ALTÉRATIONS DBS BRUITS DO COBUR

L'auscultation fait percevoir des altérations dans les bruits normaux du cœur, ou des bruits nouveaux et de remplacement. Nous étudierons avec M. Bouillaud et MM. Barth et Roger les atténuions de siège, oV étendue, de rhythme, de timbre et de caractère des bruits du cœur, et enfin les altérations par des bruits anormaux.

Plusieurs de ces divisions méritent à peine de fixer l'attention ; nous n'en dirons que quelques mots, ayant l'intention de traiter avec détails les questions importantes du rhythme des battements du cœur, et des bruits anormaux.

XIII. — ALTÉRATIONS DE SIÈGE, D'ÉTENDUE, D'INTENSITÉ, DE CARACTÈRE ET DE TIMBRE DES BRUITS DU COEUR.

Le cœur peut être déplacé par un épanchement pleural

gauche et reporté du côté droit du sternum. Il y a alors nécessairement déplacement de ses bruits et même de son choc ; c'est le seul cas bien démontré de déplacement du cœur. Tous ceux qu'on attribue à des tumeurs, à des collections enkystées de liquide, à des adhérences, nous semblent entièrement hypothétiques ; et personne n'admet plus aujourd'hui les prétendus abaissements ou chutes du cœur sur le diaphragme. Si le cœur t'allonge et que sa pointe se porte en dehors, le bruit habituellement entendu à la pointe descendra, s'éloignera de la base, et ce sera encore un autre mode de déplacement, mais qui ne portera que sur un bruit. En définitive, ces déplacements de bruit ont peu d'intérêt.

Les battements du cœur s'entendent dans une étendue graduellement et rapidement décroissante, que nous avons indiquée. Dans les cas pathologiques, cette étendue peut être augmentée ; c'est ce qui a lieu quand l'énergie des battements du cœur est augmentée, quand le cœur est en contact avec des corps solides ou liquides qui peuvent transmettre ses bruits à des points éloignés du thorax. Ce dernier cas est le plus important et devrait être étudié si le temps nous le permettait. Disons seulement que, chez les tuberculeux, on entend réquemment les battements du cœur sous les clavicules aussi

S 58 MALADIES DU COEUB.

et présente une résistance quelquefois aussi grande que celle d'un corps absolument solide*'

Mode (PeœpkraHm. Pour étudier cette matité, on doit procéder d'une façon particulière, mise en usage par M. Bouillaud, et malheureusement, trçs-peu pratiquée. Les limites les plus extérieures de la matité offrent un son moins obscur que le centre ; de Sorte que si Ton explore du «entre à la circonférence, le passage graduel de la matité au son fait que Ton ne sait an juste où placer kt limite de la matité. En procédant d'une manière inverse, on rencontre très-exactement cette limite. On percutera donc, non le cœur, mais les parties sonores voisines du cœur, et Ton cessera la percussion quand on arrivera aux points mats. On marquera ces points, et quand on aura agi de la sorte dans tous les sens, on se trouvera avoir formé sur le thorax la figure exacte du cœur.

Gomme on le voit, cette manière de percuter diffère beaucoup d'un procédé grossier, trop généralement usité, qui consiste à percuter, de haut en bas et de droite à gauche, la région précordiale, et à limiter par des lignes droites les quatre points extrêmes de la matité. On obtient de cette façon une figure quadrilatère, qui a l'avantage de ne jamais représenter la forme du cœur.

Voici maintenant la manière de procéder.

M. Bouillaud percute d'abord de haut en bas jusqu'à la limite supérieure du cœur, et s'arrête en traçant une ligne à l'encre; quelquefois il faut tracer deux lignes, Tune supérieure pour indiquer le commencement de la matité légère, l'autre inférieure pour la matité absolue. On comprend que la présence d'une lame de poumon, entre le cœur et la paroi thoracique, doit rendre la matité moins accusée, moins absolue vers la base du cœur qu'à sa partie moyenne. La percussion est ensuite reprise de bas en haut, de l'abdomen vers Je cœur; on perçoit d'abord la sonorité stomacale , puis en arrivant au cœur on trouve de la matité; là encore il y a une matité absolue et une matité relative, car la pointe de l'organe repose sur l'estomac, et à travers sa faible épaisseur on perçoit la sonorité de celui-ci ; on marque donc deux lignes. Puis on recherche les limites de la matité du côté droit et celles du

