RÉSUMÉ. TABLEAU DES SIGNES DES PRINCIPALES AFFECTIONS •DU COEUR

A«7«ittUe. A notre Bvis^ l'asystolie décrite par M. Beau n'est pas une maladie^ mais seulement un élément des malaladies du cœur, comme l'ataxie et l'adynamie sont des éléments des fièvres ; car elles ne peuvent pas avoir d'existence indépendante. L'asystolie peut se joindre à toutes les maladies chroniques organiques dii cœur, et leur imprimer, en conséquence, des caractères communs, qui constituent Je

ItÉSCMÉ. 987

fades propria de Coivjsart, le weakness de Stokes, ou ce que nous avons nommé le type cardiaque,

L^asystolie est ralTaiblissement du cœur; elle est quelquefois produite par un obstacle mécanique, comme un rétrécissement d'orifice; d'autres fois par l'accumulation du sang dans le cœur, ainsi que cela a lieu dans les efforts; par Taffaiblisscment des fibres communes aux deux ventricules; par le poids dç la colonne de sang aortique ; par Tanémiê globulaire^ par des causes morales. Dans tous ces cas, le cœur se trouve dans l'état d'un instrument qui a été forcé, et qui ne peut plus remplir qu'imparfaitement son office.

Cet aflaiblissement vital ou dynamique donne lieu aux symptômes suivants^ qui permettent de reconnaître une maladie du cœur, « au premier coup d'œil, » comme le dit Laënnec :

Face gonflée ou bouffie, ayant une teinte cireuse et une demi-transparence; yeux saillants , paupières œdématiées; lèvres livides, violacées, couvertes d'arbprisations et d'étoiles veineuses; jugulaires gonflées, ne se désemplissant pas complètement dans l'inspiration, souvent agitées de battements; dyspnée, toux, catarrhe pulmonaire; augmentation du volume du foie ; œdème, anas^rque, épanchements dans les cacvités séreuses; souvent albuminurie.

DépfaeenieBi. C*est presque exclusivement dans les épanchements considérables de la plèvre gauche, que le cœur est dévié; il est alors porté sous le sternum ou sous les côtes du côté droit. On constate alors : absence du choc et des battements du cœur, au côté gauche de la poitrine; choc et battement à l'épigastre ou à droite du sternum ; matité dans les mêmes points (Piorry), signe illusoire, car cette matité dépendant du cœur se confond avec celle de Tépanchement et avec celle du foie, et elle n'a pas de caractères acoustiques propres à la faire distinguer des deux autres. Double bruit déplacé et accompagné ou non d'un choc perceptible à la main; bruits semblables à cent de Fé^tat normal^, ou modifiés par quelque souffle, sMl y a endocardite concomitante, fait assez ordinaire; ces deux bruits dans les mêmes rapports qu'à l'état normal, c'est-à-dire ayant chacun un siège particulier, l'un à la pointe,

338 MAtADIES DU GGBUR.

l'autre à la base^ et à la même distance Tun de Fautre. Pas de voussure notable, pas de douleur, pas de frémissement vibratoire; signes d'un épanchement pleural, qui remplit toute la cavité gauche du thorax; tendance à la syncope; mort subile.

Ne pas oublier que les bruits du cœur peuvent être déplacés sans que l'organe le soit; l'induration du bord antérieur du poumon droit ou du sommet de ce poumon, une pleurésie à droite, peuvent les triinsmettre et les faire entendre à droite du sternum ou sous les clavicules, sous Taisselle ; mais alors il y a matité dans ces points , absence de choc, et d'ailleurs; on sent encore le cœur battre à la région précordiale; enfin il n'y a pas d'épanchement pleurétique à gauche.

Un anévrysme de l'aorte peut donner un choc et des battements simples ou doubles, à droite du sternum. On n'oubliera pas de rechercher alors si le cœur bat encore daps son lieu normal; à un certain degré, Tanévrysme use et perfore leS côtes ; il donne lieu à un frémissement vibratoire, à une inégalité dans la force des battements des artères radiales, à de l'aphonie, à des phénomènes de compression de l'œsophage^ de la trachée, des veines, etc.

Le cœur peut être déplacé par des tumeurs du médiastin ; nous n'avons pas encore vu de caB de genre, et il nous serait impossible d'en donner la description.

Déplacement du cœur par transposition des viscères. Pour mémoire.

Pcrfeardite. Péricardite aiguië. Malade affecté d'un rhumar tisme articulaire a|gu, généralisé ou étendu à plusieurs articulations importantes, ou bien d'une pleurésie, d'une pleuropneumonie, d'une bronchite grave généralisée, etc.; ne se plaignant d'aucune douleur précordiale, n'ayant ni agitation, ni -anxiété, ni syncopes. On trouve, dès les premiers jours : région précordiale sans voussure ni matité; choc de la pointe normal; à l'oreille, léger grattement Ou frôlement dans un point quelconque; la pointe semble collée contre la paroi thoracique ,et ne se çiétache que difficilement; plus tard, frôlement, froissement superficiel, large, disséminé; bruit de

RÉSUUÉ. 3^9

taffetas, froufrou dû au dépoli delà séreuse, ou un frottement de fausses membranes, molleâ, àdemi liquides, 'En trèspeu de temps, formation d'un épanchement, voussure, matité de plus en plus étendue; le choc de la pointe du cœur n'a plus lieu ; bruits profonds, éloignés, obscurs, sans froissement ni frottement d'aucune espèce; mais le frotlenTent peut revenir si Ton fait asseoir le malade; souffle léger s'il y a endocardite. La matité se déplace un peu, si l'on fait coucher le malade sur le côté droit et sur le côté gauche 'alternativement. Aucun sentiment d'apgoisse, mais gêne^ sensation pénible, ingrate, sentiment de l'accomplissement pénible d'une fonction; cœur nageant dans l'eau, quelquefois mais rarement des lipothymies; pouls sans changement ni irrégularités, palpitations nulles. Disparition ou diminution de Tépanchement : la * voussure et la matité diminuent ; le cœur redevient superficiel à la main et à l'oreille; on sent de nouveau le choc de la pointe. Quelquefois froissement, frémissement vibratoire, caâ fort rare; à l'oreille, frôlement, craquement, bruit de cuir neuf, bruit semblable au râle crépitant, râpement, à l'un ou à l'autre temps, aux deux, ou danà l'intervalle; généralement bref, bien plus fort qu'au débuf ; ces bruits changent rapidement, en quelques heures, disparaissent et reviennent, suivant les alternatives de sécheresse et de retour de l'épanchement. Quelquefois ils augmentent, le plus souvent ils diminuent de force, pour revenir au frôlement doux qui ressemble à un bruit de souffle, ce qui dépend de l'absorptioh des fausses membranes et du poli que prennent leurs surfaces. Quaiid elles s'indùrent, le bruit devient de plus en plus rude, mais cela ne s'observe que longtemps après. Ce qui frappe surtout, dans ôette affection, ce sont les niodifications rapides des phénomènes locaux. Phénomènes généraux (fièvre, sang couen- ^ neux), qui persistent, quand les douleurs et le gonflement articulaires viennent à disparaître.

Quand il y a complication de pleurésie, de pneumonie, et surtout de pleurésie djaphragmatique : douleurs quelquefois atroces, lipothymies, syncopes, et la plupart des phénomènes indiqués par Gorvisart. Exemple, Mirabeau.

Péricardite chronique. Antécédents : péricardite aiguë, ou au

340 MALADIES DU GOBUR.

moins rhumatisme, fluxion de poitrine, traitement peu énergique ou lent ; guérison lente> incomplète; depuis ce temps^ accidents persistants du côté du cœur. Pas de douleur^ à moios de pleurésie ; voussure^ absence de choc et de battements perceptibles à la pointe ; Te cœur peut venir se mettra en contact avec la paroi thoracique quand on fait asseoir le malade. Matité, quelquefois dans une grande étendue^ absolue, très-résistante au doigt^ ne se prolongeant pas dans le côté gauche, du thorax; déplacement des limites droite et gauche de la matité quand on fait coucher le malade sur Iç côté. Pas de fluctuation sensible; le cœur ne bat pas çàetlà, comme dit Corvisart. Tic tac profond, sourd , éloigné, comme les bruits du cœur du fœtus ; souffle et bruits anormaux, mais non sous Foreille, à moins qu'on ne fasse asseoir le malade. Pas de frottement; modification de la voussure, de la matité et des bruits, par les saignées et les vésicatoires; le liquide diminue rapidement, la voussure et la matité diminuent aussi; les bruits deviennent plus superficiels, plus clairs, et le cœur se rapproche de l'oreille. Cette modification, due au traitenàent, empêche de confondre les épanchements chroniques avec Thypertrophie du cœur. Symptômes éloignés, variables et sans importance.

