LIVRE TROISIEME

Sous ce nom, nous comprenons toutes les affections des organes abdominaux et les maladies qui , sans résider tout entières peut-être dans l'abdomen , y ont au moins leurs localisations les plus importantes, telles sont la fièvre typhoïde, la fièvre intermittente, les affections puerpérales, etc.

Nous indiquerons d'abord d'une manière très sommaire les principales dispositions anatomiques de la cavité abdominale et les règles à suivre dans l'examen des maladies de cette région du corps ; puis nous passerons à l'étude des signes de ces maladies , lesquels se divisent naturellement en trois groupes : signes fournis par l'habitude extérieure du corps, signes locaux, signes éloignés et généraux ; nous terminerons comme dans les livres précédents , par un résumé qui contiendra l'énoncé pur et simple des signes principaux des affections abdominales.

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La paroi abdominale antérieure , la seule qui puisse être explorée, présente des dispositions qui varient selon l'âge et le sexe.

Chez les tout jeunes enfants l'abdomen est très volumineux et comme globuleux , l'ombilic est situé très bas ; chez les enfants de quatre à dix ans, il est encore gros et saillant, mais d'une manière moins prononcée ; dans l'adolescence, sa saillie

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SUR l' ABDOMEN. ^31

disparaît pour faire place à un aplatissement coniplet; quelquefois même alors les parois du ventre sont concaves ou excavées; jusqu'à cette époque les différences entre les garçons et les filles sont peu tranchées, mais elles se prononcent à partir de la puberté.

Chez les hommes, l'abdomen prend peu de développement de seize à vingt-huit ou trente ans, quoique les organes digestifs fonctionnent alors avec beaucoup d'énergie ; mais à partir de cette époque, les intestins se développant, la paroi abdominale proémine et s'élève jusqu'au niveau du plan de la paroi ihoracique ; le ventre redevient alors convexe de haut en bas et dans le sens transversal ; l'ombilic , qui est ordinairement déprimé, occupe la partie la plus saillante de la convexité ; il existe presque toujours une dépression à l'épigastre.dansl'écartementdescartilagescostaux (fourchette); un pli plus ou moins profond forme, au niveau de l'aine, la limite entre la cuisse et l'abdomen ; enfin, les flancs sont toujours un peu excavés et les hanches saillantes. Dans la virilité confirmée, l'abdomen s'élève au-dessus du plan de la paroi thoracique, devient quelquefois très proéminent et sa saillie la plus forte répond à la région sous- ombilicale. Dans les flancs les parties molles débordent la crête de l'os des lies. Chez les vieillards l'abdomen conserve ces caractères ou diminue de volume.

Chez les femmes, h partir delà puberté, l'abdomen devient volumineux et plus ou moins saillant ; il est régulièrement arrondi , déprimé à l'épigastre , mais non dans les flancs ; l'ombilic en occupe le centre et est toujours extrêmement enfoncé. Chez celles qui ont eu des enfants il est généralement un peu plus gros et moins ferme.

Les personnes obèses ont l'abdomen très gros, quelquefois saillant directement en avant ou retombant sur les cuisses et présentant un ou plusieurs plis transversaux.

Dans l'état de santé la consistance de la paroi abdominale est celle d'un corps mou. Cette paroi se laisse déprimer et

Uyi MALADIES DE L' ABDOMEN.

permet facilement l'exploration des organes intérieurs. Chez les très jeunes enfants elle est presque toujours dure et cette exploration est à peu près impossible.

Des muscles, la peau et une couche de graisse constituent ces parois. Chez la femme, la couche giaisseuse est considérable, en sorte qu'il est toujours difficile, dans ce sexe, d'explorer les organes profonds. Chez les hommes, les muscles droits sont toujours rapprochés; chez les femmes qui ont eu des enfants ils sont souvent écartés, et dans les efforts l'intestin refoulé en avant forme entre eux une tumeur saillante, à grand diamètre vertical , et plus large au niveau de l'ombilic qu'à ses extrémités (évenlration, écartement de la ligne blanche). Le même fait a lieu dans les deux sexes après une distension considérable de l'abdomen par une ' ascite, une tumeur, etc.

La sonorité de l'abdomen est faible dans la partie moyenne ou ombilicale qui répond à l'intestin grêle, elle est plus forte dans les flancs et à l'épigastre, à cause de la présence du côlon et de l'estomac qui sont toujours distendus par des gaz.