MATITÉ, ILÉSI9TANCB AU DOIGT. 259

côté gauche, toujours en partant des points sonores. Ensuite, percutant suivant des diamètres obliques, on fixe les limites de la matité en haut et à droite, en haut et à gauche, et de même pour la pointe. De sorte qu'en dernière analyse, on obtient une série de points de repère qui, joints ensemble par une ligne continue, donnent une figure exacte de la forme et des dimensions du cœur. On peut, presque toujours, à l'aide des deux lignes déterminées par la matité absolue et la matité relative, avoir deux figures concentriques, dont Tune, la plus extérieure, représente le volume total et la forme générale de l'organe, tandis que l'autre, la plus intérieure, représente surtout l'étendue dans laquelle le cœur touche directement à la paroi thoracique.

Nous faisons remarquer que, dans les explorations de cette nature, il est impossible de fixer la limite du cœur en bas et à droite, la matité de l'organe se confondant toujours avec celle du foie.

En pratiquant la percussion, on se rendra compte du degré de résistance de la région précordiale.

On n'oubliera pas non plus de fixer le lieu de la pointe du cœur, et de rechercher ses rapports avec les limites inférieures de la matité. On en verra plus bas les motifs.

La recherche de la matité doit être faite surtout quand le malade est à jeun. Si l'estomac est plein d'aliments, on est exposé à trouver une matité qui dépasse de beaucoup celle qui appartient en propre au cœur»

Nous croyons qu'on détermine mieux la matité du cœur à l'aide du doigt qu'avec le plessimètre. M. Bouillaud emploie quelquefois cet instrument, mais fort rarement.

Maladies dans lesquelles la matité se rencontre* — Valeur

diagnostique.

On rencontre de la matité à la région précordiale, dans les péricardites aiguës et chroniques avec épanchement, dans l'endocardite, dans l'hypertrophie du cœur, dans les cas de tumeurs anévrysmales de l'aorte ou de dilatation de cette ar-

tère, dans les cas d'épanchement pleurétique abondant et de tumeur précardiaque.

Lorsqu'il s'agit d'un épanchement aigu ou chronique dans le péricarde* la matité est franche, absolue, bien limitée, et la résistance . au doigt est extrêmement prononcée ; comme le liquide ne se met en contact avec la paroi thoracique que quand il est très-abondant (4 à 500 grammes au moins), on trouve en même temps une voussure prononcée. Celte matité se déplace facilement, suivant qu'on fait coucher le malade à droite ou à gauche. En général, la pointe du cœur a cessé 4e toucher la paroi thoracique. On n'en sent donc plus le choc ; cela n'est pas constant cependant ; ce choc persiste soit quand le malade est dans le décubitus dorsal, soit surtout quand il est assis ou debout. Quand ce choc persiste, on devra toujours préciser l'endroit où il a lieu. Il y a peu de temps, M. Gubler (4) a indiqué un signe précieux tiré de cette situation de la pointe, et qui permet de distinguer facilement la matité d'un épanchement péricardique de celle d'une hypertrophie. Dans ce dernier cas, la pointe existe au niveau même de la limite inférieure de la matité ; dans répanchement, la pointe bat plus haut que cette limite. En effet, le cœur n'a changé ni de volume, ni de situation, tandis que le liquide, s'étant accumulé dans le cône inférieur formé par le péricarde, fait descendre au-dessous d'elle, et un peu en dehors, la limite inférieure de la matité.

Beaucoup d'autres caractères serviront d'ailleurs à établir qu'il s'agit d'un épanchement. La maladie est aiguë, ou elle succède à un rhumatisme, une pleuro-pneumonie; les bruits du cœur sont profonds, sourds, éloignés, et il n'y a aucun autre symptôme qui puisse se rattacher à une hypertrophie aussi considérable que la matité l'indiquerait. Enfin, il survient dans cette matité des modifications en plus ou en moins, qui sont si étendues et si rapides, qu'elles font de suite éloigner l'idée d'une lésion organique du cœur; ainsi, des purgatifs, une saignée la diminuent quelquefois de moitié, puis elle se reproduit comme 'auparavant.

(1) Duroziez, Thèse, 1853, p. 25.

MATITÊ, 1ÉSISTAKCE AU DOIGT. Ml

La matité de read«e«r4ite est bien moins prononcée, à moins qu'il n'existe en même temps un épanchement dans le péricarde.

