I. — DE LA DOULEUR

La douleur est un symptôme commun à un grand nombre d*affections de poitrine, mais Ton peut tirer de son siége^de* ses caractères^ de son intensité^ de sa durée enfin^ des renseignements précieux pour le diagnostic.

Caractères. La douleur du thorax siège particulièrement le long du sternum^ à Tépigastre^ à la base de la poitrine^ au dos/ entre les épaules^ ou enfin au-dessous et un peu en dehors du mamelon ; celle-xi est la plus commune de toutes. Les malades la comparent à un déchirement, à une brûlure^ à un point; à une contusion ; quelquefois c'est un simple sentiment de pesanteur. Elle est permanente ou bien elle ne se montre que quand les malades font une grande respiration^ ou qu'ils se livrent à des efforts pour parler, tousser, etc. D'autres fois la douleur ne se réveille qu'à la pression, ou que par le décubitus sur un des côtés de la poitrine.

. L^invasion en est lente ou rapide, quelquefois instantanée. Tantôt elle augmente, tantôt elle diminue à partir du moment de l'invasion. Elle est ou n'est pas accompagnée de fièvre, de toux, d'expectoration.

Son point de départ est très- variable, ce qui explique les variétés qu'elle présente. Elle occupe, en effet, soit les parties molles des parois de la poitrine, soit les nerfs intercostaux, soit enfin le diaphragme ou la plèvre. Selon la très-judicieuse remarque de Récamier, le poumon, à cause de la nature des nerfs qu'il reçoit, ne saurait être aussi sensible que les autres parties que nous avons indiquées; de sorte que Texisteuce d'une douleur vive doit toujours faire penser que la plèvre ou les parois thoraciques sont affectées soit primitivement, soit consécutivement. Nous reviendrons sur ce fait.

Maladies dans lesquelles on rencontre delà douleur. — Valeur diagnostique.

Dans la piearodyDie) la douleur siège au-dessous et en dehors du mamelon^ comme dans la pleurésie et la pneumonie ; elle est aiguë, lancinante, non permanente ; elle est plus prononcée dans un point que dans tous les autres, mais elle s*environue d'une sorte d'atmosphère d'endotori^sement. Elle augmente par la pression. Elle est surtout très-superficielle, caractère diagnostique important. Les circonstances suivantes peuvent la faire confondre avec la douleur pleurétique : les malades ont souvent de la fièvre^ la paroi thoracique est immobile et paraît plus saillante que celle du côté opposé; il y a absence de murmure vésiculaire et de tout autre phénomène acoustique. On évitera Terreur en remarquant que les vibrations thoraciques, produites par la voix^ persistent, qu'il n'y a point de matité, que la douleur est plus vive et plus supeHicielle que dans la pleurésie; et^ enfin^ que pour produire des symptômes aussi sérieux en apparence, il faudrait un épanchement pleurétique considérable; or, il y aurait alors des symptômes qui ne pourraient laisser aucun doute sur la présence de cet épanchement.

Les douleurs de la AéTraigie iiitereo«i«le sont trop connues^ ses points d'élection sont trop bien déterminés^ pour que nous ayons besoin d'insister.

La piearétfie est aussi accompagnée d'une douleur sonsmammaire^ mais plus limitée que la précédente et généralement moins vive ; ejle s'accompagne d'une toux séché; dans les premiers temps^ cependant^ elle ressemble beaucoup à celle de la pIeurodynie,;et c'est ce qui a fait dire que souvent la pleurodynie se transformait en pleurésie. Au bout de quelques jours la difficulté disparaît: la fièvre s'établit^, en prenant le caractère propre aux inflammations des membranes séreuses; la peau est sèche et brûlante, le pouls étroit, dur et serré; le mjalade ne peut se coucher sur le côté douloureux ; la respiration devient obscure^ puis manque dans les parties inférieures du thorax ; de la matité s'^établit^ en commençant aussi à la

partie inférieure de la plèvre, et va en remontant et en décrivant les courbes indiquées plus haut (voy. Percussion^ p. 402); enfin^ l'on entend de l'égophonie. Quand Tépanchement est formé, la douleur aiguë disparaît et est remplacée par un sentiment de pesanteur.

hSLïislai pleurésie diaphragmatiquey la douleur est atroce et d'une nature si particulière, qu'on en reconnaît le point de départ au premier abord. Dans les inspirations ordinaires qui sont courtes, aucun accident; mais aussitôt que le malade fait une grande respiration, il est pris d'une espèce de sanglot de mouvement convulsif, et la respiration s'arrête brusquement; en n)ême temps, le malade pousse involontairement un cri très-bref, et tous les traits de la figure se contractent pour eiprimer cette douleur (rire sardonique des anciens). C'est cette douleur diaphragmalique qui accompagne souvent la péricardite, et qu'on a prise pour un symptôme de cette affection.

