XV, — DU GARGOUILLEMENT INTESTINAL

Le gargouillement intôstitial est un bruit produit par le mélange dea gaz et des liquides contenus dans Tintestin^ et dont on provoque la formation par la. pression sur les parois abdominales. La pression est nécessaire pour faire naître ce phénomène : c'est«ce qui le distingue des borborygmes.

Le plus ordinairement le gargouillement se traduit par un bruit percevable à distance^ et qu^on peut faire entendre aux personnes qui ne touchent pas le malade; mais quelquefois il est impossible d'obtenir de bruit distinct et de le faire entendre à d'autres personnes. L'observateur seul en a conscience, et il ne le perçoit qu'avec les doigts; mais alors même, 4a sensation est si distincte, si bien tranchée, qu'il semble qu'on VerUende. Est-ce un phénomène d'acoustique transmis par la main? Estce une perception 4es sons par les nerfs de la sensibilité générale? C'est ce que nous ne pourrions dire. On sait queGerdy et M. Bianchet arûrment qu'on peiit entendre par les nerfs destinés à la sensibilité tactile.

Le gargouillement ne se passe presque jamaia ailleurs que dans la cavité de l'intestin, ou dans celle d'un abcès contenant des gaz et des liqmdes (cas extrêmement rare); la rareté des épanchements gazeux dans Tabdomen ne permet pas de croire qu'il puisse jamais se produire dans le péritoine. |1 pourrait, à la rigueur, exister dans ces pyélo-néphrites, où les reins contiennent un mélange de pus, d'urine et de gaz.

Le gargouillement est, dans certains cas, facile à percevpir, et^ en appliquant la main sur Tabdomen, on lé produit quelquefois sans le chercher ; mais le phis souvent il est difficile à produire; on doit alors appliquer les deux mains sur l'abdomen, à une petite distance, et déprimer la paroi doucement, mais assez profondément. Alors^ tandis qu'une main reste immobile, on imprime, avec l'autre, de petits mouvements un peu brusques et secs, en évitant cependant de faire soufiDrir le malade. Ces mouvements doivent être répétés un certain nombre de fois pour que le bruit se produise. Une fois qu'on

508 MALADIES DE L'ABDOMBN.

en a déterminé la formatioD^ il persiste pendant quelque temps, puis il disparait par le déplacement des gaz et des liquides. Ou le retrouve alors un peu pluç loin^ ou bien il a disparu pour quelque temps.

Le gargouillement est le plus ordinairement partiel. Quand il est général, il ne persiste que pendant quelque temps, et finit toujours par se localiser dans un point déterminé.

Son si^e le plus habituel est le long du trajet du gros intestin, mais le plus ordinairement il est limité à la fossé iliaque droite.

Ce phénomène est d'ailleurs passager ou permanent.

Lorsque Fabdomen est distendu par des gaz, lorsqu^il existe une ascite, il est à peu près impossible de constater l'existence du gargouillement.

Son caractère et son volume varient.

Quelquefois il est formé par des bulles fines, égales, abondantes, qui semblent se produire dans un liquide ^pais ou gras. On donne, en clinique, à ce gargouillement^ le nom de gargouiU lement fin ou de râle crépitant par suite d'une comparaison fort éloignée, d'ailleurs, avec le râle crépitant de la pneumonie. 11 est généralement limité. Le gargouillement moyen est produit par un liquide moins visqueux, et donne la sensation de bulles^nloins nombreuses, plus volumineuses, inégales ; cette espèce occupe une plus grande étendue, et est plus sonore que la précédente; elle persiste assez longtemps dans le même point. On donne le nom de gros gargouillemeiït à celui dont les bulleâ sont très-voiumineuses et peu abondantes; on sent alors qu'il existe dans l'intestin plus de gaz que de liquides, et que ceux-ci sont peu visqueux. Ce gargouillement est trèssonore et ressemble beaucoup aux borborygmes; il accompagne surtout la tympanite modérée ; 11 se déplace et se perd trèsfacilement; il occupe surtout le gros intestin. Il existe delà sub-lnatité et du bruit hydro-aérique dans les gargouillements fins et moyens, de là sonorité dans celui à bulles volumineuses. Le gargouillement qui se produit dans les vastes abcès contenant de Tair (abcès par congestion de la région lombaire et de la fosse iliaque), donne plutôt une sensation de clapotement qu*uïi bruit buÛaire.

6AJ160UILLEMENT INTESTINAL. 509

Mçladies dans lesquelles on rencontre le gargouillement. — Valeur diagnostique.

Toutes les maladies qui ^onnept lieu à une accumulation de gaz et de liquides dans Tinteçtin, s'accompagnent de gargouillement. On rencontre donc ce symptôme dans la simple indigestion intestinale, dans Tentérite^la fièvre typhoïde^ la colite^ la dysenterie. Mais il a> dans quelques cas^ des caractères particuliers de siège et de persistance, qui en font un symptôme d'une grande valeur.

Dans rindigesiion Intestinale on perçoit du gargouillement dans tout Tabdomen^ et surtout dans les flancs ; il est toujours très-gros, peu étendu , peu visqueux , fort sonore ; il n'a pa$ de siège âxe^ parce qu'il n'y a pas de lésion déterminée^ et localisée dans un point plutôt que dans un autre; ilrjfie persiste que peu de temps^ disparaît avec les évacuations des gaz et des liquides, et ne se reproduit que longtemps après. Il ne se produit qu'à la suite, d'ingestion plus ou moins abondante d'aliments et de boissons^ et disparaît après une diète même peu prolongée. Nous ne Tavons jamais vu durer plus de quatre pu cinq jours.

L'entérite «Impie et 1 entérlte^ taberenlenee s'OQ accbm'* pagnent fort rarement, et seulement lorsqu*il y a sécrétion de gaï , circonstance rare , ainsi que nous l'avons dit ; il n'y a pas non plus de siège fixe pour ce phénomène; la diète le fait disparaître, et il ne persi^e qu'un petit nombre de jours.

Mais il n'en est plus de même dans la iièTre tjphtSSûe. Dans cette afiection c'est un phénomène à peu près constant; il peut être tiès-étendu, lorsqu'il y a des liquides et d^s gaz dans le gros intestin; mais, le plus ordins^irement, il a un siège fixe et très-limité, la région iléo-cœcale ou de la fosse iliaque droite ; s'il est^général^ il est toujours plus abondant dans ce point que partout ailleura ; il se manifeste et persiste chez des malades qui mangent peu, ou qni sont même à la diète depuis plusieurs jours ; malgré la diète il va presque toujours en augmentant, à moins que le traitement ne fasse

510 MALADIES DE L'ABDOMBN.

avorter la maladie; il persiste pendant très-lon^emps, et toujours dans le même point; nous l'avons vu durer trois, quatre, cinq semaines. Cette persistance^ ce siège particulier^ ne doivent pas étonner ; les liquides et gaz qui le déterminent sont produits et sécrétés d'une manière continuelle dans un seul et même point de l'intestin^ la partie inférieure de l'intestin grêle et le cœcum ; et s'ils sont rejetés, il ne tardera pas à s'en reproduire dans le même lieu ; leur production dure autant que l'ulcération des plaques de Peyer, et augmente même avec leur étendue. Ces conditions font donc du gargouillement un phénomène à peu près constant de la maladie typtioïde* Mais nous avons dit qu'un excès de tympanite en rend la perception inUpossible.

Gomme on le voit^ le gargouillement intestinal ne caractérise aucune maladie en particulier; mais s'il est limite à la fosse iliaque droite, s'il est permanent dans ce point, s'il va en augmentant malgré la suppression des aliments, il indi^ quera à peu près certainement une lésion permanente, et susceptible d'accroissement, de la fin de l'intestin grêle ; et comme, en fait de maladies aiguës dans cette région, nous ne connaissons que les lésions des plaques de Peyei*, ce sera un indice à peu près certain de la fièvre dite typhoïde. Il est bien entendu que les symptômes généraux fébriles doivent exister pour qu'on soit en droit d*établir ce diagnostic.

Nous ajouterons^ en terminant, que le gargouillement de la colite et de la dy^nterie existe surtout dans le gros intes^ tin, mais sans localisation spéciale, ces affections donnant lieu à des lésions dont le siège est fort variable, et qui sont le plus ordinairement étendues à la plus grande partie de là longueur du côlon.

On perçoit encore du gargouillement dans les abcès contehant à la fois des liquides et des gaz, tels que les aibeès ûé la foMC Iliaque, lés abeès par eanseatiaii^ dans les «apparaUaiui éem reinii, la pyéiue, etc., enf^, dans toutes les circonstaiices où des gaz et des liquides peuvent s'accumuler à la fois dans une même cavité. Mais il faut dire que ces cas sont fort rares, relativement à ceux où le gargouillement siège dans l'intestin lui-même.

