PAR DES GAZ. TYMPANITE

Tympanite, pneumatose intestinale, ballonnement, météorisme, inflation, flatuosités, flatulence, hydropisie sèche.

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Le nom de , météorisme est réservé à l'accumulation peu considérable de gaz dans -l'intestin; .ceux de tympanite et de ballonnement s'appliquent aux distensions considérables, avec cette différence, que la première dénomination s'applique aux affections aiguës, la deuxième aux maladies chroniques.

Description. La tympanite ou augmentation du volume de l'abdomen par accumulation de gaz dans le tube digestif, est générale ou partielle; elle occupe l'estomac, le gros intestin, l'intestin grêle, en totalité ou en partie; la plus corn* mune et la plus prononcée est ordinairement celle du gros intestin.

Générale, elle donne à l'abdomen un volume quelquefois considérable, une forme globuleuse, symétrique, avec saillie en avant; les saillies des côtes et des os du bassin s'effacent ; la base du thorax n'est élargie que dans les cas extrêmes; la peau est quelquefois tendue, luisante, et semble prête à se rompre; l'ombilic n'est presque jamais saillant. La paroi abdominale offre, au toucher, une résistance élastique, égale partout ; on peut rencontrer des parties plus tendues ou plus dures, formées par les muscles contractés ou par des tumeurs solides; mais ce caractère est indépendant de ceux de la tympanite elle-même. Il y a généralement peu de douleur, à moins qu'il n'y ait une distension considérable des intestins ou une inflammation péritonéale.

Quand elle est portée très-loin, la tympanite détermine le refoulement du diaphragme en haut, l'élargissement de la base de la poitrine, et par conséquent la gêne .de la respiration et de la circulation ; l'asphyxie peut en être la conséquence; nous avons vu mourir de cette manière une jeune femme affectée de fièvre typhoïde, et chez laquelle la partie convexe du diaphragme remontait jusqu'au niveau de la troisième côte.

La percussion donne partout un son clair et tympanique; l'appréciation de ce phénomène est facile dans les cas extrêmes ; mais dans ceux où la tympanite est partielle ou commençante, elle l'est moins. Cependant on se rappellera que, dans l'état normal, l'abdomen ne donne qu'un son fort obscur et d'un timbre légèrement métallique ou humorique, dans toute son étendue ; et Ton conclura de là, qu'un son franchement

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clair, môme avec un faible développement de l'abdomen, doit être considéré comme l'indice d'une tympanite commençante. Dans les distensions considérables, la sonorité remonte jusqu'au mamelon ; le foie étant refoulé en haut et en arrière, sa matité diminue de hauteur*.

Le son clair de la tympanite était déjà connu du temps de Morgagni. Cet illustre anatomiste dit très-explicitement, dans sa trente-huitième lettre, que ce caractère sert à distinguer la tympanite de l'ascite, qui ne donne point de son. J. P. Franck employait aussi ce caractère, et récemment enfin, M. Rostan et M. Piorry en ont très-complètement indiqué la valeur.

Quand il existe du liquide dans l'intestin, les malades éprouvent des borborygmes, et Ton perçoit alors, dans différents points, un son hydro-aérique ou hydro-pneumatique plus ou moins marqué.

La forme de l'abdomen ne varie pas, non plus que le lieu de la sonorité, quand on déplace le malade et qu'on le fait coucher sur les côtés.

La tympanite partielle occupe la région épigastrique, la région sus ou sous-ombilicale, les flancs, suivant que les gaz siègent dans l'estomac, dans le côlon transverse, dans l'intestin grêle ou dans les côlons ascendant ou descendant.

Quand la tympanite occupe plus particulièrement les anses de l'intestin grêle, on voit celles-ci se dessiner à travers l'épaisseur de la paroi abdominale, et ces bosselures changent de place, quand le gaz est mis en mouvement par les contractions intestinales.

La sonorité surmonte la matité quand il y a ascite.

Lorsqu'il y a tuméfaction, adhérence des anses intestinales, la sonorité est profonde, quelquefois difficile à percevoir; entremêlée de matité quand il y a des tumeurs (tubercules ou autres).

Des gaz sont fréquemment rejetés par la bouche ou l'anus : les uns sont complètement inodores, les autres sentent l'acide sulfhydrique, le gaz nitreux, l'hydrogène carboné ; quelquesuns peuvent s'enflammer.

La reproduction des gaz est lente ou rapide; quelquefois le météorisme se produit tout à coup, en quelques heures, en

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quelques minutes; dans certains cas il y a des alternatives d'élévation et d'affaissement de l'abdomen.

