BRUITS ANORMAUX DU COR OR

mais ceux qui, ayant moins d'occasions d'observer, se livrent avec trop de confiance aux résultats d'une instruction incomplète en fait d'auscultation.

Les méprises dont nous parlons se commettent aussi bien chez Thomme que chez la femme. Chez ces dernières, elles sont extrêmement communes, à cause de la fréquence de Té* tat chlorotique ; et sous ce rapport nous pourrions établir «ne comparaison très-exacte entre les affections du cœur et celles de l'utérus : il y a peu de femmes, en effet, qui ne soient soupçonnées d'une affection utérine, d'un prétendu engorgement, d'une maladie du col, d'une déviation, quand elles ont présenté des douleurs épigastriques et lombaires, une leucorrhée plus ou moins abondante, de la sensibilité du col et quelques granulations; mais tous ces phénomènes sont bien plus souvent le résultat de névralgies chlorotiques de l'utérus, que celui d'engorgements, de rétroversion , d'antéversion ou de toute autre déviation.

Chez les hommes la méprise est moins commune, absolument parlant, parce que la chlorose est plus rare chez eux; mais relativement elle a lieu dans une proportion encore plus considérable que chez la femme, parce qu'on est chez eux moins disposé à reconnaître la chlorose et à en admettre même la possibilité. C'est encore à M. Bouiilaud qu'on doit d'avoir établi péremptoirement que la chlorose est aussi bien une affection de l'homme que de la femme. Il y a constamment, dans le service de réminent professeur, plusieurs jeunes gens qui, présentant le phénomène souffle, ont été envoyés à Phôpital pour y être traités d'affections du coeur, et qui n'ont, en définitive, qu'un état chlorotique plus ou moins prononcé; les preuves du diagnostic d'une lésion organique sont., chez beaucoup, inscrites d'une manière indélébile sur la poitrine, sous forme de cicatrices de sangsues* de ventouses et même de cautères. Par un examen bien fait on arrive à reconnaître, que la seule maladie est la chlorose; que cette affection n'est, le plus ordinairement alors, que le résultat d'excès de différente nature (excès vénériens1, de masturbation , et plus rarement excès de travail), de pertes séminales, d'une alimentation insuffisante, ou la suite de quelques maladies graves

et prolongées; et Ton voit aussi tons les accidents cesser ou diminuer sous l'influence d'un régime tonique et]d'un traitement ferrugineux.

Ces remarques n'ont pas pour but de diminuer la valeur qu'on doit attribuer à l'auscultation, mais seulement de montrer que les phénomènes qu'elle fournit ne sont pas toujours univoques.

Après ces remarques nécessaires, étudions les altérations des bruits du cœur produites par des bruits anormaux.

Des bruits nouveaux peuvent couvrir ou remplacer les bruits naturels du cœur; on en reconnaît deux espèces, ceux qui se passent dans le péricarde et ceux qui se produisent dans les cavités mêmes du cœur. Les premiers prennent le nom de bruit de frottement, les seconds celui de bruit de souffle ; il y en a une autre espèce encore, que nous devons décrire à part, c'est le bruit de piaulement ; en effet, ce bruit diffère du souffle par son caractère musical, et par la propriété de se faire entendre à distance de la paroi thoracique.

Bruit de soufflet, souffle, souffle intra-cardiaque, murmure du cœur, susurras. ,

On désigne, sous ces noms différents, un bruit qui se produit pendant les mouvements du cœur, et qui ressemble au murmure du vent sortant d'un soufflet.

I Découvert et décrit pour la première fois par Laënnec, le • souffle a été, depuis, l'objet de nombreux travaux, qui ont heureusement modifié beaucoup de faits et d'assertions peu fondés de l'auteur de l'auscultation.

Caractères du souffle. Le souffle ressemble au bruit du vent qui sort d'un soufflet. Cette comparaison, qui donne une bonne idée de la nature du phénomène, lui avait valu, à l'origine de l'auscultation, le nom de bruit de soufflet; mais cette dénomination est tombée en désuétude et elle est remplacée actuellement par celle de bruit de souffle et même simplement de souffle.

On l'imite jusqu'à un certain point en soufflant dans le tube d'un stéthoscope, dont on obture en partie le pavillon; ou simplement avec la bouche, en allongeant les lèvres comme pour siffler et faisant une expiration modérée et lente.

Il a plusieurs degrés de force et d'intensité; le plus léger consiste seulement en un prolongement d'un des bruits du cœur. On dit alors que le bruit est prolongé ou légèrement soufflant; d'autres fois il est plus long, et l'un des bruits est décidément couvert et remplacé par un souffle doux; il peut devenir fort, rude, râpeux même; quelquefois il est musical, et Ton entend une ou plusieurs notes, mais toujours d'une modulation fort simple et monotone; ce timbre musical peut être intermittent; nous le- décrirons à propos du bruit de piaulement. Quelquefois il ressemble à une aspiration, ce qui a presque toujours lieu dans la diastole ; quelquefois ce bruit est tout à fait semblable à un jet de vapeur.

Il est généralement borné à une petite étendue qu'on peut . quelquefois recouvrir avec le pavillon du stéthoscope, et alors il est limité à la pointe, à la* base, à la partie moyenne, quelquefois en dehors du cœur (anévrysme de l'aorte). D'autres fois il est plus étendu, mais alors encore il y a un endroit où on l'entend mieux, et où existe son maximum d'intensité. Chez quelques malades, on l'entend dans presque toute la poitrine, même en arrière, et le long de la colonne vertébrale.

