CHOC DU CŒUR

aussi bien arrêté que dans l'état normal, et de plus il conserve son siège habituel. Dans l'hypertrophie avec épaisslstement des parois il est aussi plus fort, quelquefois trèsénergique, mais il semble que la pointe reste plus longtemps appliquée contre ie doigt, qu'elle se détache incomplètement, que le retrait de l'organe est moins prononcé. Dans les premiers moments de la péricardite, quand il n'y a encore que des fausses membranes molles, la force du choc reste la même, mais la pointe se décolle difficilement et semble comme engluée ; plus tard, quand il se forme un épanchement, le choc s'éloigne peu à peu et disparaît. Nous avons dit cependant qu'il ne disparaît que quand l'épanchement est considérable; dans ces cas, en faisant asseoir le malade, et forçant par conséquent le cœur à se rapprocher de la paroi thoracique, on peut faire reparaître le choc, sinon en totalité, du moins en partie. Dans les adhérences générale* du cœur, ce choc disparaît quelquefois, ou bien se transforme, en une espèce d'ondulation qui n'est plus une impulsion réelle.

Étendue. Elle est proportionnée à la force des battements du cœur; mais surtout à la forme de la pointe. Dans les hypertrophies sacciforines, la pointe bat dans un espace qui devient large comme une pièce de un ou deux francs, circonstance qui coïncide presque toujours avec un notable élargissement de l'espace intercostal correspondant. M. Êouillaud fait souvent remarquer ce phénomène qui n'a encore été indiqué nulle part, et sur lequel il n'a rien publié.

Siège. Quand le cœur augmente de volume, il change de position et de rapports, principalement par sa pointe, qui en est la partie la plus mobile, ainsi que nous avons eu soin de le faire remarquer dans nos considérations préliminaires. On disait autrefois que le cœur tombe sur le diaphragme. Il n'y a rien de réel dans cette chute prétendue, car la base de l'organe ne se déplace pas, mais voici comment on doit entendre ce fait : reposant sur le diaphragme qui se déprime assez difficilement, le cœur, en augmentant de volume, glisse par son sommet dans le sens de l'obliquité qu'il affecte déjà; ce sommet se porte en bas et à gauche, l'organe devient tout à fait transversal, et se couche sur son bord droit. Alors on voit et

240 MALADIES DU CCKUR.

Ton sent la pointe plus ou moins déviée suivant l'augmentation de volume. Dans les premiers temps, elle se cache derrière la cinquième et la sixième côte ; alors on la voit difficilement, et il faut, pour la trouver, la rechercher par la palpation: on recourbe le doigt en crochet et on renfonce doucement entre les côtes comme si on voulait les contourner. Â un degré plus avancé, elle se place dans l'espace intercostal inférieur à celui où elle se trouve d'habitude, et dans le prolongement de la ligne verticale du mamelon; enfin elle dépasse cette ligne et se porte plus ou moins en dehors. Elle peut dévier ainsi de 4, 5, 6 centimètres de son siège normal. Nous ne l'avons jamais vue au-dessous du sixième espace intercostal, ce qui tient sans doute à la résistance du diaphragme.

On comprend que ce choc, dans un endroit inférieur au lieu normal, pourrait aussi tenir à une tumeur surajoutée à la pointe de l'organe, comme cela a lieu habituellement dans les anévrysjmee vrais du cœur qui siègent, sinon toujours, du moins souvent à la pointe ; mais ce fait n'a pas été noté avec précision jusqu'à présent, de sorte qu'on ne peut rien affirmer à cet égard ; et comme, d'ailleurs, les signes des cardiectasies partielles ne sont rien moins qu'obscurs, on ne pourra inférer de l'abaissement du choc rien autre chose que ce que nous avons exposé jusqu'à présent.

En résumé, on tire un grand profit de l'étude du déplacement de la pointe du cœur, de l'étendue, de la force de son impulsion. Nous ajouterons, en terminant, que presque toujours cette pointe se déplace un peu à droite ou à gauche si Ton fait coucher le malade alternativement sur l'un et sur l'autre côté, et qu'elle ne se déplace pas de la sorte dans les adhérences. Ce petit signe peut avoir quelque importance dans les cas où, malgré les adhérences, on sent encore les battements d'une manière distincte.

Choc de la paroi antérieure et des divers autres points du cœur.