SODFFLE VASGULAIRB PERÇU PAR L^AUgCULTATION. 511

XVI, — DU SOUFFLE VASCULAIRE PERÇU PAR l' AUSCULTATION.

Quand on explore les artères avec le stéthoscope, et sans les comprimer^ on perçoit un son mat, étou£fé et bref; lorsqu'on les comprime^ on produit un souffle plus ou moins fort, plus ou moins long, dû au rétrécissement de l'artère, à la; rapidité plus grande du courant et au frottement plus considérable exercé par le sang contre les parois Tasculaires. L'auscultation de Tabdomen fait souvent percevoir de^ bruits de cette nature qui ne sont pas dus à la pression du stéthoscope, mais à une modification apportée aux vaisseaux par quelque lésion intra-abdominale; en sorte que ce phénomène peut devenir rindice et même le signe des lésions dont il «st question.

Les médecins n'ont pas toujours considéré ce phénomène sous un point* de vue aussi général ; ce qui tient à ce que le soufQe en question a été étudié, tout d'abord, dans l'état de grossesse, et qu'on Ta cru propre à cet état, et déterminé par des conditions qui ne peuvent se rencontrer que dans ce cas particulier. Nous croyons que Ton doit rattacher ce phénomène* à une cause beaucoup plus générale, et le regarder comme un fi^it qui peut se produire toutes leà fois qu'une artère est comprimée par une tumeur solide ou liquide.

Kergaradec, qui le premier, en 1822, a constaté ce phé-< nomène, ne l'avait perçu que chez dès femmes enceintes; il en expliquait la production par le passage du sang dans de prétendus vaisseaux utéro-placentaires. -^ Laënnec croyait qu'il se produisait dans Tartère qui sert principalement à la nutrition du placenta, artère non moins imaginaire que les vaisseaux utéro-placentaires. — M. le professeur P^ul Dubois rapproche très-ingénieusement ^le souffle utérin de celui qui se passe dans les varices anévrysmales ; et comme il constate d^aiileurs une grande analogie de structure entre les vaisseaux de l'utérus, dans l'état de grossesse, et la varice en question, il est porté à. croire que le souffle se produit par le même mécanisme dans les deux cas. En effet, le tissu de

512 MALADIES DB L'ABDOMBN.

l'utérus est si vasculaire dans l'état de gestation^ qu'on peut le considérer comme un tissu érectile; mais ce que l'on y voit de particulier, ce sont des communications faciles^ directes, nombreuses, entre les artères et les veines ; d'où l'on peut conclure que la colonne de sang apportée par les artères, va se jeter directement dans les veines^ ep se mêlajnt avec les colonnes moins rapides et moins pressées que c(»itiennent ces canaux. Celte sorte d'injectien d'un courant sanguin rapide dans un plus lent, serait ï/à. cause du soufile utérin. Et Ton comprend qu'il siège particulièrenuent au niveau de l'insertion du placenta, puisque c'est dans ce point que le système vasculaire utérin est le plus prononcé. *** D'aubres observateurs croient que le souffle pourrait bien tenir à la compression des artères utérines elles-mêmes, entre les parois du bassin et Iç corps du fœtus.

La théorie de M. le professeur Dubois (i) nous paraît- extrêmement ingénieuse, mais elle donne au phénomène souffle une signification trop exclusive, car elle en fait un^igne presque certain de grossesse. Mous ne l'adoptons donc qu^avec réserve. La remarque que nous faisons est si vraie qu'elle n'a pas échappé à M. Dubois lui-même, car il ajoute, presque immédiatement, que des tumeurs abdominales ont offert ce phénomène plusieurs fois.

Nous croyons, en conséquence, avec M. Bouillaud, à qui l'on doit dps recherches très-intéressantes sur ce sujet, que ce souffle est surtout produit par la compr^sion des artères si nombreuses et si volumineuses qui existent dans l'abdomen, et spécialement dans le bassin.^

Aussi, quand on percevra ce phénomène, on devra penser soit à une grossesse, soit à une tumeur comprimant ies vaisseaux. La riM^eté des tumeurs, eu é§^d à la grossesse, fera incliner le plus ordinairement en faveur de celle^i; mais enfin il n'y aura aucune certitude, tant qu'à ce phénomène ne viendront pas s'ajouter des caractères plus tranchés.

M.Bouillaud cite (2) un exemple des erreurs qui peuvent ré-

(i) Dict. de médecine^ art. Gnossui». '

(2) TràiU «Unique dis, maladiet du covr. S« édit. Paris, 1841, t. I, p. tSS.

sulter deTimportance trop grande accordée à ce phénomène^ comme signe de grossesse.

Nou9 ne croyoas pas: devoir faire de paragraphe particulier pour décrire la' crépitation des calculs biliaires et le frottement péritonéaU, ^arce qu'il n*est nullement établi que Ton ait réellement observé ces phénomènes.

M.Hérard(l)aentendu^une îoiSyXetinkment métallique dBXiB une tumeur kystique du rein^ contenant des gaz et des liqul^^ des; placée sur une table, la tumeur faisait encore entendre le même bruit^ quand on la percutait. Le même observateur a eu l'occasion de retrouver ce phénomène dans un kyste de l'ovaire. La communication. avec l-extérieur n'est donc pas nécessaire pour la production du bruit en question. Nous avons nous-même observé^ avec M. le docteur Charcot^ un fait de ce genre^ dans un cas de pyélite avec dilatation considérable du rein^ et urines purulentes.

Art. n. — SIQNES FONCTIOirNELS.

Ces signes sont très-nombreux. P«ur 1^ moment, nous croyons devoir passer sous silence tous ceux qui dépendent des organes génito-urinaires, et nous réserverons toute notre attention pour ceux qui dépendent des organes digestifs.

Nous étudierons donc successivement : la douleur abdominale^ la dyspepsieyU vomissement, la constipation, là diarrhée^ eic.

La douleur est du nombre des phénomènes dits subjectifs, c'est-à-dire perçus par le malade^ et que le médecin ne peut pas constater par lui-même ; on peut , en conséquence, être trompé sur la nature, Tintensité et même la réalité du phénomène^ et Tonne saurait trop se mettre en garde contre la

(f) BulUlini de la Soe. anat.y 1890, p. 98.

mauvaise foi des malades. Le médecin se .tiendra donc tou-^ jours sur la réserve^ et il cherchera à s'assurer^ par tous les moyens possibles, de la sincérité et du degré d'intelligence du malade. Ce que nous disons ne s'applique qu'aux douleurs de moyenne intensité; les douleurs violentes se traduisent par un état d'agitation et une altération des traits^ qui ne peuvent être simulés.

Pour se rendre compte de la valeur diagnoistique de la douleur^ il faut connaître les conditions qui président à son développement.

Une condition anatômique domine toutes les autres : celle de la distribution des nerfs dans les viscères. Tous ceux qui reçoivent des nerf^ du système cérébro-rachidien, qu'ils soient sensibles ou insensibles dans Télat normal^ peuvent devenir le siège de douleurs^ dans l'état pathologique.'^- Mais il n'en est plus de mênie des organes qui ne reçoivent que des rameaux nerveux du grand sympathique; ceux-là sont toujours ipsensibles ; l'état pathologique ne saurait les élever jusqu'à la douleur, ou bien il faudrait que la maladie pût y créer^ de toutes pièces^ des nerfs sensitifs! Nous adoptons, sous ce point de vue, les idées si remarquables que M. BouiUaud professe depuis longtemps^ et dont nous avons pu vérifier la rigoureuse exactitude. — D'après ce que nous venons de dire^ on pourra concevoir que la douleur se manifeste dans les maladies de l'estomac, du gros intestin, du foie, des reins ^ de la vessie, de l'utérâs ; et qu'elle manque, au contraire, dans celles de l'intestin grêle et du péritoine visccral. En effet, ces deux derniers reçoivent, exclusivement, leurs rameaux du grand sympathique, tandis que les autres organes reçoivent, tout à la fois, du gi'and sympathique, du pneumogastrique (estomac, foie, r^te), des plexus lombaire et sacré (reins, utérus), et en6n des nerfs des parois abdominales (péritoine pariétal).

Une autre condition du développement de la douleur dérive des lésions viscérales ; or, nous croyons que toutes les espèces de lésions ne peuvent pas présider à là production du phénomène ; eu effet, noiis n'avons constaté là douleur que dans les cas d'inflammation aiguë ou chronique, de lésions oi^a-

niques, cancers, tubercules, etc., et dans les afTectioDS sans lésion, dites névralgies; tandis que nous »e l'ayons pas rencontrée dans Thypertrophie ou l'atrophie, les transformations graisseuses et autres^ etc., circonstances qui peuvent être importantes pour le diagnostic :

Caractères. La douleur présente un grand nombre de caractères que Ton doit prendre en considération.