Dans quelques cas, le souffle se prolonge dans les vaisseaux des membres. Nous rappellerons plus loin quelques cas où on l'a entendu le long du rachis.

Il coïncide tantôt avec le premier, tantôt avec le second des . bruits du cœur; le souffle au premier temps est infiniment / plus commun que l'autre; quelquefois il y a deux souffles, ' l'un à chaque temps, ce qui donne lieu à une sorte de va-etvient qui rappelle le bruit produit par les scieurs de long (Bouillaud) ; on ne confondra pas ce double bruit avec le bruit strident, aigre, qui mérite seul le nom de bruit de scie. Le souffle double peut se composer de deux sons égaux ou inégaux.

La coïncidence d'un souffle avec un temps peut n'être pas très-exacte ; ainsi il arrive qu'un souffle précède ou suive un peu le temps auquel il correspond ; M. Gendrin donne à ces racle. 1 6

bruits avancés ou retardés, les noms de bruits présystolique etpérisystolique pour le bruit du premier temps ou de la systole, et ceux de prédiastolique et de péridiastolique pour ceux du second temps ou de la diastole. Nous y insisterons peu, parce que ces légères différences de temps ne nous ont pas paru avoir une grande importance pour le diagnostic.

La force* du souffle est variable : quelquefois elle est égale pendant toute sa durée ; quelquefois elle va en augmentant ou en diminuant.

Enfin le souffle peut être permanent ou intermittent.'

Caractères différentiels. Le souffle intra-cardiaque peut être confondu avec le murmure rotatoire des muscles de la poitrine, avec la respiration, les frottements de la plèvre et surtout .celui du péricarde.

Le murmure rotatoire se produit quand on ausculte les malades qui, étant assis ou couchés, n'ont pas la poitrine suffisamment soutenue; ce bruit est permanent, très-superficiel ; il a quelquefois des intermittences qui ne sont pas isochrones aux battements du cœur; on évitera toujours sa production en ayant e'gardaux règles que nous avons données pour l'examen du cœur.

Le murmure vésiculaire, quand le poumon passe au-devant du cœur, et quelquefois les frottements de la plèvre peuvent faire naître l'idée d'un souffle cardiaque. Nous rejetons cependant promptement celte supposition, en faisant remarquer que ces deux phénomènes sont isochrones à la respiration et non au pouls.

La confusion avec les frottements du péricarde est bien plus facile et bien plus commune. En effet, quand il n'y a que des fausses membranes molles, et même un simple état de dépoli «de la surface du péricarde, ou des taches laiteuses plus ou moins saillantes, on entend un frottement qui ressemble d'une manière surprenante à un souffle ; cependant on l'en distinguera, parce que le souffle est toujours plus ou moins profond, bien circonscrit, ou ayant un maximum dans un point de la région précordiale; parce qu'il donne la sensation du passage d'un fluide dans un orifice ou un canal cylindrique, et qu'il présente en conséquence le caractère filé (Bouillaud). Le frot-

tement est, au contraire, toujours superficiel, à peu près «gai) dansune grande étendue, sans maximum prononcé,comme épar-f pillé et non filé ; nous avons eu maintes fois l'occasion de constater l'exactitude de ces caractères indiqués par M. Bomllaud.

Causes du souffle. A peine le souffle fut-il découvert* que Laënnec songea à l'expliquer par le passage difficile du sang dans les cavités ou les orifices du cœur, et par conséquent par le frottement de ce liquide contre des parois formant obstacle; mais aussi,' dès les premières recherches anatomiques, il lui fut facile de voir que si le souffle coïncidait souvent avec des lésions organiques, souvent aussi il arrivait qu'il ne s'accompagnât d'aucune lésion matérielle, appréciable, du cœur. Laënnec établit donc deux espèces de souffles, souffles par obstacle mécanique, et souffles sans lésion. Il ne put trouver l'explication de ceux-ci que dans l'hypothèse gratuite d'un état spasmodique, d'une névrose du cœur. Mais malheureusement, à mesure qu'il étudia ce phénomène, son esprit s'attacha si particulièrement à cette dernière explication qu'il finit par n'en plus admettre d'autre, même pour les cas où il existait des lésions organiques; de sorte que dans la dernière édition de son Traité de l'auscultation médiate, ne tenant plus compte des lésions du cœur, il rapporta tous les souffles à la contraction musculaire spasmodique du cœur ; cette contraction, étant sonore normalement, dit-il, puisqu'elle produit le bruit rotatoire, doit l'être encore davantage dans l'état de spasme de l'organe; de là les souffles, qu'il y ait ou non lésion du cœur et de ses orifices. L'explication de tous les bruits de souffle par le spasme du cœur est donc celle à laquelle Laënnec s'est arrêté en dernier lieu ; mais on peut dire que c'est une de ses entreprises les moins heureuses. Le chapitre, beaucoup trop long, qui est consacré.à ce sujet n'est pas au niveau des autres parties du magnifique Traité de l'auscultation.

M. Andral, reprenant la première idée de Laënnec, attribue à des obstacles, des rétrécissements, le souffle que présentent quelques malades, mais il admet de plus deux autres catégories : dans l'une, le souffle coïncide avec des altérations du sang ; dans l'autre, avec diverses névroses, telles que l'ép ilepsie, l'hystérie, l'hypochondrie.

