LA RESPIRATION

L'acte respiratoire comporte des phénomènes de deux ordres : les uns chimiques, les autres mécaniques. Ceux de la première espèce intéressent surtout les physiologistes. En clinique, on ne se préoccupe que des phénomènes mécaniques; c'est donc sur ceux-ci que nous fixerons exclusivement notre attention.

Mouvement* de la respiration. La respiration s'accomplit à l'aide de deux mouvements successifs, que Ton nomme mouvements d'inspiration et d'expiration ; la réunion des deux constitue ce que l'on appelle, par abréviation, une respiration. Dans les respirations ordinaires, ces deux phénomènes sont entièrement distincts l'un de l'autre, sous le rapport de leur cause, de leur nature, et des résultats qu'ils produisent. L'inspiration est un phénomène actif, dû à des contractions musculaires, indépendant dû poumon, et même opposé à la tendance rétractile naturelle de cet organe ; enfin il est destiné à l'introduction de l'air dans les cellules aériennes. Le mouvement d'expiration se produit sans contraction des muscles, du moins en très-grande partie, et par suite même du repos des puissances musculaires qui avaient agi dans l'inspiration. Sa cause principale et immédiate réside dans l'élasticité et la tendance au retrait que possède le poumon : il suit de là que c'est un phénomène en grande partie passif ; son but consiste dans le rejet de l'air qui s'était introduit dans le thorax. L'expiration est donc le repos de la poitrine et des poumons, comme l'état de diastole est le repos du cœur. Chacun de ces phénomènes demande à être étudié avec quelques détails.

L'inspiration s'opère par un grand nombre de muscles, les scalènes, le trapèze, les intercostaux d'une part, et d'autre part le diaphragme ; mais tous ces muscles ne prennent pas une part égale aux mouvements. Le diaphragme est certainement l'agent le plus actif de ce phénomène, au moins chez l'homme ; son action est plus complexe qu'on ne Ta pensé jusqu'à présent ; il agrandit le diamètre vertical du thorax

par l'abaissement de sa convexité centrale (Haller et tous les physiologistes) ; niais de plus, ainsi que l'avait pressenti M. Magendie, et que Font démontré MM. Beau et Maissiat (1), et M. Duchenne,de Boulogne (2), il est dilatateur, dans le sens transversal, de la partie inférieure de la poitrine; l'appui qu'il prend, pendant sa contraction, sur la surface convexe des organes abdominaux (Duchenne), et peut-être la- résistance que le médiastin et le péricarde opposent à son abaissement (Beau et Maissiat), sont les circonstances qui favorisent cette action dilatatrice; si Ton vient à ouvrjr l'abdomen, de façon que les viscères qui y sont contenus n'offrent plus de résistance au diaphragme, l'action de ce muscle se transforme en une puissance de resserrement de la base du thorax.

Telle est l'action du diaphragme ; mais elle a paru à tous les physiologistes moins prononcée chez la femme que chez l'homme ; en effet, chez la première, la dilatation du thorax s'effectue, en très-grande partie, par l'élévation etl'écartement des côtes à l'aide des intercostaux, scalènes, etc., et dans une limite plus faible par l'abaissement du diaphragme. On a cru trouver la raison physiologique de ce fait, en disant que les mouvements d'oscillation, imprimés par ce muscle aux viscères abdominaux, pourraient être nuisibles à l'utérus chargé du produit de la conception, et que, dès lors, le diaphragme devait moins agir dans la respiration que les muscles de la poitrine. Quelle que soit 4a raison que l'on puisse invoquer, le fait n'en est pas moins très-réel, et peut se formuler ainsi : chez l'homme, la respiration est essentiellement diaphragmatique ou àbdomi* nate, et à peine voit-on de légers mouvements de la poitrine ; chez la femme, la respiration est principalement thoracique ou costale, et à peine diaphragmatique ; en effet, chez elle on voit surtout la poitrine se soulever, tandis que l'abdomen est à peine agité de légers mouvements.

