DE L'AGE. CONSIDÉRÉ COMME ÉLÉMENT DE DIAGNOSTIC

Les différents âges ont des aptitudes morbides différentes, et «ont des causes prédisposantes puissantes, ou des opportunités h la maladie, comme dit l'école de Montpellier.

Nous ne croyons pas que Ton connaisse encore parfaitement les conditions organiques et dynamiques qui président au développement des maladies de chaque âge. Néanmoins voici celles que Ton connaît le mieux.

Au point de vue matériel, Y enfant est un être dont les tissus sont mous, peu résistants, infiltrés de liquides, et que Ton a à juste raison comparés à un tissu muqueux ou à une éponge organique, pleine de fluides blancs. Chez l'enfant, la charpente osseuse et musculaire est fort peu prononcée, mais le tissu cellulaire domine. Le système nerveux est très-développé. Les fonctions respiratoires, circulatoires et digestives s'exercent avec une grande puissance. Les sécrétions et les absorptions sont fort actives. Enfin, la peau et les muqueuses sont trèsimpressionnables.

Au point dé vue dynamique, les fonctions nerveuses priment toutes les autres ; les divers modes de sensibilité s'éveillent facilement et font neutre des réactions si énergiques que la maladie peut en naître, sans qu'il "y ait trace de lésion appréciable. Enfin, il ne faut pas oublier que l'enfant est en voie d'évolution, et que les causes morbides agiront surtout sur les fonctions qui président avec le plus d'activité au développement.

Chez le vieillard, la destruction commence pendant la vie ; elle s'opère dans l'intimité des tissus, par une absorption lente, qui raréfie les organes et en diminue la densité et la résistance. Cette évolution rétrogade, décomposante, a été ingénieusement désignée par Ganstatt, sous le nom tfinvolution*

g La circulation se ralentit et se rétrécit chez le vieillard, sur-

| tout dans la partie artérielle ; les artères se laissent envahir

K par l'ossification et perdent leur élasticité ; les capillaires

sont moins perméables au sang; et, par opposition, les veines prennent une suractivité fonctionnelle, comme si elles emportaient, chaque jour, quelque peu des éléments composants 4 du corps. Les os et les muscles s'atrophient, la graisse disparaît. La peau s'amincit et se parcheminé; elle se couvre d'une ^ espèce de desquamation épidermiquft, pénétrée d'une matière colorante jaune, et à laquelle se fixent quelques corps étrangers ; il en résulte des scories qui diminuent la puissance et Fétendue des fonctions cutanées.

Les fonctions cérébrales s'engourdissent ; l'indifférence pour les objets extérieurs et pour l'humanité s'établit et crée un étroit égoïsme, qui rend la vieillesse presque haïssable. Aussi n'attendez dans la vieillesse aucune de ces maladies mentales qui dérivent de l'exaltation des facultés affectives; ces facultés n'existent plus.

D'un autre côté, la laxité des tissus permet les engorgements passifs et les dépôts de toutes sortes de matières organiques.

On doit remarquer surtout chez eux la suppression de la puissance génitale; et les Allemands se sont demandé si cette fonction, ne s'exerçant plus pour la création d'êtres extérieurs et indépendants, ne se retournait pas contre l'individu luimême, et ne devenait pas ainsi l'origine des lésions organiques? La puissance plastique et génératrice ne cesserait que dans son mode d'expression et non dans son but : nulle à l'extérieur, elle deviendrait intérieure !

Enfin, une dernière remarque et une dernière comparaison entre les vieillards et les enfants, plus tranchée peutêtre que toutes les autres : Chez les enfants il y a synergie, consensus de tous les organes; les sympathies s'éveillent avec une extrême facilité. La moindre lésion produit une fièvre intense et des troubles nerveux; souvent les enfants succombent à ces accidents sympathiques, tandis que la lésion a déjà disparu ; aussi les enfants n'ont que de rares et légères lésions anatomiques. Les vieillards sont si peu impressionna-

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blés dans leur ensemble, les fonctions se sont tellement isolées, qu'on voit souvent les lésions les plus graves ne pas provoquer de fièvre, ne pas déterminer leurs symptômes habituels, et rester latentes. On voit des vieillards mourir subitement el présenter des pneumonies suppurées, dont rien n'accusait l'existence. Par cette raison, on comprend que les lésions anatomiques peuvent prendre un grand développement et se multiplier chez les vieillards, comme elles ne le feraient pas chez l'enfant.

Il est inutile de tracer maintenant le tableau des conditions anatomiques et dynamiques de l'adulte ; elles tiennent le milieu entre celles des âges précédents. Mais le double fait qui caractérise surtout cet âge, c'est: la puissance génératrice dans tout son développement, et la puissance intellectuelle, qui est une porte toute nouvelle ouverte aux influences morbides.

