SUE LE DIAGNOSTIC

et ce n'est que quand cette éducation des sens est assez avancée, que nous leur présentons IHnterprétation de ces faits et que nous leur enseignons à en tirer toutes les conséquences diagnostiques. Mais^ lorsque les élèves ont déjà une certaine habitude de l'examen des malades , nous ne séparons plus l'étude des symptômes de leur interprétation. Dans un livre > cette séparation n'est pas praticable; aussi ^ chaque fois que nous étudierons un phénomène^ nous en tirerons immédiatement les déductions qu^ilsera possible d*en obtenir.

Nous n'avons pas besoin d'ajouter que les élèves ne doivent entreprendre l'étude du diagnostic et de la clinique, que lorsqu'ils possèdent la connaissance théorique la plus exacte de toute la Pathologie.

4. Le diagnostic est une double opération matérielle et intellectuelle dont le résultat dépend de l'observateur. On voit^ d'après ce que nous venons de dire, que le diagnostic^ double opération à la fois matérielle et intellectuelle , est essentiellement propre au médecin^ et étrangère au malade; et Ton peut aussi remarquer que le résultat dépend de la manière dont l'observateur aura recueilli et interprété les faits. Le diagnostic est donc une affaire toute personnelle au médecin , et qui ne fournit de résultats légitimes qu'à la condition que l'observateur aura l'habitude de l'examen des malades, un jugement sain, et une méthode logique rigoureuse.

5. Nécessité du diagnostic. Nous ne chercherons pas à prouver la nécessité du diagnostic. Qui ne voit, en effet, qu'en se livrant à celte étude, le médecin cesse d'ôtre un observateur passif de l'évolution d'une maladie , pour devenir actif et intervenir dans le cours et le développement de cette affection ; car le dernier terme, l'aboutissant du diagnostic, n'est-ce pas en réalité l'application de la thérapeutique? 11 est bien vrai qu'il nous conduit quelquefois à reconnaître des affections incurables, au-dessus des ressources de l'art; mais il n'est pas moins important de savoir déterminer les cas où il faut s'abstenir que de reconnaître ceux où il est nécessaire d'agir.

4 CONSIDÉRATIONS GÉNiRALBS

6. De la méthode du diagnostic. Quand on est auprès d'un malade et qu'on yeut savoir ce qu'il a, on peut procéder de différentes manières. On peut commencer par une série d'hypothèses : se demander d'abord s'il n'est pas affecté de telle ou telle maladie, et rechercher s'il ne présente pas, en effet, les symptômes qu'on sait être propres à ces affections ; si ces premières hypothèses ne se vérifient pas, on passe à d'autres^ et ainsi successivement, jusqu'à ce qu'on arrive à supposer une maladie à laquelle conviennent, en effet, tous les symptômes qu*on observe actuellement. Cette méthode a un résultat immanquable , mais elle est longue, arbitraire, et elle suppose une mémoire prodigieuse. On a donc cherché à procéder d'une manière plus simple et plus directe. Avec un peu d'habitude, on ne tarde pas à reconnaître que les maladies ne se traduisent à l'extérieur que par un petit nombre de phénomènes, et que ces phénomènes varient avec les affections auxquelles ils se rattachent. Ces phénomènes ne sont ni tous semblables pour toutes les maladies , ni tous différents pour chacune d'elles; chacun d'eux est commun à un petit groupe de maladies seulement. Il résulte de là que, quand on trouve chez un malade un symptôme prédominant, l'attention se trouve tout de suite et tout naturellement attirée sur le groupe dans lequel ce phénomène est commun, et l'on peut déjà écarter toutes les affections dans lesquelles on ne l'observe pas d'habitude. Cette première opération, qui a pour résultat de concentrer l'attention sur un petit nombre d'affections, étant terminée, on recherche si ce symplônne n'a pas quelques caractères qui conviennent mieux à Tune de ces maladies qu'aux autres : on ne tarde pas à obtenir ce renseignement; la maladie se trouve ainsi découverte ; et l'on termine son opération en recherchant si les autres phénomènes concomitants confirment pu infirment le résultat obtenu. Bien employée , cette méthode a des résultats certains; de plus, elle , est rapide, précise; elle ne procède pas par une série d'hypothèses arbitraires, puisqu'elle est déterminée par la nature même des phénomènes présentés par le malade. Ce n'est point une méthode artificielle, car elle ne commence pas rigoureusement pair un fait déterminé^ unique^ toujours le

