LIVRE DEUXIEME

Ces affections se divisent naturellement en deux groupes, celui des maladies des poumons, et celui des maladies du cœur ; c'est par ces dernières que nous commencerons cette étude.

Sous cette dénomination nous comprenons non-seulement les affections du cœur proprement dites, mais encore celles des gros vaisseaux placés à la base de l'organe, et nous nous occuperons aussi, sommairement, de quelques affections tout à fait étrangères au cœur, mais qui, comme l'anémie, la chlorose, certaines névroses, peuvent simuler des affections cardiaques.

Nous présenterons d'abord des considérations sur Panatomie et la physiologie du cœur, puis nous ferons connaître les règles à suivre dans l'examen des maladies de cet organe ; enfin nous ferons l'exposé des symptômes servant au diagnostic de ces affections.

Situé entre les deux poumons, à la partie antérieure gauche delà poitrine, dans une membrane d'enveloppe qui lui est propre, le cœur est peut-être un des organes les plus libres, les plus mobiles de l'économie : en effet, il n'est attaché que

par sa base, tandis qu'il est indépendant de toute adhérence dans le reste de son étendue. Les gros vaisseaux qui partent de sa partie élargie ou qui y arrivent, sont ses seuls moyens de connexion avec le reste du corps. Par sa pointe, il est libre de se porter dans différents sens, dans diverses directions ; dans l'état sain, par suite des mouvements de la poitrine, par la réplélion de l'estomac, il change continuellement de place; mais c'est surtout dans l'état morbide qu'il peut être déplacé, soit par des maladies qui lui sont propres, soit par des affections inhérentes à d'autres organes; en conséquence, les déplacements du cœur constituent un phénomène important pour le diagnostic, et dont on ne comprend la valeur que quand on réfléchit à cette espèce de suspension dont nous parlons. On remarquera encore que c'est surtout du côté de la pointe que les principaux déplacements se produisent ; aussi insisterons-nous particulièrement sur sa position et ses rapports.

On peut considérer le péricarde comme formé de deux cônes creux, réunis par leurs bases., et dont l'un, supérieur, a son sommet dirigé en haut, tandis que le second, ou inférieur, a son sommet regardant en bas. Ce dernier reçoit la pointe du cœur, l'autre les gros vaisseaux qui partent de la base de l'organe ; il se prolonge dans une grande étendue sur ces vaisseaux après avoir quitté le cœur et forme un enfoncement que M. Bouillaud compare avec juste raison à un entonnoir, et qu'il nomme infundibulum du péricarde. Chez un individu debout, le cône inférieur est situé plus bas que Tinfundibulum, mais dans le décubitus dorsal, c'est celui-ci qui est à son tour inférieur, relativement au cône qui reçoit la pointe du cœur. Ce changement de situation explique la disparition des épanchements peu abondants, par la position couchée, et leur réapparition dans la position verticale.

Appuyé tout à la fois par sa face postérieure et son bord droit sur le diaphragme, le cœur suit tous les mouvements de ce muscle; il présente en avant sa face dite antérieure et une étendue à peu près égale de ses cavités droites et gauches.

Suivant l'appréciation de Laënnec, confirmée par les belles

208 MALADIES DU COSLR.

recherches de M. Bouillaud, le cœur est environ du volume du poing du sujet, et son poids est en moyenne de 250 grammes (demi-livre dans l'ancien système).

Les rapports du cœur avec la paroi thoracîque sont indispensables à connaître avec précision.

Cet organe est placé derrière la moitié gauche du sternum, et les côtes supérieures du même côté, au voisinage de leur attache sternale. Une partie de sa base est engagée sous le sternum, une autre se dégage vers le cartilage de la deuxième côte gauche ou un peu plus bas, suivant la longueur ou la brièveté du sternum (les femmes ont le sternum extrêmement court). Quant à la pointe, elle répond au quatrième espace intercostal, c'est-à-dire qu'elle est située au-dessous de la quatrième côte; et elle a avec le mamelon un rapport invariable chez l'homme et chez la femme, pourvu que chez cette dernière la mamelle ne soit ni trop volumineuse ni déformée ou déplacée par son propre poids; elle est placée à la fois au-dessous du mamelon et en dedans d'une verticale qui passerait par ce point. La distance est d'environ 3 ou 4 centimètres, mais elle varie avec la taille du sujet. Beaucoup de livres fixent le siège de la pointe du cœur au-dessous de la cinquième ou de la sixième côte et en dehors du mamelon : c'est une^ double inexactitude contre laquelle on ne saurait trop s'élever.

Sans parler de M. le professeur Boutllaud, qui a le premier fixé avec précision tous les faits que nous émettons, nous devons dire que M. Verne u il est du petit nombre de ceux qui ont indiqué exactement les rapports de cette pointe: «Dans l'état de repos, dit-il, elle répond le plus souvent au quatrième espace intercostal, ou tout au plus au niveau de funiota de la cinquième côte avec son cartilage (1). »

Le bord gauche de l'organe s'étend obliquement, de haut en bas et de droite à gauéhe, en dedans du mamelon, depuis le bord inférieur de la deuxième côte jusqu'à la quatrième, ou il se termine à la pointe. Le bord droit, en partie caché sous le sternum et en partie dégagé, répond particulièrement

(1) Verneuil, Thèse. Paris, 1852.

CONSIDÉRATIONS ANÀYOMQtTES BUR LE COEUR. 209

au foie et au éêton transférée, par l'intermédiaire du diaphragme.