Nous n'avons pas besoin d'insister pour faire comprendre comment ces conditions matérielles et fonctionnelles deviennent causes prédisposantes aux maladies. Si nous en ayons parlé, c'est que, en clinique, il ne faut jamais les perdre de vue, parce qu'elles servent puissamment au diagnostic.

Voici maintenant comment on devra procéder, et comment, lorsqu'on voudra tenir compte de l'âge, on devra utiliser les matériaux fournis par les symptômes.

De quelques groupes de symptômes. — Valeur diagnostique,

selon les âges.

Fièvre et affections fébriles. L'existence de la fièvre, chez un jeune enfant, ne peut fournir aucun renseignement utile ; cet état tient à tant de causes, depuis la plus légère jusqu'à la plus grave, qu'il faut simplement le considérer comme un indice de maladie, mais nullement comme un signe de quelque valeur; la simple piqûre d'une épingle, des coliques, la diarrhée, l'éruption d'une dent, des vers en sont aussi bien la cause qu'une pneumonie ou une méningite. Il faudra, pour

établir le diagnostic, avoir recours à d'autres symptômes.

Dans la deuxième enfance, la fièvre peut être une simple fièvre de croissance, ou une fièvre éphémère; mais elle doit surtout éveiller l'idée de méningite, de pneumonie, et surtout de fièvre éruptive.

Chez les jeunes gens et chez les adultes, la fièvre peut encore, quoique moins souvent, annoncer une fièvre éruptive. A cet âge on craindra surtout une fièvre typhoïde. Mais cette dernière probabilité écartée, la fièvre prend une signification bien plus marquée et bien plus précise que dans les cas précédents. En effet, dans cette période de la vie, plus forte et plus résistante, et où les sympathies n'ont plus la même énergie et la même délicatesse que chez les enfants, la fièvre ne s'allume pas pour de légers motifs; elle a presque toujours pour base et pour substratum, une lésion matérielle appréciable ; en un mot, elle est presque toujours symptomatique. C'est alors qu'il convient de penser aux pneumonies, pleurésies, entérites, à la méningite, à l'érysipèle, à un phlegmon, à un rhumatisme, etc. Enfin, si la fièvre se développe ou persiste dans la convalescence d'une maladie, craignez encore l'existence d'une inflammation localisée et mal définie par ses symptômes. C'est ainsi que là fièvre, dans la convalescence d'un rhumatisme articulaire aigu, témoigne de quelque lésion persistante vers les séreuses du cœur, la plèvre, etc. Nous ne parlons pas ici des fièvres intermittentes, parce que c'est d'une manière accidentelle qu'elles sont plus communes chez l'adulte qu'à tout autre âge.

L'état fébrile s'établit difficilement chez le vieillard ; mais il a une signification plus nette encore et plus accusée que chez l'adulte : il ne faut plus penser à une maladie essentielle ; c'est à une lésion organique qu'on a affaire. Seulement l'attention se portera tout naturellement vers les affections particulièrement propres à cet âge: les pleurésies et les pneumonies latentes, les maladies cérébrales, les affections de la vessie et de la prostate, les néphrites, les suppurations profondes, les lésions organiques à leur dernière période, les érysipèleset les affections gangreneuses.

Mais la fièvre peut revêtir différentes formes ; et, selon l'âge

encore, ies présomptions varieront. La fièvre ataœique indiquera, chez l'enfant, une méningite; chez l'adulte, une pneumonie du sommet, une fièvre typhoïde, une fièvre puerpérale, un typhus, ou toute autre affection pestilentielle; chez le vieillard enfin, une espèce particulière de ramollissement du cerveau (forme atavique, Durand-Fardel). — La fièvre adynamique n'est pas commune chez les enfantp ; chez l'adulte elle signifie : fièvre typhoïde, inflammation phlegmoneuse ou parenchymateuse, maladie pestilentielle ou intoxication, phlébite, diathèse purulente, fièvre puerpérale, etc.; chez le vieillard : érysipèle, pneumonie, maladie de l'appareil urinaire.

État ehloro-anémique, cachectique; JlèTre hectique. Émaciation ; faciès amaigri, ridé ; traits tirés et amincis; téguments pâles ou jaunes, bouffissure de la face et œdème des jambes; essoufflement, palpitations de cœur; pouls faible, veines effacées ; souffle carotidien ; faiblesse musculaire ; plis à la peau ; diarrhée, vomissements, fièvre continue ou avec exacerbation le soir.

Chez l'enfant, ces caractères annoncent : syphilis congéniale, diathèse tuberculeuse, nourriture insuffisante, suite de fièvres éruptives. Chez l'adulte : maladies antérieures graves,, chlorose, pleurésie, phthisie, diabète, fièvres intermittentes, dysenterie, maladie de Bright. Chez le vieillard : affections organiques.

