SOMNOLENCE ET COMA

^Le coma est généralement plus profond dans les maladies du cerveau que dans les affections étrangèiies à cet organe, et t'est seulement alors ^u^on Voit survenir le ronflement, la résolution générale, et des troubles circulatoires et respiratoires marqué^.

Dans la méniasite, le Coma est profond; mais il à presque toujours été précédé d'une période d'excitatioQ^ ou d'acuité, dans laquelle on a pu observer des vomissements, du délire, de l'agitation, la constipation, le strabisme, les inouvements convulsifs de la face, le mâchonnement, etc.

La ràéningite rhumatismale, c*est-à-^ire celle qui survient dans le cours du rhumatisme articulaire afga généralisé, est ordinairement précédée de pressentiments funestes, de crainte delà mort; puis il survient du délire ou u|i état ataxique imprévu; le coilapsus et le coma apparaissent et entraînent la mort du malade. Ordinairement il y a un peu de diminution de l'inflammation articulaire. Malgré les assertions contraires de M* Vigla, nous craignons que l'usage du sulfata de quinine ne soit la cause, ou du moins, Texcitant de cette métastase rhumatismale (y. Âbercrombie, Bourdon, Vigla) (1).

Dans la eoDgeNtlon et rhémorrhaste eérébrale^ la somnolence et le coma surviennent d'une manière brusque, rapide; les malades sont comme fpudroyés (siderati), et fls tombent comme les. individus qui reçoivent un coup violent sur lé crâne, et qui perdent connaissance par commotion; d*où le nom d'àpopleœte appHqué A ces cas. En général, il h*y a rien de plus facile que de reconnaître une apoplexie par hémérrhagie. La perte de connaissance a été subite et a surpris l'individu en santé )l la respiration est conservée^ mais stertoreuse ; la circu* lation continue; il y a résolution complète ou hémiplégie; la face présente raspect de la stupeur; les accidents diminuent à . mesure qu'où s'éloigye du moment de l'attaque. La convalescence est longue, mais sans phénomènes réactionnels marqués. S'il y a simplement con'gestion, il est rare quMl y ait hémiplégie^ et la disparition des accidents se fait on quelques jours; elle est si rapide qu'on ne saurait songer à Texistence

(i) JeiêM de la toc, mid, det hdp, de PàrU, 1855^ Bulletin, id. 1858.

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d'une lésion grave ducenreau. Il faut ajouter qu*il y a.des hémbrrhagies qui se font parpetiteç attaques successives, et qui ne déterminent^ d'abord^ que des pertes de connaissance passagères, simulant la congestion ^ et qui se terminent enfin par un coma véritable ; rat)parition tardive du coma est de nature à faire suspecter la nature hémorrhagique du mai; et il est certain que^ dans ce cas, le diagnostic avec Pencéphalite est réellement très-difÛcile^, pour ne pas dire impossible. Cependant on remarque que, dans Thémorrhagie vraie, il y a peu de phénomènes n^orbides du côté delà sensibilité et deTintelligencc; que la paralysie est bien marquée, hémiplégique, et qu'elle marche* toujours franchement vers laguérison, mais que le retour des fonctions musculaires est lent et graduel.

L^eneéphaiite donne lieu à de la perte deconnsûssance quand il est survenu une désorganisation profonde et étendue du cerveau ; mais ces cas sont rares et d^ailleurs faciles à reconnaître par les symptômes antécédents. Mais quelquefois une encéphalite de peu d'étendue et encore peu prononcée, donne aussi- lieu à des attaques d'apoplexie, comme les hémôrrhagièsVces cas sont d'un diagnostic difficile ;'il importerait pourtant de les séparer des cas d'hémorrhagie, car le pronostic est loin d'être le même. .

Dans l'encéphalite proprement dite, la perte de iconnaissance a toujours été précédée, et depuis un temps plus ou moins long, de phénomènes anormau'x du côté de la sensibilité, du mouvement et de l'intelligence ; quand Ùattaqùe apoplectique a lieu, il y a bien plus souvent perte de la sensibilité efdu mouvement que de l'intelligence même, ce qui n'a presque jaipais lieu pour l'hémorrhagie. Ainsi un apoplectique par hémorrhagie, a toujours une perte réelle de l'intelligence, qui dure plus ou moins longtetnps, tandis qu*un apoplectique par encéphalite conserve souvent sa connaissance au plus fort de l'attaque. Les malades interrogés apprécient très-bien ces différences. Ensuite, dans l'encéphalite, il y ararenoent stertor ; il y a plutôt de la résolution qtie de l'hémiplégie. La paralysie d'tme moitié du corps n'est jamais aussi bien marquée que dans Thémorrhagie. En trèspeu de temps lè retour des fonctions, de la sensibilité et da

