CHAPITRE IV

Pleurodynie. Douleur vive dans un côté du thorax, le plus souvent au-dessous et en dehors du mamelon ; diffuse mais plus prononcée au centre, superficielle, augmentant par la pression, la toux, la respiration. Diminution ou suspension du mouvement des côtes de celte moitié de la poitrine. Persistance des vibrations produites par la voix. Respiration obscure, quelquefois nulle; pas de matilé. Quelquefois fièvre vive, mais ne durant pas longtemps. Le plus souvent apyrexie, circonstance qui est en opposition avec la vivacité de la douleur, et qui démontre qu'il ne s'agit pas d'une affection réellement inflammatoire.

BTévralgie intercostale. Douleurs comme des éclalrs ; points douloureux fixes, respiration pure, apyrexie. Affection se montrant particulièrement chez les hystériques, chloroliqiies, etc.

lilU MALADIES DES POUMONS.

Pleurésie. Pleurésie de moyenne intensité ou ordinaire. Elle commence souvent comme la pleurodynie. Outre la douleur, il y a toux pénible, déchirante, absence d'expectoration; le malade ne peut se coucher sur le côté affecté. Quand l'épancliement se forme, la douleur diminue quoique la fièvre persiste. Le liquide s'accumulant surtout en arrière et en bas, on constate une matilé forte, sans vibrations des parois tlioraciques, et dont la limite supérieure forme la courbe elliptique décrite plus haut ; diminution, puis absence de respiration. Égoplionie, absence de râles, souffle voilé ; le malade se couche alors sur le côté de l'épancliement. Dans la résolution, frottement plus ou moins fort. Ce bruit est très rare au début de la pleurésie ; quand on l'entend il annonce presque toujours la résorption de l'épancliement.

Pleurésie grave. Mêmes symptômes au début; mais bientôt l'épancliement remplit toute une plèvre; on trouve alors de la malité partout, en avant comme en arrière ; le thorax est fortement dilaté de ce côté; les espaces intercostaux sont élargis, et moins déprimés qu'à l'état sain ; absence de frémissement des parois tlioraciques quand le malade parle. Si l'épanchement est à droite, le foie est abaissé ; s'il est à gauche, le cxi!ur est refoulé sous le sternum ou à droite de cet os ; absence de murmure respiratoire, quelquefois souffle voilé au sommet en arrière ou en avant. Décubilus sur le côté de l'épancliement : impossibilité de se tenir dans toute autre position. Fièvre continue, avec redoublement le soir. OEdème des membres inférieurs. Frissons si l'épanchement devient purulent.

Pleurésie partielle. Jamais primitive, survenant presque toujours chez des tuberculeux, et s'annoncant par des douleurs vives, qui durent quelques jours et se calment .spontanément, ou par l'application de quelques vésicatoires. Pas de phénomènes stéthoscopiques, si ce n'est un pou de frottement.

Pleurésie diaphragmatique. Phénomènes précédents, plus une douleur aiguë très intense à la base de la poitrine, et une respiration entrecoupée et convulsive, ou une sorte de sanglot.

Pleurésie chronique. Ne diffère de la forme grave que par les symptômes généraux qui sont ceux de la phthisie.

Hydro-thorax. Phénomènes des épanchemenis pleuréliques,

mais sans douleur, prrstjue toujours des deux côtés de la poitrine; géuéralemeiit p!us de liquide d'un côté que de Taulre. L'affection est toujours symplomalique soit d'une maladie du cœur, soit d'une maladie de Brij,dit, soit d'un élatde cachexie ou de débilité comme on en rencontre chez les vieillards. L'hydrolliorax est commun aussi chez les individus âgés, qui, par suite d'une maladie chronique, d'une fracture, sont retenus longtemps au lit. Dans ces circonstances il faut presque deviner la fualadie, car elle ne s'annonce ni par de la douleur ni par de la toux; on devra donc, dans les cas spécifiés, explorer le thorax aussitôt qu'il se manifestera quelque aggravation dans l'étal habituel du malade.

Pneumonie. Point de côté sous le mamelon, moins vif que dans la pleurésie , toux pénible, sèche d'abord, puis avec expectoration visqueuse, collante; plus tard crachats rouilles, sanglants, jus de pruneau ; pas de voussure noiable, si ce n'est quand il y a hepatisalion de tout un poumon. Matité, jamais absolue ; il y a toujours un certain degré de résonnance et d'élasticité du thorax. Uâle crépitant d'invasion, puis soufïle tubaire et bronchoplionie ; dans la résolution râle crépitant de retour. Quand la pneumonie accompagne une bronchite ou lui succède, il y a diverses espèces de râles bronchiques. Frissons, fièvre vive, sueur, etc.

Dans la pleuro-pneumonie, il y a une combinaison variable des signes des deux affections, et de même dans la broncho-pneumonie ou pneumonie catarrhale, un mélange des caractères de la bronchite et de la pneumonie. La pneumonie lohulaire des enfants ne se révèle par aucun phénomène sléthoscopique.