Siège. Elle est générale ou locale, suivant l'étendue de la lésion. — Locale, elle est, au début, bornée à Torgane malade, mais elle se généralise avec une grande facilité et perd beaucoup de sa valeur; quelquefois ojx est assez heureux pour rencontrer un point plus douloureux que les autres, ce qui est un indice précieux, car il révèle^ le plus souvent, le point de départ du mal. — La douleur a quelquefois des irradiations particulières, qui aidept à en trouver le point de départ : les douleurs'de Testomac s'étendent à la région correspondante dii dos et à la paroi antérieure de la poitrine ; celles du rein descendent le long du trajet de l'uretère, ^et quelquefois ju^u'à l'extrémité de la verge; celles de Tutérus s'étendent aux lombes^ aux aines et aux cuisses ; celles du fojie s'irradient jusqu'à l'épaule droite, dans quelques cas, etc. ' ,La douleur est profonde ou superficielle, suivant Torgane affecté.. . * ^

Nature. Elle est sourde, aiguë, lancinante, suivant les cas : sourde dans les parenchymes, plus aiguë dans les membranes. Quand elle se inanifeste par un sentiment de pincement et de contraction, elle prend le noi)Q,'de crampe ,- Siielle revient par accès, et s'accompagne d'une espèce de iortillenient, faible d'abord, puis graduellement croissant et qui se déplace, elle reçoit le nom de colique. C'est du téne^m^, lorsqu'elle provoque un besoin d'évacuation qui ne peut paf ^tre satisfait, faute de matières à évacuer, et qui se répète à intervalles rapprochés ; le ténesme se remarque particuiièremeni dans le rectum, la vessie, le vçgin et l'utérus. — Souvent la douleur est spontanée ; quelquefois elle ne se révèle que par la pression. — Certaines douleurs sctol soulagées par une compression plus ou moins forte et lai'ge. — Sensation de brûlure, de chaleur, ou de froid, dans quelques circonstances.

516 MALADIES DE L^ABDOMBN.

Durée. £Ue est extrêmement variable. La douleur est permanenle dans les a£fectioD8 graves avec lésions profondes et bien définies ; elle est v^gue et fugace dans les affections légères et nerveuses. Sa cessation indique quelquefois une aggravation dans les accidents (péritonite, perforation, etc.)

Marche. Elle se développe lentement et graduellement dans les affections chroniques et les désorganisations. Elle éclate rapidement dans les maladies nerveuses, dans les affections inflammatoires; aiguës, dans les perforations, les ^npoisonnements.

État géfdral. Les douleurs qui résultent d'affections chroniques, cancéreuses, tuberculeuses, amènent un état de souffrance générale et d'abattement moral, qui se traduit par une expression particulière de la face, généralement connue : les traits sont tirés en bas, allongés, les ailes du nez et les lèvres s'amincissent, les yeux s'enfoncent dans les orbites. Les douleurs aiguës donnent lieu à une décomposition de la figure, qui diffère de la précédente : les traits sont concentrés, les sillons des joues sont plus profonds et leurs bords plus mifnces que de coutume ; le teint est pâle. — > Quand une douleur est peu prononcée, et qu'on la réveille par la pression, les malades s'agitent, contractent leurs membres, la figure exprime la soiiffrance, Tanxiété. — Quelquefois ces phénomènes sont simulés.

Lorsqu'un malade se plaindra d'une douleur abdominale, on. ne manquera jamais de rapprocher ce fait de Thabttude extérieure du corps; cette comparaison fournit des renseignements précieux; si le malade a conservé son embonpoint, la fraîcheur de la peau, uii teint clair : la maladie est récente; si le corps est décharné, jaunâtre : la maladie est ancienne et ordinairement grave. Quelquefois les malades qui présentent un état cachectique, assurent que leur douleur est récente ; c'est alors, selon toutes probabilités, l'indice d'un travail pathologique aigu, enté sur une affection chronique.

Il ne faut pas oublier que certains individus sont naturellement très-impressionnables, et se plaignent vivement, pour des douleurs qui seraient à peine remarquées par d'autres; la vivacité, la mobilité du caractère du malade, la disproportion

entre les douleurs exprimées et les autres symptômes, feront di$tinguer cette sensibilité exagérée delà douleur vraie.— D'un autre côté, quelques malades sont trop peu intelligents pour distinguer une sensation d'une autre : et nous en voyons fréquemment^ qui rapportent à l'intérieur de l'abdomen les douleurs déterminées à la peau par des piqûres de sangsues, des mouchetures de ventouses; c'est ce qu'on voit fréquemment dans les fièvres typhoïdes.

Maladies dans lesquelles la douleur abdominale se manifeste. Valeur diagnostique.

Nous étudierons surtout la douleur dans les affections des parois de rabdomen, et dans celles, des viscères intérieurs. .

Douleurs des parois de l'abdomen. Elles se montrent dans rhystérie, les névralgies, le rhumatisme, les apoplexies musculaires.

Les femmes «iu«rotiqpe« et ujmtérit^em se plaignent presque toutes de douleurs de Tabdomen, qui siègent dans différents points de Tépaisseur des parois abdominales. Il en est une qui occupe les muscles : elle est vague, obtuse, non lancinante; elle se déplace et disparaît facilement; elle n'est pas tout à fait superficielle. MM. Briquet et Bezançon (Thèse 1849) signalent des caractères qui permettent de la distinguer des autres genres de douleurs-: il existe toujoiu*s des points où la pression réveille une sensibilité plus vive que partout ailleurs ; les attaches supérieures et inférieures des muscles droits de l'abdomen, les digitations du grand oblique, principalement du ^6té gauche, spnt les partie^ où cette exagération est surtout prononcée. Il existe aussi une douleur au-dessous du sein et un peu en dehors de la pointe du cœur. Il y en a d'autres à Tocciput, dans les gouttières vertébrales; la peau est insensible dans quelques points du corps, et spécialement aussi à gauche; on trouve enfin souvent, au niveau d'une ou de plusieurs apophyses épineuses, une douleur vive, qui, par la pression, augmente quelquefois au point de produire la syncope.

Les accidents douloureux ont toujours suivi une émotion morale plus ou moins vive^ un chagrin profond, une vive colère, etc.

D'autres hystériques ont des douleurs beaucoup plus vives^ et qui peuvent simuler la péritonite (Bezançon, Thèse, 4849). — M. Piorry (1) pense que leur siège réel est alors dans Tùtérus. Dans ces cas, le faciès est excellent, le pouls sans altération^ les malades exécutent des motivement» qu^elles éviteraient bien certainement de faire si une péritonite existait. Malgré Tévidence de ces symptômes, on a quelquefois appliqué jusqu'à 80 sangsues^ et Ton se félicitait d'avoir guéri une péritonite.

11 y a des cas plus trompeurs encore^ ceux où la douleur siége^non dans les parties profondes, mais dans la paroi même de Tabdomen, et qui s'accompagnent d'accidents intestinaux. M. le docteur de Bezançon est le premier <]m en ait donné une description complète(7%é«e,i849^p.47). Il y a alors ballonnement, vomissement, constipation, difficulté dans rémission des urines; le faciès est altéré, le pouls .fréquent; quant à la douleur, elle est excessivement vive, elle augmente par la pression, parlé moindre mouvement; elle est tellement superficielle que les malades ne peuvent supporter le poids d'aucun corps, et que la plus légère pression sur la paroi abdominale peut donner lieu à des convulsions. — Dans ces cas, en apparence si graves, malgré la fréquence du pbuls,.la peau est sans chaleur ; la douleur est plus superficielle que celle de la vraie péritonite, car c'est de Thyperesthésie cutapée ; et, enfin, il existe toujourà des points douloureux aux attaches des muscles que nous avons indiqués.

Les BéTrAisiefl deà parois abdominales ont un siège fixe, donnent lieu à des douleurs .quelquefois continues, mais surtout à des élancements qui suivent plus ou moins exactement le trajet d'un nerf bien <;onnu (névralgie iléo-lombaire, iléoscrotale, iléo-vulvaire) ; il y a toujours un ou plusieurs points douloureux, et partrculièrement au niveau des trous de conjugaison, de la crête iliaque, du pubis ; lès accidents sont or-

(1) Traité de diagnostic f t. Il /^dif^e hih.

dinairement intermittents ; il n'y a pas de phénoniène d'hystérie ; le traitement par les révulsifs a plus d'action que dans le cas précédent.