Il résulte de ce que nous venons de dire, que les orifices ventricule-artériels sont dans les mêmes rapports que la base du cœur; ils se trouvent, en effet, en regard de l'arttcukitiota du cartilage de la deuxième ou de la troisième côte gauche avec le sternum. Aussi est-ce daûs ce point que se •perçoivent surtout les phénomènes anormaux dont ils peuvent être le siège ; tandis que les orifices auriculo-ventriculaites ont les mêmes rapports que la lace postérieure du cœur ; ils sont voisins du diaphragme, et par conséquent de l'extrémité inférieure du sternum, d'où le maximum d'intensité des bruits auriculô-ventrieulaires à la pointe du cœur ou à Tépigastre.

Les rapports signalés ne sont pas immédiats ; dans quelques points, des organes., s'interposant, éloignent le cœur des parois thoraciqués, mais pas assez cependant pour qu'il soit introuvable.

Chez quelques individus, le poumon gauche passe aunlevant du cœur et le couvre en totalité; c'est un fait exceptionnel ou qui se produit accidentellement dans l'emphysème.

Le plus ordinairement, le poumon gauche recouvre les gros vaisseaux et la base du cœur, ainsi que le côté gauche de l'organe jusqu'à la pointe qui reste ordinairement dégagée. Le poumon droit s'avance jusqu'au milieu du sternum, cachant une partie du côté droit de la base, c'est-à-dire la région des oreillettes, qui ne se dégagent que dans les cas de dilatation considérable.

La pointe du cœur repose, dans une étendue plus ou itioitis considérable, sur l'estomac qui se trouve au-dessous et en arrière; enfin le foie arrive jusqu'au bord droit de l'organe, dans le point où il a cessé d'être en contact avec la paroi de la poitrine. Il résulte de ces rapports que le cœur n'est en contact avec la paroi thoracique que dans une faible étendue, et que, dans presque toute sa périphérie, la matité qu'il présente doit être altérée par la présence d'organes ou mats où sonores. Et, en effet, par la percussion, on n'obtient dâtts

iz.

210 MALADIES DU GGBUR.

l'état normal, qu'une matité de 3 à]4 centimètres dans le sens vertical et dans le sens transversal, à gauche du sternum, vers la troisième et la quatrième côte ; au-dessus et au-dessous il y a une sonorité qui, sans être absolue, est cependant assez grande. En haut, elle dépend du poumon placé plus superficiellement que le cœur; en conséquence, en pratiquant une percussion un peu forte, on pourra obtenir un certain degré de submatité qui indiquera la présence et les limites du coeur. En bas, cette sonorité dépend de l'estomac qui est placé derrière le cœur ; on évitera ce son stomacal en percutant très-légèrement sur cette région. La percussion ne peut pas établir la limite entre le bord droit du cœur et le foie, la matité de ces deux organes se continuant sans interruption et sans différences bien tranchées.

Nous dirons, pour ne plus y revenir, que tous ces rapports peuvent être changés, par suite de la transposition des viscères. Dans les cas de ce genre, le cœur est à droite (deœiocardie}, le foie à gauche, ainsi que le poumon à trois lobes. Il ne faut pas s'en laisser imposer pour un déplacement morbide du cœur.

Les mouvements du cœur s'accompagnent d'un choc contre la paroi thoracique et d'un double battement accompagné de bruit qu'on nomme tic-tac du cœur.

Choc du cœur. On appelle choc du cœur la percussion que cet organe exerce dans ses mouvements contre la paroi thoracique.

On ne doit pas le confondre avec les mouvements exécutés par les côtes et les muscles intercostaux dans la respiration, et qui cessent quand on fait suspendre l'inspiration et l'expiration.

Ce choc est produit par la percussion de la pointe de l'organe; il a lieu dans l'endroit qui correspond à cette pointe ; il est perceptible à l'œil et à la main; enfin il est isochrone aux battements du cœur et coïncide avec la systole, avec le premier bruit du cœur et avec le pouls radial.

On aperçoit ce soulèvement dans le quatrième espace intercostal, au-dessous et en dedans du mamelon, dans le lieu qui correspond à la pointe du cœur; quelquefois, mais rarement, dans le cinquième espace intercostal. Chez les individus trèsgros, chez les femmes surtout, quand elles ont les mamelles volumineuses, on ne le perçoit que difficilement, et quelquefois, même pas du tout; chez ces dernières cependant, en portant le sein en haut et en dehors, on parvient quelquefois à le trouver.

Ce choc est perceptible à la vue ; on reconnaît dans l'espace intercostal un léger soulèvement, bref, suivi d'affaissement, et se faisant dans une étendue très-limitée, à peine plus large que l'ongle ; ce choc se perçoit surtout quand on regarde obliquement le thorax. Au doigt, on a aussi la sensation d'une légère impulsion, comme une chiquenaude; mais souvent elle est faible et ne peut être sentie, même quand elle est visible. On perçoit mieux le choc par l'application de l'extrémité du doigt qu'avec la paume de la main.

Il est isochrone aux battements du pouls des artères rapprochées du cœur ; il précède de peu de temps le pouls des artères éloignées, radiales, fémorales, etc. 11 coïncide, comme nous le dirons plus loin, avec le premier bruit du cœur et avec la systole ventriculaire. M. Beau cependant le fait isochrone à la diastole.

Quelle est la cause du choc de la pointe du cœur ? Plusieurs théories ont été proposées à cet égard. Haller et Laënnec n'ont pas hésité à attribuer ce choc à la projection en avant de la pointe du cœur, pendant la systole ventriculaire ; et ils s'étaient fondés sur ce fait que les ventricules s'allongent en se contractant* Dans cette théorie, le choc est un phénomène systolique ou systolaire, et, par conséquent, une manifestation à' activité du cœur ; c'est un fait tout à la fois physique et vital. MM. Bouillaud (i), Barth et Roger (2), Hope (3), Aubiirtin (4) soutiennent cette théorie. Le mécanisme de bascule, invoqué par

(1) Traité elin. des mal. du cœur. Paris, 2e éd., 1841, 1. 1, p. 103.