Bronchite. Bronchite aiguë simple des grosses bronches. Pas de point de côté, dyspnée légère, fièvre, pendant plusieurs jours, toux sèche, éclatante, pénible; puis expectoration blanchâtre, aérée, etenfin de couleur jaune et opaque; tout le thorax résonne bien, quelquefois d'une manière exagérée. Respiration rude d'abord, puis râles ronflants, sonores, sibilants qui s'entendent à distance et se perçoivent même par l'application de la main. A la période de sécrétion, râle muqueux, sous-crépitant, à grosses bulles, etc., quelquefois douleur à la base du thorax des deux

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côtés, par suite des efTorts de toux. Dans les degrés les plus légers pas de râles.

Bronchite capillaire. Gêne extrême de la respiration, anxiété, suffocation, cyanose du visage et des extrémités, sub-matilé. Râle sous-crépitant général, mêléde râles ronflants et muqueux. Fièvre vive, marelle de la maladie lente, ténacité des accidents.

Tuberculîsatîon des poumons. Forme commune. Premier degré : d'abord, phénomènes de bronchite prolongée et souvent de laryngite; étroitesse de la poitrine, saillie du sternum, dépressions sous-claviculaires et douleurs dans les mêmes points; matité d'un sommet, respiration obscure ou rude, expiration prolongée et quelquefois soufflante ; hémoplysies. Deuxième degré : craquements secs d'abord, puis humides; râle muqueux limité à un sommet, soit en avant, soit en arrière, et persistant toujours dans le même point; autour de ce point, modifications de la respiration qui est obscure, soufflante ou sèche. Très souvent phénomènes de pneumonie limitée au sommet, c'est-à-dire râle crépitant, souffle, et d'un autre côté fièvre, crachats visqueux. Quand on rencontre ces accidents très localisés chez un sujet d'apparence chélive, on devra craindre l'existence des tubercules ; ces pneumonies partielles guérissent facilement et promptement; mais après leur résolution on découvre de petites cavernes qui n'existaient pas auparavant. Troisième degré : les cavernes sont formées et plus ou moins spacieuses. Une caverne de moyenne dimension, à demi-pleine de liquide, donne de la matité à la percussion, et un bruit hydroaérique ou de pot fêlé quand le malade a la bouche ouverte; l'élasticité de la paroi thoracique est moindre, et il y a dépression au niveau de la caverne; quelquefois douleur dans k même point. A l'auscullation, gargouillement, c'est-à-dire râle muqueux, avec respiration caverneuse; la toux et la voix sont caverneuses. Quand la caverne est vide, mêmes phénomènes, seulement la respiraiion est creuse ou caverneuse avec résonnance métallique. Si la caverne est vaste, on y entend de la respiration amphorique et du tintement métallique, et la percussion peut donner un son clair. Enfin, si le poumon est creusé de cavernes multiples et de petites dimensions, on perçoit un bruit de gargouillement fin et assez étendu, qu'on a nommé cavernuleux.

L'expectoration n'est pas caractt^ristique de la phthisie, mais elle a cependant une grande importance.

La phthisie aiguë ou phthisie granuleuse s'annonce par un grand étal de dyspnée, l'obscurité générale du murmure vésiculaire, une sub-matité dans toute Téiendue des poumons, et des phénomènes de bronchite. Les circonstances dans lesquelles la maladie se déclare aident surtout au diagnostic. On pensera surtout à la phthisie aiguë quand le malade sera un enfant ou une personne de vingt à vingt-cinq ans, lorsqu'on constatera un état aigu fébrile sans lésion des organes encéphaliques ou abdominaux , lorsqu'il y aura une dyspnée qui ne s'expliquera ni par une pneumonie, ni par une pleurésie, et qu'il n'y aura pas non plus d'alfection du cœur. Cette forme de phthisie est insidieuse quand il n'y a pas de fièvreau début ; lorsqu'il en existe elle est souvent confondue avec la fièvre typhoïde ; la nature des accidents du côté du thorax , le peu d'intensité des phénomènes abdominaux, l'absence de l'éruption des taches rosées lenticulaires aideront au diagnostic.

Fneumo-thorax. En général, individu tuberculeux. Dans la grande majorité des cas la maladie débute brusquement, par une douleur vive, dans un côté du thorax ; gêne subite et très prononcée de la respiration ; anxiété, suffocation, toux quinteuse, sèche, prolongée ; décubitus impossible, le malade est obligé de se tenir assis dans son lit. Côté du thorax sensiblement dilaté , sonorité exagérée. Picspiration vésiculaire absente et remplacée par du bruit amphorique ; tintement métallique plus ou moins marqué ; quelquefois ces accidents ne se manifestent qu'au bout de quelques jours. — Quand l'épanchement d'air se fait lentement, la suffocation n'est pas aussi imminente ; lorsqu'il existe des adhérences, le pneumo-ihorax peut être partiel. Le pneumo-lhorax par rupture de vésicules d'emphysème est problématique.

