PAR DES LIQUIDES. ASC1TE

Le volume de l'abdomen augmente aussi par.J'aecumulation de liquides dans la cavité du péritoine, ou dans divers organes. Nous n'étudierons ici que les cas de la première espèce, les autres rentrent naturellement dans l'étude des tumeurs.

L'épanchenîent de liquide dans la cavité péritonéale reçoit le nom à'ascite ou d'hydropisie du péritoine ; on la reconnaît aux caractères suivants :

Description. L'ascite donne à l'abdomen une forme ovoïde, qui comprend toute l'étendue de cette région; il y a une symétrie parfaite dans tous les points; aucune région n'est plus élevée ni plus déprimée que les autres. Lorsqu'elle est considérable, la base de la poitrine est fortement dilatée et d'une façon égale des deux côtés.

(i) Moniteur des hôpitaux, 26 mai 1853.

AUGMENTATION DU VOLUME DE l/ ABDOMEN. ASG1TE. 455

Le ventre ne pointe jamais en avant, et la .région épigastrique n'est pas déprimée. /

L'ombilic forme quelquefois une petite tumeur saillante, plus ou moins conique, produite par de la sérosité qui a franchi l'anneau et distendu la cicatrice ombilicale ; cette tumeur est fluctuante et transparente comme une hydrocèle.

La résistance à la pression est partout égale, elle offre de la souplesse, mais moins d'élasticité que la tympanite; dans les cas d'excessive distension, l'abdomen est d'une remarquable dureté.

La fluctuation est un caractère important de Fascite : on doit la rechercher par différents procédés, suivant la quantité présumée du liquide. Si elle est abondante, on pratiquera la percussion diamétrale; on se placera pour cela à la droite du malade, et Ton appliquera la main gauche à plat, et dans toute son étendue, sur le côté gauche de l'abdomen, tandis qu'avec la main droite, on frappera de petits coups ou des chiquenaudes sur le flanc droit, et plus ou moins près du pubis; on produira ainsi un flot plus ou moins marqué. Pour que la percussion puisse ainsi transmettre le choc d'une main à l'autre, il faut que le liquide forme une colonne non interrompue entre ces deux points ; si l'intestin est interposé, s'il existe une cloison, le flot ne parvient plus ; on doit alors placer les mains dans une autre situation, les rapprocher l'une de l'autre, les appliquer sur le même côté de l'abdomen ; mais on évitera de prendre pour de la fluctuation, les mouvements de tremblement qu'on peut communiquer à la peau par la percussion; on comparera alors la sensation perçue dans le point où Ton suppose l'existence d'un liquide, avec celle que l'on trouve dans un endroit où il n'y en a certainement pas. Quand le liquide est en petite quantité, il faut faire prendre au malade une position (décubitus latéral) qui accumule le plus de liquide possible dans un seul point, et pratiquer la percussion périphérique (Tarral). Cette exploration se pratique avec une seule main, dont on applique le pouce et le médius à une distance plus ou moins grande, tandis qu'on percute légèrement avec l'indicateur ; s'il existe du liquide, les autres doigts éprouvent manifestement la sensation du flot ; si l'on s'est habitué à

distinguer les mouvements de la peau des mouvements des liquides, on peut tirer de ce mode d'examen uni signe trèsimportant. Nous ne devons pas omettre de dire que la fluctuation est aussi très-difficile à percevoir quand l'abdomen est extrêmement tendu, ou quand il existe un œdème épais de la paroi abdominale.

, Ce symptôme est malheureusement moins commun dans l'ascite qu'on ne le pense, et, par conséquent, l'absence de ce signe n'est pas une preuve de la non-existence de cette affection. Sur dix-sept cas d'ascite, M. Andral a remarqué que la fluctuation n'était manifeste que dans six, qu'elle était obscure dans six autres et qu'elle manquait dans les cinq derniers.

La percussion donne des renseignements très -précieux. Nous avons dit que Morgagni et J. P. Franck (1) s'en servaient déjà pour distinguer l'ascite de la tympanite. Mais il était réservé à M. Rostan d'employer ce moyen de diagnostic pour différencier l'ascite de toutes les autres tumeurs liquides de l'abdomen. M. Piorry a ajouté à ce procédé, mais sans changer les faits fondamentaux établis par M. le professeur Rostan. Voici en quoi ils consistent.

