DE LA DOULEUR

Nous devons rappeler ici ce que nous avons dit à propos des affections cérébrales, et ce que nous répéterons à Toccasion des maladies de Tabdomen. La douleur ne se manifeste et ne peut se manifester que dans des organes naturellement pourvus de nerfs sensitifs, c'est-à-dire provenant du système cérébro-spinal, tandis qu'elle manque et qu*elle doit manquer dans les viscères privés de nerfs rachldiens directs et qui ne sont animés que par le grand sympathique. Nous ferons remarquer combien sont lateptes les affections, même les plus graves, de rintestin grêle, parce que ce viscère ne reçoit directement aucun nerf de Tépiiie. (^ous rappellerons que les ulcérations tuberculeuses sont indolentes, que celles de la fièvre typhoïde le sont aussi. En effet, comment la localisation intestinale de cette affection aurait-elle échapp<é jusqu'à présent à Tobservation, si elle n'avait pas'été tout à fait latente sous le rapport de la douleur? Ce n'est pourtant pas une affection moderne; elle existe probablement depuis la plus haute antiquité ; cependant on n'a connu ses lésipns intestinales que par Tanatomie pathologique, et pasautrement.il n'en a pas été de même de toutes les affections douloureuses; de toute antiquité on les a localisées, de toute antiquité on a connu la pleurésie, la pneumonie, la phrénésie (méningite), la paraphrénésie (pleurésie diaphragmatique).

Ce que nous 4isQns de Tintestm grêle^ nous pouvons le diref du cœur. Cest un viscère dont beaucoup d*a£fection8 sont restées Zo^^e^ jusqu'ici et doivent rester telles en effets si Ton ne sait pas les rechercher pcgr des moyens particuliers d'observation .

Le cœur est en effet insensible dans l'état normal (Haller). On peut le pincer^ le tenailler, etc., sans% y déterminer la moindre douleur ; et dans l'état pathologique il n'est pas, il ne peut pas être plus douloureux ; l'inflammation ou tout autre état morbide ne peut pas l'élever jusqu'à la hauteur d'un organe sensible, à moins qu'elle ne détermine la formation spontanée^ et de toutes pièces^ de perfs sensitifs, ce qui est peu probable !

Si l'on part de ce principe, que M. Bouillaud ^'efforce toujours de mettre en lumière, on verra combien on doit en tirer d'importantes conséquences pour lé diagnostic des maladies du cœur et pour le traitement des malades.

Par lui-même le cœur est insensible, c'est donc dire que toutes ses maladies sont indolentes; le fait est vrai, mais demande quelques développements.

Maladies dans lesquelles la douleur se manifeste, -^ Valeur diagnostique.

On voit l]!^ucoup de personnes jeunes, surtout des femmes, se plaindre de palpitations, d'étouffements, et qui, de plus, ressentent une douleur plus ou moins ^ive sous le sein gauche et au niveau de la pointe du cœur. On commettrait une erreur si l'on considérait ces personnes comme a£Pectées de lésions du cœur, et si Ton regardait cette douleur comme appartenant au cœur lui-même. La plupart de ces malades sqpt chlorotiques ou anémiques, leurs palpitations sont nerveuses, et leur douleur n'est qu'un point névralgique. En effet, on voit que, pour les palpitations, elles ne reviennent que sous l'in» fiuence d'une émotion^ d'une agitation un peu forte, de l'action de courir, de monter, qu'elles se passent promptement, qu'elles sont aussi mobiles dans leur manière d'êlre, que les

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maladies nerveuses elles-mêmes ; qu'elles ne s*accompagnent d'aucun trouble notable dans la circulation, 'et qu'il est imposi^ible de saisir aucun indice de changements dans le volume, la forme, Fépaisseur du cœur. Ces individus présentent, en outre, les souffles chlorotiques des vaisseaux; et, quant aux phénomènes généraux, ils témoignent seulement de Tétat de liquidité'ou d'appauvrissement du sang et nullement d'une gêne âe la circulation. Quant à la douleur, elle est nerveusç, car elle est superficielle et siège dans l'épaisseur de la paroi ihoracique, comme on peut s'en assurer par la pression; elle est mobile, et de plus il existe d'autres points douloureux dans le même côté du thorax, vers les trous de conjugaison des vertèbres; enfin il y a aussi d'autres affections douloureuses, des névralgies abdominales, faciales, de la gastralgie ; chez les femmes, des névralgies du col utérin, de^la leucorrhée, etc.