Dans les hypertrophies considérable», tous les points du cœur battent contre les organes environnants et leur communiquent un ébranlement plus ou moins considérable : ce n'est

CHOC DU CGBUR. 241

plus alors un phénomène local comme le précédent, c'est un choc de la masse, de la totalité de l'organe. Dans les cas le» moins tranchés on voit dans l'espace intercostal, situé audessus de celui de la pointe, un choc plus ou moins fort et étendu; il faut y faire bien attention et ne pas le prendre pour celui de la pointe, qu'on pourrait alors supposer n'être pas abaissée. Nous voyons journellement des personnes prendre ce choc pour celui du sommet du cœur : en y regardant bien cependant, on voit deux pulsations distinctes, séparées par une côte, et le choc inférieur est toujours, sinon le plus visible, du moins le plus fort. Dans des cas plus prononcés, les battements ont lieu tout le long du bord gauche du sternum; les malades les perçoivent eux-mêmes, et quelquefois si haut, qu'ils croient sentir leur cœur battre dans la gorge. Dans ces cas extrêmes il n'est pas rare de voir des battements transmis à la base du col d'une part, et au creux épigastrique de l'autre; alors tout le thorax est agité d'un battement continuel, d'une secousse qui fait mal à voir et dont les malades sont fatigués au delà de toute expression.

Tous ces phénomènes appartiennent aux seules hypertrophies du cœur, mais leurs caractères ne suffisent pas pour permettre d'en préciser le siège et la nature. Peut-être pourrait-on dire que, quand ces grands battements occupent particulièrement la pointe, ils annoncent plutôt une hypertrophie de» ventricule» ; quand ils siègent à la base, ils indiquent une hypertrophie des oreillettes, et à l'épigastre une dilatation des cavité» droites.

Quelques observations de l'ouvrage de M. Bouillaud (2cédit., 1. 1, p. 175 et suiv.) établissent en effet que des mouvements de choc ou d'ondulation, liés à des lésions des oreillettes, occupaient la base du cœur et jusqu'à la région sous-claviculaire; et, d'un autre côté, nous avons plusieurs fois, en présence de battements épigastriques, diagnostiqué des affections des cavités droites, affections dont l'autopsie a confirmé l'existence.

Ce choc, que, jusqu'à présent, nous avons toujours trouvé dans la systole, peut avoir lieu dans la diastole. M. Bouillaud est le seul médecin qui ait jusqu'à présent appelé l'attention

sur ce sujet. Nous lui empruntons (1) tout ce qui s'y rapporte :

« Laënnec enseigne que l'impulsion du cœur n'est sentie que dans le moment de la systole des ventricules, qu'elle est par conséquent unique, simple, et non double, comme le bruit du cœur. Gela est très-vrai dans l'immense majorité des cas, mais non dans tous, et peut-être de nouveaux viendront-ils démontrer que la diastole ventriculaire produit plus souvent que nous ne l'avons encore observé nous-même, un mouvement distinct de choc et d'impulsion contre la poitrine, sans que toutefois ce choc puisse jamais égaler en force celui qui accompagne la systole. Un phénomène bien plus curieux encore, c'est que pour une seule impulsion de la systole, il peut y avoir deux impulsions correspondantes à la diastole. Entre autres exemples de cette particularité assez extraordinaire, je citerai le suivant. Chez une femme... la main appliquée sur la région précordiale distinguait trois mouvements : le premier et le plus fort correspondait au pouls et au premier bruit, à la systole par conséquent ; les deux autres succédaient coup sur coup au premier, et étaient isochrones à la diastole. L'œil fixé sur la région précordiale apercevait les trois battements indiqués, les deux derniers toutefois moins nettement que le premier. Enfin, si l'on regardait attentivement la tête d'une personne qui explorait les battements du cœur par l'application immédiate de l'oreille, on voyait qu'elle était agitée d'un triple mouvement pour uneseule pulsation de l'artère radiale.»

Enfin, M. Bouillaud ajoute que si la systole auriculaire n'est pas accompagnée d'impulsion à l'état normal, il n'en est pas de même dans certaines maladies. Chez une femme affectée d'une énorme hypertrophie du cœur, avec induration de la valvule mitrale, on voyait distinctement un mouvement d'impulsion communiqué à la région sus-mammaire gauche (deuxième et troisième espace intercostaux). Ce mouvement qui ne pouvait être attribué qu'à la systolede l'oreillette gauche dilatée et hypertrophiée (les battements ventriculaires se faisaient sentir à deux pouces plus bas), alternait avec un autre

(i) Traité des maladies du cœur, 2e éd., 1. 1, p. 173.