Dans le cas d'épanchement ascitique moyen, si le malade est couché en supination, le liquide s'accumule d'abord dans le bassin qu'il remplit, puis il remonte au-dessus du détroit supérieur de cette cavité, et s'élève plus ou moins haut suivant sa quantité, mais en obéissant toujours aux lois de la pesanteur; en effet, sa limite supérieure devient horizontale et suit une ligne de niveau. Quant à l'intestin, entraîné par la légèreté spécifique du gaz qu'il contient, il surnage audessus du liquide et s'élève dans les parties les plus supérieures de Tabdomen, c'est-à-dire vers l'ombilic et l'épigastre, tandis que le liquide occupe l'hypogastre et les flancs. Tout l'espace occupé par l'intestin donne un son clair ou tympanique, et tous les points occupés par le liquide, un son mat; la limite entre ces deux sons différents correspond précisément à la surface supérieure de répanchement, et comme

(1) Traité de médecint pratique* Paris, 1842, t. II, p. 69.

AUGMENTATION DU VOLUME DE LABDOMEN. ASCITE. 457

cette surface est horizontale, cette limite Test également; elle forme ce qu'on appelle la ligne de niveau. Au voisinage de cette limite la matité est moins absolue, à cause de l'épaisseur toujours moins considérable du liquide, et l'on obtient souvent un son hydro-aérique ; mais cette nuance particulière de sonorité n'empêche pas la ligne de niveau d'être ordinairement très-prononcée. Que si Ton déplace le malade, le liquide et l'intestin se déplacent à leur tour, et, obéissant constamment aux lois de la pesanteur, conservent leurs positions relatives, c'est-à-dire que le liquide s'accumule dans la partie de l'abdomen devenue en ce moment inférieure, et le gaz dans la partie momentanément supérieure ; et, entre la sonorité et la matité, la ligne de niveau se rétablit comme dans le cas précédent. O phénomène est un des signes les plus précieux pour le diagnostic de Tascite, et ses indications sont si précises qu'on a voulu en transporter l'application à d'autres régions (épanchements de la plèvre et du péricarde); nous avons vu que l'espoir qu'on avait conçu n'a malheureusement pas été réalisé {Voy. p. 402).

11 y a aussi pour l'abdomen quelques circonstances, rares il est vrai, où ces indications ne sont pas aussi précises.

Si quelques anses intestinales adhèrent à un point déclive des parois abdominales, la sonorité peut y persister, tandis que la matité se fera entendre dans des points plus élevés; s'il existe des cloisons, des adhérences, si le liquide est visqueux, s'il contient des concrétions caséiformes, dans les déplacements du malade, le liquide et le gaz ne se déplaceront pas comme on pourrait s'y attendre, et il restera de l'incertitude dans les résultats; quelquefois le déplacement se fait seulement au bout de quelques instants; dans d'autres cas il n'a jamais lieu; mais alors quelques circonstances particulières viennent, presque toujours, mettre sur la voie de ces anomalies et aider le diagnostic.

Quand Tascite devient encore plus abondante, le liquide monte de l'hypogastre jusqu'à l'ombilic et même au delà ; il s'élève aussi dans les flancs, et l'intestin remonte à l'épigastre; il arrive enfin un moment où, retenu fpar le mésentère, l'intestin ne peut plus suivre la paroi abdominale, et alors le

BACLE. % 6

458 MALADIES DE i/ ABDOMEN.

liquide ascitique s'étale entre cette paroi et l'intestin ; la matité devient dès lors générale; cependant elle reste toujours moins forte au niveau de l'intestin.

La percussion, comme on le voit, fournit de précieux renseignements pour le diagnostic.

Ajoutons que si Ton pratique une ponction, soit pour évacuer le liquide, soit comme moyen d'exploration, on retire un liquide qui, le plus souvent, établit définitivement le diagnostic. Le liquide de l'ascite est ordinairement séreux, jaune verdâtre, transparent, fort fluide, très-légèrement filant, et coagulable par la chaleur; on le voit rarement teint en rouge; il contient quelquefois des paillettes de cholestérine, qui ont l'apparence micacée. •

Nous rappellerons que l'ascite peu considérable, compliquée d'oedème de la paroi abdominale, est souvent fort obscure.

Diagnostic différentiel. L'ascite peut être confondue avec Y œdème de la paroi abdominale, les kystes de V ovaire , les kystes de la paroi abdominale et de divers viscères, l'hydrométrie, la rétention d'urine dans la vessie, etc.

L'œdème de la paroi abdominale ne donne jamais lieu à une saillie globuleuse; la paroi de l'abdomen conserve sa configuration et ses saillies normales, l'ombilic reste déprimé; il se forme, subies flancs, des bourrelets qui débordent les hanches, et qui se prononcent davantage sur le côté où le malade se couche habituellement. L'épaisseur de la paroi abdominale devient souvent assez considérable pour qu'il y ait matité partout. Il n'y a pas de fluctuation, à moins de collections partielles ; il ne faudrait pas s'en laisser imposer par une sorte de tremblotement semblable à celui de la gélatine, qui se communique, par la percussion, à une distance quelquefois considérable. L'impression du doigt se conserve dans les cas moyens, mais si la distension est très-forte, ce symptôme manque.