M. Bouillaud, qui a étudié les mêmes faits avec le plus grand soin, n'admet que deux catégories de bruits de souffle, ceux des lésions organiques, ceux de la chlorose ou de. l'anémie; pour ceux qu'on rencontre dans les névroses, ils sont fort rares, de l'aveu même de M. Andral, et peut-être se rattachent-ils soit à des affections du cœur légères et commençantes, soit à un état chlorotique plus ou moins prononcé. Dès l'époque dont nous parlons, M. Bouillaud, faisant un pas de plus que les autres médecins, montrait que la diminution de densité du sang était la circonstance à laquelle se liait plus particulièrement ce souffle. Tous les efforts qu'on a pu faire depuis, n'ont pas ébranlé cette doctrine définitivement acquise h la science.

Nous revenons maintenant sur les divers cas contenus dans ces catégories, afin de faire voir comment le bruit de souffle peut s'y produire.

1° Mécanisme du bruit de souffle organique. On constate le souffle dans les rétrécissements des orifices, les insuffisances des valvules, les endocardites et leurs suites, dans le cas de concrétions sanguines, pseudo-membraneuses ou autres ; dans les perforations des valvules, les communications anormales des cavités du cœur entre elles; dans l'hypertrophie simple, la péricardite, les anévrysmes de l'aorte, la cyanose, etc.

On comprend parfaitement comment un rétrécissement d'orifice donne lieu au bruit de souffle ; si l'orifice de l'aorte est plus étroit que normalement, le sang, en y pénétrant pendant la systole du ventricule gauche, frottera péniblement contre les parois et déterminera des vibrations, d'où le bruit de souffle.

On comprend moins facilement, au premier abord, la production d'un souffle dans une insuffisance ; mais cependant, en y faisant bien attention, on le comprendra encore ; si l'une des valvules manque, par destruction ou accolement aux parois artérielles, le sang en rétrogradant pendant la systole de l'artère et la diastole du cœur, fermera deux valvules, mais passera dans le lieu occupé primitivement par la troisième; cet orifice sera fort étroit, n'ayant que le tiers du calibre de l'artère, et relativement au calibre total de l'orifice ce sera un rétrécissement. Une insuffisance, ainsi que le fait remarquer

M. Littré, n'est donc qu'un rétrécissement placé en sens inverse du cours normal du sang. Ainsi pas de difficulté dans ces cas pour expliquer le souffle.

Dans l'endocardite, il se produit du souffle quand le sang passe sur une membrane dépolie, boursouflée, couverte de fausses membranes ou de produits d'exsudation ; et alors le souffle se forme aussi bien au milieu des cavités du cœur que dans les orifices ; à plus forte raison si l'endocardite a laissé des plaques osseuses, des indurations fibreuses, fibrocartilagineuses, crétacées, s'il s'est formé des caillots sanguins sur le bord des valvules.

Dans les communications anormales des ventricules on en entendra si l'orifice est étroit, irrégulier, frangé, mais disposé cependant de façon que le sang puisse y pénétrer.

Enfin on enteud encore du souffle dans les anévrysmes de l'aorte, quand l'orifice de communication entre Tanévrysme et l'aorte est un peu étroit et irrégulier.

Mais il semble plus difficile d'expliquer le souffle dans la péricardite et dans l'hypertrophie simple du cœur.

Dans l'hypertrophie simple, si les orifices ne se sont pas agrandis avec la cavité de l'organe, ils se trouvent avoir une aire relativement trop petite pour la quantité de sang qui doit y être projetée, et pour la force avec laquelle le mouvement est imprimé au liquide ; en sorte que dans ce cas on aura encore un rétrécissement, mais un rétrécissement relatif.

Le souffle se rencontre souvent dans la péricardite ; on en a expliqué la production de diverses manières, mais surtout en supposant que le liquide de l'épanchcmenl , quand il existe, comprime les gros vaisseaux qui partent de la base de l'organe, et l'on a même assuré qu'on le faisait disparaître en faisant asseoir le malade et en forçant ainsi le liquide à se reporter en bas. Cette explication nous paraît peu satisfaisante. Ce souffle, en effet, dépend ou d'une endocardite concomitante de la péricardite, ou d'une endocardite née après coup et transmise à l'orifice des gros vaisseaux à travers leurs parois, ou enfin à ce qu'on a pris pour du souffle le frottement péricarditique dont nous avons parlé plus haut.

En définitive, et comme on le voit, le souffle peut s'expli-

quer dans toutes les maladies organiques du cœur. La cause qui le produit, c'est la vibration du sang dans son passage sur des surfaces rugueuses, irrégulières, ou sur des produits anormaux, qui par leur position en gênent le cours. Seulement nous tenons à faire remarquer que le souffle n'est pas toujours un indice d'un rétrécissement d'orifice comme on le dit trop souvent. 11 appartient souvent, il est vrai, à cette lésion, mais quelquefois aussi à des lésions toutes différentes.

2o Mécanisme du bruit de souffle inorganique ou chlorotique..

Ici les opinions sont très-partagées.

Laënnec, comme nous F avons vu, attribue ces souffles à la contraction spasmodique du cœur, et le bruit serait produit par la fibre charnue elle-même. M. Andral se demande si le sang, lancé dans les artères, n'y est pas poussé avec trop peu d'énergie pour les dilater, et si dès lors on ne retrouve pas les conditions de rétrécissement indiquées plus haut ; d'autres ont pensé que le sang chlorotique, moins albumineux qu'à Fétat normal, glisse plus difficilement sur les parois artérielles; d'autres ont supposé (Max. Vernois) la formation de plicature& à l'intérieur des orifices artériels et des artères, par suite du spasme invoqué par Laënnec. M. Bouillaud, sans chercher d'explications si éloignées et si difficiles à vérifier, constate seulement que le souffle se manifeste à l'orifice aortique et dans les artères, toutes les fois que la densité du sang descend au-dessous de 6e 1/4 de l'aréomètre de Baume. Dans quelques eas seulement le souffle a paru tenir à la vivacité convulsiveavec laquelle le sang était lancé dans les vaisseaux.