Hydropériearde. Accumulation de sérosité simple, par excès de sécrétion (hydropéricarde active) ou défaut d^absorption du péricarde (hydropéricarde passive). Mêmes caractères que ci-dessus, si ce n'est que la maladie, ne succédant pas à une affection inflammatoire, n^a pas, à son début, présenté de caractères d'acuité. L'hydropéricarde active arrive rapidement chez les sujets jeunes, vigoureux, sanguins, après un refroidissement, un excès de travail. On ne peut citer que bien peu dç cas d'hydropéricarde active; la plupart de ceux qui ont été donnés comme tels n'étaienf peut-être que des péricardites. L'hydropôricarc[e passive est plus commune; elle se manifeste chez les sujets épuisés par des maladies antérieures, et infiltrés;

Hén^périeArde. Les signes physiques de cet épanchement

RiSUMË. 941

doivent être essentiellement les mêmes que ceux d'un épanchement séreux. Nous manquons^ au reste^ de faits sur ce sujet. Lorsque cet épanchement est le résultat d'une rupture du cœur, de Forigine de Taorte ou de Tartère pulmonaire, il est suivi d'une mort subite, aussi prompte que l'éclair, et c'est là rhémorrbagie foudroyante par excellence (Bouillaud).

Pneiiiiio-périearde et hydr^-pneumo-pérlearde. Le cœur peut être entendu à distance. "^ « Il m'est arrivé quelquefois d'annoncer le pneumo-péricarde à une résohnance plus claire du bas du sternum, survenue depuis peu de jours, ou à un bruit de fluctuation déterminé par les battements du cœur et par les inspirations fortes» (Laënnec). Le diagnostic de l'bydro-pneumo-péricarde repose sur deux signes principaux, savoir : une résonnance tympan ique et un bruit de fluctuatipn dans la région du péricarde (Bouillaud), bruit qui ressemble assez bien à celui que lait l'eau agitée par la roue d'un moulin, et dû évidemment aux mouvements alternatifs du cœur. Ce caractère a été observé par M. Bricheteau, dans un cas où le péricarde contenait du pus fétide et des gaz qui s'échappèrent en sifflant (Archives, 1844). Ce bruit de roue de moulin et Tagitàtion rhythmique du liquide par les mouvements du cœur sont, en quelque sorte, la clef du diagnostic (Bouillaud).

piaqa^M i«iieii«e«. Celles de la surface postérieure du cœur ne donnent pas de symptômes; celles de la face antérieure donnent souvent un frottement léger, superficiel, semblable à un grattement ou à un souffle, mais diffus et non cylindrique, siégeant vers la partie moyenne du cœur et non vers les orifices. Ce caractère peut acquérir une certaine importance, sMl est permanent, s'il augmente quand on fait asseoir le malade, si l'on sait qu'il y ii eu antérieurement une pleurésie, un rhumatisme, ou mieux encore une péricardite. ' Nous avons vu, plusieurs fois, M. Bouillaud diagnostiquer des plaques laiteuses un peu épaisses, polies, mais saillantes, de quelques centimètres de diamètre.

Adhérence* da cœur an périearde. Le diagnostic des ad hé-

842 MALADIES DC GOBUB.

rences partielles^ lâches^ molles^ celtuleuses, est impossible. Celui des adhérences générales^ serrées^ est quelquefois possiblby mais toujours difficile. Au reste, il n^est pas absolument indispensable, car on ne peut rien faire à ces adhérences, et elles n'ont pas la gravité que leur attribuait Gorvisart. Dépression plus ou moins forte des côtes et espaces intercostaux de la région précordiale (Bouillaud^ Bartb) ; mouvement perpétuel d'une très-forte ondiilation, se montrant plus bas que celle qiie Ton sent naturellement dans la région du cœur et sous les côte» gauches de la région supérieure du ventre (Sander). La pointe du cœur donne une sensation d'ondulation plutôt que de choc; elle se détache mal dans la diastole; elle ne se déplace pas quand on fait coucher le malade sur le côté droit ou sur le côté gauche (Bouillaud). Bruits superficiels, sous roreille, mais sourds et comme avortés; Tun d'eux, le deuxième surtout^ s'affaiblit et peut venir h manquer complètement (Aran).

Snreliérge fraifl«eiifle. Ne peut être diagnostiquée positivement. On peut en soupçonner l'existence chez des individus gros et replets.

Atrophie da eoDiir. Les cavités se rétrécissent, ne peuvent admettre que peu de sang ; le pouls sera donc petit (Sénac). Les malades sont moins sujets aux affections inflammatoires et ont plus rarement des lésions de la circulation (Laënnec). La matité normale diminue sensiblement (Piorry). Impulsion faible, profonde ou nulle ; bruits sourds, à peine perceptibles, clairs quand les parois sont minces et la contraction brusque; pouls petit, mince, étroit, dur, résistant dans Patrophie concentrique; mou, faible, large, dans l'atrophie excentrique (Bouillaud).

L'atrophie du cœur est une affection problématique. Nous pensons que le cœur peut maigrir, comme tous les autres organes, et perdre de son poids, par la disparition de la graisse, du tissu cellulaire qui entrent dans sa composition ; la fibre charnue peut se décolorer et paraître transformée en substance graisseuse; mais nous ne croyons pas qu'elle diminue ou dis-

paraisse, même partiellement. Cette atrophie serait incompatible avec la vie. Tons les symptômes énumérés ci-dessus se rapportent donc à Tamaigrissement du cœur.

Hyperiropiiie du emmr. Hypertrophie générale simple. Impulsion augmentée, soulevant toute la paroi thoracique, les vêtements, les couvertures du malade, la tête de Tobservateur qui ausculte; battenaents jusqu'à la base du col; choc de la pointe dans une étendue plus grande, dans deux, trois espaces intercostaux, sûul&vant le jstéthoscope; quelquefois, battements distincts de la base du cœur, dans le deuxième ou troisième espace intercostal, pendant la systole, souvent pendant la diastole, et alternativement avec ceux de la pointe. Pointe abaissée dans les sixième, septième, huitième espaces intercostaux, et portée dans la ligne verticale du mamelon ou en dehors; voussure, matité exagérée, le cœur restant sousToreille et sous la main; distance plus grande entre le lieu où Ton entend le premier bruit au maximum, et celui où Ton entend le second ; choc comparable à un coup de marteau, faisant mal à Toreille et à la main. Cette énergique impulsion est permanente. Le double bruit très- fort, quelquefois un peu sourd^ mais entendu dans une étendue plus grande que de coutume, et jusqu'à la partie postérieure de la poitrine. Palpitations par intervalles, soit spontanées, soit par suite d'exercice; difficulté à monter un escalier, essoufflement, dyspnée facilie, respiration habituellement haute, jamais gênée à l'excès, décubitus dorsal, tète élevée; réplélion de l'estomac pénible; œdème, cyanose, etc., seulement quand il y a des lésions d'orifices; pas de bruits anormaux, si ce n*est dans les palpitations ; pas de douleurs ; cliquetis métalh'que permanent ou passager. Tous ces phénomènes, permanents, s'accroissant constamment, datant toujours de loin; marche lente de la maladie.

Hypertrophie siégeant principalement dans le ventricule gauche.Fouls fort et développé (Laënnec), vibrant (Corvisart); épistaxis, disposition aux hémorrhagies cérébrales, prédisposition aux inflammations ; face rouge, colorée par le sang artériel, bouffées de chaleur^ élonrdissements, céphalalgie habi-

8U MALADIES DU GQBUR.

tuelle ; bruit sourd au-dessous et en dehors du sein (Laênnec^ Bouiilaud)^ bruit normal et clair à Tépigastre.

Hypertrophie du ventricule droit, Malité et voussure sou9 la partie inférieure du sternum ; choc, bruits anormaux dans le même point et à Tépigastre. Dans un point quelconque du côté gauche de la poitrine, on entend le tic tac normal des cavités gauches ^Littré, Rayer) ; engorgement sanguin du pouipon, hémoptysies fproblémaliques), présence habituelle de liquides dans les bronches (Piorry).

Hypertrophie des oreillettes. Jamais isolée. C'est à cette lésion qu'il faut rapporter les battements qui se manifestent quelquefois vers la base du cœur.

On ne doit accepter qu'avec défiance beaucoup des signes précédents^ car ces diverses variétés sont rarement isolées, et leurs prétendus symptômes résultent souvent d'altérations des valvules et orifices.

Diui(aM*ii ûu eoDar. Battements peu sensibles à la vue, obscurs au toucher^ impulsion faible, molle, sorte d'ondulation; pointe abaissée et portée en dehors, peu de voussure, matité comme dans l'hypertrophie, mais diminuant rapidement par les saignées (Piorry). Cœur sous la main ; bruits plus clairs et accompagnés d'une sorte de claquement sec, surtout le premier, entendus dans un faible rayon ; palpitations fréquentes, sourdes, douloureuses, peu énergiques, molles, et avec une sorte de fluctuation.