La pleurésie chronique est seulement accompagnée d'un sentiment de tension, de gêne, de plénitude, mais jamais de douleur vive, à moins que l'affection ne passe à l'état aigu.

Les pleurésies partielles sont accusées par de petites douleurs très-limitées, que nous décrirons plus bas.

Quand un homme se plaint de fièvre et d'une douleur sousmammaire, qu'il a une toux pénible, mais grasse, et qu'il crache du sang combiné avec les crachats, on ne peut douter qu'il n'ait une psemnoBie. Selon Récamier, la douleur n'existerait réellement que dans le cas de complication de pleurésie, c'est-à-dire quand la pneumonie s'étend jusqu'à la surface du poumon. Ce fait, vrai pour la généralité des cas, n'elàt pas exact absolument parlant, car il y a aussi de la douleur dans les pneumonies centrales; mais alors elle est sourde et c^tuse. La douleur pneumonique ne dure pas plus longtemps ^que celle de la pleurésie, c'est-à-dire trois ou quatre jours ; passé ce terme, la toux et l'expectoration s'accomplissent assez facilement.

La douleur manque bien plus souvent dans la pneumonie que daùs la pleurésie^ de sorte qu'il ne faudrait pas, à cause de l'absence de ce syn^ptôme, rester dans une fausse sécurité. C'est surtout dans les pneumonies des vieillards, dans la pneu-

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monie lobulaire des enfants, et dans les pneumonies consécutives à des bronchites simples ou à des bronchites capillaires (broncho-pneumonie^ pneumonie catarrhale, pneumonie latente), que la douleur fait défaut. Le clinicien ne se laissera pas tromper par la marche de ces maladies. Un yieillard est pris de fièvre et d'accidents adynamiques; il ne tousse ni ne crache ; il n'a pas de douleur de côté ; il faut ausculter néanmoins : souvent on trouve du souffle tubaire dans un côté de la poitrine, au sommet du poumon; une pneumonie s'est développée dans Tombre. Même remarque pour la bronchite capillaire.

Quel que soit le siège de la pneumonie, la douleur occupe toujours la région sous-mammaire. M. Beau explique ce fait par une névrite intercostale.

La pneumonie du sommet est à peu près la seule foroie de pneumonie franche qui^ chez l'adulte^ soit exempte de douleur.

Le retouf de la douleur^ dans la convalescence de la pneumonie, est quelquefois l'indice d'une récidive ou d'une complication de pleurésie.

La broneiiite ne donne pas de point de côté. Le plus souvent elle occasionne des douleurs sou$ forme de brûlure ou de déchirement, derrière le sternum. Cette sensation n'est jamais assez pénible pour empêcher la toux. Quand la maladie a duré un certain tçmps, il y a de la douleur à la base de la poitrine, d'une manière égale des deux côtés; elle occupe les attaches du diaphragme et résulte de la fatigue de ce muscle. Quelquefois, mais rarement, la bronchite s'accompagne de pleurodynie, et, par conséquent, d'une douleur de côté; mais les phénomènes locaux et généraux ne sont pas ceux des pleurésies et des pneumonies.

L'œdème, Tapoplexle des poumons sont sans douleur ou à peu près.

* Les phthisiques ont des douleurs de diverse^nature; beaucoup souffrent entre les épaules, sur le devant de la poitrine, et cette douleur semble être le résultat de la|fatigue que détermine la toux, plutôt que de toute autre cause. Mais, par instants, ils ont des douleurs vives, fixes, qui durent quelques

DYSPNÉE^ TODX, EXPECTORATION. 413

jours et disparaissent ensuite; on les attribue à des pleurésies partielles. Chez beaucoup il y a^ dans une région sous-claviculaire ou dans les deux^ des douleurs que Ton ne réveille que par la pression (Beau) ; elles siègent dans le premier^ et plus souvent^ dans le second espace intercostal, et seulement au niveau du sommet malade; s'ils le sont tous les deux» la douleur est plus forte là où le mal est le plus avancé.

Le pnenmo-tboirax qui résulte d'une perforation du poumon s*annonce par une douleur subite, très-aiguë, avec suffocation imminente, mais cette douleur s'apaise Tapidement. Cependant^ plusieurs fois déjà, on a vu des perforations du poumon s'effectuer sans la moindre douleur; et l'on est surpris alors de constater l'existence d'un pneumo-tborax^ dont la formation ne s'était révélée par aucune sensation pénible.

L'empbysème du poumon est absolument indolent.