Maladies dans lesquelles on rencontre le bruit de souffle. — Valeur diagnostique.

Lorsqu'on rencontre un bruit de souffle chez un malade, on doit se demander d'abord si ce bruit est organique on chlorotique, c'est-à-dire de la première ou de la seconde espèce.

Le temps auquel le bruit a lieu, son siège, son timbre, sa persistance, les phénomènes concomitants sont les élémentsdu diagnostic différentiel.

Les bruits chlorotiques n*ont jamais été entendus qu'au pre- 1 mier temps du cœur, jamais au second. D'après cette seule I remarque, la moitié du problème est déjà résolue: si, en effet, on entend un bruit de souffle au second temps, on peut être certain qu'on a affaire à une affection organique ; s'il est au premier temps, on hésitera entre une affection chlorotique et une affection organique. On consultera alors le siège du bruit; s'il a lieu à la pointe, il ne peut être qu'un souffle organique, les autres [ne se produisant qu'à là base. Les autres caractères du souffle seront d'ailleurs consultés. Les souffles chlorotiques sont doux, quelquefois d'un timbre musical ; ils sont variables, passagers : ils ne s'accompagnent d'aucun autre phénomène propre aux maladies du cœur (abaissement de la pointe, voussure, matité, frémissement vibratoire, etc.), ni de phénomènes généraux (cyanose., œdème, etc.).

Ce point réglé, quand on a reconnu que le souffle n'est pas chlorotique, on se demande quelle est la lésion qui existe, et, comme dans l'immense majorité des cas, on a affaire à des rétrécissements ou à des insuffisances, on cherche d'abord à établir ce point ; c'est par là que nous commencerons. 11 faut alors résoudre successivement ces trois questions : Quel est l'orifice atteint, quel est le genre de lésion qui existe, et quel est le côté du cœur affecté ?

1° Détermination de l'orifice malade et de la nature de sa lésion* Ces deux problèmes sont liés d'une manière si intime qu'il n'est pas possible de résoudre l'un sans l'autre. Nous pourrions nous borner à faire connaître les résultats de l'expérience et ceux qui découlent des autopsies cadavériques, mais on ne retient que difficilement les faits exposés de la sorte. Nous les rattacherons donc aur explications tirées des théories des bruits du cœur, certain de donner ainsi plus d'intérêt aux faits exposés et d'en faciliter l'intelligence. Seulement nous ferons remarquer que rien n'est absolument démontré dans les explications que nous allons présenter, et qu'il n'y a de réel que les faits. Mais la théorie aide la mémoire.

Si l'on a un bruit de souffle au premier temps, ce bruit tiendra à un rétrécissement aortique ou à une insuffisance auriculo-ventriculaire. Voici comnient on peut se rendre

compte du fait. On se rappelle que le premier bruit a lieu pendant la systole du cœur, et que, pendant ce mouvement, le sang doit passer dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire ;. s'il y a rétrécissement à l'orifice de ces]vaisseaux, il se produira nécessairement un souffle qui coïncidera avec le choc de la pointe du cœur et avec le pouls artériel : c'est ce qui a lieu en effet d'une manière absolument constante. Mais si les valvules auriculo-ventriculaires sont insuffisantes, le sang repassera dans l'oreillette, et, rencontrant le rétrécissement de l'insuffisance, produira un bruit de souffle, toujours dans le même temps. Ainsi, en résumé, un souffle au premier temps appartient aussi bien à un rétrécissement aortique ou pulmonaire qu'à une insuffisance auriculo-ventriculaire.

Si le bruit a lieu au second temps, il donnera lieu à des conclusions inverses ; que se passe-t-il en effet dans ce temps ? Le cœur entre en diastole, le sang y afflue de l'intérieur de l'oreillette, et celui qui a été lancé dans l'aorte tend à rentrer dans le ventricule ; en conséquence, si l'orifice auriculo-ventriculaire est rétréci, il y aura souffle ; si l'orifice aortique est insuffisant, il y aura souffle également. Un souffle au second temps indique donc ou une insuffisance aortique ou un rétrécissement auriculo-ventriculaire.

Jusqu'à présent nous n'avons encore rien déterminé, puisque nous hésitons entre deux hypothèses; les idées se fixeront par la recherche du lieu où se produit le bruit anormal. Nous avons dit que les bruits des orifices ventriculo-artériels s'entendent particulièrement à la base du cœur, ceux des orifices auriculo-ventriculaires à la pointe (Barth) : ce qui est vrai pour l'état normal est encore plus vrai pour l'état pathologique, car les bruits de la seconde espèce se déplacent et s'abaissent quand le cœur s'allonge.

Il résulte de là que si nous entendons un bruit anormal à la pointe, ce sera un bruit auriculo-ventriculaire; s'il a lieu au premier temps, ce sera nécessairement une insuffisance ; s'il a lieu au second temps, ce sera un rétrécissement. Même i chose, mais en sens inverse pour l'aorte.