(Test à tort, selon nous, que M. Skoda attribue une matité égale, un son semblable aux organes solides, quelle que soit leur nature, et aux accumulations de liquides. Nous nous associons à la critique fort judicieuse que M. le* docteur Aran a faite de cette opinion, et nous répéterons, avec ce médecin et avec M. Piorry, que tout corps solide ou liquide, tout organe ne contenant pas d'air, rend à la percussion médiate un son qui lui est propre (1). L'hypertrophie du cœur nous fournit un argument en faveur de notre assertion.

En effet, la matité de l'kypftrtrophie est moins nette, moins absolue que celle de Tépanchement. Le doigt éprouve la sensation d'une résistance un peu molle et comme charnue ; les limites sont moins nettes. La pointe correspond au point le plus inférieur de la matité, et on la sent toujours ou presque toujours facilement. Le cœur est sous la main et sous l'oreille; il 7 a en même temps des bruits anormaux, des phénomènes antérieurs d'affection cardiaque chronique. Il y a un cas difficile, celui où Timpulsion du cœur est nulle; on peut croire alors à un épanchement. Mais, en auscultant, on entend que le cœur n'est pas notablement éloigné de l'oreille, et son tic tac n'est pas confus, masqué, comme dans la péricardite avec exhalation de liquide. Au reste, la marche de la maladie, l'impossibilité de réduire les limites de la matité, ne tarderont pas à jeter de la lumière sur l'obscurité qui peut exister pendant quelques jours.

Un cas difficile encore est celui où il existe une hypertrophie réelle du cqeur et un emphysème pulmonaire. Le poumon passe alors au-devant du cœur, le masque et empêche d'apprécier la matité. Dans ce cas, on doit recourir à une percussion un peu forte, capable de faire découvrir la matité de l'organe éloigné de la paroi thoracique (percussion profonde). Mais, à notre avis, le meilleur moyen d'apprécier Faugmen-

(1) Skoda, Trailé de percuition et d'auncultation, traduction de H. Aran,

égaux, puis le suivant s'affaiblit au point de devenir à peine perceptible. D'autres fois, au lieu d'un bruit faible, on en entend plusieurs, formant une série continue, composée de trois, quatre, six, dix battements ; puis les battements de force normale se reproduisent. Les battements faibles sont généralement plus précipités que les autres; mais nous laissons provisoirement ce fait de côté, pour y revenir plus loin. Dans d'autres circonstances, la plupart des, bruits sont faibles, puis il arrive un ou plusieurs bruits énergiques, qui font mal à l'oreille ; le cœur frappe comme un marteau et bondit dans la poitrine. On comprend généralement ces faits dans les irrégularités et les intermittences du cœur. C'est une erreur : on devrait les nommer inégalités des battements du cœur.

Les sensations que L'oreille éprouve alors sont variées suivant les cas. Dans certaines circonstances, au moment d'un bruit faible, il semble que la pulsation, que le battement soit avorté, c'est-à-dire que les ventricules n'aient pas pu achever leur systole, que leur contraction soit affaiblie ou hésitante ; alors les bruits sont enroués, sourds, étouffés. D'autres fois il semble, au contraire, que le cœur se contracte à vide, c'est-àdire n'étant pas rempli; il fait comme un faux pas. Alors, le bruit est très-court et clair. Dans tous ces cas, la pulsation n'arrive point aux artères, et il y a, dans les vaisseaux, des arrêts qu'on ne retrouve point au cœur ; de là le nom de fausses intermittences employé par Laënnec.

M. Bouillaud, qui a créé les excellentes dénominations de battements avortés, battements à vide, hésitations, faux pas du cœur., accorde beaucoup de valeur à ces phénomènes, à cause des déductions qu'on peut en tirer.

Les faux pas ou battements à vide semblent tenir à des rétrécissements auricnlo-ventricnlaires»circonstancesdans lesquelles le cœur ne peut se remplir convenablement de sang dans la diastole. Les battements avortés ou hésitations semblent se former dans le cas d'engorgement des ventricules, lorsque les parois des cavités sont minces, que leur capacité est augmentée, et que la force de contraction n'est pas suffisante pour chasser la masse de sang stagnante dans le ventricule . Cette sorte de battement indiquerait plutôt une dilatation