SUR LE DUGNOSnC. 6

même, et que, d'un autre côté, elle n'arrive à une conclusion qu'après que Tétude de tous les autres phénomènes a confirmé les premiers aperçus. D'ailleurs, ce n'est pas toujours d'un seul fait, mais souvent de plusieurs que Ton part pour arriver au but cherché.

En procédant comme nous venons de le dire^ on arrive plus rapidement à la solution désirée que par tout autre moyen. Cest donc là la véritable méthode qui convient au diagnostic.

Voyons maintenant quelles sont les sources où il puise.

7. Sources du diagnostic. Les phénomènes éprouvés par le malade et ceux perçus par le médecin sont les premiers et les plus importants éléments du diagnostic. Mais on doit consulter aussi des faits d'un autre ordre, et indépendants de la maladie^ tels que: l'âge et le sexe du malade, l'influence de l'hérédité, de la profession^ des maladies antérieures^ etc. Au premier abord, on serait tenté de croire que les caractères fournis par les phénomènes d'une maladie doivent l'emporter sur ceux qui résultent de l'âge, du sexe, etc.; ce serait cependant une erreur dans beaucoup de cas^ comme les exemples suivants le démontrent. Un enfant présente des courbures des os, des déformations du squelette : c'est du rachitisme^ parce que, jusqu'à présent, on n'a pas encore vu, à cet âge, d'autre cause du ramollissement des os; s'agit-il, au contraire, d'un adulte, d'un vieillard, c'est de Tostéomalacie, parce que le rachitisme est inconnu à cette période de la vie. Autre exemple : On observe chez un malade des accidents graves du côté du larynx, une menace d'asphyxie : s'il s'agit d'un enfant, on pensera surtout au croup ; s'il est question d'un adulte, on supposera plutôt une affection tuberculeuse ou syphilitique.

Ainsi, il faut faire entrer dans le diagnostic d^une maladie des éléments de deux ordres : les caractères de la maladie elle-même et les conditions au milieu desquelles se trouve le malade.

8. Eléments du diagnostic ou signes. D'après ce que nous venons de voir, le diagnostic découle des renseignements fournis et par les caractères de la maladie et par des conditions indépendantes de celle-ci. Or, les indications tirées de ces deux ordres d faits ont reçu le nom commun de signes des

6 GONSIDÉRATIOIfS GÈNÉRÀLBS

maladies, de signes diagnostiques. Un signe est donc toute circonstance, de quelque nature qu'elle soit, qui peut aider, contribuera établir le diagnostic. Mais cependant, qupiqu^on ait réuni sous cette même dénomination les éléments provenant de ce double point de départ^ on n'en a pas moins conservé la trace de leur origine, en divisant les signes en deux ordres. On distingue, en effet, dans toute maladie des signes anamnestiques ou commémoratifs et des signes actuels ou présents.

Les signes actuels ou présents sont ceux qui existent au moment, de la maladie^ qui en sont le résultat^ qui ont cominiencé avec elle, et qui finii-ont avec elle; en un mot, ce sont les symptômes. Ce sont bien des signes présents et. actuels, puisqu'ils dureront autant que le mal et qu'ils ne persisteront plus une fois que celui-ci aura disparu; et ce sont aussi, comme nous l'avons déjà donnée entendre, les plus importants moyens du diagnostic, puisquMls se rattachent directement à la maladie et font corps avec elle. En conséquence, ce sont ceux que l'on consulte d'abord quand on examine un ma,lade, et à la constatation desquels on consacre le plus de temps.