Ainsi, en résumé : Un bruit de souffle au premier temps, à la base, indiquera un rétrécissement de l'aorte ou de l'artère

pulmonaire; un bruit de souffle au second temps, à la base, indiquera une insuffisance artérielle ; un bruit de souffle au premier temps, à la pointe, une insuffisance auriculo-ventriculaire; un bruit de souffle au second temps, à la pointe, un rétrécissement auriculo-ventriculaire .

Mais il peut exister un double bruit, c'est-à-dire un souffle au premier temps et un au second; s'ils ont tous deui leur maximum à la base, c'est l'indice d'un rétrécissement avec insuffisance aortique. S'ils existent, au contraire, à la pointe, ils indiquent une insuffisance avec rétrécissement auricuio-ventriculairei

On observe quelquefois des combinaisons différentes quand il y a un double bruit. L'un peut être à la base, l'autre à la pointe. Si c'est le premier qui est à la base et que le second soit à la pointe, il y aura un double rétrécissement; si le premier est à la pointe et le second a la base, ce sera une double insuffisance.

Mais nous avons à faire remarquer que les souffles présentent quelques modifications.

Quelquefois un souffle, au lieu d'être extrêmement limité, ' peut être très-étendu. Gela tient quelquefois à son intensité; d'autres fois, à ce que l'orifice où il se forme est très-près du thorax : ainsi le souffle des rétrécissements et insuffisances aortiques est quelquefois fort étendu. Mais aussi cela peut tenir à l'étendue des lésions. Nous avons observé récemment un homme qui avait, à la base du cœur, un double souffle indicateur d'un rétrécissement avec insuffisance aortique; le premier bruit s'étendait de la base du sternum jusqu'au voisinage du mamelon, sans descendre cependant absolument jusqu'à la pointe. A l'autopsie, on trouva un rétrécissement de l'aorte avec altération des valvules, et de plus un état crétacé de toute la face ventriculaire de la lame antérieure de la valvule bicuspide, circonstance bien propre à rendre compte de l'étendue dans laquelle le bruit anormal se faisait entendre.

D'autres fois, avec des lésions bien prononcées des orifices et des valvules, le souffle manque; ainsi un rétrécissement auriculo-ventriculaire, une insuffisance aortique n'ont quel-

286 MALADIES DU CGEUR.

quefois pas de bruit. En voici le motif : ces deux souffles doivent s'accomplir pendant la diastole ventriculaire ; mais cette diastole est un mouvement passif, le sang n'est pas poussé, mais attiré dans le cœur, aspiré pour mieux dire. S'il y a un rétrécissement auriculo- ventriculaire, il n'entre dans le ventricule que la quantité de sang que l'orifice peut admettre, et pas davantage; d'un autre côté, le sang n'est pas poussé àtergo d'une manière énergique; qu'est-ce en effet que la force de contraction auriculaire? peu de chose; l'orifice n'est donc pas violenté, distendu outre mesure, le sang glisse donc facilement sans produire de souffle. Même remarque pour l'insuffisance aortique; le sang, en rentrant dans le ventricule sous l'influence de la diastole peu énergique de celui-ci et de la systole artérielle peu énergique également, ne frotte pas avec excès et peut ne pas produire de bruit de souffle. M. Beau attribue à l'asystolie cette absence de bruit; mais nous ne pouvons pas admettre que cette explication convienne^ tous les cas.

Mais il n'en est pas de même des souffles qui se manifestent pendant la systole; ceux-ci se produisent de toute nécessité et ne manquent jamais ou presque jamais ; en effet, ils ont lieu pendant la contraction du ventricule, contraction énergique, active, et dans laquelle le cœur tend à se vider absolument du sang qu'il contient; alors quel que soït l'obstacle, léger ou fort, cet obstacle est surmonté, violenté, le sang le franchit de force, rapidement et produit un souffle. Si l'orifice aortique est rétréci, le sang ventriculaire passe tout entier dans l'aorte; s'il y a insuffisance auriculo-ventriculaire , l'ondée sanguine rentre aussi de force dans l'oreillette et avec rapidité : en conséquence, les souffles, pendant la contraction du cœur, se produisent à peu près nécessairement.

On peut résumer ces remarques en disant que les souffles systoliques se produisent facilement et habituellement, même pour des lésions faibles, tandis que ceux de la diastole se produisent difficilement, même quand il y a des lésions prononcées. On ne s'étonnera donc plus de la fréquence des bruits du premier temps, et de la rareté comparative de ceux du second temps. On s'étonnera moins encore de voir que des af-

fections des valvules et orifices puissent exister sans bruit de souffle.

D'après ce que nous venons de dire, on doit comprendre que le souffle s'entendra toujours dans le rétrécissement aortique et l'insuffisance auriculo-ventriculaire, tandis qu'il manr quera souvent dans l'insuffisance aortique et dans le rétrécissement auriculo-ventriculaire. Si donc on a un malade présentant tous les signes généraux d'une maladie du cœur* sans bruits anormaux, on peut, à peu près sûrement, diagnostiquer une de ces deux maladies.

Mais voici une autre modification dans la production des bruits de souffle/qui est très-importante, embarrassante au premier abord, et qui a servi de point de départ à des objections fort vives contre la doctrine généralement adoptée sur ies mouvements du cœur.

On remarque souvent que chez des individus affectés de rétrécissements auriculo-ventriculaires, on trouve à la pointe un bruit de souffle au premier temps, au lieu d'un souffle au second temps, que la théorie indique; et Ton se demande comment ce bruit peut se produire, et si le mode d'explication proposé jusqu'à ce jour est exact.