La déduction pratique qui résulte de ces remarques est la suivante : Lorsque, chez un homme, il existera une affection

(i) Beau et Maissiaf, Recherchés eut le mécanisme de la respiration {Àreh. gin, de méd., 1842 et 1843).

(2) Duehenne, de Boulogne, Recherches électro-physiologiques sur le diaphragme {Union méd,, 1853).

pulmonaire qui produira de la dyspnée et demandera une augmentation d'action des puissances respiratoires, cette suractivité mettra en jeu des muscles qui se trouvaient jusque-là dans un repos relatif, c'est-à-dire les muscles thoraciques ; alors on observera, en outre de la respiration abdominale, une respiration costale très-marquée; en conséquence, que Ton approche du lit d'un homme malade : si Ton remarque que la poitrine se soulève comme chez une femme, en même temps que la respiration abdominale est conservée, on devra penser tout de suite à une affection des organes respiratoires. Réciproquement, l'existence de la respiration abdominale, chez une femme, devra faire soupçonner un état semblable. Il est vrai que l'on n'aura pas jusque-là de renseignements sur la nature de la lésion, mais on saura du moins quel est son siège principal : et c'est déjà un très-grand point, quand on a affaire à des malades inintelligents, ou à des maladies que l'absence de douleur ne permet pas aux patients de localiser avec précision.

Pendant l'inspiration on voit les espaces intercostaux se creuser plus qu'à l'état de repos ; les digitations des grands dentelés font une saillie plus accusée ; les creux sus-claviculaires se dessinent, et les veines jugulaires, si elles sont un peu distendues, se vident d'une manière rapide, à moins qu'il n'y ait une affection du cœur.

Le mouvement à' expiration n'offre rien de très-intéressant à étudier ; nous ferons seulement remarquer qu'il est un peu plus lent que le mouvement opposé, sans que l'on puisse apprécier exactement le rapport qui existe entre les deux. Or, on verra plus loin, que le contraire a lieu pour la durée des murmures d'inspiration et d'expiration, entendus par l'auscultation.

Locomotion du poumon. Pendant la respiration, le poumon exécute des mouvements de locomotion très-prononcés. Dans l'inspiration, il se distend, sa base s'abaisse avec le diaphragme et sa surface extérieure glisse de haut en bas derrière les côtes. Pendant l'expiration, cédant à sa rétractilité normale, il se rapetisse et remonte de bas en haut derrière les côtes, en frottant sur leur surface interne; seulement ces mouvements sont silencieux ou aphones, à cause de l'état poli des sur-

faces pleurales opposées. L'élévation qui accompagne l'expiration est si considérable, que l'organe quitte, par tout le pourtour de sa base , le sinus où le diaphragme s'unit aux côtes (sinus costo-diaphragraatique). 11 résulte de là, selon l'ingénieuse remarque de Cloquet, que, pendant l'expiration, on pourrait, à l'aide d'un instrument piquant, percer la base du thorax et le diaphragme, en traversant la cavité de la plèvre, sans offenser le poumon. Quant à la démonstration du mouvement ascendant et descendant du poumon, on en trouve la preuve dans le phénomène du frottement pleurétique et dans les vivisections. Nous empruntons à M. Fournet l'indication d'une expérience sur ce sujet : « Un lapin de taille moyenne, exécutant de forts mouvements, jouissant d'une bonne énergie vitale, fut assujetti sur le dos. Après une incision médio-sternale, on lui disséqua rapidement la peau des régions thoraciques, et on la rejeta sur les côtés. Les muscles pectoraux enlevés, les parois thoraciques ne se trouvant plus formées que par les muscles intercostaux et les côtes, on put voir à travers leur transparence ce qui se passait dans la poitrine : un corps blanc montait et descendait successivement, comme par un mouvement d'expansion et de resserrement : c'était le poumon (i). »