On donne, au contraire, le nom de signes anamnestiques ou commémoratifs à toutes les conditions qui sont distinctes des symptômes de la maladie elle-même. Celte dénomination est fort heureuse à notre avis, car elle rappelle que toutes ces conditions, sont antérieures au développement du mal, et que Tobservateur n'en a connaissance qu^eii faisant appel à la mémoire du malade.^

Or, un très-grand nombre de conditions peuvent être commémoratives. Nous avons déjà indiqué Tâge, le sexe, la profession, l'hérédité, les maladies antérteures. Ajoutons encore celles-ci : le tempérament du malade, l'influence des traitements qu'il a pti subir, et celles du pays, du climat, de la saison; les circonstances d*endémie, d'épidémie aident encore puissamment au diagnostic.

9. Création des signes. Le diagnostic s'établit donc d'après des signes. Mais on ne peut pas donner indifféremment le nom de signes à toutes les circonstances symptomatiques ou autres que l'on recueille auprès d'un malade. Les signes ne

SUR LE DIAGIfOBTIC» 7

sont pas tout formés; ils se créent^ pour ainsi dire, et sont le produit d'un travail de l'esprit^ ainsi que nous allons le montrer. Prenons d'abord pour exemple les symptômes des maladies.

On constate une douleur chez un malade; mais ce fait^ par lai-même, ne signifie absolument rien, tant que Ton ne connaît pas les conditions de sa production, son siëge, etc. Que si, au contraire, on parvient, en prenant en considération sa nature, son intensité, ses caractères, sa cause, à déterminer le lieu où elle se produit, la lésion anatomique qui la détermine, on aura fait de ce symptôme d'abord sans valeur^ un signe de cette lésion, de cette cause. Ainsi, on aura transformé un fait brut et insignifiant en un fait indicateur^ significatif. Les sir gnes n'existent donc pas par eux-mêmes ; ils n'existent que dans l'esprit de l'observateur, et par suite d'une opération in* tellectuelle faite par celui-ci.

Ce que nous disions des signes présents, nous. pouvons le dire aussi .dès signes anamnestiques , qui exigent la même opération de l'esprit.

Il résulte de là que la recherche et la création des signes demandent deux opérations successives : l*tme consiste à recueillir un fait purement et simplement, l'autre à l'interpréter.

10. Ordre à suivre dans V exposition des signes diagnostiques des maladies. Quand on veut faire connaître la science du diagnostic, on n'a qu'une voie à suivre : il faut décrire les signes, considérés en eux-mêmes, et indépendamment des maladies dans lesquelles ils se rencontrent. Ainsi, on indiquera d'abord la manière de les rechercher, de les trouver ; ensuite on enseignera à les interpréter, à en rechercher la valeur.

Le plan d'un cours ou d'un livre de diagnostic ressort tout entier de cette considération. En efiet, un livre, conçu dans cet esprit, présentera les faits dans l'ordre même où on en a besoin au lit du malade. Est-oii embarrassé par un phénomène, on a recours au chapitre du livre où ce phénomène est décrit : là on trouve les moyens d'en constater clairement l'existence; et ensuite une discussion approfondie permet d'en rat-

8 RÈGLES A SUlVKE

tacher la présence à telle maladie plutôt qu*à telle autre. Telle n'est pas cependant la marche adoptée dans la plupa^rt des traités de diagnostic. On n^y étudie généralement pas les signes considérés en eux-mêmes; mais on présente un tableau succinct de chaque maladie avec l'énumération des phénomènes les plus caractéristiques qu'elle peut présenter. Mais à quoi peut servir une telle marche quand on est auprès d'un malade; on n*a jamais sous les yeux une maladie dans toute son évolution, mais seulement des signes momentanés de maladie : ce qui importe donc, c'est d'avoir la description de ceuxci, non de celle-là. Un livre de diagnostic, écrit de cette manière, n'a du diagnostic que le nom ; au fond, ce n'est qu'un traité de nosographie, avec cette différence qu'on n'y étudie ni anatomie pathologique, ni éliologie, ni traitement. Chaque science a ses règles, sa classification qu'il faut respecter, et l'on ne peut jamais la détourner de la méthode qui lui convient, sans lui faire perdre à l'instant son caractère et son utilité.