Cet œdème est rarement isolé ; le plus ordinairement il accompagne celui des jambes, de la vulve, du scrotum.

Quand il y a œdème de la paroi abdominale, il est fort difficile de diagnostiquer l'ascite qui l'accompagne quelquefois.

AUGMENTATION DU VOLUME DE I/aBDOMEN. ASCITE. 459

Les kystes ovariques se montrent fort ordinairement chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants. Ils forment, au début, une tumeur qui s'élève du bassin et part d'un côté ou de l'autre de la ligne médiane; quand ils sont volumineux, ils donnent à l'abdomen une saillie qui n'est jamais régulière ni symétrique, ce qui est dû aux bosselures de leur surface, et surtout à ce qu'ils s'inclinent d'un côté ou de l'autre ; ils sont toujours limités en haut par une surface courbe, résistante, plus ou moins accusée , quelquefois la tumeur est mobile en totalité. Quand leur volume est extrême, ils se portent plus en avant que l'ascite, font pointer le ventre, et ne dilatent que fort incomplètement la base du thorax. Ces kystes sont plus tendus, moins fluctuants queVascite. Ils sont mats dans toute leur étendue; il n'y a jamais deMigne de niveau, et les intestins se trouvant refoulés supérieurement et dans les flancs,donnent de la sonorité dans des points plus inférieurs que ceux où l'on trouve la matité; quelquefois, il est vrai, Tintestin peut être placé entre la paroi abdominale et la tumeur, et la sonorité est alors superficielle ; mais ce rapport reste inamovible quelle que soit la position, et il n'y a pas de ligne de niveau marquée (i). Enfin les kystes de l'ovaire s'accordent avec une santé parfaite, une physionomie naturelle, tandis qu'il n'en est presque jamais ainsi de l'ascite. La ponction fournit un liquide très-épais et visqueux, jaunâtre ou verdâtre, généralement trouble, qui file comme du blanc d'œuf et s'écoule difficilement. Une ponction ne vide presque jamais toute la tumeur, car ces kystes sont souvent multiloculaires. Si l'on fait plusieurs ponctions successives, on retire plusieurs espèces de liquides, les uns transparents, les autres roux, bruns, noirâtres, couleur chocolat car les diverses loges contiennent en effet souvent des produits différents.

Quelques détails sur les kystes de la paroi abdominale nous paraissent nécessaires, avant que nous établissions une comparaison entre cette affection et l'ascite.

(i) L. Banchct, Anatomie pathologique det hytles de V ovaire, Mém. de l'Académie de médecine. Paris, 1859, t. xxiu, p. 10 et suiv.

Sous cette dénomination et celles d'hydro piste enkystée des parois de l'abdomen, tfhydropisie enkystée du péritoine, d'hydropisie du péritoine (Morgagni), on a décrit une affection dont l'existence ne nous paraît pas encore bien démontrée, au moins en tant que maladie indépendante de toute autre affection.

Cette maladie avait été indiquée d'une manière vague et confuse avant Morgagni ; mais cet auatomiste est le premier qui l'ait décrite avec soin (Lettre XXXVIIIe). Cependant on voit, d'après ses remarques, qu'il n'admet qu'avec réserve la plupart des observations recueillies avant lui, et qu'il en rejette un grand nombre; enfin il semble ne reconnaître cette affection, comme maladie distincte, que pour ne pas être accusé de nier la possibilité d'un semblable fait pathologique.

Cette réserve n'a pas été imitée, et il y a peu de livres où Ton ne fasse la description et le diagnostic de cette maladie, comme d'une chose bien réelle.

Dans ces derniers temps, Dance a de nouveau reproduit des doutes sur cette affection, et nous croyons que c'est avec raison. En effet, plus on avance dans l'observation, plus on est disposé à croire que les diverses accumulations de liquides ne se font que dans des cavités préexistantes, comme celles des séreuses ; et, comme la paroi abdominale n'en présente aucune, on peut être porté à douter de la formation des kystes dont il est question. D'un autre côté, il est certain que les praticiens de nos jours, exercés aux recherches anatomo-pathologiques, n'ont jamais vu rien qui ressemblât à ces kystes. Et enfin, si l'on examine les observations rapportées par Morgagni, on reconnaîtra facilement, et conformément à ses propres remarques et surtout à celles de Dance, qu'on a presque toujours pris pour kystes de la paroi abdominale, tantôt des kystes de l'ovaire adhérents à la paroi du ventre, et dans lesquels on arrivait sans passer par la cavité péritonéale (et Morgagni commet certainement celte erreur dans ses dernières observations), tantôt des ascites avec formation de cloisons, qui isolaient la plupart des viscères de la poche séreuse; cela est si vrai que, dans deux cas, on trouva dans la tumeur l'intestin sans aucun vestige du foie, de la rate, des reins. Comment voudrait-on