(2) Traité prat. d'auscultation. Paris, 4e éd., 1854.

(3) Traité des mal, du cœur, Londres, 4e éd., 1849.

(4) Rech. clin, sur les mal. du cœur. Paris, 1856.

M. Magendie, nous paraît être beaucoup trop simple pour avoir quelque réalité. Mais une autre explication, beaucoup plus importante, et qui mérite discussion, a été proposée par M. Pigeaux (i ). Ici, le choc aurait lieu au moment où les ventricules sont dilatés par l'injection de la colonne sanguine poussée par les oreillettes ; ce serait donc un phénomène diastolique ou diastolaire et un résultat de la passivité de la partie la plus charnue du cœur, puisque les ventricules n'interviendraient que par la nullité de leur action. M. Beau (2) s*eét constitué lé rénovateur de cette théorie, à laquelle se rallient MM. Tardieu, Verneuil, Hardy et Béhier. Ils se fondent principalement sur ce fait, que le cœur se raccourcit pendant la systole ventriculaire. M. Hiffelsheim (3) reconnaît un mécanisme beaucoup plus simple : dans la systole, le coeur projette le sang qu'il contient dans l'espace artériel, et, comme une arme à feu, il éprouve un mouvement de recul ; de là le choc de la pointe du cœur. Enfin, MM. Chauveau et Faivre (4), qui ont constaté aussi le raccourcissement des ventricules pendant leur contraction, ont exposé ainsi qu'il suit la pulsation précordiale : a Le principe du choc... réside dans le changement de forme et de consistance des ventricules, quand ils passerit de la diastole à la systole et dans l'instantanéité de cette transformation. » Ces expérimentateurs ajoutent : que la pulsation n'a pas lieu au niveau de la pointe, mais au niveau de la partie moyenne du cœur ; que la pointe est immobile, ainsi qd'on peut s'en assurer en explorant le cœur à travers le diaphragme ; et, entin, qu'à aucun moment, la pointe du cœur ne peut êtrfe séparée de la paroi thoracique par un vide. Quant à ce dernier fait, nous croyons qu'aucun physiologiste n'a jamais admis que le vide pût se former dans aucun point de 1'éconotoîe. Quoi qu'il en soit, les expériences fort intéressantes et très-

(1) Thèse. Paris. t832.<Cette théorie a été abandonnée dans le Ttaité pmtifte dss maladies du cœur et de» maladie» de» vaisseaux. Paris, 1839, 1. 1.

(2) Traité expérim. et clin, d'auscultation. Paris. 1856.

(3) Recherches théoriques et expérimentales sur la cause de la locomotion du cœur, dans Compte» rendu» de» séance» de F Académie de» sciences, t/XXXlX, séance du 27 novembre 1854.

(4) Nouv. rech. expér. sur les mouv. et les bruits du cœur. Gaz. méd. de Paris, 1856.

clairement exposées de MM. Chauveau et Faivre viennent appuyer l'ancienne théorie, et nous n'avons pas à les combattre. Mais celle de M. Beau doit attirer notre attention, car nous ne la croyons pas parfaitement démontrée, et nous allons essayer d'en indiquer les points faibles. Nous nous attacherons pkis particulièrement aux explications de M. Verneuil, les seules d'ailleurs qui aient été, jusqu'à présent, exposées avec un grand développement et avec une rigueur scientifique vraiment dignes d'attention. (Thèse de Paris , 2 février 4852.)

H . 'Verneuil expose d'abord le mécanisme de ce qu'il appelle, après M. Bouillaud, la locomotion systolaire du cœui ; il appelle ainsi les mouvements de totalité qui se passent pendant la contraction du cœur. Ces mouvements sont les suivants : la masse ventricukire se raccourcit, sa face antérieure s'incurve ou se creuse en avant ; il y a un mouvement de bascule en vertu duquel la pointe devient plus saillante ; il y ■a un mouvement de torsion ou de spirale de gauche à droite, sur Taxe longitudinal de la masse ventriculaire, torsion ce vertu de laquelle l'extrémité gauche du cœur (pointe) se rapproche de la ligne médiane, tandis que l'extrémité «droite dés, ventricules (base du ventricule droit) se déprime et semble se porter un peu en arrière ; enfin, la base du ventricule gauche reste à peu près immobile. Pendant ces mouvements, ce qu'il y a de remarquable, dit l'auteur, c'est que la pointe, quoique portée en avant, ne frappe pas les parois thoraeiques; elle se borne à exécuter un mouvement de glissement de bas en haut derrière cette paroi, et comme dans l'état de repos elle correspond à la cinquième côte, ou même à la quatrième, dans le lieu de réunion du cartilage et de l'os, elle ne saurait donner de choc dans le lieu où l'on sent habituellement le battement de la pointe de l'organe. À ces phénomènes succèdent ceux de la locomotion diastolaire, c'est-à-dire la dilatation de l'organe; alors ont lieu des mouvements rigoureusement inverses des précédents.* la masse ventriculaire augmente de volume, la pointe s'écarte de la base et s'éloigne de la face antérieure ; celte «pointe bascule en arrière, redescend* s'abaisse, s'enfonce vers le raehis ; elle décrit un arc de cercle de droite à gauche ;

