XII. — DE LA SOMNOLENCE ET DU COMA

On désigne sous le nom de coma un sommeil profond et continu, d'où il est difficile ou impossible de faire sortir le» malades. C'est, le phénomène le plus frappant de l'ensemble de symptômes qu'on nomme apoplexie.

Le sommeil morbide a plusieurs degrés et reçoit différents noms : faible, il prend celui d'assoupissement, de somnolence; plus prononcé, il s'appelle sopor, cataphora ; enfin, au plus haut degré, on le nomme comU, carus, léthargie, mort apparente ; ces dernières formes n'ont qu'une analogie trompeuse avec le sommeil.

A la rigueur, la somnolence et le coma n'ont pas d'autres symptômes que le sommeil lui-même, et consistent dans une perte plus ou moins complète de l'intelligence, du sentiment et du mouvement volontaire; cependant, il s'y joint quelquefois des phénomènes dignes de fixer l'attention. Dans les cas

RACLE. 1 o

légers ou moyens, on peut réveiller le malade, le faire parler, pendant quelques instants ; il retombe ensuite dans le sommeil, mais enfin, l'intelligence n'est pas absente. Dans les cas graves, l'intelligence est absolument opprimée, et il n'y a pas moyen de l'exciter, de la faire reparaître. Les malades ont souvent, surtout dans les cas extrêmes, du ronflement, qui reconnaît pour cause, soit les vibrations du voile du palais, soit un mouvement de liquide visqueux dans le pharynx et le larynx; ce ronflement, ou rhonchus, est quelquefois extrêmement violent. Il est commun de voir la salive, ou une sorte de bave mousseuse, s'écouler par les commissures des lèvres. Les pupilles sont, presque toujours, dilatées ou inégales. Il y a une résolution générale, sans paralysie. La sensibilité est conservée, car les malades retirent les membres si on les pince, et même ils poussent des cris, mais sans se réveiller; ou bien ils se réveillent à demi, se retournent dans leur lit et se rendorment. Quand on constate de la somnolence ou du coma, il ne faut jamais oublier de remarquer l'aspect, l'expression de la face ; c'est surtout dans ce cas, qu'elle peut être considérée comme un miroir qui reproduit les troubles intérieurs. Quelquefois la face est calme, reposée; elle a une expression douce qui exclut l'idée de la souffrance ; d'autres fois elle exprime la béatitude, le bonheur, l'ivresse, l'extase; quelquefois elle est même riante et trahit une sorte de bonheur physique et de volupté ; tandis que, dans d'autres cas, elle est pâle, profondément altérée et immobile ; elle exprime la stupeur la plus profonde, ou enfin elle est bouleversée, hideuse. Ces différences ont une grande importance pour le diagnostic, et un médecin exercé se trompe peu à ces divers modes d'expression.

On peut confondre le coma avec l'ivresse, l'asphyxie, la syncope, le sommeil de la convalescence.

Le peu de durée de la syncope empêchera toute méprise. L'état de mort apparente produit par l'asphyxie est tellement semblable au carus, que nous n'essaierons pas de l'en distinguer ; c'est, du reste, un véritable coma, sauf la cause ; celleci sera donc le seul moyen réel de diagnostic. Quant à l'ivresse, elle se distinguera par la rapidité de sa production,

SOMNOLEHCB ET COMA. 171

par Todeur alcoolique exhalée par le malade, et enfin par la rapidité de la disparition des accidents, sous l'influence du repos, d'une saignée ou de l'ingestion de l'ammoniaque. On ne pourra pas s'aider de la coloration de la face, qui est tantôt rouge, tantôt très-pâle ; mais on prendra en considération l'expression qui est assez ordinairement celle de l'indifférence ou de la gaieté, plutôt que celle de l'étonnement et de la stupeur.