AUGMENTATION DU VOLUME DE i/ ABDOMEN. ASCITE. 461

qu'une cavité dans laquelle se trouvent ces viscères, ne soitpas celle du péritoine? Nous avons vu nous-même un cas de cloisonnement du péritoine, dans lequel l'intestin occupait la loge inférieure ; le foie, la rate, l'estomac, la loge supérieure. Enfin, il est aussi question d'un cas où la tuméfaction était «formée par de l'urine que la vessie, perforée par des ulcères, avait répandue dans la cavité du ventre » (Morgagni). Comme on le voit, rien n'est plus vague que le terme de kystes des parois abdominales ; car on a décrit, sous ce nom, une foule d'affections déjà connues sous d'autres dénominations, et pas une seule affection nouvelle.

Il n'y a, dans le livre de Morgagni, qu'une seule observation où il paraisse être question d'un vrai kyste, indépendant du péritoine : il était situé au-dessous des muscles transverses; mais il y avait en même temps une ascite, et la cavité kystique communiquait avec le péritoine par une ouverture située vis-à-vis de l'estomac ; le liquide contenu dans le péritoine et dans le kyste était le même. Morgagni conjecture que le kyste s'était ouvert depuis peu dans le péritoine; mais la supposition inverse ne serait-elle pas plus vraisemblable? Nous pensons qu'il existait une ascite, et que le liquide a pu s'échapper à travers une éraillure du péritoine, et former dans l'épaisseur des parois abdominales un kyste, ou pour mieux dire un diverticule latéral, ayant quelque analogie avec les anévrysmes disséquants ; nous ne comprenons pas qu'un kyste, même séreux, s'ouvre dans le péritoine sans qu'il se forme une péritonite suraiguë; or rien de semblable ne s'est montré chez la malade de Morgagni.

S'il existe réellement des kystes des parois de l'abdomen, il y a lieu de croire que leur véritable nature est celle que nous venons d'indiquer.

Quoi qu'il en soit, on a décrit les symptômes, la marche de cette affection, on en a établi le pronostic et le diagnostic. Pour n'être pas incomplet, nous rapporterons les signes que Morgagni a donnés comme caractéristiques, mais en faisant, observer que nous les considérons comme théoriques bien plutôt que pratiques.

L'bydropisie enkystée de la paroi abdominale se manifeste

462 MALADIES DE i/ABDOMEN.

à peu près exclusivement chez les femmes (raison de plus pour penser qu'on a souvent appelé de ce nom des kystes de l'ovaire) ; elle se développe très-lentement ; elle forme une tumeur qui se porte plus en dehors que celle de l'ascite; cela veut dire sans doute que la paroi abdominale est plus proéminente, et présente comme une tumeur surajoutée (abdomen succedaneum) ; il y a moins de gêne de la respiration que dans Fascite ; la soif est nulle, l'urine en quantité normale ; les traits de la figure sont moins altérés, ainsi que la santé générale; les forces sont conservées, les règles persistent. Elle dure des années sans dérangement delà santé; pas d'œdème des pieds, au moins au commencement; les médicaments ne font aucun effet. Enfin, on a ajouté, dans ces derniers temps, que . la percussion donne lieu à une matité générale qui surmonte la sonorité intestinale. Rien ne manque à l'exactitude des signes, mais on ne saurait en dire autant delà réaliléde l'affection. En lisant cette description dans Morgagni, il est difficile de ne pas reconnaître qu'elle s'applique, de tous points, aux kystes des ovaires; et cet auteur ajoute, comme pour ne laisser aucun doute, qu'il ne sait comment on parviendra à distinguer cette hydropisie de celle qui a son siège dans l'ovaire. CSfet embarras nous semble en effet fort naturel: comment distinguer deux cas delà même affection?

M. Gruveilhier ne dit que quelques mots de ces kystes et paraît ne pas en avoir observé ; il . fait remarquer, qu'ils sont presque toujours confondus avec l'hydropisie enkystée de l'ovaire (i).

On a dit que Yhydrométrie ou hydropisie de l'utérus pouvait être confondue avec l'ascite.

On peut dire de cette affection ce que nous avons écrit à l'occasion de la tympanite utérine. C'est une maladie qui n'existe pas en dehors de l'état de grossesse. Elle est produite par le développement de l'œuf dans lequel le fœtus est mort, et a été détruit par dissolution ou absorption. Ce qui a trompé beaucoup de médecins, c'est l'absence de tout débris de fœ-

(1) Traité d'analomie pathologique générale. Paris, 1856, t. III.