214 MALADIES DU CCEUR.

la base du ventricule droit redevient plus saillante en avant. Or, c'est pendant cet éloignement de l'organe et pendant l'abaissement de la pointe qu'a lieu le choc contre la paroi thoracique, choc dû à l'entrée du sang dans la cavité ventriculaire ; aussi ce choc a-t-il lieu entre la cinquième et la sixième côte et s'irradie en bas (Verneuil, thèse citée). Nous convenons qu'on ne peut décrire avec plus d'exactitude les mouvements du cœur ; mais il nous semble aussi qu'on trouve, dans cette description, tout ce qu'il faut pour établir que le choc de la pointe du cœur a lieu pendant la systole, car c'est précisément pendant ce mouvement que M. Verneuil place le redressement de la pointe et son rapprochement contre la paroi thoracique, tandis que pendant la diastole la pointe se rapproche du rachis. D'un autre côté, quelles sont les preuves alléguées en faveur du choc diastolaire? ce sont des preuves purement théoriques, car l'auteur que nous citons, plus exclusif encore que M. Beau, rejette toute démonstration fondée sur les vivisections et sur l'examen des cas d'ectopie présternale du cœur. Il se fonde, il est vrai, sur ce fait qu'au lieu de se faire dans le cinquième espace intercostal, le choc devrait avoir lieu plus haut, puisque, dans la systole, la pointe remonte quelquefois jusqu'à la quatrième côte. Or, la condition demandée existe réellement, car c'est dans le quatrième espace que le choc se produit habituellement. Mais où est la preuve de cette ascension, puisque M. Verneuil rejette toutes les expériences dans lesquelles on ouvre la poitrine des animaux? Et d'ailleurs, comment expliquer la coïncidence de ce choc avec les battements des artères? Si ce choc a lieu pendant la diastole, il doit précéder le pouls, et c'est ce qui n'a pas lieu, si ce n'est dans les artères très-éloignées. On peut alors répondre que les artères se remplissent de sang en même temps que les ventricules. Mais qui donne le mouvement au sang? Les oreillettes ! Voilà donc les oreillettes devenues les agents delà circulation générale. Que font alors les ventricules? Ce sont des agents inutiles pour la circulation. Mais pourquoi sont-ils si gros, si charnus, si puissants, en comparaison de la minceur et de l'état à peine musculaire des oreillettes? Nous savons bien que, selon M. Beau, la systole suit la diastole à un intervalle extrêmement court,

et que Fondée artérielle est presque isochrone au choc de la pointe du cœur; mais presque isochrone n'est pas la même chose que synchrone. D'ailleurs, et en tout état de cause, nous ne comprendrions pas que la contraction ventriculaire, contraction énergique, puissante, ne fût pas perceptible, tandis que celle des oreillettes, organes faibles, le serait. Enfin, la projection du sang dans les ventricules, opérée par les oreillettes, ne nous semble pas suffisante pour produire un choc qui se propage à la peau, après avoir traversé l'épaisseur des parois du cœur et celle des parois thoraciques. M. Beau invoque des observations empruntées à M. Bouillaud, où il voit que le choc était d'autant plus marqué, que l'oreillette gauche était plus hypertrophiée; mais dans les mêmes cas les ventricules étaient aussi hypertrophiés et d'une manière proportionnelle, en sorte qu'il y a autant de motifs pour attribuer la force du choc à l'augmentation des ventricules qu'à celle des oreillettes. Enfin, nous demandons comment on expliquera le choc énergique de la pointe du cœur dans les hypertrophies qui accompagnent les rétrécissements auriculo-ventriculaires.

Le choc diastolaire ne nous semble donc pas suffisamment établi ; et nous nous en tenons à, l'opinion la plus ancienne, qui attribue le choc au redressement de la pointe de l'organe; nous nous fondons sur la coïncidence de ce phénomène avec le pouls des artères, et sur le résultat des vivisections et descas d'ectopie du cœur, par absence de sternum.

Dans plusieurs cas de cette nature, on a remarqué la projection de la pointe en avant pendant la systole. Il y a peu d'années, M. Cruveilhier a eu l'occasion d'en observer un exemple, et il a constaté ce qui suit, sur un enfant nouveau-né. Nous croyons devoir citer textuellement le fait, dont la portée est si grande :

« Le sommet du ventricule gauche, ou ce qui revient au même, le sommet du cœur, décrit un mouvement de spirale ou de pas de vis dirigé de droite à gauche et d'arrière en avant ; c'est à cette contraction en spirale, qui est lente, graduelle et comme successive, qu'est dû le mouvement en avant du sommet du cœur, et par conséquent la percussion de ce sommet contre la paroi thoracique; la systole ventriculaire

*d 6 MALADIES Wï CCKJR.

ne s'accompagne pais, comme jeil'avais cru jusqu'alors, d'un mouvement de projection du cœur en avant, et c'est la contraction du cœur en spirale qui détermine exclusivement le rapprochement du sommet du cœur et des parois thoraciques. La dilatation ou diastole ventri<mkire s'accompagne d'un mouvement de projection du cœuç en bas; ce mouvement a été porté à son maximum lorsque l'enfant a été placé verticalement. Ce mouvement de projection est tellement prononcé, qu'un moment j'ai, pu croire que c'était pendant la diastole ventriculaire qu'avait lieu la percussion, contre les parois tho-. raciques ; cette idée m'était d'ailleu*$ restée d'une expérience que j'avais faite autrefois sur des grenouilles; mais l'examen* pins approfondi des phénomènes m'a démontré que c'était bien pendant la systole ventriculaire ^t à la fin de cette systole qu'avait lieu la percussion du sommet du coeur contre la paroi thoraeique- » (Gazette médicale, août 1841.) Noua avouons que nous avons de la peine à croire que ce ne soit pas là le vrai mode normal des mouvements du cœur. Ici, il nfy a pas moyen de nier que la propulsion ne coïncidât avec . H systole ; ou bien nous demanderions si l'absence de lap&roi thoracique peut renverser complètement le temps de projection et celui de retrait delà pointe de l'organe.