État asphyxique. Jusqu'à l'âge de dix ans environ: croup , corps étrangers dans les voies respiratoires, phthisie granuleuse, tuberculisation des ganglions bronchiques, cyanose par persistance du trou de Botal. Chez les jeunes-gens : phthisie aiguë. Chez l'adulte : maladies syphilitiques du larynx, phthisie, maladies du cœur, asthme héréditaire, bronchite capillaire. Chez les vieillards : maladies du cœur, emphysème pulmonaire, bronchite chronique simulant la phthisie (Laënnec).

Éruptions cutanées. Chez l'enfant : toutes les fièvres éruptives, et, de plus, l'intertrigo, l'érythème, l'urticaire, le

lichen, le strophulus, les feux de dents, l'ecthyma, le pemphigus. Chez l'adulte : toutes les maladies de la peau, et notamment les affections syphilitiques. Dans la vieillesse : le lichen et le prurigo, l'eczéma chronique, le psoriasis.

Accidents cérébraux. Les enfants n'ont pas de délire de l'intelligence, mais du délire des muscles, c'est-à-dire des convulsions. Or, les convulsions n'ont nullement la même valeur, aux divers âges de la vie. Chez les très-jeunes enfants, elles peuvent reconnaître pour causes, la méningite, les hémorrhagies méningées liées à la dentition (de 1 à 2 ans. Voy. page 185); mais elles sont bien plus souvent le résultat sympathique de troubles du tube digestif, comme : la dentition elle-même , les indigestions, la présence de vers dans l'intestin, et beaucoup d'autres causes aussi légères, quelquefois étrangères aux voies digestives. Ces convulsions ont une telle gravité que souvent la mort en est la conséquence ; et cependant, elles ne reconnaissent pour origine, aucune lésion matérielle appréciable des centres nerveux.

Chez les jeunes gens les convulsions sont souvent le résultat d'une ^pilepsie commençante, de la chorée réelle ou simulée, de la présence de tumeurs tuberculeuses dans les centres nerveux, etc.

Les adultes, dont les sympathies eérébrales sont moins marquées, n'ont qu'un petit nombre d'accidents convulsifs ; ce sont, chez les hommes: les convulsions de l'épilepsie ; chez les femmes, celles de l'hystérie et de l'éclampsie. Mais, ici, il faut ajouter quelques autres formes d'affections convulsives, auxquelles l'âge adulte est plus particulièrement soumis, en raison des habitudes, des professions et des conditions au milieu desquelles il se trouve placé; nous voulons parler du tétanos, de la rage, del'ergotisme, des convulsions saturnines.

Les affections délirantes sont propres aux adultes et aux vieillards. Chez les hommes, on remarque surtout le delirium tremens, ou délire alcoolique, l'encéphalopathie saturnine délirante, le délire symptomatique de la fièvre typhoïde et d'un grand nombre de phlegmasies; chez les femmes, la manie

puerpérale, le délire hystérique. Chez les vieillards, le délire se lie à presque tous les cas de fièvre adynamique ou ataxique liés eux-mêmes aux affections 'des poumons et des organes urinaires.

Accidents pulmonaires. Il existe souvent un ensemble de symptômes qui indiquent, d'une manière évidente, une affection des voies respiratoires, et dont aucun cependant n'est caractéristique ; tels sont : la dyspnée, la fréquence delà respiration, la toux, la douleur de côté, l'expectoration , les crachats sanguinolents, et quelquefois des phénomènes plus ou moins sérieux d'asphyxie.

Dans ces cas, la considération de l'âge, sans établir un diagnostic précis, fixera l'attention sur tel ou tel groupe d'affections, établira des présomptions en faveur de telle ou telle espèce morbide, et fera, par conséquent, une élimination essentiellement utile.

Dans la première et la deuxième enfance, les affections dominantes, sont surtout : la laryngite simple, le croup et la laryngite striduleuse ; les bronchites de diverses espèces, les broncho-pneumonies, la pneumonie catarrhale, la pneumonie lobulaire peut-être! la tuberculisation des ganglions bronchiques. On n'oubliera pas les corps étrangers introduits accidentellement dans les voies respiratoires.

Chez l'adulte, on soupçonnera surtout les laryngites chroniques simples, les laryngites syphilitique, tuberculeuse, cancéreuse, l'angine de poitrine, les pleurésies, les pneumonies franches, la phthisie, l'apoplexie pulmonaire, la gangrène du poumon. Et, dans le cours des maladies aiguës, comme la fièvre typhoïde, on pensera à l'engouement sanguin, connu sous le nom de pneumonie hyposlatique.