Fréquence de la respiration. Les respirations se répètent en moyenne 16 fois par minute, de sorte qu'elles sont avec le pouls dans le rapport de 1 à 4 environ. Dans l'état fébrile et dans presque toutes les affections étrangères à la poitrine, cette proportion se maintient; ainsi, quand le pouls monte à 80, à 100, 120, la respiration s'accélère aussi et se fait 20, 25, 30 fois par minute, assez exactement. Mais elle se dérange dans les affections thoraciques, et Ton voit la respiration s'accélérer à proportion plus que le pouls ; nous l'avons vue monter à 30, 40 et même plus, quand le pouls ne battait que 80 ou 90 fois par minute. Cette accélération relative peut donc devenir l'indice d'une affection pulmonaire, dans des cas où on ne l'aurait pas soupçonnée, vu l'absence de tout autre

{{) JRech. clin, sur l'auscultation, \. 1, p. 126. Paris, 1830.

phénomène extérieur (1). Il y a maintenant un certain nombre d'autres phénomènes physiologiques qu'on ne peut apprécier que par divers modes d'examen, que Ton emploie plus généralement pour la recherche des phénomènes morbides. Mais il est indispensable de connaître les renseignements fournis dans Fétat de santé par ces moyens, pour pouvoir apprécier ensuite les modifications qui ont pu survenir par le fait d'un état pathologique. Ces caractères auxquels nous faisons allusion sont surtout perçus par la palpation, la percussion et l'auscultation.

Palpation de la poitrine a l'état aala. Dans l'état sain, quand on applique les mains sur les parties latérales du thorax d'un individu de moyenne taille et d'un embonpoint ordinaire, on sent distinctement l'élévation et l'abaissement des côtes, c'est-à-dire la dilatation et le resserrement du thorax, c'est-à-dire encore les mouvements d'inspiration et d'expiration. Quand on commence l'étude de l'exploration du thorax, on prend assez souvent l'un des mouvements pour l'autre, lorsqu'on ne regarde pas ; il faut donc s'habituer de bonne heure à ne pas confondre ces deux actes dislincts. On doit aussi s'habituer à les reconnaître, l'oreille et la tête appliqués sur le thorax, parce qu'il est important, quand on ausculte, de pouvoir -dire si un phénomène se produit durant l'inspiration ou l'expiration.

Dans la palpation on perçoit aussi la contraction des muscles dentelés, l'affaissement des espaces intercostaux, etc. Au niveau de l'abdomen, on constate, les mains appliquées sur les hypochondres, qu'il y a un mouvement de propulsion en avant et en bas, communiqué à la paroi abdominale par les viscères abdominaux, et dont la contraction du diaphragme est la cause. — Ce fait a été signalé par Stokes et M. Duchenne. Si Ton fait parler ou compter l'individu qu'on explore, les mains sentent un frémissement énergique transmis aux parois thoraciques par les vibrations de la voix. Ces mouvements oscil- . latoires se modifient et manquent même dans quelques maladies. - .

(1) Andral. Notes ajoutées à la quatrième édition de Laënnec, Auscultation, 1. I , p. 27.

BACLE. SI

Percussion de la poitrine a l'étal sain. Si Ton explore le thorax sain par la percussion, on recueille des caractères fournis les uns par la sonorité, les autres par la résistance des parois thoraciques.

Relativement à la sonorité, on constate, en général, que l'on n'obtient que le son des parties les plus superficielles; nous ne croyons pas qu'on obtienne de son des parties situées à plus d'un ou deux travers de doigt de la surface extérieure dé la poitrine ; nous en donnerons plus tard la preuve. Si Ton veut parvenir à connaître le mode de résonuance des parties situées au-dessous de la superficie de l'organe, on doit percuter trèsfort (percussion profonde) ; mais ce mode d'examen n'est pas toujours sans danger, ni même toujours praticable, à cause des douleurs qu'il peut faire naître. Nous ne nions pas que les parties profondes, par leur nature, ne puissent influer sur la qualité du son, ainsi que l'indiquent MM. Skoda et Roger, mais, après tout elles ne changent rien à la clarté nfà la matité des sons obtenus.