Cependant tous les cas de ce genre ne nous paraissent pas être également favorables aux recherches physiologiques. Si les partisans de M. Beau rejettent toute observation expérimentale, il nous sera bien permis de rejeter, à notre tour, Tobservation.de Graux, dont on a fait quelque bruit, en 4855. L'examen de cet homme, atteint d'une fissuie congénitale du sternum, a donné raison à toutes les théories; c'est un signa indubitable que l'on, voyait , fort mal les mouvements de sou

cœur.

Nous croyons aussi, quoi qu'on en* ait dit, que les expériences sur les animaux, grenouilles, petits et grands mammifères* peuvent aider à la solution du problème. Slon ouvre la, poi«trine chez une grenouille* on voit très*aîsé<roent les mouvements du cœur 5 on reconnaît qu'ils persistent pendant trèfr longtemps, une demi-heure, une heure, a*vee beaucoup de régularité, pourvu qu'on n'ait pas ouvert de gros vaisseaux et

provoqué d'hémorrhagie, et Ton n'a vraiment aucune raison pour supposer que cette opération ait en rien dérangé le rhythme des battements de l'organe. On voit alors ce qui suit; et nous faisons remarquer qu'on ne peut se tromper sur l'état de réplétion ou de vacuité de l'organe, car le cœur, à cause de la minceur et de la demi-transparence de ses parois, est d'un blanc rosé quand il est vide, et noirâtre quand il est plein de sang. On remarque donc ce qui suit : Le cœur plein est noir, sa face antérieure est convexe, sa pointe fortement portée en arrrière; quand il se contracte, ce qui a lieu d'une manière brusque, sa face antérieure devient concave, et la pointe se porte fortement en avant en remontant un peu ; en même temps toute la masse ventriculaire devient pâle. D'un autre côté, si on applique le doigt sur le cœur, surtout chez une grenouille vigoureuse, on sent de la manière la plus distincte une pression, un choc en avant et un état de rigidité de l'organe au moment de la systole, et rien de semblable dans la diastole.

Enfin, les expériences du comité de Dublin ne laissent aucun doute à l'égard de ces faits.

Nous regrettons de ne pas pouvoir traiter complètement cette question physiologique, et de ne pas avoir l'espace nécessaire pour analyser le remarquable travail de MM. Chauveau et Faivre. Nous en tirerons cependant ce fait important : c'est que le choc a lieu pendant la systole, bien que les auteurs ne l'attribuent pas particulièrement à la pointe du cœur. Ce résultat nous suffit, au moins pour l'application clinique.

Vie tac du cœur perçu par la main» M. Bouillaud, qui étudie ce phénomène physiologique depuis dix ans environ, n'a encore publié aucune de ses remarques sur ce sujet, et personne, à notre connaissance, ne s'en est occupé. Le savant professeur veut bien nous permettre de consigner ici les résultats nouveaux et inédits qu'il a déjà obtenus.

Tout le monde sait qu'en appliquant la main sur la région précordiale, on sent ce qu'on appelle les battements du cœur; mais on s'est, en général, borné à constater de la sorte le choc

BACLE. 1 3

de la pointe et à sentir la force, l'étendue, l'intensité de ce choc ; on n'a pas été au delà. Cependant si Ton palpe avec attention le coeur, on sent d'une manière distincte deux battements, deux mouvements rapprochés l'un de l'autre, et qui donnent la sensation d'un tic tac si semblable à celui qu'on apprécie par l'auscultation, qu'il semble qu'on entende le cœur avec la main. Ce n'est pourtant pas un phénomène d'acoustique, c'est simplement la sensation du double mouvement qui s'opère dans le cœur. Cette perception obtenue par les nerfs de la sensibilité générale, semble se transformer pour l'observateur en un phénomène sonore ; elle est tout à fait comparable à la perception des râles vîbrahts ou sonores, des frottements qui se passent dans la plèvre et que l'on peut obtenir par l'application de la main; elle ressemble aussi à celle que donne le gargouillement intestinal non sonore; on sait, en effet, qu'en pressant sur l'abdomen, on croit souvent entendre du gargouillement, lorsqu'on ne sent en réalité que le déplacement et les mouvements des gaz et des liquides, que d'autres personnes n'entendent pas, parce qu'elles ne les sentent pas. La perception des battements du cœur dont nous parlons est un phénomène de même ordre; il rentre simplement dans la catégorie des phénomènes tactiles, aussi bien que la crépitation des os fracturés, de l'emphysème sous-cutané, etc.

Chez quelques individus, ce double mouvement est très-peu prononcé; chez d'autres il est si fort qu'il semble qu'on tienne le cœur dans la main et qu'on le sente se contracter et se dilater alternativement.

Ces deux mouvements sont rapprochés l'un de l'autre et suivis d'un repos assez long, le grand repos du cœur ; ils correspondent à la systole et à la diastole de l'organe et sont isochrones au premier et au deuxième bruit.

Ils ont, comme les bruits du cœur, des caractères différents : le premier est assez sourd, prolongé; le second est plus bref et plus sec ; tous deux ressemblent aux claquements qu'on perçoit en touchant un corps de pompe aspirante et foulante, et qui sont dus aux mouvements alternatifs des soupapes. Nous les attribuons, comme les bruits du cœur, à la tension alter-

native des valvules, et nous leur conservons le nom de claquements de soupape ou valvulaires que leur donne avec juste raison M. Bouillaud.

Ils n'ont pas le même siège : le premier est plus particulièrement perceptible à la pointe du cœur, le second à la base. M. Bouillaud attribue le premier à la tension des valvules auriculo-ventriculaires pendant la systole du cœur, aussi correspond-il au choc de la pointe ; le second a son maximum d'intensité à la base du cœur et au niveau des orifices ventriculo-artériels; il se passe en effet dans ces orifices et reconnaît pour cause la tension ou la chute des valvules sigmoïdes de l'aorte et de Tarière pulmonaire.