Dilatation dès cavités gauches. Pouls mou et faible; bruits clairs et faibles de la cinquième à la Septième côte gauche, sous le mamelon, entendus aussi au dos ; température abaissée, extrémités froides, gangrène facile.

Dilatation ctes cavités droites. Matité sous la partie inférieure du sternum, stase sanguine dans les veines, pouls veineux, cyanose extrême de la face, refroidissement, dyspnée forte, diatbèse séreuse.

ABéTrymmeii ▼i*at«. Pas de signes connus. « Il nous semble que la poitrine doit donner un son presque mat vers sa partie inférieure gauche, que les pulsations du cœur doivent se Èiire

entendre difficilement et vers la base et vers le sommet de cet organe ; que dans ce dernier lieu elles doivent être obscures et devenir un frémissement, peut-être avec bruissement ou susurrus.» (Breschet). « Matitédans unejétendue proportionnelle àjtei tumeur, soulèvement des parois pectorales, bruit anormal au moment où le sang pénètre dans la tumeur et quand il en sort.» (Bouillaud). Les cas où le diagnostic pourrait être établi sont ceux où la tumeur aurait un énorme volume et ferait saillie dans la région précordiale.

Endoeardiii». Malade affecté de rhumatisme articulaire aigu, de pneumonie ou de pleurésie, de bronchite grave. Sensation de malaise à la région précordiale, voussure, matité, choc plus énergique) soulèvement du cœur en masse et mouvement de totalité; les deux bruits moins distincts, enroués, étouffés, gras; quelquefois l'un d'eux manque entièrement; bruit de souffle filé, tubaire, soit à la base, soit à la pointe, soit k la partie moyenne de l'organe. Si la fièvre persiste après la cessation d'un rhumatisme, d'une pneumonie, on doit epccrre soupçonner l'existence d'une endocardite, c'est-à-dire d'un rhumatisme cardiaque ou angio-carditique, ainsi que le dit M. Bouillaud.

Les signes de l'endocardite valvulaire sont ceux des affections que nous allons décrire.

Caillot* fformés dans le eoenr pendani la wàe. Il n'y a

aucun symptôme caractéristique dés caillots du cœur; le diagnostic peut se tirer de la marche dé la maladie. Si l'on a affaire à un malade atteint de rhumatisme, de pleurésie, de pleure- pneumonie (maladies dans fesquelles l'endocardite se montre à peu près exclusivement), et si l'on a constaté que, pendant les premiers jours, le cœur est en bon état ou à peu près ; si l'on voit ensuite se manifester quelques irrégularités, un peu de souffle, un léger degré de matité ou de Voussure; puis que, tout à coup, les battements deviennent extrêmement tumultueux, déréglés, fÉ'équents, de 150 à 180 et 200; que le cœur, tout en restant superficiel, ne donne qu'un choc ondulatoire ; que les bruits soient soprds, étouffés, enroués ; qu'on

3 46 MALADISS JDt] GCËUR*

n'entende pas distinctement le claquement valvulaire^ qu'on ne sente pas battre les artères éloignées^ qu'il y ait refroidissèment, un peu de cyanose ; alors on pourra admettre, avec de grandes probabilités, la formation de c^^illots. Dira-t-on que ce sont des palpitations ? mais jamais elles ne donnent lieu à un trouble aussi profond et aussi permunent du cœur et des artères; dira-t-on que c'est le résultat de lésions organiques des orifices.? mais on a vu naître la maladie rapidement, en quelques heures; que c'est une péricardite ? mais le cœiir est sous la main, la matité ne dépasse pas ses limites normales; que c'est une ruptuce des tendons ou des piliers? mais les accidents ne sont pas permanents et ne vont pas toujours en çmpirant. On peut donc avoir de grandes probabilités sur la formation des caillots, mais elles se tii'entbien plus de la marche des accidents que des caractères des symptômes. '

I<éfliofis dem •rillee* et Talvolea. ▼écétaitoiis. Il est ex*

trêmement difficile d'attribuer aux lésions des valvules et des orifices les signes qui leur appartiennent véritablement, parce que; dans la pratique, les phénomènes propres à'ces lésions sont confondus avec ceux des lésions concomitantes, hypertrophie, dilatation, etc. En général, cependant, les phénomènes les plus particuliers à ces lésions sont des modifications des bruits natU|*els ou l'apparition de bruits anormaux.

Il y a un grand nombre de genres de lésions valvulaires ; M. Bouillaud seul les a bien distinguées les unes des autres, et a fait voir qu'il ne s'agissait pas toujours de rétrécissements et d'insuffisances.

Dans un premier degré d'endocardite valvulaire, les valvules sont seulement épaissies, boursouflées, mais molles; alors les deux claquements valvulaires sont encore perçus; mais ils sont gras, enroués^ étoufi*és; si l'endocardite est plus ancienne et que les valvules soient épaisses, mais sèches, parcheminées, les bruits seront eux-mêmes secs, parcheminés; on sentira le mouvement des valvules avec la main, et ils présenteront aussi un caractère analogue.

Si les valvules sont rugueuses, recouvertes de végétations, d'ossifications, de dépôts plastiques^ on sentira du frémisse-

RÉSUUÉ* 847

ment vibratoire^ on entendra un piaulement à distance de la poitrine, et^ par rauscultation immédiate^ des bruits de râpe> de scie ou de souffle; quant au tic tac normal, l'un des temps aura disparu, et quelquefois tous les deux seront remplacés par le bruit anormal. Cependant le .tic tac plus ou moins naturel se retrouvera toujours loin du lieu où siège le souffle.

Nous rappelons avec grand soin qu'un souffle n'est jamais, absolument parlant, et comme on le dit trop généralement, un phénomène de rétrécissement ou d'insuffîsabce ; car il peut se produire dans l'intérieur même des ventricules et dans l'état d'intégrité des orifices et des valvules.

Cependant, quand il est reconnu qu'il se lie à une lésion d'orifice,, il est admis qu'il a unç signification assez trancbée, suivant son siège et le temps où il existe. Voici les cas que l'on rencontre dans la pratique :

Rétrécissement aortique : souffle au premier temps à la base du cœur; insuffisance : souffle au deuxième temps et dans le même lieu; rétrécissement et insuffisance : souffle double ou de va-et-vient. Vais ces deux phénomènes s'entendent aussi dans les anévrysmes de l'aorte. Insuffisance auriculo-ventriculaire : souffle au premier temps à la pointe. Rétrécissement : souffle également au premier temps à la pointe, à cause de la présence constante d'une insuffisance concomitante. Pour distiâguer le3 deux cas : phénomènes éloignés, nuls dans Finsuffîsance,très-marquésdansle rétrécissement; ces phénomènes çont : l'anasarque, les épanchements dans les séreuses, l'hypertrophie du foie, la petitesse du pouls, etc. C'est surtout dans les rétrécissements* qu'on trouve de triples et de quadruples bruits, de fausses intermittences, des irrégularités des battements du cœur.

Ramoiiisseiiieiii. Impossible à diagnostiquer. Phénomènes de l'atrophie, de la dilatation du cœur et de l'a^stolie.

Cyanose, par persUtanee da trou de Botal. Peu de temps après la naissance, coloration violacée, bleuâtre, de divers points du corps, des ongles, des mains, puis delà face; gêne de la respiration et de la circulation, tendance au refroidisse-' ment; accès de suffocation, d'asthme.

848 MALADIES DU G(BIIR.

•Ulttériiiloii de la Telae emwe sapérleare. Début par de la toux et de la dyspnée , palpitations , vertiges^ cépiialalgie^ tendance aux congestions cérébrales ; œdème de la face et de la moitié supérieure du corps, cyanose, dilatation des veines superficielles, hémorrbagies (hémoptysie, épistaxis, hémorrhagies cérébrales); phénomènes cérébraux, tels que : céphalalgie, éblouissements , tintements d'oreilles, sommeil agité, pénible; durée longue (Oulmont).

ABéTrynne «rtërloflA-TeiaeiiY de l^aerle et de la velae eaTe saperleiire* Mêmes symptômes que ci-dessus; de plus, bruit de souffle et frémissement vibratoire à la partie droite et supérieure du sternum ; début brusque, marche rapide, mort en quelques jours.

ABéyrysmee de l'aorte «horaciqae. Sensation de battements dans la poitrine. Deux centres de battements , isochrones; susurras, frémissement vibratoire ou cataire, presque toujours à droite du sternum ; matité, souffle simple ou double, distinct de celui du coeur. Phénomènes de compression de l'œsophage, de la trachée; aphonie. Plus tard, saillie de la tumeur au dehors, à travers une perforation du sternum ou des côtes (le cœur ne perfore jamais les parois thoraciques). Cette lumeur a tous les caractères des anévrysmes, et ses battements sont distincts de ceux du cœur.