L'estomac ne répond pas toujours à l'épigastie comme on le dit généralement ; il ne se met en rapport avec la paroi abdominale que dans l'état de plénitude, et c'est alors sa grande courbure qui se dirige en avant ; dans l'état de vacuité, il perd tout contact avec cette paroi , et l'arc du côlon le remplace. L'intestin grêle occupe la région ombilicale et hypogastrique, le côlon remplit les flancs et la plus grande partie de l'épigastre. La rate est, dans l'état sain, enlièrementcachée sous les fausses côtes gauches, inaccessible au loucher et souvent à la percussion ; quand on la trouve par ce dernier mode d'exploration, elle donne une matité de 6 à 8 centimètres de hauteur et de U de largeur environ. Le foie ne se sent pas par le palper et ne déborde pas les côtes du côté droit; mais à la région épigastrique, il fait saillie et offre une résistance que l'on ne doit pas prendre pour celle

lŒGLES POUR l'examen J)E l'aBDOMEN. 633

de l'cslomac; il s'avance plus ou moins dans l'iiypochondre gauche. Sa malilé à droite commence vers la quatrième côte et descend jusqu'à la base du thorax où elle s'airête brusquement. Chez quelques fenmies la pression du corset étranglant cet organe, en fait descendre une partie au-dessous des fausses côtes et quelquefois jusque dans la fosse iliaque. On ne sent jamais la vésicule biliaire ni le pancréas. Les reins sont trop profonds pour être limités par la palpalion, et si l'on peut les circonscrire en arrière par la percussion , ce n'est que d'une manière fort obscure, toute la région postérieure de l'abdomen étant presque mate. La vessie est toujours complètement cachée derrière le pubis, et ne le déborde que dans l'état de distension. L'aorte est sentie par une pression assez forte, mais seulement lorsque la paroi abdominale est souple.

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Les unes sont relatives au malade, les autres au médecin, 1° On fait coucher le malade sur le dos, on relève sa chemise en couvrant les membres inférieurs et la région du pubis, et en découvrant la base de la poitrine, afin de pouvoir comparer l'abdomen au thorax ; on fait prendre au malade, suivant le besoin, diverses attitudes; mais celle qui se prêle le mieux aux recherches est la suivante :

Le malade doit avoir la poitrine soutenue et relevée par des oreillers, la tête appuyée, la bouche ouverte, les jambes fléchies sur les cuisses, les cuisses fléchies sur le bassin, les bras étendus le long du corps; on lui recommande de ne faire aucun effort, de se laisser afler comme s'il était mort, de respirer librement en ouvrant la bouche et doucement, et de ne point agiter la paroi abdominale par la respiration.

T Le médecin se plaçant d'un côté du lit, examine d'abord

k^li MALADIES DE L'aBDOMEN.

la paroi abdominale, puis il porte les deux mains sur l'abdomen, et en commençant n'exerce aucune pression; il appuie ensuite légèrement afin que les muscles s'habituent au contact; une pression brusque les fait contracter d'une manière spasmodique, et la paroi abdominale devient roidc comme une planche; quand cette disposition existe, on presse légèrement les muscles en les prenant à pleine main en différents endroits ; de la sorte on les assouplit, et l'on peut palper ensuite profondément et même avec une pression assez considérable. La palpation se fait par l'extrémité des doigts réunis ou écartés, mais toujours sur de larges surfaces; autrement on provoquerait de la douleur et des contractions musculaires. Les deux mains doivent agir soit alternativement, soit simultanément et explorer d'abord d'une manière générale l'abdomen, puis revenir examiner avec plus de soin ce qui peut paraître anormal. Il est quelquefois nécessaire d'exercer une pression un peu brusque lorsqu'il s'agit de déterminer des gargouillements, pour sentir une saillie anormale formée par le foie, par la rate, enfin pour déplacer le liquide d'une ascite, etc. îl est souvent utile de faire prendre aux malades diverses attitudes, de les faire tenir sur le côté, debout, à quatre pattes, afin d'apprécier la fixité ou la mobilité de certaines parties, etc. La palpation se fait encore d'une autre manière, qui n'a pas reçu de nom ; nous voulons parler du genre de palper par lec[uelon produïi h fluctuation; pour obtenir le flot, on place une main par toute sa surface palmaire sur le côté de l'abdomen opposé à celui où l'on est placé, et avec un doigt de l'autre main on donne des chiquenaudes plus ou moins fortes sur le côté où l'on se trouve ; les mains peuvent être placées en sens inverse dans quelques cas. Quand la fluctuation n'est pas bien sentie de la sorte, on doit rapprocher les mains, et quelquefois on ne sent le flot que dans un point très voisin du lieu percuté ; il faut alors éviter de prendre pour de la fluctuation le mouvement d'ondulation qui est communiqué à la peau et au tissu cellulaire ;

HABITUDE EXTÉRIEURE DU CORPS. /l35

celle palpalion a reçu de M. ïarral le nom de percussion périphérique par opposilion à la précédente, qni pourrail êlre nommde percussion diamétrale, et selon ce médecin elle peut êlre exécutée avec une seule main ; en eiïet le pouce et le médius d'une main peuvent élre chargés de recevoir la sensation, tandis que le doigt indicateur de la même main opère la percussion ; ce procédé est ulile dans les épanchemenls peu abondants.

Enfin la palpalion a encore une autre forme dans le toucher, soit vaginal soit rectal.

La percussio7i complète les renseignements fournis par le palper, et l'on fait alterner ou concourir les deux modes d'exploration.

La mensuration, l'auscultation, la succussion ne s'emploient que dans des cas particuliers; nous n'en parlons ici que pour mémoire.