La tympan ite se dissipe soit par le rejet des gaz, soit par leur absorption; chez quelques malades on voit, sans aucune espèce d'évacuation gazeuse, l'abdomen se détendre et reprendre son volume normal; il faut admettre que les gaz ont été absorbés et sont rentrés dans le sang, sous une forme condensée.

La tympanite ne dure que quelques jours, ou quelques heures, ou bien elle est permanente et dure des semaines, des mois.

Elle accompagne quelquefois la diarrhée, le vomissement, la constipation, l'ascite.

Cames. La sécrétion exagérée, ou le défaut d'excrétion des gaz, telle est la double cause de la tympanite. Il y a des cas où les gaz sont réellement produits par une sécrétion exagérée : c'est ce qui a lieu, par exemple, dans l'hystérie, où Ton voit, tout à coup, l'estomac ou l'intestin se distendre, et des éructations abondantes et continuelles se manifester pendant des heures et des journées entières. C'est, d'ailleurs, dans ces mêmes circonstances, qu'on voit aussi les gaz être résorbés tout à coup, et la tympanite disparaître plus ou moins brusquement.

Un autre mécanisme préside aussi à la production de cette affection, nous voulons parler delà rétention. Elle a lieu toutes les fois qu'un obstacle au cours des .matières existe dans l'intestin ou à l'extérieur de l'organe; ou bien c'est une paralysie de la tunique musculaire, qui empêche le tube digestif de se contracter, ou, enfin, c'est une simple atonie de l'organe, qui donne à ses mouvements une grande lenteur.

Diagnostic différentiel. On doit distinguer la tympanite intestinale de celles du péritoine et de l'utérus.

Tympanite utérine, Physométrie. Avant d'établir le diagnostic de cette affection, on doit se demander si elle existe réellement, et, par conséquent, si elle doit être mise en parallèle avec les autres pneumatoses abdominales.

On a décrit plusieurs sortes de pneumatoses utérines, mais

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il parait à peu près démontré aujourd'hui qu'il n'y en a qu'une seule qui soit réelle, c'est celle qui succède à l'accouchement. On conçoit, en effet, que, dans celte circonstance, l'organe se prête facilement à la dilatation, puisque ses parois sont encore étendues, molles et peu susceptibles de résistance; des gaz peuvent alors, par une pression excentrique, reproduire, en partie, le volume qu'avait l'organe peu de temps auparavant. Mais que, dans l'état de vacuité, des gaz puissent surmonter la rigidité de la fibre musculaire de cet organe, et l'amener à acquérir des dimensions un peu considérables, c'est ce que nous ne comprenons pas ; nous rejetons donc, jusqu'à démonstration contraire, les tympanites utérines indépendantes de l'état de grossesse ou d'accouchement.

Cette tympanite reconnaît pour cause l'oblitération momentanée du col de la matrice, par des caillots, des membranes ou tout autre corps. Le sang, les débris du placenta, les liquides contenus dans l'utérus, entrent alors en fermentation putride et produisent des gaz, qui distendent l'organe. Deneux a été témoin de deux cas de ce genre, qui ont été publiés par Chomel : l'un est survenu le cinquième jour après l'accouchement; l'époque du second n'est pas mentionnée.

Quand on pratique le toucher, ou que la malade fait quelques efforts, quelques mouvements violents, l'obstacle se déplace et les gaz s'échappent bruyamment, et quelquefois pendant longtemps. Les gaz ont ordinairement une odeur fétide, ils peuvent môme. s'enflammer au contact d'une bougie. C'est ce qui arriva dans un cas où Leduc retira, avec un crochet, le corps d'un enfant putréfié. L'issue des gaz soulage la malade et fait disparaître tous les accidents, mais ils peuvent se reproduire.

Les accidents qu'ils causent sont : des coliques, de la dyspnée, de l'agitation, quelquefois de la fièvre; des phénomènes putrides peuvent suivre une rétention trop prolongée.

On a signalé, comme moyens de diagnostic, les caractères suivants, dont quelques-uns nous paraissent un peu théoriques : tumeur hypogastrique, semblable à celle de la grossesse,

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élastique, remontant quelquefois, mais rarement, jusqu'à l'ombilic ; sonorité tympanique; par le toucher, on sent que l'utérus est distendu et qu'il est très-léger; pas de ballottement; par l'introduction du doigt dans le col, issue quelquefois rapide de gaz fétides, inflammables.