Maladies q«l •Imaleiil le |i1im «eaTeat les affeelloBsda

Cklorose. Anémie. Jeunes gens, petites filles, femmes, n'ayant jamais eu antérieurement de rhumatismes, de pleurésie ni de pneumonie; palpitations, remontant quelquefois à une époque antérieure à la puberté. Excès de tous genres, vénériens, de masturbation, pertes séminales ; privation de sommeil, excès de travail physique ou intellectuel, occupations sédentaires ; continence extrême, inclinations contrariées ; alimentation insuffisante; dysménorrhée, aménorrhée; émotions viv€s ; changement d*habilation, passage de la vie

habituelle de la campagne à celle de la Tille. Palpitations, étouffements, dyspnëe spontanée^ ou par le travail, l'action de monter; palpitations tr^s-fortes, mais non permanentes; douleur vive à la pointe du cœur, douleurs passagères dans différentes pai'ties du corps; migraines habituelles, points de côté; décoloration générale des téguments, quelquefois là face restant colorée; muqueuses très-pâles; vaisseaux superficiels absents ou marqués pçir des sillons violets, veines à demi vides; maigreur, t;orps chétif, fatigue facile, travail intellectuel pénible ; émotions faciles, pleurs également; quand on aborde lé malade, production de palpitations qui se calment rapide» ment ; gastralgie, appétit bizarre, capricieux; leucorrhée chez les femmes; cœur de volume normal, pointe non abaissée, pas de frémissement vibratoire,, double claquement très-accentué, choc net, bien frappé, souffle doux au premier temps à la base, se prolongeant dans Taorte. Dans les vaisseaux du col, souffle continu ou à double courant,* ou musical et sibilant ; quelquefois frémissement sensible au doigt sur le trajet des grosses veines, et comparable au bourdonnement d*une grosse mouche.

Angine de poitrine. Constriction angoissante de la poitrine, survenant à Timproviste au milieu, de la santé la plus florissante, et disparaissant en peu d'instants, ap; es avoir atteint son plus ha^t degré d'intensité. Accès éloignés d'abord, absence de dyspnée, dé toux^ de palpitations daîis leur intervalle; douleur s'étendant dans Tépaule et le bras gauche ; régularité des battements du cœur et du pouls ; âge avancé.

Pleoréflle ehroniqae» Simple OU double. Nous ne rappelons cette affection que pour mémoire, et parce que c'est une des maladies qui sont le plus souvent causes de méprises et de confusion. Nous en trouverons les caractères danà les chapitres suivants. ^

850 MALADIES DBS POUMONS.

L*étude des maladies de Fappareil respiratoire est beaucoup plus avancée que celle des affections que nous avons étudiées jusqu*à présent ; les signes en sont mieux connus, mieux appréciés, et en conséquence il est possible d'établir le diagnostic avec plus de facilité et de certitude. C*est surtout ici que la science médicale pourrait être rapprochée des sciences exactes ; caries faits sont, en partie, réduits en formules générales et en principes, jusqu'à un certain point comparables à des axiomes. Cette précision, loin de nous engager à développer le sujet, nous permettra, au contraire, d'être concis; les détails ne sont véritablement utiles que quand les choses qu'il s'agit ^de faire connaître sont obscures.

Gomme les signes principaux de ces maladies consistent surtout en phénomènes physiques, tirés de la forme, des mouvements, des bruits du thorax, il est indispensable de connaître exactement les dispositions anatomiques de toute la cavité de la poitrine et les phénomènes physiologiques qui s'y produisent. Nous présenterons donc, comme nous Pavons fait pour le cœur, des considérations anatomiques et physiologiques sur cette région du corps. Noius indiquerons ensuite les règles à- suivre dans l'examen des maladies des poumons, et nous étudierons enfin les symptômes proprement dits de ces maladies. .

CONSroÉRATlOMS ANAT01I1Q|DES SUR LES ORGANES DE LA RESPIRATION.

Organes pairs, mais peu symétriques cependant, les poumons sont suspendus dans chacune des moitiés de la cavité thoracique, comme le cœur dans le péricarde. Leurs moyens naturels d'union avec le reste du corps consistent dans un double faisceau de canaux aériens, de vaisseaux et de nerfs, qu'on nom.me racineà des poumons, Cesi deux racipcs, en se réunissant en un tronc commun dont la trachée-artère est la

GQNSIDâRATIONS ANATOMIQUES SÛR LES POCHONS. 8 51

partie principale^ établissent entre les deux poumons une communauté de fonctions, une dépendance mutuelle fort remarqua))le^ et dont on trouve à chaque instant des applications dans la pathologie. Mais il ne faut pas oublier que ces rapports mutuels existent seulement pour la surfoce muqueuse de CCS organes, pour leurs parties vasculaires, mais quMls cessent absolument pour leur parenchyme même et jpour ce qui est de la surface extérieure de Torgane et pour la plèvre. De là résulte ce fait bien facile à constater, mais sur lequel Tattention ne s'est pas encore suffisamment fixée : c'est que les affections qui procèdent de l'extérieur à l'intérieur, n'affectent ordinairement qu'un côté de Tappareil pulmonaire; tandis que celles qui naissent dii^ côté de la surface muqueuse sont presque toujours doubles. Ainsi, une pleurésie, une pneumonie^ produite? par l'action du froid agissant à l'extérieur de la poitrine, sont ordinairement simples ; tandis qu'une bronchite résultant aussi du froid, mais appliqué à là surface muqueuse des poumons, est presque constamment double ; de même aussi une bronchite pseudo-membraneuse consécutive à une angine couenneuse, à un croup, etc. ; de même enfin un œdème du poumon, procédant de la gêne de la circulation dans le cœur, seront doubles aussi, parce que le système vasculaire de chaque poumon sera pris, dans l'un et l'autre, au même degré. De même encore un hydro-thorax est presque toujours double, parce qu'il provient du ralentissement de la. circulation dans les deux poumons, et qu'iL se produit, en définitive, bien plus pour le compte du poumon lui-même, que pour celui de la plèvre. En un mot, toutes les maladies qui arrivent aux poumons par leur racine, sont en général doubles ; toutes celles qui leur arrivent de l'extérieur sont simples.

L'indépendance que nous signalons, et qui a pour cause l'existence d'un médiastin épais, formant une cloison complète et infranchissable dans l'état normal, est d'autant plus digne de remarque, que, si elle est bien tranchée chez l'homme, elle ne l'est plus chez certains animaux. Chez les chevaux et les solipèdes en général, la cloison du médiastin est incomplète, fine,^ quelquefois réticulée comme de la dentelle, et il en

résulle que l'inflammalion d'une plèvre se propage facilemeDt à celle du côté opposé; alors les épanchemeiits qui se produisent^ même dans un seul côté du thorax, se partagent toujours également entre les deux ; dans ces cas, comme on le voit, la pleurésie double est la règle, si Ton peut ainsi dire ; l'inflammation de la plèvre est donc presque nécessairement mortelle chez le cheval , tandis qu'elle est ordinairement sans danger chez l'homme.

11 résulte de celte remarque que Texistence d'une affection double aidera au diagnostic, soit de la nature anatomique, soit de la cause du mal. Que F^n trouve, par exemple, d^s phé^ nomènes douteux, comme du râle sous-crépitant fin, ou du râle sous-crépitant humide, qui puissent faire croire à une bronchite capillaire ou aune pneumonie; on recherchera si le phénomène est simple ou double; ce sera probablement une bronchite capiHaire si les deux poumons sont pris, et une pneumonie s'il n'y en a qu'un seul. Que l'on trouve des signes d'épanchement, ce sera très-probablement de l'hydrothorax, si l'affection occupe les deux côtés de la poitrine ; que l'on n'en trouve que d'un seul côté, ce sera certainement une pleurésie.

Les deux poumons sont d'inégal volume. Le droit est plus court que le gauche, le foie ne lui permettant pas de descendre aussi bas que celui-ci ; par opposition, il est plus large dans le sens transversal, de sorte qu'il s'étend jusqu'à la partie moyenne du sternum, tandis que le gauche, refoulé par le cœur, ne dépasse guère la partie interne du mamelon gauche correspondant.r

On n'oubliera pas que les bronches ne sont pas égales entre elles, que la droite est plus courte; d'un diamètre plus large, plus horizontalement placée que la gauche, circonstances auxquelles on attribue généralement un souffle normal, perceptible chez beaucoup d'individus en dedans de l'omoplate droite. ^

Un fait d'une importance capitale, dans la structure des poumons, consiste dans leur élasticité. Ces organes ont, en effet, le même ressort qu'un ballon de caoutchouc ; ils tendent constamment à revenir sur eux-mêmes, à se resserrer, à dimio^ier

CONSIDAb AXIONS ANATOMIQCBS SUR I,ES POUMONS. S 58

leur cavité intérieure; et, ce qui le prouve, c'est que quand on ouvre Ja cavité thoracique, ils se rétractent et diminuent de volume: on a coutume d'attribuer ce fait, à la pression de Tatinosphère, ce qui n'est pas absolument exact. Nous allons essayer de faire comprendre^ par un exemple^la nature et le rôle de cette élasticité, qui a surtout été bien appréciée par Van Swieten et par M. Bérard aîné (1).