Chacun d'eux, par son siège et surtout par son caractère, est parfaitement en rapport avec la nature des valvules qui le produisent. Le premier mouvement est sourd, profond, et a quelque chose de gras qui rappelle l'épaisseur, la laxité plus considérable des valvules auriculo-ventriculaires. Ces caractères semblent dus aussi à ce que ces valvules sont insérées à des parois charnues, épaisses et molles. La sécheresse, l'éclat du second mouvement rappellent la minceur, la rigidité des valvules sigmoïdes, et Ton sent très-bien qu'il se passe dans des organes superficiels, à parois minces et d'une certaine fermeté (parois artérielles).

Les caractères de ces mouvements varient avec l'état des valvules et des parties sur lesquelles elles sont insérées; ils prennent plus d'éclat si les valvules s'indurent, deviennent cartilagineuses ou osseuses ; ils sont étouffés, enroués, si elles s'épaississent, deviennent molles, etc.; enfin ils disparaissent plus ou moins complètement, tantôt l'un, tantôt l'autre, si les valvules sont détruites, si elles cessent de jouer librement, etc. On peut tirer, au point de vue du diagnostic, de très-précieux renseignements des modifications de ces mouvements perçus par la main. Nous y reviendrons plus bas (1).

(1) Si Ton s'habitue, au moyen d'un long et attentif exercice, à l'exploration des divers mouvements du cœur, par l'application de la main {toucher y palpaïton), il devient facile de distinguer les mouvements de systole et de diastole ventriculaires des mouvements ou du jeu valvulaire, cause essentielle du double bruit connu sous le nom de tic tac du cœur, lequel, par conséquent, mérite en-

Bruits do cœur perçus par l'MMcaltation. Quand OU

place Fore il le sur la poitrine d'un homme sain ou sur celle d'un animal, on entend un double bruit qu'on nomme communément tic tac du cœur,, et qui est dû aux mouvements de l'organe [Tons du cœur, Skoda). Ces deux bruits ne s'entendent presque jamais à distance; ils sont rapprochés l'un de l'autre, séparés par un très-faible intervalle et suivis d'une interruption plus longue; ils se reproduisent à intervalles égaux, et chaque double bruit correspond à une pulsation du pouls artériel. Il s'en produit environ soixante par minute, ce qui fait quatre doubles bruits pour une respiration. On les entend principalement à la région du cœur, et leur intensité décroît à mesure qu'on s'éloigne de ce point. Ces deux bruits ont chacun des caractères particuliers que nous devons étudier.

Caractères. Le premier bruit est assez sourd, prolongé, un peu profond ; on l'entend particulièrement au niveau de la pointe du cœur. Son maximum d'intensité est au-dessous du mamelon et un peu en dehors ; on lui donne, à cause de ces caractères, les noms de bruit sourd, prolongé, inférieur.

Le second est plus clair, plus superficiel, plus bref que le précédent, et il se perçoit surtout à la base du cœur, au niveau de l'articulation de la deuxième côte avec le sternum. Ce second bruit a reçu, par opposition avec le précédent, les dénominations de bruit clair, bref, superficiel, supérieur.

Quoique ces deux bruits aient un maximum d'intensité, l'un

core mieux le nom de tic tac valvulaire, que nous lui donnons depuis longtemps. Rien, d'ailleurs, pour l'étude du phénomène nouveau qui nous occupe, comme pour celle de tous les phénomènes d'observation, ne peut remplacer l'exercice personnel, soit qu'il s'agisse en même temps de l'éducation de l'esprit ou de celle de l'intelligence, double éducation si laborieuse, et par cela même si souvent négligée ou incomplète.

Quoi qu'il en soit, depuis que notre attention s'est fixée sur l'exploration du jeu valvulaire par la méthode de la palpation, nous avons eu d'innombrables occasions de rechercher, d'apprécier, de déterminer exactement les modificationsque présentent les mouvements ainsi perçus, dans les principales lésions valvulaires, et de faire intervenir ces modifications dans Je diagnostic de ces lésions» Chaque jour, à notre clinique, on a pu nous voir annoncer l'état des valvules, après l'application de la main sur la région du cœur, et confirmer ensuite ce diagnostic, a la faveur des signes fournis par les autres méthodes d'exploration. (Note communiquée par Af . le pro/esseur Bouillaud.)

dans un point du thorax, l'autre dans un autre, ils n'en sont pas moins perceptibles tous deux dans toute l'étendue de la région précordiale et même au delà.

Rhythme. Ils sont séparés par un intervalle assez court qu'on nomme petit silence et suivis d'un plus grand, nommé grand silence du cœur.

Chaque couple de bruits avec les deux silences s'appelle un battement du cœur ou une révolution du cœur (Bouillaud), et chaque révolution correspond à une seule pulsation artérielle. Après le grand silence un nouveau battement recommence. On a essayé de fixer la durée relative des silences et des bruits. Presque tous les physiologistes ont divisé la durée d'une révolution du cœur en diverses parties, comme on fait d'une mesure de musique. Cette détermination a peu d'importance. Voici néanmoins ce qu'on a avancé sur ce sujet :