On a dit que cette affection pouvait se développer dans le cas de cancer ulcéré de l'utérus. Pomme assure l'avoir rencontrée comme symptôme d'hystérie. Nous ne croyons pas aux accidents de cette espèce, à cause de la rigidité des parois utérines dans le cas de vacuité de l'organe. Il s'agissait probablement de gaz contenus seulement dans le vagin. MM. Sloltz et Nœgelé ont nié, d'une manière absolue, la physométrie en dehors de l'accouchement, et nous croyons que c'est avec raison. H n'y a donc pas lieu de faire le diagnostic d'une maladie imaginaire.

Tympanite périt onéale, Pneumatose du péritoine. Il n'y a pas encore très-longtemps, on croyait que la cavité du péritoine était le siège exclusif de la tympanite; des autopsies mal faites et dans lesquelles on avait perforé l'intestin, avaient pu faire naître cette erreur. Les recherches modernes montrent, au contraire, qu'il n'y a pas un seul cas authentique de pneumatose du péritoine. Dans les autopsies, on trouve constamment l'intestin extrêmement distendu, accolé aux parois abdominales et disposé à faire hernie par la moindre ouverture qu'on y pratique; d'un autre côté, on sait que les cavités séreuses ne sécrètent-pas de gaz ; les gaz ne pourraient donc y pénétrer que par des perforations. Eh bien, même dans ce cas, la tympanite péritonéalene se produirait pas. On saiteombien sont fréquentes les perforations intestinales, dans la fièvre typhoïde, par exemple; pourtant, on n'a jamais trouvé que quelques gouttes de liquide dans l'abdomen, et point de gaz. 11 serait peut-être difficile d'expliquer ce fait d'une manière satisfaisante, mais il est réel et autorise à dire qu'il n'y a pas de tympanite du péritoine.

Nous ne voulons cependant pas être exclusif, et nous rappellerons, avec Chomel, que Combalusier et Baldinger ont cité chacun une observation qui paraîtrait se rapporter à une véri-

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table pneumatose péritonéale; et nous trouvons le fait suivant dans les Mémoires de la Société de biologie.

M. Gazeaux a observé sur une' femme en couche ce qui suit : « Dans un espace qui avait à peu près 15 à 46 centimètres de large sur 10 à 12 de hauteur, les parois abdominales étaient séparées de la paroi utérine par une couche de gaz étalée en nappe, couche qui avait un travers de doigt d'épaisseur, pendant la contraction et semblait diminuer de ntoitié pendant l'intervalle des douleurs. La percussion donnait un son clair dans toute retendue de cette couche, et mat sur tout le reste de la tumeur utérine. En déprimant brusquement avec le doigt la paroi abdominale on sentait très-manifestement la couche gazeuse qui se laissait refouler, puis on arrivait sur le tissu dur de l'utérus. On avait, en un mot, une sensation semblable, sous beaucoup de rapports, à celle qu'on obtient lorsque dans l'hydropisie du genou on presse brusquement sur la face antérieure de la rotule (I). »

Le lendemain» il n'y avait plus trace de ces gaz; la malade se rétablit parfaitement bien, quoique l'accouchement eût été laborieux. M. Cazeaux pense que les gaz étaient bien dans le péritoine et non dans l'intestin. Provenaient-ils de l'extérieur par une perforation du vagin et du péritoine, ou de la cavité utérine par l'intermédiaire des trompes? était-ce le résultat d'une sécrétion anormale? Cette dernière supposition a paru la plus vraisemblable.

Nous concluons, en résumé, que, comme cette lésion est au moins excessivement rare, on ne doit guère s'en préoccuper dans le diagnostic des tympanites, hors le cas d'accouchement.

Maladies dans lesquelles on rencontre la tympanite intestinale.

— - Valeur diagnostique.

La tympanite reconnaît pour causes : l'hystérie, l'hypochondrie, la dyspepsie, les diverses espèces de péritonites, la fièvre typhoïde, l'étranglement interne, le cancer de l'estomac ; sa

(1) Mèm. delà Soc. de Biol., ire série. Paris, 1849, p. 161.

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coïncidence avec la péritonite explique pourquoi elle accompagne si fréquemment les épanchements ascitiques.