Supposons une vessie élastique fermée, et contenant un peu d'air, placée sous le récipient de la machine pneumatique ; on sait ce qui arrivera si Ton opère le vide: la pression extérieure disparaîtra, et Pair contenu dans la vessie se dilatera, l'agrandira dans tous les sens, jusqu'à ce qu'elle touche les parois du récipient, et en remplisse toute la cavité. La cause de celte dilatation ne sera pas une force active, une force d'expansion de la vessie; ce sera la pression excentrique de l'air contenu dans son intérieur. Or, que cette vessie contenue dans le réci« pient soit fermée, ou qu'elle soit ouverte à l'extérieur par un conduit qui traverse les parois du vase, sans que cependant celui-ci communique avec Tair extérieur, le résultat sera exactement le même; malgré son élasticité et sa puissance rétractile, elle n'en restera pas moins distendue; en effet elle est soumise à la puissance expansive de l'air intérieur, tandis qu'elle ne supporte extérieurement aucune pression. Mais si actuellement on ouvre le vase, les phénomènes vont, changer : l'air extérieur, en y entrant, pourra contre-balancer la pression intérieure que subit la vessie^ et celle-ci, abandonnée à elle-même, en équilibre entre deux forces égales, obéira àla propriété d'élasticité qui lui est inhérente; elle reviendra sur elle-même, et se rapetissera jusqu'à ce que cette élasticité soit satisfaite. Comme on le voit, le retrait en question appartiendra bien à la vessie, et non à Tair extérieur.

Ce que nous venons de dire s'applique exactement au poumon; chaque cavité pleurale est un récipient de machine pneumatique. Le poumon n'a pas normalement le volume nécessaire pour la remplir ; mais il est dilatable, et il la remplit en

(1) p. Bérard, Arek, pén, dé mid,, lr« série, t. XXIII^ p. 169 et^suir. Paris, 1830. '

définitive, parce qu'il y a vide entre sa surface extérieure et la paroi thoracique. Dans ce cas, le poumon est donc tendu» comme un ressort, par la pression de Tair extéiieur pénétrant dans la trachée et les bronches. Mais si Ton vient à ouvrir le thorax, Fair pourra y pénétrer, le poumon se resseirera élastiquement, et l'air extérieur entrera dans la poitrine pour faire équilibre à la pression intra-puknonaire. Ce n'est donc pas la pression extérieure qui affaisse le poumon ; c'est le poumon lui-même qui se resserre activement et qui fait entrer rair dans la plèvre. Cette manière de voir, qui est d'ailleurs l'expression pure et simple delà réalité, avait permis à M. Auguste Bérard de comparer le poumon à un organe composé d'une infinité de ressorts spiroïdes, qui auraient été allongés de force depuis la racine du poumon jusqu'à la paroi thoracique, et qui, comme autant de rayons divergents, tendraient à se rapprocher de leur centre commun, la bronche principale, lors deTouverturedu thorax. La connaissance de cette propriété élastique et rétractile du poumon est indispensable pour donner la clef, rintelligence d'un grand nombre de phénomènes de la respiration et de phénomènes pathologiques, comme ceux du pneumothorax, de l'emphysème, etc. Nous ne pouvons pas terminer sans ajouter , que (Quelques auteurs attribuent Télasticité du poumon à la capsule cellulaire sDus-pleurale et- au tissu cellulaire périlobu- Jaire, tandis que d'autres Fattribuent à des fibres élastiques longitudinales entrant dans la composition des bronches.

Malgré leur faible densité, les poumons ônf une certaine action sur les parois du thorax ; quand ils se dilatent, ils écartent celles-ci ; ils les forcent au contraire à s'affaisser, quand ils se rapetissent p£(r une cause morbide quelconque ; de sorte que les côtes, qui sont faites pour maintenir forcément la dilatation de Torgane, sont cependant, à leur tour, sous la dépendance de quelques-unes des manières d'être de celui-ci.

La cavité thoracique a la forme d'un cône à base inférieure et à sommet supérieur, et dont l'apparence extérieure de la poitrine donnerait une idée fort inexacte; en effet, les clavicules situées à la partie supérieure de la poitrine, éloignant de la ligne médiane .le moignon de l'épaule, donnent à cette partie du tronc une largeur transversale plus considérable que

celle de la base^ en soMe que la poitrine semble se rétrécir de haut en bas ; mais ce serait une. erreur de supposer que la largeur du corps, mesurée aux épaules, traduit la largeur réelle du thorax. Cette remarque a pour but de nous conduire à ce précepte, qu'il ne faut jamais tenir comple, dans Texplorafion de la poitrine, de la partie externe des régions sous-claviculaire et sus-épineuse; en effet, ces régions ne correspondent ni aux côtes ni aux poumons, mais à ces vastes espaces remplis de muscles et de plus ou moins de tissu cellulaire, qui forment le creux de l'aisselle.

La poitrine est notablement aplatie d'avant en arrière ; Tégalité du diamètre transversal et du diamètre antéro-postérieur est un cas pathologique. Sa face postérieure est légèrement convexe, l'antérieure est à peu près plane, excepté chez la femme, oîi Toarencontre une double convexité transversale et verticale. Le sternum est ordinairement déprimé et plan, si ce n'est chez les femmes encore :en effet, chezelles^ la première pièce du sternum fait souvent avec la suivante, un angle proéminent en ayant. On notera encore, dans ce sexe, la brièveté remarquable de cet os, circonstance qui empêche de faire l'exploration du poumon en avant, dans une grande étendue. Il y a, dans la conformation de la poitrine, des variétés nombreuses, qui sont cependant compatibles avec la santé ; la disposition en carène (saillie du sternum en avant), comme chez les oiseaux, est de ce nombre.

L'épaisseur des parois de la poitrine n*est pas partout la même, et Ton doit tenir compte de ce fait, surtout dans les explorations délicates. Toute la région antérieure de la poitrine est d'une médiocre épaisseur, le poumon est presque sous la main et sous l'oreille ; aussi Texploiation est-elle toujours facile de ce côté, pourvu qu'on ne se porte pas trop vers la région externe de la clavicule. On pourra souvent, avec avantage, explorer la région des clavicules elles-mêmes : eu effet, quoique le poumon soit assez éloigné de l'oreille; il fonctionne, à spn sommet, avec une énergie plus grande qu'ailleurs (Cruveilhier), énergie qui compense, et au delà , les effets de Téloignement.

L'auscultation et la percussion dans les fosses sus et sous-

856 MALADIES DES POIHONS.

épineuses sont de peu de proûl; uuc double ceinture osseuse, une triple couche de muscles épais, du tissu cellulaire, sépa^ rent le poumon de la peau ; il n'en faut pas davantage pour altérer et rendre confus le bruit respiratoire et les sons rendus parla percussion; aussi conseillons-nous surtout Texamcn de la région située entre Tomoplate et la série des apophyses épineuses des vertèbres, cehii de la région située au-dessous de Tangle du scapulum^ enfin celui des partie^ latérales du thorax et de la région axillaire. Ce sont là les seuls points où les recherches peuvent faire découvrir distinctement les phénomènes anormaux.'

Chez un individu bien conformé, et qui jouit d'un embonpoint ordinaire, on doit sentir assez distinctement les côtes; les espaces intercostaux doivent être déprimés et a^sez larges pour recevoir l'extrémité du doigt.

Le thorax jouît d'un degré marqué d'élasticité; on peut le comprimer assez fortement et le voir -ensuite reprendre sa forme et ses dimensions naturelles. Dans un mémoire récent et d'un grand intérêt, M. WoiHez(l) a étudié avec soin les variations de celte élasticité. Comme nous reviendrons sur ce sujet digne de fixer l'attention, nous n'mdiquerons ici que quelques points principaux. Si Ton mesure circulairement la base du thorax au niveau de Tàppendice xiphoïde, on trouve, des dimensions qui varient selon le degré de pression que Ton exçrce avec le ruban métrique. Entre la mensuration par simple application^ et la mensuration par tension forcée^ c'est-àdire en serrant le thorax jusqu'à ce qu'il ne cède plus, on trouve des différences toujours considérables. Chez tm sujet, elles montaient à 11 centimètres. Or^ dans les maladies,, cet le élasticité est sujette avarier, et Ton peut, selon M. Woillez, tirer de là d'excellents signes diagnostiques. Nous avons déjà dit que nous reviendrions sur ce sujet.

Telles sont les principales dispositions anatomiques qui méritent de fixer l'attention, au point de vue de la pathologie.

(1) Woillez, R«ehêrche$ tur Us variatiom de la capacité thoracique dan* le$ maladies aiçM'ês, — Mém. de la soc. méd. d*ohs, 1854, t. III.