Dans l'état sain, le son des différents point dû thorax varie comme il suit : en avant, depuis les clavicules jusqu'à la troisième côte, le son est clair, pur, un peu prolongé et d'un ton assez grave ; à droite, au niveau de la quatrième côte, il est moins clair, plus ai g 0,^11 oins prolongé, il est brusquement arrêté par la matité absolue que le foie présente vers la cinquième ou la sixième côte. Ce son s'étend jusqu'à la partie moyenne du sternum et quelquefois au delà. Nous avons fait connaître plus haut les limites de la matité du cœur, qui, comme on le comprend, laisse moins d'étendue à la sonorité du poumon du côté gauche. A la partie externe des régions sous-claviculaires, sonorité quelquefois assez marquée, mais sur laquelle on ne doit pas compter, la percussion ne se faisant que d'une manière oblique sur les côtes. Sous l'aisselle et jusqu'au bas du thorax latéralement, le son est abondant, plein, presque tympanique, prolongé et grave; il descend moins à droite qu'à gauche. En arrière, son peu prononcé, bref, assez aigu, dans les fosses sus- épineuses; nous accordons très-peu de confiance aux résultats de la percussion pratiquée dans ce point. Mais on retrouve le véritable son pulmo-

naire sans altération, en dedans de la fosse sus -épineuse, entre le bord vertébral de l'omoplate et la rangée des apophyses épineuses des vertèbres; là ce son est pur, assez clair, mais beaucoup moins cependant qu'en avant. Même remarque pour la fosse sous-épineuse, surtout dans sa partie inférieure. Enfin, le son redevient beaucoup plus clair et plus pur en dedans de l'omoplate et au-dessous de l'angle inférieur de cet os. Au reste, le son est le même dans les points correspondants du côté droit et du côté gauche du thorax, à part les modifications déterminées par la présence du foie et du cœur.

La résistance au doigt qui percute ou à celui sur lequel on percute, varie aussi suivant les diverses régions de la poitrine. En avant et sur les côtés on trouve une élasticité très-marquée; le doigt percuté n'éprouve aucune sensation pénible ; mais il n'en est plus de même dans les fosses sus et sous-épineuses, au voisinage du foie, du cœur, sur les clavicules, le sternum, etc. On doit apporter à la recherche et à la perception de ce fait une très-grande attention, car on en peut tirer de précieuses ressources pour le diagnostic.

Il y a des variétés dans les caractères fournis par la percussion, suivant les individus. Un large développement osseux et musculaire, un fort embonpoint font rencontrer une matité générale et une résistance telles, qu'au premier abord on serait tenté de croire à l'existence d'un épanchement abondant de liquide ; mais les mêmes caractères se révèlent du côté opposé, et il ne s'y joint pas d'ailleurs d'accidents assez sérieux pour qu'on puisse admettre une double lésion. Chez les individus ainsi conformés, il faut renoncer à peu près à ce mode d'exploration, et souvent aussi à l'auscultation, comme nous le verrons plus loin. D'autres individus, sans être malades, ont normalement des points de la poitrine peu sonores, tels sont les sommets en arrière ; mais alors ce fait, quand il est normal, est presque toujours double. Quelques autres, par opposition, « ont la poitrine qui résonne partout presque à la façon d'un tambour, de sorte que, dans le cas d'une lésion circonscrite, la résonnance des parties voisines couvre facilement la ma* tité qui devrait se manifester. Notons enfin qu'il y a une affection qui rend Ta percussion absolument impraticable, ou

pour mieux dire, inutile : nous voulons parler des déviations de la colonne vertébrale. La présence des corps vertébraux contre la surface interne des côtés du côté de la convexité de l'épine, donne lieu à une matité considérable et qu'on prendrait facilement pour celle de la pleurésie, de la pneumonie, etc.

Auscultation de la respiration » l'état sain. Si Ton ex->

plore la poitrine à l'aide de Y auscultation, on distingue un bruit que Ton nomme murmure respiratoire, bruit respiratoire, bruit vésiculaire, eœpansion pulmonaire, etc., etc. Ce bruit n'est pas produit par le frottement des plèvres, puisque nous avons dit que le glissement ou locomotion de l'organe pulmonaire dans la cage thoracique se fait silencieusement dans l'état sain ; il est déterminé par l'introduction de l'air dans les cellules aériennes du poumon. Ce bruit se compose de deux temps distincts, celui de l'inspiration et celui de Y expiration-, mais il présente en outre à considérer ses caractères, son rhythme, son intensité, son timbre, son acuité ou sa gravité, et enfin ses variétés suivant les régions de la poitrine, suivant les individus et suivant les âges. Étudions tous ces caractères.

