ce sujet : le bruit respiratoire se prodoit dans les vésicules pulmonaires. Seulement nous voulons présenter une observation importante et dont nous tirerons parti plus tard.

Dans l'état normal on n'entend que le murmure vésicuiaire, et, à 1 exception de la racine du poumon droit, on ne perçoit nulle part de souffle bronchique. Quelle est ia yaust; de ce fait? La colonne d'air qui traverse les bronches ne produit-elle pas de bruit, ou bien le bruit n*arrive-t-il pas k l'oreille? Nous sommes convaincu qu'il se produit un bruit, un souffle dans toutes les bronches centrales, et nous n'iMi

(I) I*. Mailliot, Traité pratique de la pereuttion. Paris, 1^43.

s 90 MALADIES DES POCHONS.

voûtons p3Â '(ffftitre prelirS tjfrfè'l^xîstènce rroraïaïe de ce soufDe danS të rarryrix éf ta'tVfôéïiétî.Si,' èti ^6ltet,Toifr applique sur ces 6r|iî<î^ "lô' itaVffldfi ifti^'élfillWséope?; {Vn 'eirlend un snurae tuÉànViVtotklHyAéVadisr ftigttrtct» ^UssùtralichehwTil accusé que ccitfftfé la ^^UnitJtiitf sa* <teu^ièine''dëgré. Or, pour quel''iiiofff^Ve môtnè pliénbcnènë Yi&^é passe^aii^il pas daas les bi^(rncffé9^'ceIa'sertt1t'cbtt1Yâ[irë''aa rtiisènâêmeDtet môme aux fVltâ/QiietrPûfii1iHBritëhid'^^<!i^'rocrae b^^^ queeh'ausçôltkhthi pôîtrîïîé, • cfelà tfépentf iïé Félolgnemenl des grossefbr(^ndliés; ét^ë' Hbléito^tibfi; lébtfre elles et la paroi (horaci^uej' d'aune 'couch'è [Hds oti fniDfiiis épaisse d'un tissu mou', spôn^eui, mn:uvrfis éofedàcXéiSV'dti son. fl résulte de là que, &àjis les cas d*induri(tii>n dû porenclhyme palmoiiaire, do puëumôâie; etc., lé 'soufflé h'ést pifiS'iîn'|ihénoinène nouveau eV dé ftirchàtidn m^rî)ïdéi' c'est tih'b^uit naturel, mais que là disposition du poumon Oé ' permettait pas de percevoir dans Tétat de santé.' Cette remarqtie- trouve son

application dans les épanchemcnts pleurétiqués.

ItÈGLES À SUIVRE DANS L*BtAllEN Dtfi HALÀBIES DES POUVOXS.

Les règles à suivre pour Texploratloii en poumon difli^rent p^u de celles que noir» avons indiquées pour l'ejcamen du cœur. Les unes sont relatives au malade, les autres au médecin :

i* Le malade sera couché ou assis, et dans une station facile i maintenir sans grands efforts musculaires, autrement oh entendrait, pendant l'auscultation, un murmnre cootimi (bruit rotatoire), attribué par Laênnec à la contractién dei muscles, et ce bruit masqueraK' la respiration ; 41 poiirrail liiôme être pris pour le bruit vésiculalre. La poitrine sera découverte partout où l'on devra l'explorer; pour Tauscultation, on pourra interposer entre l'oreille et la paroi tbors' rique un linge H n, mais on évitera le» vêtements épais, et suHout la laine, la flanelle, etc. On fera i^plrerle malade, ttintOt fortement, tantôt faiblement; on-fera quelquefois suspendre la respiration; on engagera, suivant les cas, le malade à tousser, à parler, etc., etc.

REGLES A SUIVBE DANS LES MALADIES DES POUMONS. S9l

î" Le Riédecia se oieltra ^tOt du côté du Ut opposé au

point à explorer, tantôt du laérne côté; il sera nécessaire do

se placer au pied du lit, et directement en face du malade,

quand .il. 8t*agti;a de. comparer les <Jeux eôlésde la poitrine,

sous les rupporls de la symétrie des mquvementSy elc*

Après avoir jeté un coup d*œil sur l'ensemble du malade,

, pour apprécier sa constitution, son état de maigreur ou

d'embonpoint; aprèîsja\c6i!^^fe(^liéh*èh&s'it existe de la fièvre,

. OD arrivera à l'examen local du thorax. On mettra succesâi-

[ vement en usage Vinstpeûtiùriy lé pulimtion^ là percnstion^

^ l'auscttltation ; dans quelques cas, la mensuration, la succus-

siorif seront utiles. ■ : ' .'

La percussion donne* qae1quëfe)is, dans deux pbintssynié-

[ triques d'd^ltf j)oitride, des diffl^rénces* notables, qnîf dispfi-

raissent' peur se produire 'dans un' oirdre inverse, si l'on se

place de Paûfrê côté dû lit au mulatfé.' (I*k)rrî.) On ne né-

] gligera'iras^ice renseignement; - ^ '

Quand 'éA ausculte, on doit' tbujodrs explorer les peints symétriques des deux côtés de* là poilnne, aveé la môme oreille j il n'y à pas d'incanvénient à ausculter en arrière de la poitrine avec utie oreille' el en "atant avec Vautre ; mais il y enaiiràît &'aosicullër; pa^'eteùtple; avec Toreille gauche eh àvaht et à droite, et aV^cForeilIe droite en avant et à gauche; on ne pourrait plus alors comparer les sensations, les dedx oreilles n'ayant pas toujours le môme degré de finesse', i . ' ■ i '■ . . , i ! '

Tous les médecins ont renoncé; depuis longtemps, à Fem* ploi du stéthoscope pour Texploration des bruits du poumon. Oet instrument* n'est réellement utile que pour les poiuts de la poitrkie sur lesquels l'ôréillê né peut pas s'appliquer; et-ilads le» cas oà les- convenances Vôppoisent à une e^pbmtion' directe. : '

On n'oubliera pas l'examen des màtfères expectorées.

SYMPTOMES ET SIGNÉS DB?s' MALADIES DES POUMONS .

Nous reproduisons encore une fois la division que nous avons a'iôptée pour les deux groupes d'affections que nous.

S9t MALADIES DES POUMONS.

avons «étudiés précédemment ; nous décrirons donc succef^sivement : Vhabtttide extérieure du corps dans les maladies de poitrine les symptômes locaux de ces affections, et enfin los phénomènes éloignés et tfénéraux qui s'y rattachent. Un résumé complétera cefte étude.