CONSIDÉRATIONS PHTSI0L06IQUBS SUR LES POUMONS. 357

L'acte respiratoire comporte des phénomènes de deux ordres : les tins clnmiques^ les autres mécaniques. Ceux de la première espèce intéressent surtout les physiologistes. En clinique, on ne se préoccupe que des pliénomènes mécaniques; c'est donc sur ceux-ci que nous fixerons exclusivement notre attention.

MoaTemeaii de Im reaplratlon. La respiration s'accomplit à l'aide de deux mouvements successifs, que Ton nomme mouvements d'inspiration et d'expiration ; la réunion des deux constitue ce que l'on appelle,>par abréviation, une respiration. Dans les respirations ordinaires, ces deux phénomènes sont entièrement distincts l'un de l'autre, sous le rapport de leur cause, de leur nature, et des résultats qu'ils produisent. L'inspiration est un phénomène actif, dû à des contractions musculaires, indépendant du poumon, et même opposé à la tendance rétractile naturelle de cet organe ; enfin il est destiné à l'introduction de Vair dans les cellules aériennes. Le mouvement d'expiration se produit sans contraction des muscles, du moins en très-grande partie, et par suite même du repos des puissances musculaires qui avaient agi dans l'inspiration. Sa cause principale et immédiate réside dans l'élasticité et la tendance au retrait que possède le poumon : il suit de là que c'est un ph^énomène en grande partie passif; son but consiste dans le rejet de l'air qui s'était introduit dans le thorax. L'expiration est donc le repos de la poitrine et des poumons, comme l'état de diastole est le repos du cœur. Chacun de ces phénomènes demande à être étudié avec quelques détails.

L'inspiration s'opère par un grand nombre de muscles, les scalènes, le trapèze, les intercostaux d'une part, et d'autre part le diaphragme ; mais tous ces muscles ne prennent pas une part égale aux mouvements. Le diaphragme est certainement l'agent le plus actif de ce phénomène, au moins chez l'homme ; son action est plus complei^e qu'on ne l'a pensé jusqu'à présent ; il agrandit le diamètre vertical du thorax

par l'abaissemebt de sa convexité centrale (Haller et tous les physiologistes] ; mais de plus, ainsi que l'avait pressenti M. Magendie^ et que Tont démontré MM. Beau et Maissiat (1)^ ef M. Duchenne,de Boulogne (2), il est dilatateur, dans le sens transversal, de la partie inférieure de la poitrine; l'appui qu'il prend, pendant sa contraction, sur la surface convexe des organes abdominaux (Duchenne), et peut-être la résistance que le médiastin et le péricarde opposent à son abaissement (Beau et Maissiat), sont les circonstances qui favorisent cette action dilatatrice; si l'on vient à ouvrir l'abdomen, de façon que les viscères qui y sont contenus n'offrent pfus de résistance au diaphragme, l'action de ce muscle se transforme en une puissance de resserrement de la base du thorax.

Telle est l'action du dia()hragme ; mais elle a paru à tous les physiologistes moins prononcée chez la femme que chez l'homme ; en effet, chez la première, la dilatation du thorax s'effectue, en irès-grande partie, par l'élëvation etl'écartement des côtes à l'aide des intercostaux, scalènes, etc., et dans une limite plus faible par l'abaissement du diaphragme. On à cru trouver la raison physiologique de ce fait, en disant que les mouvements d'oscillation, imprimés par ce muscle aux viscères abdominaux, pourraient être nuisibles h l'utérus chargé du produit de la conception, et que, dès lors, le diaphragme devait moins agir dans la respiration que les muscles deja poitrine. Quelle que soit la raison que Ton puisse invoquer, le fait n'en est pas moins très>réel, et peut se formuler ainsi : chez l'homme, la respiration est essentiellement diaphràgmatique ou abdomi' nalCy et à peine voit-on de légers mouvements de la poitrine ; chez la femme, la respiration est principalement th(yracique ou costale, et à peine diaphràgmatique ; en effet, chez elle on voit surtout la poitrine se soulever, tandis que l'abdomen est à peine agité de légers mouvements.

La déduction pratique qui résulte de ces rémarques est la suivante : Lorsque, chez un homme, il existera une affection

(i) Beau et Maissiat, Recherches tur le mécanisme de la respiration [Jreh, gén, de méd,^ 1842 et 1843).

(2) DHchenoe, de Boulogne, Recherches électro-physiologiques sur le dtaphragme {Union m^d., 1853). (

pulmonaire qui produira . de la dyspnée et demandera une augmentation d'action des puissances respiratoires^ cette suractivité mettra en jeu des miisclesqui se trouvaient jusque-là dans un, repos .relatif, c'est-à-dire les muscles thoraciques; alors on observera, en outre de la respiration abdominale, une respiration costale très-marquée; en conséquence, que Ton approche du lit d'un homme malade : si Ton remarque que la. poitrine se soulève co^me chez une femme, en même temps^ que la respiration abdominale est conservée, on devra penser tout de suite à une affection des organes respiratoires. Récipro^ quement, Texistence de la respiration abdominale, chez une femme, devra faire soupçonne!^ un état semblable. Il est vrai que Ton n'aura pas jusque-là de renseignements sur la nature de la lésion, maison saura du moins quel est son siège principal : et c'est déjà un très-grand point, quand on a affaire à des malades inintelligents; ou à des maladies que l'absence de douleur ne permet pas aux patients de localiser avec précision.

Pendant Tinspiration on voit les espaces intercostaux se creuser plus qu'à l'état de repos; les digitations des grands dentelés font une saillie plus accusée ; les creux sus-claviculaires se dessinent, ef les veines jugulaires, si elles sont un peu distendues, se vident d'une manière rapide, à moins qu'il n'y ait une affection du cœur. .

Le mouvement d'expiration n'offre rien de très-intéressant à étudier ; nous ferons seulement remarquer qu'il est un peu plus lent que le mouvement opposé, sans que l'on puisse apprécier exactement le rapport qui existe entre les deux. Or, on verra plus loin, que le contraire a lieu pour la durée des murmures d'inspiration et d'expiration^ entendus par l'auscultation.

i«oeom««i«B du pomnon. Pendant la respiration, le poumon exécute des mouvements de locomotion très -prononcés,. Dans l'inspiration, il se distend^ sa base s'abaisse avec le diaphragme et sa surface extérieure glisse de haut en ba^derrière les côtes. Pendant l'expiration, cédant à sa rétractilité normale, il se rapetisse et remonte de bas en haut de^rrière les côtes, en frottant sur leur surface interne; seulement ces mouvements sont silencieux ou aphones, à cause de Tétat poli des sur»

faces pleurales opposées. L^élévation qui accompagne Texpiration est si considérable, que Torgane quitte^ par tout le pourtour de sa base 9 le sinus où le diaphragme s'unit aux côtes (sinus costo-diaphragmatique). Il résulte de là, selon l'ingénieuse remarque de Gloquet^ que, pendant l'expiration^ on pourrait, à Taide d'uri instrument piquant^ percer la base du thorax et le diaphra^me^ en traversant la cavité de la plèvre> sans offenser le poumon. Quant à la démonstration du mouvement ascendant et descendant du poumon^ on en trouve la preuve dans le phénomène du frottement pleurétique et dans les vivisections. Nous empruntons à M. Fou rnet l'indication d'une expérience sur ce sujet : a Un lapin de taille moyenne^ exécutant de forts mouvements, jouissant d'une bonne énergie vitale, fut assujetti sur le dos. Après une incision médio-sternale, on lui disséqua rapidement la peau des régions thoraciques^ et on la rejeta sur les côtés. Les muscles pectoraux enlevés^ les parois thoraciques ne se trouvant plus formées que par les muscles intercostaux et les côtes, on put voir à travers leur transparence ce qui se passait dans la poitrine : un corps blanc montait et descendait successivement, comme par un mouvement d'expansion et de resserrement : c'était* le poumon (1). »

Fré^aenee de ia rcsplraUen. Les respirations se répètent en moyenne 16 foià par minute, de sorte qu'elles sont avec le pouls dans le rapport de 1 à 4 environ. Dans l'état fébrile et dans presque toutes les affections étrangères à la poitrine, cette proportion se maintient; ainsi, quand le pouls monte à 80^ à iOO^ 120, la respiration s'accélère aussi et se fait 20, 25, 30 fois par minute^ assez exactement. Mais elle se dérange dans les affections thoraciques, et l'on voit la respiration s'accélérer à proportion plus que le pouls ; nous l'avons vue monter à 30, 40 et même plus^ quand le pouls ne battait que 80 ou 90 fois par minute. Cette accélération relative peut donc devenir l'indice d'une affection pulmonaire^ dans des cas où on ne l'aurait pas soupçonnée^ vu l'absence de tout autre

(l) Rech. clin, stir l'auscultation, 1. 1, p. 126. Paris, 1839.