Le rJiiiiiuKimiie ékem pmr^im alidoiiiiiiAlefl produit aussi des douleurs superficielles, apyrétiques , accompagnées d'autres douleurs musculaires des bras, du tronc, qui sont caractéristiques.

Les ap«|pi«xie« maMiiiAires des parois de Tabdomen donnent aussi lieu à des douleurs. — « M. Gruveilhier a vu la gaine des deux muscles droits de Tabdotnen être distendue par des caillots sanguins qui avaient lacéré^ détruit les fibres musculaires, altération qui s'était accompagnée, pendant la vie^ dé douleurs si vives qu'elles sivaieht fait sùppo&er Teiistence d'une péritonite. Ces apoplexies musculaires se remarquent spécialement dans le scorbut et dans les résorptions purulentes (Grisolle); » et nous ajoutons, d'après M. Andral et M. Bartb, dans la fièvre typhoïde.

Douleurs ayant leur siège dans Vestomac. -r «Mtraisie. Elle se montre surtout chez les femmes. Sur dix cas de gastralgie, il y en a neuf chez les femmes, un seulement chez l'homnae. Cette maladie se caractérise par une douleur sous forme de tiraillements, de crampes ; les malades se plaignent d'un sentiment dé faiblesse à Fépigastre; il leur semble que . la paroi de l'abdomen $oit affaiblie, ou même manque çom^ plétement dans cette région; la partie correspondante du dos est aussi douloureuse; quelquefois les malades disent que l'épigastre est appliqué sur la colonne vertébrale; souvent il y a sensation d'un pressant besoin d'aliments, mais sans appétit, car tous les aliments répugnent, p)*ovoquent du dégoûtj des enviés de vomir. Les douleurs s'irradient à la partie antérieure du thorax, quelquefois jusque dans les bras et au col. — La pression à l'épigastre. Faction de tendre les bras en avant, de porter un poids plus ou moins lourd, une émotion même les réveillent avec beaucoup de vivacité. — Soulagées quelq^uefois par l'ingestion des aliments, elles se reproduisent pendant la digestion. — Il y a ordinairement tension, tympanite épigastriqué, sonorité ei^agérée de cette ré-

K20 MALADIES DE L'ABDOMBN.

gioDy et les malades ne peuvent ^endurer d6 Têiements serrés. •— Pendant les digestions et même à jeun^ il y a souvent d'abondantes éructations de gaz inodores^ qui soulagent les malades. L'ingestion des substances aqueùses^^ émollientes^ l'eau, les tisanes^ le thé, le café, augmentent ou même pro* duisent des accès de douleur; les excitants^ les toniques, le vin, le quinquina, les amers les calment quelquefois très'-ra* pidement; mais il ne fàuxlrait pas en conclure que ces agents soient utiles pour le traitement deTaffection. -*- Pendapt les digestions qui sont laborieuses, les malades rendent quelque^ fois des liquides filants, muqueux^ sans goût ou d'une acidité prononcée.

La gastralgie se manifeste par accès plus ou moins longs, revenant sous rinfluence-des causes signalées, ou spontanément ; ces accès ne sont jamais accompagnés de fièvre. Il est rare que les femmes qui en sont affectées ne soient pas, en même temps, tourmentées par de la leucorrhée et par tous les accidents de la chlorose, et quelquefois deThystérie. Mais ce qu'il y a de , remarquable, c'est qu'après dès douleurs longtemps prolongées, qui se renouvellent souvent, et qui durent des années entières, la s^nté ne souffre pas d'une manière sensible ; Tembonpoint persiste, quelquefois aussi la .fraîcheur des couleurs, et le moral n'est ordinairement pas abattu et languisant, comme da[ns les afTections ^chroniques organiques de l'estomac. Quelques femmes cependant jsont languissantes; la peau a une teinte jaunâtre, les chairs sont molles ; il y a de l^ers frissons, un peu de fièvre le soir; ce sont surtout les chlorotiques qui présentent ces phénomènes. D'un autre côté, les gastralgies sont l'apanage de la jeunesse et de l'âge adulte; avec les années, les douleurs de cette nature s'apaisent, et, chez les femmes, elles disparaissent souvent à répoque delà cessation. des règles.

La gastralgie présente quelques variétés. On appelle pyro» sis:^ soda, fer rouget celle dans laquelle il y a na sentiment de chaleur, de tension, qui remonte le long de i'cesophage^ et qui s'accompagne de renvois, de rejet d*un liquide aigre, acide. On désigne sous le nom de cardialgie, celle où la douleur amène une tendance à la syncope. Il s'y joint quelque-

fois de la boulimie ou faim exagérée; du malacia, appétence pour une seule substance (yinaigre, salade], à Texclusion des autres aliments; ou du pt'ca, désir de mangei' des substances non alimentaires^ comme de U craie, du charbon, çlii café en grains , de la terre, du plâtre, du savon; sortes de perversions du goût très-communes chez les jeunes filles.

Les autopsies n'ont, jusqu'à présent, fourni aucune notion sur les lésions qui produisent la gastralgie; de sorte qu'on en est réduit à considérer, ;m$me aujourd'hui, rafifection comme étant de nature nerveuse.

Gastrite. Avant d'indiquer les. caractères de la douleur dans la gastrite, il faudrait d'abord établir la réalité ou au moins la fréquence de cette affection. Nous croyons que la gastrite chronique existe véritablement, mais qu'elle est rare cependant; nous avons vu quelques cas où des colorations bleu ardoisé de la muqueuse de l'estomac, un épaississement notable et un certain degré d'induration des tuniques sbus-jacentes, permettaient de croire à l'existence d'une inflapimation chronique de ce viscère; mais, avions-nous affaire à des gastrites yraies ou à des suites de ramollissements ,^d'ulcères simples chroniques de l'organe, c'est ce que nous ne saurions dire. Dans U plupart des cas, pendant la vie, l'affection ne s'était jamais traduite par des phénomènes prédominants du côté de l'estomac, et les malades avaient souvent succombé à des maladies étrangères. Quelquefois cependant il y avait eudes vomissements opiniâtres et des douleurs modérées (1).

M. Andral (2) fait observer que l'extrême acuité des douleui*s épigastriques, si souvent invoquée comme signe de gastrite, lui a paru être bien plus souvent le produit d'une névralgie que d'une véritable inflammation de l'estomac.

Quant à la gastrife aiguë, elle, est intiniment rare. Nous n'en connaissons que quelques cas authentiques : ce sont pai^ ticulièrement les cinq premières observations de la Clinique de M. le professeur Andral (3). Dans tous ces cas, une douleur

(i) Bull. Soc, anat. 1847, p. 269.

(«) Clinique, itéàïU, t. Il, p. 137.

(3) Id,f t II, p. 4 à 23. Voir Booiliand, CliMiqM et Notographie méditait.

522 MALADIES DE L^ABDOUEN.

^.pigastrique plu? ou moins vive et persistaute a été observée, elle s^est toujours accompagnée de vomissements, d'inappétence, d*une rougeur pointiliée de la langue, quelquefoii^ de muguet, et d'un état de fièvre prononcé, au moins au début de la maladie.

EÉnp«isMiBeBieBt. La cautérisation de la surface interne de Testomac parles poisons corrosifs, tels que l'acide nitrique, Tacide suiruriqtie, le sulfate d'indigo en liqueur^ si fréquemment employé par les blanchisseuses et les teinturiers, comme moyen de suicide, donne lieu à des douleurs , dont il faut d'autant mieux savoir reconnaître le siège et la nature, que, la plupart du temps, les malades cherchent à cacher la cause de leurs souffrances, pour dissimuler Tinténtion de mort volontaire. On reconnaîtra donc cette douleur, gastrique aux caractères suivants :

Douleur épigastrique excessive, les malades portent constamment les mains au creux de Testomac, comme pour le comprimer ou pour arracher ce qui s'y trouve; ils se cour^ bent, se plient en deux, se tordent dans différents sens; la face est altérée, décomposée, exprime une souffrance extrême. Les lèvres quelquefois sont cautérisées ou couvertes d'ampoules, et colorées de diverses manières : Facide sulfurique donne une teinte blanche aux lèvres, à la langue, à la muqueuse des Joues; l'acide nitrique une couleur jaune. Je sulfate d'indigo une teinte bleue^ f acide arsénieux ne laisse pas de traces appréciables; ces marques du passage dés caustiques existent quelquefois sur la lèvre inférieure, sur les doigts, sur les habits qui présentent des taches rouges, acides au goût, où l'étoffe est ramollie et friable; les malades sont pris de vomissements qui font effervescence sur le carreau, les liquides rendus sont acides, mais seulement au début; plus tard, ce sont des boissons, des matières glaireuses, bilieuses ; les vomissements reviennent à intervalle^ plus ou moins rapprochés ; la surface du corps est couverte d'une sueur froide, le pouls est misérable, insensible ; suppression d'urine. Tous ces phénomènes ont débuté rapidement au milieu d'une santé ordinairement parfaite. Quelques recherches chimiques, faciles à faire, mafs

DOCLBUU ABDOMINALE. 523

que nous ne pouvons indiquer, décèlent la nature des matières ingérées; des fioles, des paquets seront restés auprès du malade; on éprouvera des difficultés si ces matières ou la substance des vomissements ont été jetées; néanmoins, les symptômes consécutifs^ parmi lesquels domine une stomatite très*-intense^ mettront ordiiiairement sur la voie. L'empoisonnement par racide arsénieux est un des plus difficiles à diagnostiquer, à cause du peu de traces qui restent dans la cavité buccale ; mais cette absetice de lésions^ avec les symptômes d'un empoisonnement, seront précisément des indices de ce genre d'empoisonnement.