M. Beau (1) compare un battement du cœur à une mesure à trois temps, dans laquelle le premier temps serait occupé par le premier bruit, le second par le deuxième bruit, et le troisième par le grand silence; d'autres, tout en conservant la même comparaison, établissent que le premier temps est occupé par le premier bruit, le second temps par le petit silence et le deuxième bruit, le troisième temps par le grand silence. Dans la première opinion, le premier et le deuxième bruit pourraient être représentés chacun par une noire, et le silence par un soupir; dans la seconde théorie, le premier bruit serait formé par une noire, le petit silence par un demi-soupir, le deuxième bruit seulement par une croche, et le grand silence par un soupir. Cette dernière appréciation, bien qu'un peu compliquée, nous paraît être plus exacte que la première, car il est certain que le second bruit du cœur est plus bref que le premier. Ces comparaisons ne sont exactes que pour des battements d'une fréquence moyenne. En effet, la mesure est tout à fait dérangée quand les battements deviennent plus fréquents ou plus rares, et l'altération porte alors, pour la plus grande partie, sur le grand silence qui est allongé ou raccourci. Nous devons prévenir le lecteur que la notation adop*

(1) Traité expérimental et clinique de V auscultation. Paris, 1856.

tée par MM. Chauveau et Faivre (1) n'a aucune espèce de rapport avec le rhythme du cœur perçu par l'auscultation. Eu effet, les auteurs introduisent dans leur notation musicale la systole auriculaire, qui, pour celui qui ausculte, est absolument aphone.

Fréquence. Ces battements, à l'état normal, se reproduisent à des intervalles très-égaux et ordinairement tels qu'il y a environ 60 révolutions par minute. Cette fréquence est un peu plus considérable cbez la femme que chez l'homme ; elle est d'autant plus grande chez les enfants qu'on les observe plus jeunes. A la naissance le pouls est en général de 120 à 130.

Pendant la vie intra-utérine, à l'époque où Ton commence à entendre les battements, les pulsations seraient très-précipitées selon M. Bouillaud, tandis que beaucoup d'accoucheurs assurent que la moyenne n'est pas plus élevée qu'au moment de la naissance (minimum, 108; maximum, 160; moyenne, 133:Pajot).

Chez l'homme, la fréquence du pouls a été certainement exagérée. 11 est plus commun qu'on ne le pense de trouver des individus qui ont le pouls au-dessous de 60. M. Bouillaud fait remarquer chaque jour, à sa clinique, que beaucoup d'individus ont le pouls normalement à 56, 54, 48; enfin, plus exceptionnellement, on trouve le pouls à 34, 32. 11 est fort important de remarquer les faits dont nous parlons, car ces individus dont le pouls est rare, peuvent, avec 60 ou 70 pulsations, avoir une fièvre très-vive.

Les battements du cœur ont avec la respiration un rapport à peu près constant ; on observe en général quatre battements pour une respiration. Les affections du poumon altèrent fréquemment ce rapport en donnant trois et quelquefois deux respirations pour un battement.

Intensité. Les battements sont d'autant plus énergiques et plus faciles à entendre, que les individus sont plus maigres et que la poitrine est plus étroite; aussi les perçoit-on facilement chez les enfants, les jeunes gens et les femmes, plus difficile-

(i) Nour. Rech. ezpér. sur les mouv. et les bruits normaux du cœur. Gaz. méd. de Paris, 1856.

CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIQUES SUR LE COEUR. ftiS

ment chez les adultes, les hommes d'une grosse corpulence ou chargés d'embonpoint; ils deviennent alors quelquefois si faibles, qu'oif ne les perçoit presque plus. Chez quelques uns, le premier bruit s'affaiblit souvent au point de disparaître; on parvient cependant à le percevoir en faisant asseoir les malades.

Etendue. Laënnec a un peu exagéré dans ce qu'il a dit à propos de l'étendue des bruits du cœur, néanmoins il 7 a quelques faits vrais. A mesure que l'oreille s'éloigne de la région précordiale, les bruits du cœur s'affaiblissent ; chez l'adulte, ils s'entendent dans tout le côté gauche et antérieur de la poitrine, ils s'affaiblissent du côté droit 5 ils s'entendent à peine à gauche et en arrière, et ils disparaissent absolument à droite et en arrière. Chez les individus obèses, cette décroissance est bien plus rapide et plus complète, tandis qu'elle est à peine sensible dans le cas de maigreur et chez les enfants; dans ces circonstances on entend le cœur partout. A part ces exceptions, les dégradations suivent assez bien l'ordre indiqué précédemment. En tenant de cette remarque un compte rigoureux, on peut arriver à des indications quelquefois très-utiles ; ainsi, par exemple, si l'on entend les bruits du cœur transmis au sommet droit, en arrière, plus intenses qu'au sommet gauche, on pourra en conclure, à peu près certainement, qu'il existe une lésion , une induration de cette partie du poumon.

Laënnec a cherché aussi à établir que cette étendue est en rapport avec le\ degré d'épaisseur des parois du cœur; plus les parois sont minces, plus les bruits s'étendent au loin ; mais cette extensiou a lieu, en quelque sorte, aux dépens de l'intensité, car ils sont faibles partout.

La force, les caractères des bruits du cœur sont modifiés par diverses causes. L'énergie et la fréquence s'accroissent par un exercice violent ; les battements s'éloignent et s'affaiblissent quand le diaphragme s'élève et qu'il refoule le cœur en arrière et entre les poumons. Quand l'estomac est distendu par des gaz, les battements du cœur prennent un timbre argentin qu'on a appelé tintement métallique. Ce bruit est loin de ressembler à celui du pneumo-thorax.

Théories dei bmlts du cœur. Nous ne croyons pas devoir nous occuper de toutes les théories qui ont pour but dVxpliquer les bruits du cœur; elles sont déjà si nombreuses qu'il serait difficile d'en faire même rénumération ; d'ailleurs elles conviennent mieux à un traité de physiologie qu'à un livre du genre de celui-ci. Nous sommes d'autant plus fondé à nous exprimer ainsi, que nous ne croyons pas que ces théories, et même la meilleure, aient une grande utilité pour le diagnostic. En effet, on établit le diagnostic sans leur secours, et bien loin qu'elles y aient aidé en quelque chose, il faut toujours qu'elles se conforment après coup, qu'elles se plient aux phénomènes pathologiques.