Ce fait s'explique très-facilement dans la théorie dont nous nous servons, seulement il faut connaître la disposition anatomique normale des rétrécissements en question. Voici en effet comment se présente cette affection dans la très-grande majorité des cas (nous raisonnerons surtout sur l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, où cette lésion s'observe particulièrement).

La valvule raitrale se compose de deux lames distinctes, Tune antérieure, l'autre postérieure, qui n'ont aucune connexion entre elles, mais qui sont rapprochées par leurs bords -droits et gauches, sur lesquels s'insèrent les cordages des colonnes charnues.

Quand une endocardite se déclare sur ces valvules, elle a pour premier effet de produire des fausses membranes, qui donnent lieu à l'agglutination de leurs bords contigus; de cet -accotement résulte un canal un peu aplati d'avant en arrière et qui présente un orifice tout à fait au sommet. Celui-

ci devient alors le véritable orifice auriculo-ventriculaire. Peu à peu il se rétrécit, devient solide, forme un anneau circulaire ou un peu aplati d'avant en arrière, et qui ne tarde pas à être privé de toute espèce de souplesse; il demeure béant; quant au corps des valvules, il s'indure et finit par former une sorte de cône tronqué, de bec d'entonnoir qui proémine dans le ventricule; on peut aussi comparer cette disposition à la saillie du col de l'utérus au fond du vagin. Ce cône fibro-cartilagineux ou crétacé, qui est assez ordinairement dans Taxe du ventricule, présente du côté de l'oreillette un enfoncement comparable à l'ouverture anale, et du côté du ventricule une ouverture plus ou moins large, arrondie, ovalaire, en forme de boutonnière ou de glotte, dont la lumière, constamment ouverte, forme une insuffisance réelle. Cette disposition a été admirablement décrite par M. Bouillaud (1). — Comme on le voit, dans ce cas l'orifice auriculoventriculaire n'est pas modifié, du moins sensiblement, mais il n'est plus le véritable détroit, le véritable point de communication entre l'oreillette et le ventricule; il y a un nouvel orifice situé plus bas, à l'extrémité des valvules ; celui-ci est plus étroit et béant. C'est là ce qu'on appelle en général un rétrécissement auriculo-ventriculaire; et, en effet, c'en est un, puisqu'il peut être étroit au point de ne plus admettre qu'un seul doigt qu'un tuyau de plume même. Mais c'est aussi, et à un baut degré, une insuffisance. Eh bien! comment veut-on qu'une lésion de cette espèce ne produise pas de souffle au premier temps (Barih et Roger)? Pendant la systole, la colonne sanguine se divise en dejix ondes, l'une progressive (Gerdy), qui entre dans l'aorte; Vautre rétrograde, qui rentre dans l'oreillette et produit un souffle, d'autant plus marqué que le détroit est plus resserré ou plus irrégulier. Le bruit se produit dans ce cas d'autant plus facilement, plus nécessairement même, qu'il a lieu pendant la systole, mouvement actif du cœur.

Pourquoi, maintenant, dans le même cas, le bruit de souffle, au deuxième temps, ne se manifeste-t-il pas, ainsi que la théorie le demande? Pour deux raisons : d'abord parce que le

(i) Traité clinique de$ maladies du cœur. Paris, 1841, t. II, p. 313, 319.

sang ne coule à travers le rétrécissement que dans la diastole ventriculaire, c'est-à-dire pendant le mouvement passif du cœur; et parce qu'il n'est pressé que par un organe contractile d'une faible énergie (l'oreillette). Nous ajouterons encore que pendant ce mouvement, malgré l'induration de l'entonnoir en question, il y a toujours un léger degré d'écartement des valvules, qui facilite le passage du sang ; tandis que dans le premier temps, il y a rapprochement et tendance à l'occlusion, ce qui resserre encore le détroit par lequel le sang rentre dans l'oreillette. Aussi avons-nous coutume de dire que le bruit de souffle se produit au premier temps, parce que le détroit de V insuffisance est plus resserré que celui du rétrécissement. Ces considérations nous portent à rejeter, comme inexacte, la proposition de MM. Littré, Barth et Roger : que le souffle de Tinsuffisance est ordinairement doux. Cela n'est vrai que pour l'insuffisance aortique.

Telle est la disposition la plus commune du rétrécissement auriculo-ventriculaire, et Ton pourrait dire que; pour le côté gauche du cœur, il n'y a presque pas de rétrécissement sans insuffisance; mais la réciproque n'est pas vraie.

Ainsi un rétrécissement auriculo-ventriculaire peut se traduire par un souffle au premier temps, aus^i bien qu'une insuffisance.

Gomment alors distinguera- t-on une insuffisance simple d'un rétrécissement avec insuffisance? Par les phénomènes généraux ou éloignés que nous étudierons plus loin, et que nous pouvons indiquer en deux mots par anticipation. Dans un rétrécissement, il y a toujours, à un degré plus ou moins prononcé, gêne de la circulation par arrêt du sang dans IV reillette; et l'on observe, de proche en proche, la stase dans le poumon, d'où des congestions, des œdèmes ; la stase dans le cœur droit et les veines, d'où l'anasarque, l'engorgement du foie, l'ascite, les épanchements pleuraux ; enfin moins de sang entrant dans le ventricule gauche, il y a étroitesse et faiblesse du pouls; aucun de ces phénomènes ne se remarque dans l'insuffisance pure (celle qui est déterminée, par exemple, par le ratatinement des valvules ou leur accolement à la face interne des ventricules).

