III. — DE L'ÉCARTEMENT DES CÔTES

L'inspection fait encore reconnaître, ainsi que la palpatiou, un notable écartemént des côtes, dans tous les cas où il y a augmentation de volume et saillie en avant du cœur, ou quand 11 existedes produits anormaux dans le péricarde. La distance entre deux côtes peut être de moitié plus grande que dans rétat normal. Cet écartemént «e ;*emarque aussi bien à la pointe qu'à la base.

Quelquefois il perte surtout sur l'espace intercostal où bat la pointe du cœur, et alors cette pointe^ quoique abaissée, ne dépasse pas le quatrième ou le cinquième espace, mais, elle

(1) Arehivet nén. de mvideGim, 1835.

(2) Traité clinique de* maladie» du eonir, te éd., <841.

(3) JÊrânu«/pra<. 4m ma// du ccettr. Paris, 1842,

238 MALABIBS DC COEUR. -

est toujours plus ou moiusen bas et en dehors ^u mamelon. On tiendra donc compte de cet élément quand on voudra juger absolument^ et non relativement^ de rabaissement de la pointe. . ^

Dans le cas de battements énergiques^ si Toi^ ne voit ni rabaissement dont il est question^ ni la voussure, ni' Fécartement des côtes, on peut croire à des battements purement nerveux du cœur. (Voir pour plus de détails Tarticle Palpi" iatiàns.)

IV. -» DU CHOC DE LA POINTE ET DE LA PAROI ANTÉRIEUR^: DU eCEUR CONTRE LE THORAX. '

Nous sommes obligé de décrire ici, tout à la fois, ce qui peut être reconnu par la vue et parle toucher, car il est difficile d'isoler les renseigntements fournis par ces deux modes d*examén; -

Dans rétat normal, la pointe bai dans le quatrième espace intercostal, quelquefois dans le cinquième, et en dedans du mamelon ; et il n'y a que ce battement qui soit appréciable. Dans l'état pathologique, des changements coopèrent dans ce choc de la pointe; et, dé plus, le cœur peut battre par une partie de Pétendue de sa paroi antérieure; enfin, quelques autres battement^ isochrones à ceux du cœur peuvent se faire dans différents points.

Choc de la pointe.

II a lieu dans une étendue de la grandeur de l'ongle; il est bref, bien frappé, et Ton sent qu^ensuite la pointe se détache, se décolle nettement et brusquement; son intensité est moyenne; on le voit facilement; il soulève médiocrement le doigt, mais il ne communique aucun mouvement au stéthoscope ni à la tête. Dans les maladies il varie d^ns sa force, son étendue, son siège et sa netteté.

Force. Dans les battements nerveax il devient quelquefois très-fort, dur, mais il est presque toujours aussi brusque»

CHOC DU CCE€R. 239

aussi bien arrêté que dans l'état normal^ et déplus il conserve son siège habituel. Dans Thypertrophle avec ép»l»slMement des parois il est aussi plus fort, quelquefois trèsépergiqueymais il semble que la pointe reste, plus longtemps appliquée contre le doigt, qu'elle se détache incomplètement, que le retrait de l'organe est moins prononcé. Dans les premiers moments de la péricardite» qi^and il n*y a encore que des fausses membranes molles, la force du ichDc reste la même, mais la pointe se décolle difficilement et semble comme engluée ;- plus tard, quand il se forme un épanchement, le choc s'éloigne peu à peu et disparaît. Nous avons dit cependant qu'il ne disparaît que quand Tépanchement est considérable; dans ces .cas, en faisatit asseoir le malade, et forçant par conséquent le cœur à se rapprocher^ de la paroi thoracique, on peut faire reparaître le choc, sinon en totalité, du moins en partie. Dans Jes adhérences générmleu du cœur, ce choc disparaît quelquefois, ou bien se transforme en une espèce d'Ondulation qui n'est plus une impulsion réelle.

Étendue. Elle est proportionnée à la force des battements du cœur; mais surtout, h la forme delà pointe. Dans les hypertrophies saecif ormes, la pointe bat dans un espace qui devient large comme une pièce de un ou deux francs, circonstance qui coïncide presque toujours avec un notable élargissement dé l'espace intercostal correspondant. M. Bouillaud fait souvent remarquer ce phénomène qui n'a encore été indiqué nulle part» et sur*lequel.il n'a rien publié.

Siég^. Quand le cœur augmente de volume, ilxbange de position et de rappqrts, principalement par sa pointe, qui en est la partie la plus mobile, alusi que lious avons eu soin de le faire remarquer dans nos considérations préliminaires. On disait autrefois que le cœur tombe sur le diaphragme. Il n'y a rien de réel dans cette chute prétendue, car la base de l'organe ne se déplace pas, mais voîci comment on doit entendre ce fait : reposant sur le diaphragme qui se déprime assez difficilement, le cœur, en augmentant de volume, glisse par son sommet dans le sens de l'obliquité qu'il affecte déjà; ce sommet se porte en bas et à gauche, Torgane devient tout à fait transversal^ et se couche surisonbord droit. Alors on voit et

240 MALADIES DU CCKUft,

Ton sent la pointe plus ou moins déviée suivant Faugmentalion de volume. Dans les premiei*s temps, elle se cache derrière la ciuquième et la sixième côte; alors on la voit difficilement; et il faut^ pour la trouver^ la rechercher par la palpation: on recourbé le doigt eo crpchet et on renfonce doucement entre les côtes comme-si on voulait les contourner. A on degré plus avancé, elle se place dans l'espace intercostal inférieur à celui où elle se trouve d'habitude, et dans lé prolongemeiit delà ligne verticale du mamelon; enfin elle dépasse cette ligne et se porte plus bu moins en dehors. Elle peut dévier ainsi de 4, 5, 6 centimètres de son siège normal. Nous ne Tàvons janâais vue au-dessous du sixième, espace intercostal, ce qui tient jsans doute à la résistance du diaphragme.

On comprend que ce choc, daiis un endroit inférieur au lieu normal, pourrait aussi tenir à une tumeur surajoutée à la pointe de l'organe, comme cela a lieu habituellement dans lés aBévrysmefl vrais du cœur qui siègent, sinon toujours, du moins souvent à la pointe ; mais ce lait n*a pas été noté avec précision jusqu'à présent, de sorte qu'on né peut rien affirmer à cet égard; et comme/ d'ailleurs, les signes des cardiectar sies partielles ne sont rien moins qu'ohscurs, on ne pourra inférer dfe l'abaissement du choc rien autre chose que ce que nous avons exposé jusqu'à présent.

En résumé, on tire un grand profit dePétude du déplacement de )a pointe du cœur, de l'étendue, de la force de son impulsion. Nous ajouterons^ en terminant, que presque toujours cette pointe se déplace un peu à droite ou à gauche si l'on fait coucher le malade alternativement sur l'un et sur l'autre cité, et qu'elle ne se déplace pas de la sorte dans les adhérences. Ce petit signe peut avoir quelque importance dans les cas où, malgré les adhérences, on sent encore les battements d'une manière distincte .

Choc de fa paroi anférieuré et dés dÎTen autres points da tœur.

Dans les liypertropliles eoBsldérables,tous les points du cœur battent contre les organes environnants et leur communiquent un ébranlement plus ou moiûs considérable : ce n'est