L'empoisonnement par la belladone produit rarement des douleurs; mais c'est un de ceux que les malades ont ordinairement le moins d*intérêt à cacher, car il n'est pas habituellement volontaire; c'est presque toujours le résultat d*un accident, d'une méprise; il survient chez des individus qui ont pris par mégarde des préparations (extrait, teinture) belladonées, qui devaient être employées à Textérieur, ou chez des individus^ et surtout chez des enfants, séduits parla belle apparence et la douceur des fruits de la belladone. On retrouve dans la matière des vomissements, des fragments de ces fruits^ sous forniede pulpe^ et dans lesquels on reconnaît souvent des débris du calice vert à cinq divisions, qui persiste et accompagne le fruit; d'un autre côté^ on observe d'abord un délire gai» quelquefois furieux, puis une somnolence, un engourdissement progressif^ une dilatation extrême des pupilles, etc.

L'empoisonnement par i'optum produit peu de douleurs; cependant nous en avons vu quelques exemples ; les malades portent la main à l'épigastre, comme s'ils y soufifraierit beaucoup; ils se tordent et s*agitent; la bouche, la langqe, les doigts, sont tachés en jaune et exhalent une odeur vireuse (surtout si c'est du laudanum qui a été employé) ; les vomissements sont jaunes également, nefont pas effervescence sur le carreau; enfin, il y a deux symptômes d'une grande valeur : le resserrement extrême de la pupille, et une démangeaison générale de la pçau^ et surtout de celle du visage, démangeaison qui porte les malades à se frotter continuellement, et à gratter autour du nez, de la bouche, des yeux et sur le front.

524 MALADIBS DB L'ABPOMEN.

Nous ne pousserons pas plus loin cette analyse; d'après ce que nous venons de dire^ on peut voir comment la douleur épigastrique plus ou moins yi\e, subite^ peut amener à rechercher s*il n'y a pas eu empoisonnement.

Douleurs ayant leur siège dans Vintestin. Entérite. L'inflammation bornée à Tintestin grêle est, sinon toujours^ du moins très-fréquemment indolente.

Tout le monde sait que Yindigestion intestinale est absolument indolente ; que les malades ne sont arrêtés que par un sentiment de pesanteur, de gêne, de chaleur dans Tabdomen ; et qu'elle ne s'accompagne de douleurs que quand les ma» tières non digérées arrivent dans le grps intestin; il se produit alors des coliques et de la diarrhée^ par suite de l'irritation que le côlon éprouve à son tour. Ainsi^ quand on apris,lesoir^des aliments indigestes^ on est tourmenté toute la nuit de borborygmes^ d'un malaise indéfinissable, mais peu douloureux; et ce n'est que le lendemain matin^ quand les matières sont arrivées au gros intestin, que les coliques se déclarent.

L'entérite des tuberculeuXy si souvent accompagnée de lésions graves et étendues^ d'ulcérations confluentes, et qui détruisent quelquefois toute la circonférence de la membrane muqueuse de Tintestin grêle, est absolument indolente; et cela est si vrai, que les malades n'appellent jamais Tattention du côté de Fabdomen; aussi, est-on journellement obligé de leur demander s'ils ont de la diarrhée, pour savoir s'il y a quelque complication du côté du tube digestif. Ce fait n'a pas échappé à M. Andral (i). « Les ulcérations, qui se produisent si fréquemment dans les intestins dès phthisiquesi se (féveloppent bien souvent sans donner lieu à aucune, douleur. » Aussi^ la douleur abdominale, chezlçs tuberculeux, éveille presque toujours l'attention sur une complication autre que l'eptérite, conmie la péritonite, par exemple.

Ventérite typhoïde, étudiée au point de vue de la douleur, présente les résultats les plus remarquables, et que nous empruntons presque tous à M. le professeur Bouillaud.

(1) Clinique, 4e édkt., t. I, p. 538.

DOULEUR ABDCmiNALE. 525

Nous reconnaissons, avec ce savant observateur^ que la douleur e^t nulle ou à peine prononcée dans les cas où Tinflammation est simple^ borûée à la partie inférieure de Tintestin, et sans complication. Dans ce cas, quel que soit le degré de la lésion, sa profondeur^ son étendue, il n'y a ni douleur spontanée, ni doulemr à la pression. Ce fait peut être démontré par des preuves de plusieurs ordres. D'abord, par Texamcn direct : en effet, on peut palper toute la région abdominale, la presser, la percuter dans tous les sens, sans que les malades se plaignent; ils peuvent bien ressentir une légère douleur, mais elle ne dépasse pas les limites de celle qu'on peut produire chez un homme sain, par la pression de la paroi abdominale ; cette légère douleur, si elle existe, n'est pas plus prononcée dans la fo^se iliaque droite que dans la gauche; il est bien entendu qu'on se rappellera que certains individus sont plus impressionnables que d'autres, et accusent une douleur au. moindre contact; la vivacité même de cette douleur, les, mouvements brusques que font les malades, sont les meilleures preuves que cette irritabilité est naturelle et nullement TefiTet de la maladie; d'ailleurs, les malades savent fort bien déclarer eux-mêmes qu'ils sont très-*sensibles naturellement, et que c'est sur la peau surtout qu'ils ressentent Timpression pénible dont il est question. Nous n'avons pas besoin de faire remarquer qu'on ne devra pas prendre non plus pour douleur intestinale, celle qui pourrait résulter de piqûres récentes de sangsues ou de mouchetures de ventouses ; on y est quelquefois trompé. . -

D'autres faits déposent encore en faveur de l'absence dé douleurs abdominales dans la fièvre typtoïde. Quand on interroge les malades, ils se plaignent tous de mal de tête et jamais de mal de ventre, même quand ils ont la diarrhée. Ils n'entrent guèreà l'hôpital que le huitième, le dixième,le douzième, «tmême le quinzième jour de leur maladie, parce qu'ils n'ont pas souffert d'autre part que de la tête, et que la céphalalgie n'est généralement pas considérée comme une maladie; or, on sait que toutes les affections réellement douloureuse^, pleurésie aiguë, rhumatisme articulaire, amènent les malades de bien meilleure heures l'hôpital, du troisième au cinquième

jour, et très-rarement plus tard. A quoi lient cette difTéreoce? à l'absence de douleur dans la ûèvre typhoïde.

D*un autre côté, nous rappellerons les cas assez nombreux de fièvres typhoïdes, dites latentes; quelques individus arrivent au vingtième ou au trentième jour d'une ûèvre de cette espèce, sans s'être alités, sans avoir réclamé de soins; ils ont été languissants, ils ont eu de la diarrhée et n'ont pas travaillé, .mais ils ne se sont pas fait soigner, parce qu'il? ^'avaient pas souiSert. Mais tout d'un coup alors, ils font appeler, un n^édecin, ou ils entrent à Thôpital, parce qu'ils sont pris d'une douleur vive, subite; une perforation intestinale s'est faite^ .une péritonite suraiguè est survenue.