Hydro-pneumo-thorax. Presque toujours la conséquence du pneumo-thorax, mais quelquefois aussi la suite de l'ouverture, dans les bronches, d'un épanchement pleurétique. — Aux phénomènes précédents se joignent le bruit de fluctuation thoracique et la sensation du flot perçue par la main (Beau).

Congestion pulmonaire. Congestion active. De vingt à qua-

ranie ans ; élévation de la température, excès alcooliques, acide carbonique, causes d'ashpyxie, tuberculeux. Sensation de chaleur, de gêne dans la poitrine. Oppression, toux sèche, puiserachats blancs, filets de sang; son obscur quelquefois. Respiration plus faible, quelquefois presque nulle, quoique le point correspondant soit sonore, râles muqueux, fins, se déplaçant facilement, fièvre. Ces symptômes sont quelquefois suivis d'une hémoptysie ou d'une pneumonie.

On rencontre chez quelques individus une forme de congestion plus aiguë et plus intense encore, qui se traduit par une suffocation extrême, un état asphyxique très rapide, et qui fait succomber le malade en quelques minutes; l'insolation en est la principale cause.

Congestion passive. Maladies du cœur, fièvres graves. Aucun accident appréciable pour le malade ; on est obligé de soupçonner que le mal existe et de le rechercher par l'étude des caractères physique». On rencontre une submatité, une faiblesse considérable de la respiration et des râles fins permanents. Celle affection a de grands rapports avec la bronchite capillaire et l'œdème du poumon.

Apoplexie pulmonaire. L'hémoptysie est le seul caractère important quoique non constant de cette maladie ; mais toute hémoptysie n'est pas un signe d'apoplexie. Quand le foyer est central, on ne perçoit rien par l'auscultation et la percussion. S'il est superficiel, on peut rencontrer de lamatilé et un râle à bulles plus ou moins grosses; plus tard, bruits caverneux ; plus tard encore, phénomènes de pneumonie limités au voisinage du foyer.

Gangrène du poumon. Aucun signe certain, si ce n'est la fétidité des crachats.

Emphysème pulmonaire. Profession exigeant des efforts musculaires, âge avancé. Pas de douleurs thoraciques, dyspnée habituelle, toux, expectoration puriforme ou muqueuse, surtout le matin, apyrexie. Poitrine cylindrique ou globuleuse, irrégulière, voussures partielles, en avant, près du sternum , au-dessus et au-dessous des clavicules, en arrière, à la base ; sonorité e.\agérée, lympanique quelquefois ; respiration obscure, quelquefois à peine perceptible ; expiration prolongf^e dans les points sonores. Très

souvent râles sonores, sibilants, perceptibles à roreille et à la niajn,s''entcndant aussi à dislance — Par intervalles acc^is de suffocaiion (aslbme), expectoration pituiieuse. Accroissement des accidents l'hiver. Complication fréquente desunladies du cœur.

Catarrhe pulmonaire. Se rattachant à la bronchite et à Temphysème, mais devant être étudié à part à cause de son importance.

Forme ordinaire ou simple. Catarrhe purulent. Toux habituelle, un peu fatigante, se reproduisant par suite des plus lé-ers refroidissements, par Faction de rhumidilé, d'un air \ if, de riniicstion des boissons froides, irritantes, alcooliques, etc. Expectoration habituelle, surtout le malin, de matières muqueuses et purulentes ; crachats larges, plaqués, panachés, rarement dilïluenls; quand les bronches sont débarrassées le matin du produit de la sécrétion qui s'est faite la nuit , la loux se reproduit rarement dans la journée. Uespiration à peine mêlée de raies, souvent semblable à celle des emphysémaieux.

Catarrhe pituiteux. Bronchorrhée. llespiralion plus gênée, dyspnée plus marquée que dans les cas précédents, toux et expectoration plus continuelles. Produit de sécrétion consistant en un liquide à peine visqueux, complètement transparent, légèrement lilant, homogène, surmonté d'une mousse fine, i)ersislante. Les malades en rendent jusqu'à deux cent cinquante grammes dans les vingt-quatre heures. Complication fréquente de l'emphysème.

Catarrhe simulant la phthisie. — Dilatation des bronches. Fièvre, toux constante, amaigrissement, sécrétion purulente, rrdes muqueuxdans toute l'étendue de la poitrine. Dans quelques points, surtout en arrière, au sommet ou à la partie moyenne, ràlo simulant le gargouillement ; respiration rude, légèrement soufflante, quelquefois voisine delà respiration caverneuse. Dépérissement général comme dans la phthisie. Différences avec la phthisie : il n'y a que des signes douleux de cavernes, et la lésion est ordinairement double, égale des deux côtés, et aussi prononcée à la partie moyenne des poumons qu'au sommet ; enfin, elle survient à un âge plus avancé que celui où débute la phthisie. il est vrai que quelques vieillards deviennent aussi phthisiques, mais chez ceux-là il se forme ordinairement des cavernes très faciles à reconnaître avec certitude.