Caractères. Le bruit d'inspiration est le plus important comme étant le plus prononcé des deux. Il ressemble à un souffle sans timbre métallique ; il est doux, moelleux, égal et continu, c'est-à-dire non saccadé; l'oreille a la sensation de la pénétration de l'air dans les vésicules d'un parenchyme mou, facile à déplisser, sans humidité ni sécheresse. Ce murmure est prolongé et dure pendant toute l'inspiration ; la tête de l'observateur appuyant sur la poitrine éprouve en même temps la sensation du soulèvement opéré par la dilatation du thorax.

A ce bruit succède un repos assez court, suivi d'un bruit d'expiration qui se produit pendant l'affaissement de la poitrine. Ce second bruit est beaucoup plus faible et plus court que le premier ; on évalue en général sa durée au tiers de la longueur du bruit précédent. Le peu de force dépensée pendant l'expiration rend bien compte de sa faiblesse relativement

au premier brait. Laënnec n'avajj point fixé son attention sur les caractères du murmure d'expiration, quoiqu'il l'eût signalé (1); c'est surtout aux travaux de M. Fournet qu'est due la connaissance exacte de ce phénomène (2). Nous devons faire remarquer, comme nous l'avions déjà fait pressentir plus haut, que le bruit d'expiration est plus court que celui d'inspiration, quoique le mouvement qui l'accompagne soit plus long que le mouvement d'introduction de l'air dans la poitrine. Nous devions présenter cette observation, afin que Ton ne pensftt pas que les mouvements et les bruits sont dans un rapport exact et calqués les uns sur les autres.

Bhythme. Le rhythme de ces bruits est le même que celui du cœur, à la fréquence près. Premier bruit sonore et prolongé;, petit silence; deuxième bruit court; long silence et ensuite retour d'une nouvelle série ou d'une nouvelle révolution respiratoire.

Intensité. L'intensité de ces murmures est telle qu'en général on peut les entendre sans difficulté dans tous les points du thorax. Néanmoins on conçoit qu'on doit mieux les percevoir dans les points où la paroi thoracique a le moins d'épaisseur.' Ce murmure s'entend mieux aussi dans les inspirations lentes et ordinaires que dans les respirations forcées, exagérées. Aussi doit-on toujours recommander aux malades de respirer doucement et avec calme. Nous indiquerons plus loin d'autres variations d'intensité, qui tiennent à l'âge, aux individus, etc.

Timbre. Il est impossible de peindre le timbre de la respiration normale. Quant à son tony il varie suivant la rapidité des mouvements et aussi suivant la grandeur des cellules pulmonaires. Aigu chez l'enfant, grave chez le vieillard, il est d'un degré moyen chez l'adulte.

Variétés. Ce qu'il importe surtout d'étudier, ce sont les variétés assez nombreuses que présente la respiration suivant les régions de la poitrine, suivant les individus et aussi suivant les âges ; c'est qu'en effet, il ne faudrait pas attribuer aux bruits respiratoires des caractères partout et toujours iden-

(1) Auscultation médiate, 4«édit, Paris, 1836, t. I, p. 60.

(2) Recherches cliniques sur l'auscultation, etc., Paris, 1839, t. I, p. 4.

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tiques, et prendre, par conséquent, des phénomènes normaux pour des résultats morbides.

La respiration est plus pleine, plus abondante, plus superficielle au sommet du poumon en avant, que partout ailleurs ; elle est un peu moins intense dans l'aisselle, à la base du poumon en arrière et en dedans de l'omoplate ; mais elle est tout à fait obscure dans les fosses sus et sous-épineuses et vers les régions hépatique et cardiaque. L'abondance et la force des bruits ne dépendent pas seulement de l'épaisseur du parenchyme qui est sous l'oreille, mais aussi du degré d'expansion des vésicules ; en effet, il semble résulter des recherches de M. Gruveilhier que le sommet du poumon respire plus constamment et plus amplement que la base, dont la dilatation complète n'aurait lieu que dans les grandes respirations.