Enfin, est-il nécessaire de rappeler que la fièvre typhoïde n'est connue, comme maladie spéciale et distincte, que depuis un petit nombre d'années, que c'est elle qui a fourni les éléments de cette multitude de fièvres, qui embarrassent tous les 'écrits des médecins dés âges précédents, el dont on aVait arbitrairentient fixé le siège dans le cerveau, les nerfs, les muscles, le sang, la piluice, les flux muquèux, la bile,^ etc. Qn la localisa seulement à l'époque où Tanatomie pathologique démontra que, pour toutes les fièvres précédentes, il n'y avait qu'une seule et même lésion, celle de l'intestin grêle ; et alors aussi, on lui donna le nom de fièvre entéro-mésentérique. Pourquoi, avant cette époque, ne lui avait-on pas donné ce nom? parce qu'on ne savait pas que l'intestin fût pris: et pourquoi ne le savait-on pas, quand on ne faisait pas d'anatomie pathologique? parce que rien, pendant la vie, n'indiquait que l'intestin fût malade, parce que la douleur manquait. En effet, avant qu'on connàt la lésion, disait-on un seul mot-de l'état du ventre, dû gargouillement, dé la tympanite légère? Ces caractères n'ont été trouvés qu'après coup, parce qu'on a cherché, si, pendant la vie, il n'y avait pas de symptômes du côté de l'organe où l'on savait que se passaient les principaux phénomènes anatomiques.

Et, d'un autre côté, dès l'antiquité, a-t-on eu besoin de

l'anatomie pathologique pour localiser la pneumonie dans le

poumion, la pleurésie dans la plèvre, l'hépatite dans le foie, la

. méningite dans le crâne, etc. ? non assurément. Et qui a fait

]es frais de cette localisation ? la douleur! Toutes ces affectioDs étaient p^rfai^ment rapportées à leurs organes respectifs, sans le secours du scalpel de i'anatotniste. Qu'est-il résulté de là? c'est qu'aucune de ces maladies n'a pris le nom de fièvre^ ou qu'on a ajouté à ce nom commun^ une épithëte indiquant le point de départ de la matladic; et Ton a dit : fièvre péripneumonique, fièvre pleurétique, fièvre cérébrale. Mais, quant à la fièvre typhoïde, elle n'a jamais eu d'épilhète de /oca/wolton, parce qu'elle ne présentait, pendant la vie, aucun caractère indiquant l'aCTection d'un organe. A quelle époque a-t-elle pris un nom? quand on a reconnu les lésions intestinales; et quel est le premier nom qu'elle a pris? encore une fois, celui de fièvre entéro-mésentériqne.

En conséquence^ la douleur n'est pas un symptôme de la lésion intestinale de la fièvre typhoïde ; c'est seulement un phénomène appartenant aux complications qui l'accompagnent; circonstance très-importante à prendre en considération, pour établir le degré de simplicité ou de complication de la ^maladie, et, par conséquent, pour instituer le pronostic et le traitement.

Ainsi, Tabsence de douleur abdominale ne doit pas faire méconnaître une fièvre typhoïde ; ce serait peut-être même une raison pour diagnostiquer cette maladie. En effet, si l'on a affaire à une fièvre continue, qui dure depuis un certain temps, qui s'accompagne d'un peu de diarrhée, de tympanite légère de la fég^on sous-ombilicale, d'un gargouillement permanent dans la région iléo-cœcale, et sans douleur notable, on peut diagnostiquer une fièvre typhoïde; seulement on diagnostiquera upe entérite simple, bornée à l'intestin grêle.

Mais il n'en sera plus de même, si l'entérite typhoïde est plus étendue et occupe le gros intestin/ soit qu'il y ait des ulcérations dans cet intestin, soit qu*il ne s'y trouve que de la rougeur inflammatoire. Il y a alors une douleur plus ou moins vive ; et Ton reconnaît que cette douleur a véritablemeoft son siège dans le gros intestin, car elle en suit le trajet, se présente sous forme de colique, et s'accompagne d'une tympanite et d'une diarrhée plus fortes que dans les cas précédents.

Enfin, la douleur abdominale dans la fièvre typhoïde est aussi le caractère d'une complication de péritonite. Il y a peu de temps, une femme entre dans notre service, au quinzième jour d'une fièvre de cette nature ; la figure était fort altéré^ il y avait dans la fosse iliaque droite une douleur spontanée, et qui augmentait considérablement par une pression même superficielle; enfin, des vomissements. Nous diagnostiquâmes une péritonite circonscrite, liée probablement à une perforation ; la mort eut lieu le lendemain, et le diagnostic fat vérifié à l'ouverture. ,

M. Andral (1) signale encore une autre cause de douleur dans la fièyre typhoïde : « la douleur paraissait due à un épanchement de sang dans les faisceaux musculaires des parois abdominales, et spécialement dans les muscles droits. En pareil cas, la douleur est parfois très-vive, la moindre pression lui donne une grande intensité, et elle pourrait faire croire à l'existence d'une péritonite. » M. Bartb (2) a aussi fixé son attention sur ce fait singulier, et il est arrivé aux mêmes résultats que ceux que nous venons de rappeler. (Voy. Douleur siégeant dans les parois abdominales, p. 519.}

En résumé, la douleur abdominale n'est poitit un symptôme de fièvre typhoïde; son absence est la règle, et sa présence indique une complication de colite, d6 péritonite, d'hémorrhagie des parois abdominales. C'est à Broussais et surtout à M. BouiUaud qu'on doit d'avoir développé cette remarque si importante; et M. Andral écrivait déjà en 1823 : <k qu'on serait exposé à méconnaître continuellement les entérites les plus intenses, si Ion ne voulait en admettre l'existence que là ou Ton trouve de la douleur* »

Lés auteurs qui ont écrit sur le typhus ont à peine parlé delà douleur abdominale; d'autres ne s'en sont occupés que pourdnre qu'elle manque. M. Dalmas (3) donne l'absence de la douleur dans l'hypochondre droit, comme un caractère différentiel entre le typhus et la fièvre typhoïde. D'après ce que nous venons de dire, ce caractère doit avoir peu de valeur;

(1) ""Cliniquèy 4e édit, t. I, p. 534.

(î) Union médicale ^ 23 octobre 4847. .

(3) Diel, de médeHne ta 30 ?ol.

mais il résulte au moins de cette remarque que la douleur abdominale manque aussi dans le typhus.

Dans la ilèTre Janae, lès malades ont^ à Tépigastre. une sensation plus incommode que douloureuse.

C^olitev Dysenterie. Cesi dans l'inflammation du gros intestin qu'on observe particulièrement le genre de douleur appelé co^tgtie; elle consiste dans des douleurs exacerbantes, accompagnées d'un sentiment de pincement, de tortillement, deborbor^gmés^ de déplacement de gaz et de liquides dans l'abdomen, et d'un besoin plus ou moins pressant d'évacuation. Ces douleurs sont quelquefois générales ; elles suivent aussi fort habituellement le trajet du côlon, et peuvent être égales partout, ou plus prononcées dans i^n point, dans le côlon transverse, dans l'S iliaque, etc. Elles se terminent ordinairement dans le bassin, et cessent) après une évacuation plus ou moins copieuse, pour revenir à une époque plus ou moins rapprochée; dans les premiers moments de la colite simple, les évacuations sont abondantes ; plus tard, elles le sont moins, et Texpulsion est accompagnée de ténesme, de chaleur, de brûlure à Tanus, etc. Les douleurs reviennent presque aussitôt après l'ingestion des aliments, des boissons; quand rafféction eist simple, il n'y a pas de fièvre; l'appétit est conservé, la digestion stomacale est peu troublée.

La douleur de la dysenterie ùiguëj bénigne ou sporadique^ est plus sourde; elle commencé par une sorte de commotion dans l'abdomep, et donne lieu rapidement à un besoin d'évacuation ; l'expulsion est accompagnée de douleurs et de brûlure; des efforts, quelquefois considérables, sont faits, pour évacuer une très-petite quantité de matières, et presque aiissitôt après^ il se manifeste du ténesme, des épreintes et un nouveau besoin. Les matières rendues ^sont en très-petite quantité; quelquefois, moins d'une cuillerée de matières muqueuses, glaireuses, semblables à du blanc d'oeuf, à du frai de grenouille, avec plus ou rnoins de sang pur. 11 y a aussi du ténesme véslcal, quelquefois procidence du rectum, surtout chez les enfants; de la leucorrhée, chez les femmes. Dépression des forces, qiii nes^expliqueniparrintensitédes douleurs ni par la quantité des matières rendues.

BAGLB. 80

La forme grave ou épidémique donne lieu à des douleurs quelquefois atroces, à des évacuations très-fréquentes, mais toujours peu abondantes. Les matières sont muqueuses, sanglantes, brunâtres, d'une horrible fétidité ; elles entraînent des fragments de fausses membranes, des débris muqueux ; il existe souvent une douleur flxe dans un point déterminé de Tabdomeu ; cet endroit correspond aux ulcérations principale» de l'intestin ; dans les Indes orientales, cette douleur se trouTe communément dans la région coecale, tandis qu*en Algérie, c'est dans la fosse iliaque gauche qu'elle se fait le plus ordinairement sentir, d'après M. Cambay (Grisolle) ; aussi, en Afrique, les lésions sont-elles plus profondes dans le rectum et dans rs iliaque que partout ailleurs.