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C'est cependant, et nous ne pouvons laisser passer cela sans nous y arrêter, c'est cependant ce fait d'un bruit de souffle au premier temps dans les rétrécissements, qui a fait naître une théorie des mouvements et des bruits du cœur opposée à celle que professe M. Bouillaud.

M. Fauvel est un des premiers qui ait dirigé son attention sur ce sujet; mais il n'a pas osé tirer de conclusions de son travail. M. Beau, venant ensuite., a pensé que, pour accorder la théorie avec les faits, il n'y avait qu'à renverser les mouvements du cœur, à mettre la diastole à la place de la sys- " tôle, et qu'alors tout s'expliquerait. En effet, dans cette manière de voir, le souffle au premier temps s'explique bien par le fait du rétrécissement en question, si le sang passe au premier temps du cœur, de l'oreillette dans le ventricule, si, en un mot, la diastole ventriculaire est le premier des mouvements du cœur. Mais, d'après les indications que nous avons données* le fait ne s'explique pas moins bien par l'insuffisance qui accompagne presque toujours le rétrécissement. Alors, quelle nécessité y avait-il à créer une nouvelle théorie des bruits et mouvements du cœur?

Cependant, nous ne voulons cacher aucune objection. On a , nié la valeur de l'explication que nous avons donnée d'après MM. Bouillaud, Barth et Roger, et plusieurs autres observateurs, en disant que l'insuffisance que nous avons décrite avait été créée pour le besoin de la cause ! 11 n'y a qu'une réponse à faire à une pareille objection : c'est qu'en dépit de tous les efforts* cette insuffisance n'en existe pas moins, comme un des éléments les plus importants de la lésion qu'on homme ordinairement rétrécissement ; c'est un fait que l'examen anatomique démontrera mieux que toutes les discussions possibles.

Nous ne saurions terminer sans constater que, depuis, quelque temps, un compromis s'est établi tacitement entre les partisans de la nouvelle et ceux de l'ancienne doctrine. On a trouvé dans une distinction plus subtile que réelle, à notre avis, une sorte de terrain neutre, où toutes deux peuvent exister à la fois sans trop se nuire : nous voulons parler du bruit de souffle présystolique , qui remplace maintenant, pour beaucoup

d'observateurs, le souffle au premier temps. Les partisans de l'ancienne doctrine admettent, comme on le sait, que le passage du sang dans le ventricule se fait au second temps, mais ils accordentja.ctuellement à la nouvelle doctrine, qu'une certaine quantité de sang passe encore de l'oreillette dans le ventricule, un peu avant la contraction de celui-ci. N'est-il pas facile, dès lors, de concevoir que s'il y a un rétrécissement auriculo-ventriculaire , un souffle puisse se produire, non au second temps, mais un peu avant le premier temps, et dans la présystole. Or, suivant cette nouvelle manière de voir, ce souffle présystolique ne serait rien autre chose que ce que Ton a pris jusqu'à présent pour un souffle au premier temps; et ce souffle présystolique caractériserait un rétrécissement auriculo-ventriculaire, sans qu'il fût nécessaire désormais d'admettre l'insuffisance que nous avons décrite. Nous ne pouvons insister sur ce nouvel ordre d'idées, dont on trouvera te résumé dans un bon travail de M. le docteur Hérard (1). Tel est l'état de la question.' Nous ne ferons qu'une seule remarque : c'est que, si Ton a déjà bien de la peine à reconnaître qu'un bruit se passe au premier ou au second temps du cœur, il doit être encore bien plus difficile de déterminer si ce phénomène se passe exactement avant le premier temps, c'est-à-dire dans la présystole.

Nous croyons devoir terminer ici des remarqués que l'on pourrait développer davantage, mais sans grande utilité. Ce que nous voulions, avant tout, faire remarquer, c'est que la doctrine nouvelle est née d'une discussion théorique, qu'elle a procédé par une hypothèse pour expliquer un fait, et qu'elle a institué des expériences, non pour découvrir, mais pour confirmer une idée. Or, tout le monde le sait, c'est là une voie un peu dangereuse pour arriver à la découverte de la vérité.

Ajoutons enfin, que c'est aussi de cette doctrine des mouvements que celle des bruits est sortie après coup.

Peut-on en dire autant de la doctrine des mouvements et

(1) Hérard, Des signes slélhoscopiïjues du rétrécissement de V orifice auriculwentriculaire du cœur, et spécialement du bruit ds sovffle au second temps. {Arch. génrdeMéd., 1853-54.)

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des bruits professée par M. Bouillaud? Pour les mouvements, elle remonte à Haller, et se fonde sur l'observation directe et l'expérience. Avant de songer à aucune théorie, on avait établi que la contraction systolaire du cœur est lç premier des mouvements de l'organe et la dilatation le deuxième. Pour les bruits, après qu'on en a constaté la coïncidence avec chacun des mouvements, on a essayé tour à tour toutes les théories qui pouvaient s'accorder avec les mouvements physiologiques trouvés, et on ne s'est arrêté qu'à celle qui s'y adaptait le mieux. Est-on, dans ce cas, parti d'une hypothèse ? Non, assurément ; on a pris pour point de départ un fait, une chose certaine, démontrée. Maintenant, quand l'explication serait fausse, le fait n'en resterait pas moins : le premier temps du cœur, c'est la systole ; un bruit qui se produit pendant ce temps est un bruit systolaire, on ne peut pas sortir delà.