Enfin, on se gardera bien de confondre avec le coma, le sommeil qui survient dans la convalescence des maladies aiguës graves, et qui est quelquefois assez profond pour simuler un état morbide. En effet, on ne tire que difficilement les malades de leur somnolence, qui peut durer jusqu'à deux et trois jours ; et l'on peut véritablement craindre que cet anéantissement des forces n'ait une funeste issue. Cependant, cet état paraît avoir pour but de suspendre la plupart des fonctions, d'accumuler l'influx nerveux et de prévenir la déperdition des forces ; en conséquence on doit le considérer comme le plus puissant moyen réparateur que la nature puisse employer. Et, en effet, au sortir de ce sommeil, les > malades n'ont plus ni fièvre, ni aucun des symptômes graves de l'affection antérieure. On le distingue du coma par les caractères suivants :

Ce sommeil, bien que profond, est doux et paisible ; on peut éveiller les malades, qui paraissent jouir de leur intelligence ; mais ils prient qu'on les laisse dormir; quelquefois ils s'éveillent spontanément pour boire ou pour uriner; la physionomie est calme, reposée et exprime le bien-être; la chaleur de la peau diminue graduellement, et il y a souvent une douce sueur; le pouls est régulier et calme, ainsi que la respiration. Ces signes et les renseignements que l'on obtient sur l'existence d'une maladie antérieure, ne laissent aucune incertitude pour le diagnostic. Nous signalons ce fait avec soin, parce qu'il serait dangereux de troubler cet assoupissement si nécessaire à la guérison.

Le délire, l'insomnie, les convulsions, annoncent généralement des affections aiguës, des lésions cérébrales légères, mais capables d'irriter, d'exciter les fonctions de l'organe de la

pensée; au contraire, la somnolence annonce des affections profondes, avec altération plus ou moins forte des centres nervenij souvent anciennes, et qui produisent une compression* ou une oppression de la puissance nerveuse encéphalique.

Maladies dans lesquelles on rencontre le coma. — Valeur

diagnostique.

Ce qui précède peut faire deviner d'avance que le coma annoncera toutes les grandes perturbations fonctionnelles ou matérielles du système nerveux central. On le voit à la suite d'excès, de déperdition du fluide nerveux par des travaux, des veilles, une saignée ou toute autre cause; dans les névroses, les fièvres, et enfin dans toutes les lésions cérébrales avancées, et qui peuvent amener la compression, la destruction de la masse encéphalique. Enfin, différents médicaments, les hypnotiques et le froid produisent encore ce symptôme.

La fièvre typhoïde, à sa première période, est caractérisée par l'insomnie, mais dans la deuxième., et surtout dans la troisième, on voit survenir du coma, dont on distingue deux variétés : le coma vigil et le coma somnolentum. Dans le premier, le malade a en même temps du délire ; il s'éveille seul, ou quand on lui parle et prononce des mots incohérents et sans suite; il a une certaine agitation. lie coma somnolent laisse les malades insensibles, engourdis et sans parole. Ces deux espèces ne présentent, presque jamais, de stertor. La face est immobile, sans expression, quelquefois un peu stupéfiée : diagnostic très-facile, à cause des antécédents.

Nous rappelons, seulement pour mémoire, le coma qui suit l'attaque d'épiiep*ie, et dont on diagnostiquerait presque la cause, d'après l'état de bouleversement et les convulsions hideuses de la face. Les hystérique* tombent, quelquefois, dans un sommeil comateux qui dure un ou plusieurs jours, et qu'on a pu prendre pour une apoplexie ; mais, dans ces cas, la figure, loin d'être altérée, stupide, est au contraire fort naturelle, riante, voluptueuse quelquefois, ou bien elle exprime la douleur; même remarque pour la catalepsie, 1%

Le coma est généralement pins profond dans les maladies du cerveau que dans les affections étrangères à cet organe, et c'est seulement alors qu'on voit survenir le ronflement, la résolution générale, et des troubles circulatoires et respiratoires marqués.

Dans la ■téMiagUc, le coma est profond; maïs il a presque toujours été précédé d'une période d'excitation ou d'acuité, dans laquelle on a*pu observer des vomissements, du délire, de l'agitation, la constipation, le strabisme, les mouvements convulsifs de la face, le mâchonnement, etc.