Chez quelques individus, on perçoit, en dedans de l'omoplate droite, soit au sommet, soit plus bas et au niveau de la racine du poumon, un souffle bronchique véritable, que Ton a désigné sous le nom de normal ^el qui mérite en effet cette dénomination. Chez ces personnes ce phénomène est permanent et ne se lie à aucune lésion morbide ; on l'attribue aux dispositions anatomiques de la bronche droite, que nous avons signalées plus haut. Quoi qu'il en soit de cette explication, le fait est réel et assez commun; on y fera donc toujours attention dans l'état pathologique.

Les individus fortement constitués, loin d'avoir, comme on pourrait le supposer, une respiration large et abondante, ont la respiration faible et quelquefois à peine perceptible ; si bien qu'il faut renoncer totalement à l'auscultation. MM. Barth et Roger, Piorry, L. Mailliot (Traité de percussion), ont surtout insisté sur ce phénomène qui est en opposition avec toutes les prévisions.

Chez les enfants, la respiration est abondante, son ton est • élevé et le bruit parait d'une extrême intensité; à tel point que l'expression de respiration puérile est devenue synonyme de respiration forte, exagérée, etc. On attribue ce fait au nombre considérable et à la petitesse des vésicules pulmonaires, qui augmentent la surface de contact de l'air et des poumons. Par suite de la disposition inverse que présentent

les vieillards, c'est-à-dire par la diminution et l'agrandissement des cellules, on explique la faiblesse du murmure respiratoire à cette époque de la vie. Enfin, chez l'adulte, la force des bruits respiratoires est moyenne. Nous devons faire remarquer, en terminant, que l'on ne saurait faire varier à volonté ces caractères; un adulte, ou un vieillard, en respirant fortement, ne peut pas faire reparaître la respiration puérile; l'état de maladie d'un poumon est seul capable d'amener ce résultat dans le poumon opposé.

Ici doit s'arrêter l'indication des faits physiologiques utiles à connaître pour l'exploration clinique. Il nous semble absolument indifférent de connaître les causes et le mécanisme de la production de ces hruits. Nous croyons que tout le monde est à peu près d'accord sur ce sujet : le bruit respiratoire se produit dans les vésicules pulmonaires. Seulement nous voulons présenter une observation importante et dont nous tirerons parti plus tard.

Dans l'état normal on n'entend que le murmure vésiculaire, et, à l'exception de la racine du poumon droit, on ne perçoit nulle part de souffle bronchique. Quelle est la cause de ce fait? La colonne d'air qui traverse les bronches ne produitelle pas de bruit, ou bien le bruit n'arrive-t-il pas à l'oreille ? Nous sommes convaincu qu'il se produit un bruit, un souffle dans toutes les bronches centrales, et nous n'en voulons pas d'autre preuve que l'existence normale de ce souffle dans le larynx et la trachée. Si, en effet, l'on applique sur ces organes le pavillon du stéthoscope, on entend un souffle tubaire, métallique, aussi distinct, aussi franchement accusé que celui de la pneumonie au deuxième degré. Or, pour quel motif le même phénomène ne se passerait-il pas dans les bronches? cela serait contraire au raisonnement et même aux faits. Que si l'on n'entend pas ce souffle bronchique en auscultant la poitrine, cela dépend de l'éloignement des grosses bronches, et de J'interposition, entre elles et la paroi thoracique, d'une couche plus ou moins épaisse d'un tissu mou, spongieux, mauvais conducteur du son. Il résulte de là que, dans les cas d'induration du parenchyme pulmonaire, de pneumonie, etc., le souffle n'est pas un phénomène nouveau et de formation

morbide ; c'est un bruit naturel, mais que la disposition du poumon ne permettait pas de percevoir dans l'état de santé. Cette remarque trouve son application dans les épanchements pleurétiques.