Tous ces phénomènes sont chlorotiques^ et si les faits précédents ne suffisent pas pour le démontrer, nous ajouterons qu'ils finissent ordinairement par disparaître en laissant les malades en santé,. ee qui n'arrive que de la manière la plus exceptionnelle pour les afifections organiques du cœur. On aurait donc tort de considérer la douleur précordiale comme indiquant une lésion organique. C'est cependant ce qui n'a lieu que trop souvent, soit chez les femmes, soit chez les hommes. On pratique des saignées, on applique des sangsues, des ventouses ; les accidents augmentent par l'appauvrissement du sang, et l'on voit alors survenir ^es palpitations énormes, des douleurs extrêmes et des accès de dyspnée, une coloration jaune de la peau semblable à celle des maladies du cœur, accidents qui peuvent en imposer même à un médecin instruit. -

On se tiendra donc toujours en garde contre les erreurs que peut causer l'existence d'une douleur précordiale, et l'on se demandera toujours, quand on en rencontrera, si l'on n'a pas afiaire à une simple ohiorose.

Dans la pérleurdite, observe-t-on de la douleur? Tous les écrivains en ont parlé comme d'un symptôme constant, et lui ont attribué des caractères particuliers et une intensité remarquable. La douleur de la péricardite, dit-on, siège à la pointe

du cœur^ et de là sMrradie à la paroi antérieure du thorax, au diaphragme, à l'épaule et dans le bras gauche ; elle est aiguë, lancipante, atfoce ; les malades sont dans un état d'anxiété extrême; il y a des lipothymies, des défaillances, des syncopes même. M. Bouillaud, le premier, s'est élevé contre ces assertions si formelles, qui ne sont nullement l'expression de la vérité ; nous partageons sur ce point sa manière de voir. Dans la grande majorité des cas, la péricardite existe sans les symptômes précédents, et quand ils se manifestent ils sont toujours rindice d'une affection différente, d'une complication. Si, en effet, on considère la péricardite dans son état de simplicité, comme quand elle accompagne le rhumatisme articulaire aigu, et qu'il n'existe ni pleurésie ni pneumonie, on voit qu'elle se développe sans aucune espèce de douleur ; il y en a si peu que le malade ne dirige pas l'attention du mé« decin sur ce qui se passe du côté du cœur, parce qu'il n'y sent rien en effet; et si l'on n'examine pas la région précordiale et lès divers signes qu'elle peut founiir, on peut laisser passer inaperçues les pértcardites les plus intenses. Il n'y a peut-être aucune maladie qui soit aussi latente sous le point de vue de la douleur, et, est-il nécessaire de le dire, c'est à cause de l'absence de ce symptôme qu'elle est restée si longtemps méconnue. Depuis les temps les plus reculés, on connaît la pleurésie et la pneumonie, à cause du point de côté par lequel ces maladies se caractérisent, mais on ne connaît la péricardite que depuis les recherches de Tanatomie et de Tauscultation. On a pourtant cité des exemples de péricardite avec douleur, et en particulier celui de Mirabeau. On trouva, à l'ouverture du corps du célèbre orateur, une péricardite purulente, et l'on attribua à cette affection les douleurs atroces qui avaient existé pendant la vie ; ces douleurs étaient si vives qu'il suppliait son médecin, Cabanis , de lui donner de l'opium pour obtenir un état d'engourdissement et d'insensibilité. Mais on peut se convaincre, d'après la relation de sa maladie, qu'il y avait autre chose qu'une péricardite; il y avait au^si une pleurésie purulejite, et, selon toutes probabilités, une pleurésie diaphragmatique (Bouillaud); or, on sait que de toutes les formes de la pleurésie, celle qui occupe le diaphragme est la plus doulou-

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reuse; dans le cas actuel^ il est bien présumable que c'est à cette complication qu'était due la douleur.

Cette même douleur peut être observée dans la péricardite, si rinflamraation s'étend aux parties environnantes pourvues de nerfs sensitifs^ c'est-à-dire aux parois thoraciques, aux nerfs phréniques, au raédiastin, etc.; mais quant à l'inflammation de la séreuse, considérée en elle-même^ elle n^est point douloureuse.

Dans la grande majorité des rhumatismes, on trouve une coïncidence de péricardite, qu^on ne découvrirait pas, si Ton ne s'en rapportait qu'aux sensations des malades, il faut donc chercher le mal sans attendre qu'il se présente. Voici un fait que nous avons observé récemment :

Un jeune homme de 22 ans, entré en juin 1853 dans le service de M. Bouillaud, et couché au n® 16 de la salle Saint- Jean-de-Dieu, était affecté depuis huit jours d'un rhumatisme du poignet droit. Au moment de l'entrée, il ne présentait rien, du côté du cœur, et il n'avait que peu de fièvre. Deux jours après, nous recommençons l'examen de là région précordiale, quoique le malade ne ressentît et n'accusât rien de ce côté; il existait alors une voussure étendue, déplus d'un centimètre de saillie, ^t une matité de quatre travers de doigts dans tous les sens; le choc de la pointe était imperceptible, les bruits étaient profonds et éloignés. Un épanchement abondant s'était fait à notre in^u et à celui du malade. Deux saignées suffirent . pour faire disparaître la matité et la voussure, et actuellement le cœur est sous l'oreille.