Hystérie. La tympanite peut devenir un élément important du diagnostic de 1 hystérie, lorsque la maladie ne se manifeste pas par des attaques convulsives. Si une femme se plaint de douleurs épigastriques, et qu'il survienne une tympanite stomacale, on soupçonnera cette affection. Le diagnostic se confirmera si la malade se plaint de se sentir gonfler, de ne pouvoir supporter la constriction des vêtements; si elle éprouve un sentiment de contraction qui remonte de l'estomac à la gorge (boule hystérique) , ou qui parcourt l'abdomen (globe hystérique, bosselures intestinales) ; s'il survient des éructations abondantes de gaz inodores ; enfin, si tous ces phénomènes se produisent sans fièvre, sans trouble d'aucune fonction importante. Ces accidents se terminent par des cris, des soupirs, des pleurs, des urines abondantes et incolores ; à cette crise succèdent un abattement et une prostration plus ou moins grande. Cet ensemble de phénomènes constitue une attaque hystérique sans convulsion, une attaque de vapeurs; espèce de petit drame, qui semble avoir pour point de départ la tympanite stomacale ou intestinale, qui commence avec la production du gaz et finit avec la disparition de ce fluide; l'expression de vapeur, consacrée pour les accidents de cette nature, semble, en effet, indiquer qu'on a toujours considéré les gaz intestinaux comme étant l'origine de tous ces phénomènes (i).

Les hypocondriaque» sont su jet s à des accidents qui ont, avec les précédents, une grande ressemblance. .

Dyspepsie. Les malades atteints de dyspepsie conservent souvent l'appétit, la bouche n'est ni mauvaise, ni amère; .mais l'épigastre est le siège d'une sensation pénible, il gonfle après l'ingestion des aliments, et les malades sont obligés de desserrer leurs vêtements ; la digestion est longue, pénible, accompagnée de coliques, de borborygmes, d'évacuations par haut et par bas de gaz abondants, à odeur nitreuse ou sulfhydrique ; il y a habituellement de la constipation, et, par inter-

(i) Pomme, Traité de» affection* vaporeuêes, 4* édit., 1769.— Trousseau et Pidoux, Thérapeutique et matière médicale, 6« édition. Paris, 1858, t. H, p. 298 et suiv.

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valles, de la diarrhée. Apyrexie, mais lassitudes fréquentes, tristesse, céphalée, difficulté de travail intellectuel. Tous ces accidents diminuent par la diète, et reparaissent quand on recommence trop tôt à prendre des boissons oii des aliments.

Le météorisme est un symptôme à peu près constant de la fièvre typhoïde, et qui se manifeste dès le début de la maladie. Au Commencement de l'affection, son siège est dans la partie inférieure de l'intestin grêle, et il tient, selon toutes probabilités, à la rétention des gaz arrêtés par la tuméfaction de la valvule iléo-cœcale ; aussi occupe-Nil non pas les flancs et l'épigastre, mais la région sous- ombilicale (Bouillaud); nous avons, un très-grand nombre de fois, constaté l'exactitude de ce fait; nous ne croyons pas qu'on doive l'attribuer aux lésions intestinales , à l'entérite elle-même ; et M. Andral partage aussi cette opinion, car il fait remarquer qu'on ne l'observe pas chez les phthisiques « dont les intestins présentent toutes les variétés possibles d'inflammation.» Nous croyons, avec M. Bouillaud, que, chez ces derniers malades, la tympanite surviendrait si les lésions occupaient le cœcum, et si la tuméfaction de la valvule iléo-cœcale produisait un obstacle mécanique au cours des matières.

Dans les premiers temps elle n'est jamais considérable, et, si le traitement mis en usllge est de nature (traitement antiphlogistique) à faire disparaître l'état inflammatoire de l'intestin, et par conséquent l'obstacle à l'issue des gaz, la tympanite disparaît ; nous ne nous rappelons pas avoir vu, dans le service de M. Bouillaud, un seul cas de ces tympanites énormes, si communes dans quelques hôpitaux ; si ce n'est chez des malades arrivés à une époque très-avancée, et qui n'avaient pas pu être soumis au traitement du professeur de la Charité.

Ce ballonnement augmente d'une manière considérable par l'emploi des purgatifs. Dans tous les cas, à part les circonstances où les antiphlogistiques sont mis en usage, le ballonnement va en augmentant, et arrive quelquefois à un degré extrême; il occupe alors le gros intestin comme l'intestin grêle, et la paralysie de la tunique musculaire paraît être, à ce moment, la cause principale de la rétention des gaz; cet état n'est

probablement alors qu'un effet de l'adynamie générale. L'intestin est quelquefois distendu air point de se déchirer au niveau des ulcérations; ces déchirures sont souvent aussi provoquées par des pressions inconsidérées, exercées alors sur l'abdomen. Nous ferons remarquer que les perforations intestinales ne surviennent guère que comme conséquences de la tympanité, et qu'elles sont à peu près inconnues dans les cas où le traitement antiphlogistique a prévenu le développement de la pneumatose.