2° Détermination du côté de Vorgane où se trouve la lésion.

Reste maintenant à déterminer le côté du cœur dans lequel siège la lésion des orifices ou des valvules.

On a dit que Ton entendait particulièrement les bruits anormaux du cœur droit dans le côté droit de la poitrine, et ceux du cœur gauche dans le côté gauche; c'est une règle beaucoup trop vague et surtout très-peu exacte.

M. Littré a donné quelques préceptes d'une grande importance quand ils sont bien appliqués. « Quand il y a, dit-il, rétrécissement ou insuffisance au cœur gauche, le bruit morbide qui, à la région précordiale, masque le bruit naturel correspondant au cœur droit, disparait à mesure qu'on s'éloigne ; et dans un point du côté droit de la poitrine, point qu'il faut chercher, on n'entend plus qu'un tic tac naturel, quoique éloigné. M. Rayer a observé que l'endroit où Ton entend le mieux le cœur droit sain, quand le cœur gauche est malade, est la région épigasirique. J'ai entendu plusieurs fois en ce point, d'une manière très-nette, le tic tac régulier, tandis que le cœur gauche donnait un bruit morbide. Le contraire a lieu si c'est le cœur droit qui est malade ; c'est à gauche et loin du cœur qu'il faut chercher le tic tac naturel. Enfin, si l'on trouvait, loin du cœur et des deux côtés de la poitrine,

un bruit morbide, on conclurait que les deux moitiés sont affectées, etc. (1).»

Ainsi que MM. Barth et Roger le font observer, on a souvent mal appliqué la règle indiquée par M. Littré ; il ne s'agit pas du siège absolu du bruit, mais bien de son siège relativement à un point où Ton entend le tic tac normal du cœur ; si ce tic tac est relativement à droite, quelle que soit d'ailleurs la position du bruit à la région précordiale, le cœur droit est , sain, et inversement pour le côté gauche du cœur.

Les auteurs que nous venons de citer font observer avec très-juste raison que cette règle ne s'applique qu'aux orifices auriculo-vèntriculaires, mais nullement aux orifices artériels; ici, en effet, les bruits anormaux de l'aorte se propageront dans la direction de cette artère, c'est-à-dire derrière le sternum et vers la clavicule droite, tandis que ceux de l'artère pulmonaire tendront vers la clavicule gaucbe.

Toutes ces règles peuvent avoir leur importance, mais nous croyons que les phénomènes généraux en ont plus encore. En effet, dans les rétrécissements auriculo-vèntriculaires gauches, on remarquera surtout de l'étroitesse du pouls ; dans celui de l'aorte, le pouls sera vibrant, accompagné de frémissement vibratoire ; et dans les lésions du cœur droit, c'est surtout dans les veines qu'on observera des phénomènes anormaux, tels que la dilatation, l'état variqueux, le pouls veineux ; on observera aussi de la cyanose, un œdème passif, etc.

Maintenant nous devons nous poser une question. Quand on entend au cœur un bruit de souffle non chlorotique, doit-on toujours supposer ou un rétrécissement ou une insuffisance? Non, car nous avons vu que le simple état de gonflement, de dépoli de l'endocarde, que de légères concrétions sanguines ou fibrineuses peuvent donner lieu à un souffle. On ne se décidera donc à diagnostiquer une lésion d'orifice ou de valvule, que quand il y aura, en même temps que du souffle, des phénomènes généraux en rapport avec la lésion que Ton suppose. 11 nous arrive bien souvent, chez des individus affectés de maladies étrangères au cœur, et qui n'ont pas de chlorose, de trou-

(i) Dictionnaire de médecine, en 30 vol., t. VIII, p. 335.

ver un souffle soit à la base, soit à la pointe; nous ne diagnostiquons alors ni rétrécissemen t ni insuffisance ; nous établissons seulement qu'il existe quelque lésion de peu d'importance, ancienne, reste d'inflammations partielles de la membrane interne du cœur, comme on en voit si souvent chez les personnes qui ont eu des rhumatismes, des fluxions de poitrine, ou même des bronchites intenses et prolongées. Ce diagnostic a été si souvent confirmé par l'autopsie, que nous n'en comp-

' tons plus les cas. On se rappellera combien il est rare de trouver sur le cadavre des valvules saines, minces et translucides, comme dans l'état normal; et, d'un autre côté, combien il faut peu de chose pour produire un bruit de souffle cardiaque. Enfin, on remarquera que ces bruits qui se rattachent à de simples rugosités, à des végétations, etc. , ne s'entendent jamais qu'au premier temps.

Inutile d'ajouter, que les dilatations aortiques, les anévrysmes donnent aussi lieu à un souffle simple ou double, dont le siège est en général à la partie droite du sternum, vers le haut de cet os, à la base du col, etc.

Nous ne pouvons pas terminer ce qui est relatif aux souffles sans rappeler ce que nous avons dit plus haut. L'auscultation est sans doute d'un grand secours, mais elle n'est pas un guide infaillible dans le diagnostic des maladies du cœur. Souvent elle fait percevoir des souffles quand il n'y a point d'afiection cardiaque; quelquefois elle n'en fait pas reconnaître, quoiqu'il y ait des lésions organiques fort prononcées; d'autres fois en-

. fin ses renseignements sont si incomplets qu'ils ne peuvent donner de résultats que quand on consulte en même temps tous les autres phénomènes observables.