Ainsi, pas de douleur dans la péricardite, si ce n'est lorsqu'il y a coïncidence de pleurésie ou d'inflammation des parties environnantes. Nous ne voulons pas dire qu'il n'existe pas quelquefois des sensations incommodes et dépendant de la péricardite, mais c'est seulement un état de gêne, d'embarras à la région précordiale. Nous admettons aussi qu'il peut se produire des lipoth^ies, des syncopes, mais sans ces afireuses douleurs indiquées par les auteurs.

Quant à l'hydro^pérlearfle et à répanehemenè chrp* nique résultant 4'une péricardite^ ils ne sont pas plus douloureux que la maladie précédente> et le plus ordinairement on

ne les reconnaîtrait pas^ si Ton ne possédait les ressources de la percussion et de Fauscultation. ^

Nous pouvons dire de Tendoeardite ce que nous avons dit de la péricardite.

L'htpertrophie simple du coBur n'est nullement douloureuse, et Ton est étonné de trouver quelquefois le cœur volumineux^ chez des individus qui n'ont jamais accusé de symptônies du côté de cet organe. ,,

Mêmes remarques à propos des lésions des orifices^ des ▼alvnles :, ces affections se développent dans Fombre et ne se traduisent que tardivement, et par des phénomènes éloignés, dépendants du trouble de la circulation dans les poumons^ le système veineux, artériel, etc.

Mêmes remarques également pour les anévrysmes partiels, les perforations f les communications anormales des cavités.

Il y a une maladie qui ferait exception à la règle, s'il était , démontré qu'elle a réellement le cœur pour point de départ. ' Nous voulons parler de Tansine de poitrine. On sait qu'elle est caractérisée par un sentiment de barre ou de constriction^ siégeant à la base de la poitrine ou entre les mamelons ; par une anxiété considérable, sans gêne de la respiration, et enfin par une douleur aiguë qui envahit le côté gauche de la paroi thoracique, Tépaule, et qui descend dans le bras gauche en suivant le trajet du nerf cubital. Cette affection revient par accès, souvent pendant la marche^ surtout quand on monte une côte, un plan incliné, etc. On sait aussi qu'on l'a attribuée, tour à tour, à des lésions de l'aorte, des valvules, de la substance charnue du cœur, à l'ossification des artères coro-^ naires, etc., mais qu'aucune de ces hypothèses ne peut soutenhr la discussion ; plus rarement on a placé son siège dans les nerfs cardiaques, et Ton en a fait une névralgie du cœur (Desportes, Grisolle). Mais nous ferons remarxjuer que la plupart des éléments delà maladie, douleurs de parois thoraciques, de Tépaule, du bras, siègent dans des points qui n'ont aucune connexion nerveuse avec le cœur ; que celui-ci ne reçoit que des nerfs du grand sympathique, c'est-à-dire des nerfis

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non sensitifis; il reçoit, il est vrai, des filets de pnéumo-gastrique et des nerfs laryngés, mais qui pourraient bien n'être que des rameaux indirects de ce même grand sympathique, par suite des anastomoses du pneumo-gastrique^ au col, avec le ganglion cervical supérieur et quelques autres points du même système. Enfin, pendant l'accès, on n'observe aucun trouble du côté de la circulation; le pouls est calme, régulier, sans intermittences. Or^ la plupart des névralgies ont pour « effet de déterminer des contractions^ des spasmes des muscles dans lesquels les nerfs malades se distribuent (névralgies de la face^ du col de la vessie, de Testomai;^ du rectum, etc.)-

N'est-il pas plus naturel de ne voir, jusqu'à présent^ dans l'angine de poitrine, qu'une névralgie des parois tboraciques et des nerfs du plexus cervico-brachial? On resterait^ du moins, dans k limite des faits.

En résumé, Pabsence de douleur à la région précordiale ne doit pas empêcher de rechercher s'il y a des altérations du cœur, la plupart des aififectionS cardiaques étant indolentes. Et, au contraire, la douleur de cette région doit éveiller Tattention sur une simple névrose de la paroi thoracique, névrose très-ordinairefknent concomitante dé la chlorose, ou sur une complication de pleurésie, de pleuro-pneumonie, etc.