Au début de la maladie, la tuméfaction étant peu considérable et circonscrite à la région sous-ombilicale, peut échapper aux recherches ; il faut alors se rappeler que cette région est rarement saillante dans la jeunesse, c'est-à-dire à l'époque où la fièvre typhoïde se développe le plus ordinairement, et surtout que l'intestin, à l'état normal, n'offre qu'un son extrêmement obscur; il y aura en conséquence tympanité dès que le son sera notablement clair.

On doit donc considérer la tympanité modérée et sous-ombilicale, comme un signe précieux chez un malade qui n'aurait que de la fièvre, de la céphalalgie, et quelques autres phénomènes incertains de fièvre typhoïde.

La tympanité ne se manifeste ni dans l'entérite «impie, ni dans la dysenterie, fait important à signaler, et que nous appuyons de nouveau sur l'observation des phthisiques, cités par M. Andral. MM. Barthez et Rilliet reconnaissent aussi qu'elle n'existe pas dans l'entérite des enfants, tandis qu'elle est habituelle dans la péritonite tuberculeuse. L'existence de ce phénomène appelle donc l'attention sur toute autre chose que sur l'état de la muqueuse intestinale, le cas de fièvre excepté.

Dans le carreau (tuberculisation des ganglions du mésentère), la tympanité manque également la plupart du temps; le ventre est bien quelquefois tuméfié, mais «il est mou, ondulant, peu sonore, et son volume dépend principalement de l'augmentation du volume de l'intestin, des épiploons et quelquefois du foie, de la rate, etc.

Péritonite. Latympaniteestun phénomène à peu près constant des péritonites, et d'une très-grande valeur diagnostique.

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Elle paraît tenir à la paralysie de la membrane musculeuse de l'intestin.

Qu'un individu ait reçu une contusion de l'abdomen, et qu'il survienne des douleurs, de la tympanite, de la fièvre, on doit craindre une péritonite plutôt que toute autre affection. Si une femme récemment accouchée est prise de frisson et de fièvre, de quelques coliques et de tympanite, on devra concevoir aussi des craintes de péritonite. Ce phénomène est important alors, car il est quelquefois le seul qui se manifeste au début.

Les péritonites simples ou tuberculeuses, à marche chronique, se traduisent quelquefois par ce seul phénomène pendant un certain temps. Une femme, qui était entrée dans le service de M. Bouillaud, à la Charité, au mois de décembre 1852, ne présentait pour toute maladie qu'une tympanite, qui, par son volume considérable, l'empêchait de travailler. On demeura plusieurs jours dans l'incertitude sur la nature de l'affection qui existait, mais on ne tarda pas à reconnaître que c'était une vraie péritonite, car il survint de la lièvre, des vomissements et de la diarrhée; l'abdomen devint douloureux; un épanchement ascitique médiocre se déclara. Un traitement antiphlo* gistique énergique guérit, en quelques jours, la péritonite et la tympanite.

Dans le cancer de l'estomac, siégeant au pylore, les gaz et les liquides s'accumulent dans la cavité de l'organe, et donnent lieu à une dilatation quelquefois considérable de ce viscère; la tympanite épigastrique, la fluctuation produite par la succussion, l'existence d'une tumeur, des vomissements noirs ou glaireux, l'âge du malade, les troubles de la digestion, etc., mettent sur la voie du diagnostic.

Étranglement interne. Une tumeur placée sur le trajet de ^intestin, un cancer déterminant une diminution du calibre de cet organe, ont pour résultat l'interruption du cours des matières stercorales et des gaz. La constipation et la tympanite sont les deux phénomènes qui révèlent cette coarctation de l'intestin; la constipation seule, longtemps prolongée, mais sans tympanite, ne serait pas suffisante pour établir le diagnostic d'une oblitération. La marche des acci-

dents est aussi caractéristique. Dans les premiers temps la coarctation n'étant pas absolue, les matières et les gaz peuvent s'échapper de temps en temps ; il y a des débâcles de gaz et de liquides et cessation momentanée de la tympanite. Chomel considère ces alternatives de réplétion et d'évacuation de l'intestin, comme caractéristiques de l'étranglement interne; mais il arrive un moment où la distension de l'intestin est permanente, et où la mort par asphyxie en est la conséquence nécessaire. On doit profiter d'un de ces moments de déplétion, pour rechercher s'il n'existe pas de tumeur qui puisse rendre compte de ces accumulations de matières. On a publié (1) un cas très-intéressant de coarctation intestinale, qui a présenté les caractères énumérés précédemment, et qui se termina par un arrêt définitif des matières; on pratiqua la ponction de l'intestin, et, après l'évacuation des gaz, au bout de quelques jours, on reconnut, dans le flanc droit, l'existence d'une tumeur qui avait intercepté le calibre de l'intestin.