Dans la dysenterie chronique, elles sont plus modérées, mais se révèlent aussi par la pressioh, et s'accompagnent d'une diarrhée séreuse ou muqueuse. Quand l'affectifm est guérie, la diarrhée se reproduit, ainsi que les douleurs, avec une grande facilité et sous Tinfluence des causes les plus légères, comme le refroidissement^ nn simple écart de régime. Beaucoup de personnes, qui ont eu, en Algérie, des dysenteries graves, et qui sont guéries depuis longtemps* ne peuvent c^ pendant éprouver le plus léger refroidissement, soit aux jambes, soit à ri^bdoiten, sans éprouver un retour des douleurs et de l£Ldian hée.

C'est dans la pérttoiUte surtout qu'on trouve le type de la dpuleur abdominale ; elle est excessivement vive, continue, avec exacerbations plus ou moins fréquentes ; elle est trèssuperficielle, à ce point que les malades poussent des cris à la plus simple pression, ou môme quand ils voient approcher les mains ; ils ne peuvent supporter aucun poids, pas même celui des couvertures ou des cataplasmes; ils se couchent volontiers sur le côJé, et plies en deul ; il y a des vomissements fréquents, l'appelés par llngestion des boissons, de la tympanite ; ordinairement de là constipation. Les traits sont fortement altérés, le pouls petit, misérable, insensible quelquefois.

11 y a cependant quelques modifications dans cette douleur, selon les variétés de la péritonit^.

Elle n*est jamais plus prononcée^ plus aiguê^ plus violente que dans la péritonite sur-àiguê^ traumatique, ou par perforaiion.

Dans la pérUonitê puerpérûle, elle manque souvent^ surtout au début.

Dans la péritonite su^braigu'éjei dans les formes chronique simple et tuberculeuse^^We manquer! ordinairement^ qu'on mécoui^t souvent ces deux affections. La tympanite et la diarrhée, qui existent presque toujours alors^ sont quelquefois les seuls symptômes *de quelque valeur qui puissent faire soupçonner, sinon reconnaître ^ maladie. Les ascites àlfandonnées à ellesmêmes, pu pour lesquelles on ^ pratiqué une ou plusieurs ponctions, la cirrhose, donnent fréquemment lien à une péritonite sub-i^iguê qui rc^ste souvent latente, par suite de l'absence de douleurs ; mais on peut cependant soupçonner cette complication, en voyant s'établir des vomissements et de la diarrhée, et le malade tomber dans la prostration, perdre ses. forces, avoir une fièvre continue, avec sécheresse de la peau et exacèrbation le soir ; ou peut faire les mêmes remarques chez les tuberculeux.

La péritonite peut être locale, dans les cas de perforation typhoïde^ dMctère avec hépatite, de pleurésie diaphragmatique, dé kystes du foie^des ovaires, de métrite ; l'augmentafion subite de la douleur, sa localisation dans les points occupés par Torgane malade, le caractère superficiel qu'elle présente, Fimpossibilité qu'il y a pour les malades à endurer la pression, quelques vomissements, raitération des traits, les 'modifications dans le pouls, la prostration rapide des forces, annonceront cette grave complication.

La douleur est encore un symptôme important des hémorrhagies péritonéales, désignées sous le nom d'hémmtoeèles ■rétro-ntériiie*. (V. à l'art. Tumeurs^ p. 495.)

CoUqne de plovb. L'entéralgie saturnine est ordinairement facile à diagnostiquer, cette affection se développant, le plus ordinairement, che2 des individus qui sont, par leur profession, exposés à manier du plo.mb ou des préparations de plomb, qui savent être exposés aux accidenta de cette nature, et qui sont les premiers à prévenir le médecin que

leur maladie est de nature saturnine ; mais il arrive aussi très-souTent que des individus ont été soumis^ à leur insu^ à l'action de préparations plpmbiques^ et qu'ils ne peuvent donner aucun reùseignement sur l'origine des douleurs qu'ils éprouvent. Cette intoxication est souvent produite par Tusage de vin sophistiqué avec le plomb, de cidre qui a séjourné dans des vases de ce métal> par des pilules d'acétate de plomb administrées contre les sueurs nocturnes ; par l'usage de bandelettes de diach^lon, employées contre les ulcères des jambes. Une femme, observée dans le service de M.. Boûillaud^ avait une colique déterminée par l'application d'un fard à base de plomb.

Un fabricant de chaussons» que j'ai vu à THôtel-Dieu^ en 1846^ avait de vives coliques dont il ignorait la nature : en le pressant de questions, j'appris qu'il blanchissait avec une poudre blanche la semelle des chaussures qu'il fabriquait : c'était du blanc de céruse. Plusieurs personnes ont été empoisonnées^ pour avoir mangé du pain cuit dans un four chauffé au moyen de bois peint avec des couleurs à base de plomb. Mon frère a donné des soins à une dame qui s'occupait de peinture, et qui, employant la couleur appelée blanc d'argent, dans laquelle il entre de la céruse^ avait contracté une colique de plomb. Nous pourrions multiplier ces exemples à l'infini; nous avons tenu k en citer quelques-uns, pour montrer dans combien de circonstances il peut arriver que la cause de la colique échappe ; et pour montrer, en conséquence, combien il est possible de se tromper, si l'on ne connaît au juste les caractères de cette douleur.

La colique de plomb débute d'une manière lente' et graduelle, il y a d'abord des douleurs passagères et une légère constipation; quand elle est confirmée, la douleur devient excessivement vive ; elle $e manifeste par accès; elle est ordinairement générale, quelquefois concentrée à la région ombilicale ; la pression la soulage, mais la pression exercée sur une large surface ; les malades se couchent volontiers sur l'abdomen et en travers de leur lit, pour comprimer l'intestin; cependlint il arrive souvent ^ue la palpation, mêmeélendue, l'exaspère notablement, et que les malades ne peuvent pas

endurer même le poids d'un cataplasme. L'abdomen est presque toujours rétracté, plat et dur comme une planche, quelquefois déprimé ; ùéyralgie des testicules, augmentée par la pression, dans les trois quarts des cas (Grisolle).

Des yomissements ou plutôt des yomituritions surviennent ; il y a une constipation opiniâtre ; de temps à autre, des matières sèches, ovillées, sont rendues en petite quantité, et avec beaucoup d'efforts. Il y a des rémissions plus bu moins longues, mais suivies du retour des douleurs. On observe quelquefois une teinte jaune de la peau, presque toujours un liséré gris . ou bleuâtre au bord libre des gencives, des crampes. Tous ces accidents^ même à un haut degré d'intensité, sont apyrétiques ; ils durent quelquefois fort longtemps sans beaucoup altérer là santé des malades. Le doute sur la nature des douleurs ne peut subsister un instant, si Ton voit survenir de Tarthralgie, de Tamaurose, des symptômes épileptiques^ de la paralysije des extenseurs des mams. Souvent l'administration de bains sulfureux^ en colorant en noir la surface de la peaji, les ongles, aide puissamment an diagnostic. Les purgatifs, en amenantla guérison, confirment aussi cette manière de voir. '

La colique saturnine donné quelquefois lieu à des douleui*s qui augmentent considérablement par la pression, et qui s'accompagnent de fièvre; dans ces cas, les purgatifs, loin de réussir, aggravent leinal : il est probable qu'il y a alors complication d'inflammation Intestinale. Nous avons vu, 'dans un cas^ dans le service de M. Andràl, cette colique donner lieu à tous les phénomènes de la péritonite, etla guérisoh survenir facilement sous l'influencedes antiphlogistiques. On n'oubliera pas ces cas,, où la maladie se cache sous les apparences d'une autre affection. .

Nous devons mentionner ici l'opinion émise récemment par M. Briquet (1) sur le siège de la coUque de plomb. Selon cet auteur, les douleurs auraient leur point de départ dans les muscles de la paroi abdominale, et non dans Tintestin; £t elles guériraient très-facilement par Vélectrisation faradique. Nous

[i] Archi988 générale» demédeein$, 5« série, t. XI, 1858, p. 129 et suit.

534 MALADIES. DE L^ADDOMEN.

n'insistons pas sur ce points parce qu'il n'a aucun intérêt au point de vue du diagnostic.

colique de P«ll«a, Téséùile^d^ PevoBalilre, de Madrid, de«ABtille«.