La méningite rhumatismale, c'est-à-dire celle qui survient dans le cours du rhumatisme articulaire aigu généralisé, est ordinairement précédée de pressentiments funestes, de crainte de la mort ; puis il survient du délire ou un état ataxique imprévu; le collapsus et le coma apparaissent et entraînent la mort du malade. Ordinairement il y a un peu de diminution de l'inflammation articulaire. Malgré les assertions contraires de M. Vigla, nous craignons que l'usage du sulfate de quinine ne soit la cause, ou du moins, l'excitant de cette métastase rhumatismale (V. Abercrombie, Bourdon, Vigla) (1).

Dans la eonfealloa et l'fcémorrfcAf le eérébr*te9 la somnolence et le coma surviennent d'une manière brusque, rapide; les malades sont comme foudroyés (siderati), et ils tombent comme les individus qui reçoivent un coup violent sur le crâne, et qui perdent connaissance par commotion; d'où le nom d'à* poplexie appliqué à ces cas. En général, il n'y a rien de plus facile que de reconnaître une' apoplexie par hémorrhagie. La gerte de connaissance a été subite et a surpris l'individu en, santé; la respiration est conservée, mais stertoreuse; la circulation continue; il y a résolution complète ou hémiplégie; la face présente l'aspect de la stupeur; les accidents diminuent à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'attaque. La convalescence est longue, mais sans phénomènes réactionnels marqués. S'il y a simplement congestion, il est rare qu'il y ait hémiplégie, et la disparition des accidents se fait en quelques jours; elle est si rapide qu'on ne saurait songer à l'existence

(i) Jetés de la toc. méd. des hâp. de Pari». 1855. Bulletin, id. 1858.

174 v MALADIES DE LA TÊTE.

d'une lésion grave du cerveau. Il faut ajouter qu'il y a des hémorrhagies qui se font par petites attaques successives, et qui ne déterminent, d'abord, que des pertes de connaissance passagères, simulant la congestion, et qui se terminent enfin par un coma véritable ; l'apparition tardive du coma est de nature à faire suspecter la nature hémorrhagique du mal ; et il est certain que, dans ce cas, le diagnostic avec l'encéphalite est réellement très-difficile, pour ne pas dire impossible. Cependant on remarque que, dans f hémorrhagie vraie, il y a peu de phénomènes morbides du côté delà sensibilité et de l'intelligence; que la paralysie est bien marquée, hémiplégique, et qu'elle marche toujours franchement vers laguérison, mais que le retour des fonctions musculaires est lent et graduel.

L'encéphalite donne lieu à de la perte de connaissance quand il est survenu une désorganisation profonde et étendue du cerveau ; mais ces cas sont rares et d'ailleurs faciles à reconnaître par les symptômes antécédents. Mais quelquefois une encéphalite de peu d'étendue et encore peu prononcée, donne aussi lieu à des attaques d'apoplexie, comme les hémorrhagies ; ces cas sont 'd'un diagnostic difficile; il importerait pourtant de les séparer des cas d'hémorrhagie, car le pronostic est loin d'être le même.

Dans l'encéphalite proprement dite, la perte de connaissance a toujours été précédée, et depuis un temps plus ou moins long, de phénomènes anormaux du côté de la sensibilité, du mouvement et de l'intelligence ; quand l'attaque apoplectique a lieu, il y a bien plus souvent perte de la sensibilité et du mouvement que de l'intelligence même, ce qui n'a presque jamais lieu pour l'hémorrhagie. Ainsi un apoplectique par hémorrhagie, a toujours une perte réelle de l'intelligence, qui dure plus ou moins longtemps, tandis qu'un apoplectique par encéphalite conserve souvent sa connaissance au plus fort de l'attaque. Les malades interrogés apprécient très-bien ces* différences. Ensuite, dans l'encéphalite, il y a rarement stertor ; il y a plutôt de la résolution que de l'hémiplégie. La paralysie d'une moitié du corps n'est jamais aussi bien marquée que dans l'hémorrhagie. En trèspeu de temps le retour des fonctions, de la sensibilité et du

mouvement s'effectue y mais la guérison est lente, incertaine; il survient facilement des récidives, il n'y a pas une tendance décidée à l'amélioration. Enfin il y a tous ces autres phénomènes de douleurs partielles, de fourmillements, de contracture, etc., que nous avons déjà décrits ; et, de plus, les accidents surviennent, en général, chez des individus décrépits ou dans une vieillesse prématurée, amaigris, chez des buveurs, des ivrognes de profession ; tandis que les hémorrhagies franches se montrent chez des individus jouissant d'une santé florissante et dont la vie est généralement sobre et régulière. Enfin, les apoplexies par encéphalite sont sujettes à des répétitions bien plus fréquentes que celles par hémorrhagies, et les malades, ainsi que leurs parents et leur médecin finissent par s'y habituer, par fen connaître la marche et en prévoir le retour et la durée. Souvent enfin, l'apoplexie du ramollissement s'accompagne de convulsions qu'on ne voit presque jamais dans l'autre espèce.