Une fois la pathologie en possession de quelques faits de physiologie morbide , peu importe l'explication que Ton peut en donner; il faut compter avec ce fait; il a sa force, sa valeur, et il n'y a pas de théorie qui puisse en détruire l'importance. Un souffle existe à la pointe du cœur et coïncide avec une lésion auriculo-ventriculaire ; or toute théorie qui ne serait pas en état de l'expliquer serait par cela même frappée d'impuissance.

Chaque théorie nouvelle, aussitôt après sa naissance, cherchant à se rendre compte de ces phénomènes, se modifie et se transforme jusqu'à ce qu'elle ait pu s'accommoder, plus ou moins, aux exigences des faits. Afin de n'être pas tout d'abord frappées de nullité, toutes cherchent des preuves de leur exactitude dans les faits pathologiques qu'elles doivent plus tard expliquer à leur tour. Or, l'utilité qu'on peut tirer de pareilles théories, est plus que problématique; car expliquer des bruits anormaux par une théorie qui leur emprunte en partie sa démonstration, c'est faire certainement une pétition de principe.

Quoi qu'il en soit, nous croyons qu'au milieu de ce conflit d'opinions, il y a une théorie plus conforme à la vérité que toutes les autres; cette théorie, c'est celle de M. Bouillaud et de M. Rouanet. Nous l'adopterons; nous nous en servirons pour exposer, et même expliquer plus facilement, plus clairement, les faits que nous voulons faire connaître. Voici en quoi consiste cette théorie, qui nous semble mille fois plus

satisfaisante que celle proposée récemment par M. Bean. Nous en empruntons l'exposé sommaire aux leçons de M. Bouillaud(i): ,

Ces bruits résultent principalement de la tension alternative des valvules destinées à fermer les orifices. Le premier, celui qui coïncide avec la systole ventriculaire, avec le choc de la pointe du cœur contre la paroi thoracique et avec le pouls, est dû à la tension brusque des valvules auriculo-ventriculaires, qui se rapprochent et s'élèvent pour fermer l'orifice correspondant.

Le deuxième, qui suit le précédent à un très-faible intervalle, et qui se produit pendant la diastole, est déterminé par rabaissement des valvules sigmoides des artères aorle et pulmonaire. La coïncidence du premier bruit avec la systole et du second avec la diastole est démontrée par l'expérience suivante : On met à nu le cœur d'un animal vivant ; un observateur se charge d'ausculter le cœur et de compter un pour le premier bruit, deux pour le second; une autre personne examine les mouvements du cœur et compte un pour la systole, deux pour la diastole ; et Ton peut remarquer alors, que les observateurs prononcent les mêmes mots un, deux, ensemble et avec le plus rigoureux isochronisme.

Si l'on pouvait détruire les valvules des orifices du cœur, il serait facile de montrer qu'elles sont une des causes les plus importantes de la production des bruits de cet organe; mais il est très-difficile de faire une pareille expérience, et, d'un autre côté, si Ton parvenait à la réaliser, il ne faudrait pas beaucoup compter sur les résultats qu'elle pourrait amener: on comprend, en effet, combien une opération de ce genre jetterait de trouble dans l'organe cardiaque.

Ce que nous ne pouvons produire traumatiquement et brusquement, la nature le fait sans nous, d'une manière graduelle et sans porter de profondes perturbations dans les fonctions de l'organe, comme ferait une vivisection ; dans certains cas, en effet, elle altère et détruit les valvules, et il

(1) Traité clinique des maladies du cœur. 2e édition, Paris, 1841, S vol. in- 8. — Leçons sur les maladies du caur, professées par M. Bouiilaud, à l'hôpital de la Charité, recueillies et rédigées par V. Racle, 1853.

226 IfALADIES DU COEUR.

nous devient possible de constater dans les bruits du cœur des modifications dues à ces lésions. Sans entrer dans aucun détail à ce sujet, nous dirons seulement que toutes les fois que les valvules d'un orifice cessent de fonctionner, par suite d'adhérences, de destruction, de raccourcissement, ou de toute autre altération, le bruit correspondant au temps où cette valvule aurait dû se fermer, se trouve remplacé par un bruit nouveau, par un bruit de souffle, de râpe, de scie, etc.; ces faits démontrent aussi bien que les meilleures expériences que la formation des bruits dépend de ces valvules, puisqu'ils se modifient aussitôt qu'elles ont perdu leur intégrité. En sorte que nous considérons ces lésions pathologiques comme de très-bonnes expériences cliniques, et bien propres à nous éclairer sur la vraie cause du tic tac du cœur. Ces deux bruits résultant de la tension des valvules, nous les nommons habituellement claquements valvulaires, à l'exemple de M. Bouillaud.

Peut-être d'autres causes viennent-elles s'ajouter à celles-ci, mais ce ne sont que des causes accessoires ; on en trouvera l'indication dans le résumé qui suit :

Enrésumé, les causes des bruits du cœur sont les suivantes:

1er bruit. — Systole ventriculaire. Redressement, tension brusque des valvules auriculo-ventriculaires et occlusion de. l'orifice correspondant. Circonstance accessoire : ouverture des valvules sigmoides de l'aorte et de l'artère pulmonaire, et choc de ces valvules contre la paroi des vaisseaux.

2« bruit. Diastole ventriculaire. Abaissement et tension brusque des valvules sigmoides -des artères aorte et pulmonaire, et occlusion des orifices correspondants. Circonstance accessoire: relâchement des valvules auriculo-ventriculaires, et choc contre la paroi interne des ventricules correspondants.