Citois a décrit^ en 1639^ une épidémie de colique qu'il ob* serva dans le Poitou, et qui était caractérisée par des coliques violentes^ accompagnées de vomissement, de hoquet, de diarrhée, etc.; suivies de paralysie des extenseurs de? mains, d'araaurose, quelquefois d'épilepsie; cette affection se manifestait particulièrement chez les personnes qui faisaient usage de vin blanc. Huxham a décrit une colique de Devonshire, semblable à la précédente par les symptômes, et causée, dit-il, par Tabondance incroyable de pommes et l'usage abusif du cidre. Bonté, Lepecqde la Clôture, ont observé une affection semblable, en Normandie ; on en vit une pareille à Madrid. Dans les Antilles, à la Guyane, au Sénégal, on a observé des épidémdea du même genres suivies d'accidents de la même nature, et qu'oki a attribuées à l'influence de certains vents; seulement cette variété diffère de la précédente, par la constipation : aussi rappelle-t-ônooZtgue sèchedes iinttf^. Nous avouons que nous ne sommes pas disposé à considérer ces affections comme distinctes de la colique de plomb ; nous-ne comprenons pas, en. effet, qu'une maladie qui serait différente, par son origine, de la colique de plomb, puisse offrir avec celle-ci une aussi grande ressemblance de symptômes, et soit, comme elle, suivie de paralysie des extenseurs des mains, d'amaurose, d'épilepsie. On répondra qu'il y a un symptôme qui établit une grande différence, la diarrhée; mais d*abord, elle n'existe pas toujours, et ensuite, nous savons qu'elle se voit quelquefois dans des cas de colique de plomb, compliqués d'entérite. Tout le monde a vu des faits de ce genre; et, dans les cas qui noiis occupent, ne voit-on pas qu'il y avait précisément une condition capable de produire la diarrhée ? nous voulons parler de l'usage immodéré de fruits et de boissons récentes et à peine fermentées (cidre, etc.). D'un antre côté, si l'on nous objectait qu'on n'a jamais saisi de cause saturliine, nous répondrions que cela ne peut nullement prouver que cette cause n'a pas existé. Enfin, des médecins con-

DOOLEUR ABDOMINALE. 585

temporains ont déjà attaqué, comme nous^ la nature indépendante des coliques dites végétales^ et en ont fait^ comme nous le faisons en ce moment, des coliques de plomb. 11 n'y â donc pas de diagnostic à établir pour d(es maladies qui probablement n'existent pas. Nous renvoyons, pour compléter ce sujet, à ce que nous avons dit de la paralysie dans la colique sèche. (Voy, Paralysie, p, 106.)

On a aussi parlé de coliques de zinc et de eoiTre^qui nous semblent problématiques comme les précédentes. Les coliques observées dc^ns les ateliers oii Ton travaille ces métaux^ ne peuventeiles pas tenir à ce que les alliages contenaient du plomb? Et, quelquefois aussi^ la colique a pu n'êlre autre chose qu^qn empoisonnement par un de ces sels de cuivre ou de zinc, qui se forment si facilement,, soit à Tair, soit par le contact des acides légers. Nous croyons enQn,par un e^Lemple. que nous avons eu sous les yeux, qu*on a souvent pris pour coliques de cuivre, de simples fièvres typhoïdes.

Lorsqu'il se fait une perforatum de l'intestin, les malades éprouvent ordinairement une douleur vive, et ont la sensation de répanchement d'un liquide plus ou moins chaud, dans Tabdomen. Beaucoup sont pris, à ce moment, de sueursfroides et de syncopes. On observe ces accidents dans les perforations spontanées, dans celles qui succèdent à la fièvre' typhoïde, à des ulcérations, à des cancers de l'intestin, ^ans les maladies di| coecum ^t de son appendice; on a assuré^ mais sans preuves suffisantes, que les vers, et particulièrement les lombrics, peuvent perforer Tinteslin. Un fait plus certain, c'est que les contusions de l'abdomen sont fréquemment l'origine des perforations; nous en avons vu deux exemples : l'un chez un homme, qui avait reçu un coup de pied de cheval; l'autre chez une femme enceinte de cinq mois, qui avait éprouvé une contusion par le choc d'un panier.

Les circonstances que nous venons de mentionner, 'jointes à la nature de la douleur> à son mode d'invasion, sont presque caractéristiques. Ainsi, par exemple, un individu est convalescent de fièvre typhoïde, il est même voisin de la guérison; il éprouve tout à coup, sans cause connue, ou à la suite d'un excès d'aliments, une douleur vive, dans un des côtés du

ventre^ et une seoBation de chaleur douce; il tombe en syncope; puis^ des douleurs permanentes s'établissent^ des vomis* sements surviennent : il n'y a point de doute qu'une perforation a eu lien. On portera le même jugemient , si des accidents de cette nature se montireut chez une personne qui a un phlegmon de la fosse iliaque^ par suite d'une mala> die du cœcum; ou bien^ sll y a eu contusion de Tabdomen, etc.

La présence de calculs dans les yoies urinaires^ ou dans les canaux biliaires, donne lieu à des accès de douleur qu'on nom* me colique néphrétique et colique hépatique,

La e«ii4«e BépkrétMiae pe se remarque guère que chei les goutteux; elle se manifeste par accès^ dans l'intervalle desquels la santé est assez bonne, sauf quelques accidents légers du côté de la sécrétion urinaire. L'accès débute très-brusquement, soit spontanément^ soit surtout à la suite d*un exercice violent^ d'une course^ du mouvement du cheval ou de la voiture^ soit seulement par le simple changement de position du corps. Les malades ressentent, dans un côté de la région loinbaire, une douleur aiguë, qu'ils comparent à un déchirement, à «m tiraillement, à un pincement. Cette douleur s'irradie dans une grande étendue de J'abdomen, et particulièrement le long du trajet de l'uretère, dans Thypogastre, et quelquefois jusqu'à l'extrémité de la verge. Ge dernier caractère est cependant plus commun dans les calculs vésicaux.-La pression sur les lombes ou sur la paroi abdominale, diminue ou apaise la douleur j aussi, la plupart des malades se couchent sur le ventre, pour obtenir quelque soulagement. Là rétraction du ventre, des vomissements bilieux, quelquefois très-répétés ; la rétraction des testicules, quelquefois la suppression de la sécrétion urinaire, sont des phénomènes qui accompagnent presque constamment ceux que nous venons de décrire^ Au milieu de ces accidents, quelquefois fort graves, apyrexie complète; rémissions et exacerbations souvent nombreuses ; la durée des accidents dépasse rarement douze ou vingt-quatre heures. Au bout de ce temps, les malades sont, en général, avertis de la ûri de l'accès par le rétablissement du cours de l'urine ou par les t^hangements que présente ce liquide. Pen-

dant le cours de Taccès, l'urine est peu abondante et nerveuse, c'est-à-dire limpide, incolore ; l'accès passé, elle rede- Tlént plus ou moins abondante, rouge, 'colorée comme par du sang, et elle dépose im sédiment épais d'acide urique. Quelquefois on rencontre^ dans les urines, le gravier ou les graviers qui ont été la cause de la colique néphrétique ; mais, le plus souvent, on ne les voit pas, parce qu'ils sont restés au sein de Torgane malade. La cessation de la douleur a lieu par le mécanisme suivant : la présence d'un calcul volumineux dans une partie étroite des voies urinaires, forme un obstacle com- * plet à l'écoulement de Furine, et en détermine l'accumulation; de plus, le corps étranger, par suite de Tirritation qu'il cause, détermine autour de lui une sécrétion de mucosités ; celies-ci permettent au calcul de s'éloigner dés parois du canal de l'uretère; l'urine s'interpose, le soulevé et le fait monter vers le bassinet, pendant qu'elle*même, libre de tout obstacle^ reprend son cours ordinaire et fait cesser tous les accidents. Il est bien entendu que, dans le cas de pyélite, l'urine présente, même pei^dant l'accès douloureux, une ptoportion plus ou moins forte de sang ou de pus.

Des accidents analogues signalent la présence dès eaienki biii Aires dans les canaux excréteurs du foie : les malades sont pris aussi d'une douleur, vive qu'ils rat>portent à la région hépatique, de vomissements, de rétraction de l'abdomen. Au bout de quelques heures ou de quelques jours, et apr§s la disparition des accidents, on trouve, dans les matières excrétées, des calculs biliaires plus ou moins gros ou de la gravelle biliaire. Quelquefois cependant on ne rencontre pas ces corps étrangers, qui sont remontés dans une partie plus large des voies biliaires, par un mécanisme analogue à célili que nous avons signalé plus haut pour les calculs urinaires. bans la plupart des cas, un ictère léger et fugace suit les attaques de colique hépatique. Chez quelques malades, cet ictère persiste dans intervalle des accès, et prend les caractères deTiclère le plus intense ou ictère noir.

s 38 MALADIES DE L'ABDOMBÏt.