Les inffaifoof séreaie» dans les méninges, la méningite sub-aiguë donnent aussi lieu au coma. Le diagnostic s'appuie, ici, sur les antécédents et sur ce fait qu'il y a presque toujours eu une maladie antérieure. S'il survient chez un phthisique : du délire, quelques phénomènes d'excitation, puis, que ces accidents soient remplacés par une torpeur graduelle, et enfin par du coma, de la résolution, une obtusion de la sensibilité, sans paralysie marquée et sans fièvre, on pourra, avec quelque probabilité, soupçonner une suffusion séreuse ou une méningite sub-aiguë avec épanchement extra et intra-cérébral. Le diagnostic se tirera ici, comme on le voit, d'abord de la marche des symptômes et ensuite de la circonstance dans laquelle ils se montrent ; s'ils survenaient seuls, on pourrait être embarrassé ; mais comme ils se montrent dans le cours delà tuberculisation, et que l'on sait que les accidents de cette sorte sont communs dans cette maladie, on doit y penser plutôt qu'à toute autre complication. 11 est donc indispensable de connaître les principales conditions dans lesquelles surviennent ces épanchements passifs ou inflammatoires. Ils sont trèsfréquents dans la convalescence de la plupart des maladies des enfants, et spécialement, dans la fièvre typhoïde, dans la tuber-

culisation, les fièvres éruptives, la scarlatine; ils sont moins fréquents chez les adultes, mais on les voit aussi dans la phthisie (forme aiguë surtout), dans le rhumatisme articulaire aigu et la maladie de Bright. Nous avons déjà dit (V. Convulsions, p. 137), que les convulsions et le coma, dans la maladie de Bright, avaient été expliqués par une intoxication dite urémique. Enfin, c'est une complication de toutes les affections chroniques des vieillards.

Nous avons vu, en 1853, à l'hôpital de la Charité, un jeune garçon de douze ans, chez lequel nous avons pu reconnaître, pendant la vie, un épanchement séreux intra-ventriculaire, en tenant compte de toutes les conditions indiquées ci-dessus.

Ce jeune homme était arrivé à la quatrième semaine d'une fièvre typhoïde ; il sftait été traité par les purgatifs. La convalescence commençait, lorsqu'il fut pris de délire, d'agitation et d'une fièvre modérée; il n'eut ni vomissement* ni convulsions ; le délire dura plusieurs jours et fit place à une somnolence graduelle. Le malade fut alors apporté à l'hôpital, dans l'état suivant : apyrexie, somnolence d'où on peut le tirer assez facilement, face pâle, immobile , pupilles dilatées, résolution sans paralysie, rétention d'urine. Le malade crie quand on cherche à l'exciter et quan^d on le pique, et il retire les membres. Sangsues derrière les oreilles. Le coma va en croissant ; vers le quatrième jour de l'entrée, renversement de la tête en arrière, puis contracture des muscles du col. La mort ne survint que quinze jours après la première apparition des accidents. On trouva à l'autopsie, une dilatation énorme des ventricules cérébraux; les méninges étaient opalines, non granulées ; pas de tubercules, ni dans le cerveau, ni dans les poumons.

Cette observation peut passer pour le type des épanchôments qui naissent sous l'influence d'une sub-inflammalion, dans la convalescence d'un grand nombre de maladies.

Quelques produits étrangers du cerveau donnent lieu à des accidents semblables, mais seulement quand ils ont déterminé un épanchement séreux ou séro-purulent, semblable à ceux dont nous nous sommes occupé.

On n'oubliera pas que le froid intense donne lieu à un état