CONSIDÉRATIONS PHYSIOLOGIQUES SUR LES POUMONS. t«l

phénomène extérieur (1)« Il y a maintenant un certain nombre d'autres phénomènes physiologiques qu'on ne peut appréciai que par divers modes d'examen^ que Ton emploie plus généralement pour la recherche des phénomènes morbides. Mais il est indispeiisabie de connaître les renseignements fournis dans rétat de santé par ces moyens^ pour pouvoir apprécier ensuite les modifications qui ont pu survenir par le fait d'un état pathologique. Ces caractères auxquels nous faisons allusion sont surtout perçus par la pa/potton/laperimmon et Vauscultatim.

PalpaiiOB de la poHrine à l'état mmin. Dans l'état sain^ quand on applique les mains sur les partie» latérales du thorax d'uo individu de moyenne taille et d'un embonpoint ordinaire^ on sent distinctement Télévation et rabaissement des côtes, c'est-^-dire la dilatation et le resserrement du thorax, c^esi^L-dire encore les mouvements d'inspiration et d'expira* tion. Quand on commence Tétude de l'exploration du thorax, on prend assez souvent l'un des mouvements pour l'autre, lorsqu'on ne regarde pas ; il fout donc s'habituer de bonne heure à ne pas confondre ces deux acte&dislincts. On doit aussi s'habituer à les rcoonnattre, l'oreille et la> tête appliqués sur le thotax, parce qu'il est important, quand on ausculte, de pouvoir dire si unvpbénomène se produit durant l'inspiratioa ou l'expiration.

Dans la palpation on perçoit aussi la contraction des muscles dentelés, raifaissement des espaces intercostaux, etc. Au niveau ,de Fabdomen, on constate, les mains appliquées sur les hypochoûdres, qu'il y a un mouvement de propulsion en avant et en bas, . communiqué à la paroi abdominale par les viscères abdominaux, et dont la contraction du diaphragme ^tlacaMse, *-Gefait a été signalé par Stokeset M. Duchenne.

Si l'on fait parler ou compter l'individu qu'on explore, les mains sentent un frémissement énergique transmis aux parois thoraciques par le^ vibrations de la voix. Ces mouvements oscillatoires sç modifient et manquent même dans quelques maladies. .

(l)'Andral. Notes ajoutées à la quatrième édition de Laënuec, Autcultationy 4.1, p. Î7.

BACLE. ti

36t MALADIES DBS POUMONS. /

rereuMloB de 1a Fol^rliie à l'état sain. Si Ton explore le thorax sain par la percussion, on recueille des caractères fournis les uns par la sononï^, les autres par la r^mtonce des pa« rois thoraciques.

RelativeiAent à la sonofipé, on constate, en génëral^ que Ton n'obtient que le son des parties les plus superficielles; nous ne croyons pas qu*on obtienne de son des parties situées à plus d'un ou deux travers de doigt de la/ surface extérieure de la poitrine ; nous en donnerons plus tard la preuve. Si l'on veut parvenir à connaître le mode de réspnuance des parties situées au-dessous de la superfide de rorgaoe, on doit percuter trèsfort (percussion profonde) ; mais ce mode d'examen n*est pas toujours sans danger^ ni même toujours praticable^ à cause des douleurs qu'il peut faire naître. Nous ne nioné pas que les parties profondes, par leur nature^ ne puissent influer sur la qualité du son, ainsi que l'indiquent MM. Skoda et Roger, mais, après tout^ elles ne changent rien à la clarté m à la matité des sons obtenu^.

Dans l-état sain^ le son des différents point du thorat varie comme il suit : en avant^ depuis les clavicules jusqu'à la troisième côte^ le son est clair^ pur^ un peu prolongé et.d'un ton assez grave; à droite, au niveau de la quatrième côte, il est moins clair, plus aigu, moins prolongé, il est brusquement arrêté par la matité absolue que le foie présente vers la cinquième ou la sixième côte. Ce son s'étend jusqu'à la partie moyenne du sternum et quelquefois au delà. Nous avons fait connaître plus haut les limites de la matité du cœur, qui, comme on le comprend^ laisse moins d'étendue à la sonorité du poumon du côté gauche. A la partie externe des régions sous^claviculaires, sonorité quelquefois assez marquée, mais sut* laquelle on ne doit pas compter, la percussion ne se faisant que d'une manière oblique sur les côtes. Sous l'aisselle et jusqu'au bas du thorax latéralement, le son est abondant, plein, presque tympanique, prolongé et grave; il descend moins à droite qu'à gauche. En arrière, son peu prononcé, bref, assez aigu, dans les fosses sus-épineuses; nous accordons très-peu de confiance aux résultats de la percussion pratiquée dans ce point. Mais on retrouve le véritable son pulmo-

naire sans altération^ en dedans de la fosse sus -épineuse^ entre le bord vertébral de Tomoplate et la rangée des apophyses épineuses des vertèbres; là ce son est pur^ assez clair, mais beaucoup moins cependant q^u'en avant. Même remarque pour la fosse sous-épineuse^ surtout dans sa partie inférieure. Enfin, le soQ redevient beaucoup plus clair et plus pur en dedans de Tomoplate et au-dessous de Tangle inférieur de cet os. Au reste, le son est le même: dans les points correspondants du côté droit et du côté gauche du thorax^ à part les modifications déterminées par la présence du foie et du cœur.

La résistance au doigt qui percute ou à celui sûr lequel on percute, varie aussi-suivant les diverses régions de la poitrine. En avant et sur les côtés on trouve une élasticité tfès-marqùée ; le doigt percuté n^éprouve aucune sensation pénible ; mais il n*en est plus de même dans les fosses sus et sous-épineuses, au voisinage du foie, du cœur, sur les clavicules/ le sternum, ejtc. On doit apporter à la recherche et à la perception de ce fait, une très-grande attention^ car on en peut tirer de ^ précieuses ressources pour le diagnostic.

Il y a des variétés dans les caractères fournis par la percussion, suivant les individus. Un large développement osseux et musculaire, un fort embonpoint font rencontrer une matité générale et une résistance telles, qu'au preihier abord on serait tenté de croire à Texistence d'un épanchement abondant de liquide; mais les mêmes caractères se révèlent du côté opposé, et il ne s'y joint pas d'ailleurs d'accidents assez sérieux pour qu^on puisse admettre une double lésion. Chez les individus ainsi conformés^ il faut renoncer à peu près à ce^mode d^exploration, et souvent aussi à Tauscultatiou^ comme nous le verrons plus loin. D'autres individus^ sans être malades, ontnormalemept des points de la poitrine peu sonores, tels sont les sommets eu arrière ; mais alors ce fait, quand il est normal, est presque toujours double. Quelques autres, par opposition^ ont la poitrine qui résonne partout presque à la façon d'un tambour, de sorte que^ dans le cas d'une lésion circonscrite, la résonnance des parties voisines couvre facilement la matité qui devrait se manifester. Notons enfin qu'il y a une affection qui rend la^percussion absolument impraticaMe> ou

t«4 « MALADIES DBS POUMONS.

pour mieux dire, inutile : nous voulons parler des déviations de la colonne vertébrale. La présence des corps vertébraux contre la surface interne des côtés du côté de la convexité de l'épine^ donne lieu à une matité considérable et qu^oii prendrait facilement pour celle de la pleurésie, de la pneumonie^ etc.

AvaeullatloM de 1a r«splrailo« à l'éêAi ««in. Si Ton explore la poitrine à Taide de Vauscultationy on distingue un bruit que Ton nomme murmure resfdratoire, bruit respiratoire, bruit vésioulaire, eœpansion pulmonaire^ etc.^ etc. Ce bruit n'est pas produit par le frottement des plèvres^ puisque Dous avons dit que le glissement ou locomotion de Torgsuie pulmonaire dans la cage thoracique se fait silencieusement dans rétat sain ; il est déterminé par Tintroduction de l'air dans les cellules aériennes du poumon* Ce bruit se compose de deux temps distincts^ celui de l'inspiration ei celui de Vexpirations; mais il présente en outre à considérer ses caractères, son rhythme, son intensité, son timbre, son acuité ou sa gravitéf et enfin' ses variétés suivant les régions de la poitrine, suivant les individus et suivant les âges. Étudions tous ces caractères.

Caractères. Le bruit d'inspiration est le plus important comme étant le plus prononcé des deux. Il ressemble à un» souffle sans timbre métallique; il est doux, moelleux, égd et continu, c'est-à-dire non saccadé; Toreille a la sensation de la pénétration de Pair dans les vésicules d'un parencbyme mou, facile h déplisser, sans humidité ni sécheresse. Ce murmure est prolongé et dure pendant toute Tinspiration ; la tête de l'observateur appuyant sur la poitrine éprouve en même temps la sensation du soulèvement opéré par la dilatation du thorax.