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mouvement s'effectue, mais la guérispn est lente ^ incertaine; il surviebi facilement des récidives^ il b'y a pas une tendance décidée à ramélioratlon. Enfin il y a tpus ces ^ autres phénomènes de dpuleiirs partielles, de fourmillements, de contracture, etc., <iue nous avons déjà décrits ; et, déplus, les accidents surviennent, en général, che^des individus décrépits ou dans une vieillesse prématurée, amaigris, chez des buveurs, des ivrognes de profession ; tandis que les hémorrhagies franches se montrent chez des individus jouissant d'une santé florissante et dont la vie est généralement sobre et régulière. Enfin, les apoplexies par encéphalite sont sujettes à des répétitions bien plus fréquentes que celles«par hémorrhagies, et les malades, ainsi que leurs par^ntd et leur médecin finissent par s'y habituer, par en connaître la marche et en prévoir le retour et la durée. Souvent enfin, l'apoplexie du ramollissement s^accompagne de convulsions qu'on ne voit presque jamais dans l'autre espèce.

Les •nfroNioim méreumem dans les méninges, la méningite sub-aiguê donnent aussi lieu au coma. Le diagnçstic ç'appuie, ici, sur les antécédents et sur ce fait qu'il y a presque toujours eu une maladie antérieure. S^il survient chez un phthisique : du délire, quelques phénomènes d'excitation, puis, que ces accidents «oient remplacés par unetoi;peur graduelle, .et enfin par du coma, de la résolution, une obtusion de la sensibilité, sans paralysie marquée et sans fièvre, on pouri^, avec quelque probabilité, soupçonner une ^uffusion séreuse ou une méningite sub-aiguë avec épanchement extra et intra-cérébral. Le diagnostic se tirera ici, comme on le voit, d'abord àè la marche des symptômes et ensuite de la circonstance dans laquelle ils ^e montrent ; s'ils survenaient seuls, on pourrait être embarrassé ; mais comme ils se montrent dans le cours delà tuberculisation, et que l'on sait que les accidents de celte sorte sont communs dans cette maladie, on doit y penser plutôt qu'à toute autre complication. Il est donc indispensable de conriUître les principales conditions dans lesquelles surviennent ces épanchements passifs ou inflammatoires. Ils sont trèsfréquents dans la convalescence de la plupart des maladie» des enfants, et spécialement, dans la fièvre typhoïde, dans latuber-

culisatioDyles fièvres éruptîyes, lasoarlatine; ils sont moins . fréquents chez les adultes^ mais on les voit aussi dans la phthisie (forme aiguë surloutJ« daiis le rhumatisme articulaire ajgu et la maladie de Bright. Nous avons déjà dit (Y. Convulsions, p. 137), que les' convulsions et lé coma, dans la maladie de Bright^ avaient été expliqués par une intoxication dite urémiqùe. Enfin^ c'est une complication de toutes les affections chroniques des vieillards.

Nous avons vu, en 1853, à rhôpitàl de la Charité^ un jeune garçon de douze ans, chez lequel nous avons pu reconnaître, pendant la vie^ un épanche^ment séreux intra-ventriculàire, en tenaQt compte de toutes les conditions indiquées ci-dessus.

Ce jeune honime était arrivé à la quatrième semaine d'Uhe fièvre typhoïde ; il avait été traité par les purgatifs. La convalescence commençait, lorsqu'il fut pris de délire, d'agitation et d'une fièvre modérée; il n*eut ni vomissements ni convulsions; le délire dura plusieurs jour^ et fit place à une sotnnolence graduelle. I^e malade fut alors apporté à Thôpital, dans rétat suivant : apyrexiè, somnolepce d'où on peut le tirer aséez facilement, face pâle, immobile, pupilles dilatées, résolution sans paralysie; rétention d'urine. Le malade crie quand on cherche à l'exciter et quand on le pique, et il retire.les membres^ Sangsues derrière les oreilles. Le coma va, en croissant ; vers le quatrième jpur de l'entrée, renversement de la. tête en arrière, puis contracture des muscles du ^col. La mort iaô. survint que quinze jours après la première apparition desâcci-^ dents* On trouva à l'autopsie, une dilatation énorme des ventricules çérébrauk ; les méninges étaient opalines, non gra- ^nulée^; pas de tubçrcules, ni dans le cerveau, ni^dans les pounions. ^ ,

Cette observation peut passer pour le type des épanchâments qui naissent sous rinfluence d'une sub-inflammationi dans la convalescence d'un grand nombre de maladies.

Quelques produits étrangers du cerveau donnent lieu à des accidents semblables, mais seulement quaodils ont déterminé un épanchemeut séreux ou . séro-purulent, semblable à ceux dont nous nous soinmes occupé.

On n'oubliera pas que le froid intensç donne lieu à un état