RÈGLES A SUIVRE DANS l'EXAUEN DES MALADES EN GÉNÉRAL.

On ne doit jamais isoler une maladie des circonstances au milieu desquelles elle se présente, car la considération des conditions dans lesquelles elle survient peut avoir déjà une grande valeur diagnostique. Ainsi, on aura toujours présents à l'esprit les faits relatifs au pays et au climat où l'on se trouve, à |a saison, à l'état endémique ou épidémique de la contrée, etc., etc.

Quand on arrivera auprès du malade, on s'informera tout de suite des principaux caractères anamnestiques ; on constatera l'âge, le sexe, le tempérament et la constitution ; on verra si l'on a affaire à une maladie primitive ou à une affection secondaire développée dans la convalescence d'une autre maladie. Puis on prendra des informations précises sur les premiers phénomènes que la maladie actuelle a présentés, sur sa mar^ elle, le mode de succession de ses symptômes, sur sa cause présumée, sur le traitement qu'on a déjà pu mettre en usa^e et sur les résultats qu'il a eus. Tous ces faits fournissent des

DANS l'BXAIIB!! DIS MALADUS KN fitlfÉBAL. 9

renseignements très-utiles et quelquefois suffisants pour dé- TOiler la nature de FaiTection.

Néanmoins, il faut toujours procéder à un examen plusap*profondi destiné à faire connaître exactement l'état actuel.

On jettera donc un coup d'oeil d'ensemble sur le malade, de façon à reconnaître si Ton a affaire à une affection aiguë ou chronique^ de longue ou de courte durée. L^apparence extérieure du corps suffit^ en effets pour indiquer si l'économie souffre depuis peu de temps ou depuis longtemps, si Tinditidu est affaibli^ exténué par des maux prolopgés, etc. On devra aussi^ et pendant qu'on interroge le malade, consulter la température de la peau et l'état du pouls, pour savoir si l'on a sous les yeux une maladie fébrile ou apyrétique. Enlin, on s'informera des souffrances actuelles, non pas en demandant au malade ce qu'il a, mais où il a mai; quelquefois ses réponses suffiront pour faire apprécier la nature, l'étendue de la maladie. Ainsi, par exemple, dans une névrose comme Tépilepsie, la description des accidents, faite par le malade, sera assez ordinairement suffisante. Néanmoins il est toujours bon d'explprer directement les organes, afin de savoir s'il n'est pas resté quelque lésion consécutive à l'attaque de la maladie nerveuse, ou même s*il n'existe pas quelque affection dVgane qui ait pu en être au contraire le point de départ.

Mais trop souvent les réponses du malade sont insuffisantes, vagues, contradictoii'es ou nulles, soit en raison du désir de tromper le médecin, du défaut d'intelligence du malade, de l'absence de toute sensation prédominante, ou enfin d'un état de délire, de perte de connaissance, soit pour tout autre motif. 11 faut alors procéder à l'examen des organes et des fonctions, comme on le fait dans l'art vétérinaire, à l'égard des animaux.

On constate, à l'aide des différents procédés physiques d*exploration, l'état des organes, et Ton peut dire alors qu'on possède tous les éléments nécessaires pour établir un bon diagnostic.

Mais il faut maintenant mettre en œuvre ces matériaux ; c'est au tour de Tintelligence, qui était JMsque-là restée à peu près passive, à entrer en activité et à assigner à chaque symp-