Les mêmes accidents, observés chez un vieillard, donneront lieu de penser à l'emphysème, à la dilatation des bronches, au catarrhe, ou bien à des affections étrangères agissant sur la trachée et les bronches, comme un anévrysme de l'aorte.

Accident» cardiaques. L'enfance peut offrir des exemples de presque toutes les maladies des centres circulatoires; mais

la fréquence de ces affections est si peu considérable chez eux, c qy'on ne doit se décider que par des signes très-évidents, à en '. poser le diagnostic ; la seule qu'il soit permis de reconnaître, plutôt par l'âge que par les symptômes, est la persistance du troudeBotal.

s Chez le vieillard, on soupçonnera les ané vry smes aortiques et

les ossifications des orifices du cœur ; et, chez l'adulte, les affections inflammatoires du cœur et toutes les conséquences qui peuvent en dériver.

Accidente abdominaux. Nous ne souscrivons nullement à cette ancienne sentence qui attribue : aux enfants les maladies de la tête, aux adultes les affections de la poitrine, aux vieillards les maladies abdominales. A chaque âge, on observe plusieurs affections de chacune de ces trois cavités. Ainsi les enfants ont aussi bien des maladies abdominales que les adultes et les vieillards. Mais il est bien certain que chaque âge à ses espèces, ou du moins ses formes de prédilection.

Rien n'est plus tranché pour les maladies abdominales. Chaque âge a, pour ainsi dire, sa liste particulière.

Les enfants ont toutes les espèces de stomatites, excepté la stomatite mercurielle; la gangrène de la bouche, le ramollissement de la muqueuse de l'estomac, diverses espèces d'entérite, le carreau ou tuberculisation des ganglions mésentériques, la dysenterie; très-peu d'affections du foie et de la rate. Enfin, à l'exception des calculs vésicaux, les affections des voies urinaires sont à peu près inconnues dans l'enfance.

C'est surtout chez les jeunes gens et les adultes qu'on observe la stomatite mercurielle, le spasme de l'œsophage, la gastralgie, les entérites inflammatoire, tuberculeuse, typhoïde; la dysenterie aiguë et chronique, les perforations intestinales; la péritonite aiguë simple, tuberculeuse, ou par'perforation; c'est chez eux aussi, en raison des conditions hygiéniques auxquelles leur âge les expose, qu'on observe les engorgements du foie ou de la rate consécutifs aux fièvres paludéennes; et enfin la cirrhose.

A l'âge de retour appartiennent à peu près exclusivement : les nombreuses variétés de dyspepsie, l'ulcère simple chroni-

592 SIGNES COMMEMORATES.

que et le cancer de l'estomac, le cancer de l'intestin, les coliques hépatiques; les affections mal définies du foie, quigi rattachent à la diathèse hémorrhoïdaire; les diverses espèces d'ascite et d'hydropisies des organes abdominaux.

Dans la vieillesse confirmée on remarque surtout : les indigestions, qui dérivent d'une mastication et d'une insalivation incomplètes; puis les diarrhées, sans lésion matérielle appréciable; et souvent la lientérie, ou évacuation de matières alimentaires à peine digérées. À cette époque de l'existence, l'estomac est, tout à la fois, fort actif et très-peu sensible : les repas peuvent, sans danger, être fréquents et abondants, et les aliments les plus indigestes et les plus excitants sont bien supportés; il semble que toute l'activité vitale se soit concentrée dans ce viscère. Peut-être faut-il attribuer à cette cause le nombre peu considérable des affections abdominales chez les vieillards.

Affections arthritiques. Depuis le remarquable travail de M. le docteur Beylardji(l), représentant des opinions de M. le professeur Trousseau, il règne une véritable incertitude sur la distinction du rachitisme et de rostéomalacie. Mais il serait injuste de récuser les travaux de médecins aussi compétents que M. le docteur Bouvier $,) ; et il faut, au moins,, connaître les opinions des uns et des autres.

Selon M. Trousseau et M. Beylard, rachitisme et ostéomalacie sont tout un ; selon M. Bouvier, ce sont des afiections différentes : la première, propreàFenfance;la seconde, particulière à l'adulte. A notre point de vue, cette dernière manière «de voir nous suffit ; et, sans rien préjuger au fond, nous nommerons rachitisme toute déformation du système osseux dans l'enfance, et ostéomalacie toute déformation analogue chez l'adulte. Gomme on le voit, sans chercher à résoudre la question de principe, nous devons faire remarquer que c'est à la circonstance d'âge que Ton doit la distinction d'accidents qui ont, d'ailleurs, une grande ressemblance.

Mais il y a quelques faits mieux établis : le gonflement des

{i) Du Raohitisme, de la friabilité des os et dé rcsfeomafacte.Thèse. Paris, 1852. (2) Leçons sur les maladies de l'appareil locomoteur, Paris, 1858.