A ce bruit succède un repos assez court, suivi d'un bruit éPeoDpiration qui se produit pendant Taffaissement de la poitrine. Ce second bruit est beaucoup plus faible et plus court que le premier; on évalue en général sa durée au tiers.de la longueur du bruit précédent. Le peu de force dépensée pendant rexpiration rend bien compte de sa faiblesse relativement

au premier bruit. Laënnec n'avait point fixé son attention sur les caractère^ du murmure d'expiration, quoiqu'il Peut signalé {{); c'est surtout aux travaux de M. Fournet qu'est due la connaissance exacte de ce phénomène (â). Nous devons faire remarquer^ comme notis l'avionis déjà fait pressentir plus haut^ que le bruit d'expiration est plus court que celui d'inspiration, quoique le mouvement qui l'accompagne soit plus long que le mouvement d^introduction de Tair dans la poitrine. Nous devions présenter cette observation, afin que l'on ne pensât pas que les mouvements et les bruits sont dans un rapport exact et calqués les uns sur les^ autres.

Bhythme, Le rhythme de ces bruits est le même que celui du cœur, à la fréquence près. Premier bruit sonore et prolongé; petit silence; deuxième bruit court; long silence et ensuite retour d'une nouvelle série ou d'une nouvelle révoltA- ^ûm respiratoire.

IntensitL li'intensité de ces murmures est telle qu'en général on peut les entendre sans difficulté dans tous les points duf' thorax. Néanmoins on conçoit qu'on doit mieux les percevoir dans les points où la paroi thoracique a le moins d'épaisseur. Ce murmure s'entend mieux aussi dans les inspirations lentes et ordinaires que dans les respirations forcées, exagérées. Aussi doit-on toujours recommander aux malades de respirer doucement et avec calme. Nous indiquerons plus loin d'autres variations d'intensité, qui tiennent à l'âge, aux individus, etc.

Timbre. Il est impossible de peindre le timbre de la respi-, ration normale.- Quant à son ton^ il varie suivant la rapidité des mouvements et aussi suivant la grandeur des cellules pulmonaires. Aigu chez l'enfant, gra^ chez le vieillard, il est d'un degré moyen chez l'adulte.

Variétés. Ce qu'il importe surtout d'étudier, ce sont les vcariétés assez nombreuses que présente la respiration suivant les régions de la poitrine, suivant les individus et aussi suivant les âges ; c'est qu'en effet, il ne faudrait pas attribuer aux bruits respiratoires des caractères partout et toujours iden-

[{) Autcuîlatioii médiate^ 4eédit., Paris, 1836, t I, p. 60.

(2) Rechercha eliniquei turVavscultation, etc., Paris, 1839, t. I, pi. 4.

t«6 MALADIES DBS POUMONS.

tiques, et prendre, par conséquent, des phénomènes normaux pour des résultats morbides.

La respiration est plus pleine, plus abondante, plus superficielle au sommet du poumon en avant, que partout ailleurs; elle, est un peu moins intense dans l'aisselle, à la base du poumon en arrière et en dedans dePomoplale; mais elle est tout à fait obscure dans les fosses sus et sous-épineuses et vers les régions hépatique- et cardiaque. L'abondance et la force des bruits ne dépendent pas seulement de l'épaisseur du parenchyme qui est sous Toreille, mais aussi du degré d'expansion des vésicules ; en effet, il semble résulter des recherches de M. Gruveilhier que le sommet du poumon respire plus constamment et plus, amplement que la base, dont la dilatation complète n^aurait lieu que dans les grandes respirations.

Chez quelques individus, on perçoit, en dedans de Tomoplate droite, soit au sommet, soit plus bas et au niveau de la racine du poumon, un souffle bronchique véritable, que Ton a désigné sous le nom de normal, et qui mérite en effet cette dénomination. Chez ces personnes ce phénomène est permanent et ne se lie à aucune lésion morbide ; on Tattribue aux dispositions anatomiques de la bronche droite, que nous avons signalées plus haut. Quoi qu'il en soit de cette explication, le fait est réel et assez commun ; on y fera donc toujours attention dans l'état pathologique.

Les individus fortement constitués, loin d^avoir, comme on pourrait te supposer, une respiration large et abondante, ont la respiration faible et quelquefois à peine perceptible; si bien qu'il faut renoncer totalenïent à l'auscultation. MM. Barth et Roger> Piorry, L. Mailliot (Traité de percussion), ont surtout insisté sur ce phénomène qui est en opposition avec toutes les prévisions.

Chez les enfants, la respiration est abondante, son ton est élevé et le bruit paraît d'une extrême intensité ; à tel point que l'expression de respiration puérile est devenue synonyme de respiration forte, exagérée, etc. On attribue ce fait au nombre considérable et à la petitesse des vésicules pulmonaires, qui augmentent la surface de contact de Tair et des poumons. Par suite de la disposition inverse que présentent

CONSIDéRATIONS PHYSIOLpGIQUES SUR LES POCHONS. 367

les Tieillards^ c*6st-à-dire par la diminution et l'agrandissement des cellules^ on explique la faiblesse du murmure respiratoire à cette époque de la vie. Enfin» chez Tadulte^ la force des bruits respiratoires est moyenne. Nous devons faire remarquer, en terminant^ que l'on ne saurait faire varier à volonté ces caractères; un adtilte, ou un vieillard^ en respirant fortement^ ne peut pas faire reparaître h respiration puérile; l'état de maladie d'un poumon est seul capable d'amener ce résultat dans le poumon opposé.

Ici doit s'aiTêter Tindication des faits physiologiques utiles à connaître pour Fexploration clinique. Il nous semble absolument indifférent de connaître les causes et le mécanisme de la production de ces bruits. Nous croyons que tout le monde est à peu pràs d'accord sur ce sujet : le bruit respiratoire se produit dans les vésicules pulmonaires. Seulement nous voulons présenter une observation importante et dont nous tirerons parti plus tard.

Dans l'état normal on n'entend que le murmure vésiculairc^ et, à Fexception de la racine du poumon droit, on ne perçoit nulle part de souffle bronchique. Quelle est la cause de ce fait? La colonne d'air qui traverse les bronches ne produitelle pas de bruit, ou bien le bruit n'arrive-t-il pas à Toreille ? Nous sommes convaincu qu'il se produit un bruit, un souffle dans toutes les bronches centrales, et jiqus n'en voulons pas d'autre preuve que l'existence normale de ce souffle dans le larynx et la trachée. Si, en effet, l'on applique sur ces organes le pavillon du stéthoscope, on entend un souffle tubaire, métallique, aussi distinct, aussi franchement accusé que celui de la pneumonie au deuxième degré. Or, pour quel motif le même phénomène ne sepassetait-il pas dans les bronches? cela serait contraire au raisonnement et même aux faits. Que si l'on n'entend pas ce souffle bronchique en auscultant la poitrine, cela dépend de l'éloignement des grosses bronches, et de l'interposition, entre elles et la paroi thoracique, d'une couche plus ou moins épaisse d'un tissu mou, spongieux, mauvais conducteur du son. Il résulte de là que, dans les cas d'induration du parenchyme pulmonaire, de pneumonie, etc., le souffle n*est pas un phénomène nouveau et de formation

morbide ; c'est un bruit naturel, mais que la disposition du poumon ne permettait pas de percevoir dans Tétat de santé. Cette remarque trouve son application dans les épanchements pleurétiques.

RÈGLES A SUIYRE DANS l'eXAMEN DES MALADIE^ DES POUMONS.

Les règles à suivre pour Fexploration du poumon diffèrent peu de celles que nous avons indiquées pour Texamen du cœur. Les unes sont relatives au malade, les autres au médecin :

1® Le malade sera couché ou assis^ et dans une station facile à maintenir sans grands efforts musculaires, autrement on entendrait/ pendant l'auscultation^ un murmure continu (bruit rotatoire), attribué par Laênnec à la contractioa des muscles, et ce bruit masquerait la respiration ; il pourrait même être pris pour le bruit vésiculaire, La poitrine sera découverte partout où Ton devra Texplorer; pour l'auscultation^ on pourra interposer entre Toreille et laparoi thoraeique un linge un, mais on évitera les vêtements épais et surtout la laipé,la flanelle, etc. On fera respirer le ipalade, tantôt fortement, tantôt faiblement ; on fera quelquefois suspendre la respiration; on engagera, suivant les cas, le malade à tousser, à parler, etc., etc.

2^ Le médecin se mettra tantôt du côté ûu lit opposé au point à explorer, tantôt du même côté; [il sera nécessaire de se placer au pied du lit, et directement en face du malade, quand il s'agira de comparer les deux côtés de la poitrine, sous les rapports de la symétrie, des mouvements, çtc.

Après avoir jeté un coup d'œil sur l'ensemble du malade, pour apprécier sa con^itution, son état de maigreur ou d'embonpoint; après avoir, recherchés'il existe de la fièvre, on arrivera à l'examen local du tborax. On mettra successivanent en usage Vinspeetion, la palpatioUy la percussion, VausoulUUion ;^ dans quelques cas la mensuratiùn, la suocussion seront utiles. La percussion donne quelquefois, dans deux points symétriques de la poitrine, des dièérences^notables, qui disparaissent pour se produire dans un ordre inverse, si Ton se' place