XV. — Du BRUIT DE FLUCTUATION STOMACALE

Fluctuation de Testomac, gargouillement.

Qnelques malades éprouvent, en se déplaçant un peu brusquement, une sensation de mouvement de liquides dans l'abdomen, et entendent distinctement une fluctuation qu'ils comparent au bruit produit par l'agitation d'un liquide dans une carafe. Ce phénomène peut être produit par la succussion, c'est-à-dire en imprimant au tronc quelques mouvements brusques et secs de va-et-vient, dans le sens transversal ou dans toute autre direction. Ce bruit, comparable à celui de l'hydro-pneumo thorax, donne parfaitement l'idée d'un flot ou d'une collision de molécules liquides dans une grande cavité à moitié pleine de gaz. Il peut s'entendre à une

512 MALADIES DE L'aBDOMEiN.

distance (jueiquefois frès grande, à travers la largeur d'une chambre ; mais quelquefois on est obligé, pour le percevoir, d'approcher l'oreille au voisinage de la paroi abdominale, tandis qu'une autre personne imprime au corps les mouvements nécessaires pour amener le phénomène.

Ce bruit ne peut se produire que dans une grande cavité renfermant à la fois des gaz et des liquides. On ne l'a rencontré jusqu'à présent que dans les cas de dilatation de l'estomac ; et comme ces dilatations, à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles, résultent presque toujours d'obliblitérations de l'orifice pyîorique de l'organe, soit par un cancer, soit par des tumeurs extérieures et qui compriment cette ouverture, soit par des cicatrices, il devient nécessairement, quoique indirectement, signe de i^etrécissements de cette espèce.

Dans presque tous les cas où nous l'avons perçu, il existait une tumeur pyîorique, et une dilatation de l'estomac; la percussion donnait un son hydro-aérique, quelquefois jusqu'à l'ombilic ;il y avait des vomissements et des symptômes généraux de l'affection cancéreuse. C'est ce phénomène qui, joint au son stomacal, aux vomissements, a permis de reconnaître comme lésions du pylore ces tumeurs descendues dans les fosses iliaques, et dont l'abaissement reconnaissait pour cause une dilatation de l'estomac.

Nous avons rencontré une fois ce phénomène chez un homme qui ne présentait aucune lésion du pylore, mais qui avait une péritonite chronique.

XVL — Du GARGOUILLEMENT INTESTINAL.

Le gargouillement intestinal est un bruit produit par le mélange des gaz et des liquides contenus dans l'intestin, et dont on provoque la formation par la pression sur les parois abdominales. La pression est nécessaire pour faire naître ce phénomène ; c'est ce qui le distingue des borborygmes.

(iAl\G(»UILLEMENT INTESTINAL, 513

Le pins ordinciiromeiU le gargouillement se traduit par un bruit percevable à distance, et qu'on peut faire entendre aux personnes qui ne touchent pas le malade; mais quelquefois il est impossible d'obtenir de bruit distinct et de le faire entendre à d'autres personnes. L'observateur seul en a conscience, et il ne le perçoit qu'avec les doigts ; mais alors même la sensation est si distincte, si bien tranchée, qu'il semble qu'on Ventende. Est-ce un phénomène d'acoustique transmis par la main ? Est-ce une perception des sons par les nerfs de la sensibilité générale ? C'est ce que nous ne pourrions dire. On sait que MM. Gerdy et Blanchet affirment qu'on peut entendre par les nerfs destinés à la sensibilité tactile.

Le gargouillement ne se passe presque jamais ailleurs que dans la cavité de l'intestin, ou dans celle d'un abcès contenant des gaz et des liquides (cas extrêmement rare) ; la rareté des épanchements gazeux dans l'abdomen ne permet pas de croire qu'il puisse jamais se produire dans le péritoine.

Le gargouillement est, dans certains cas, facile à percevoir, et, en appliquant la main sur l'abdomen, on le produit quelquefois sans le chercher ; mais le plus souvent il est difficile à produire ; on doit alors appliquer les deux mains sur l'abdomen, aune petite distance, et déprimer la paroi doucement, mais assez profondément. Alors, tandis qu'une main reste immobile, on imprime avec l'autre des petits mouvements un peu brusques et secs, en évitant cependant de faire souffrir le malade. Ces mouvements doivent être répétés un certain nombre de fois avant que le bruit se produise. Une fois qu'on en a déterminé la formation, il persiste pendant quelque temps, puis il disparaît par le déplacement des gaz et des liquides. On le retrouve alors un peu plus loin, ou bien il a disparu pour quelque temps.

Le gargouillement est le plus ordinairement partiel. Quand il est général, il ne persiste que pendant quelque temps, et finit toujours par se localiser dans un point déterminé.

Son siège le plus habituel est le long du trajet du gros in-

6ili MALADIES DE l'aBDUMEN.

testin, mais le plus ordinairement il est limité à la fosse iliaque droite.

Ce phénomène est d'ailleurs passager ou permanent.

Lorsque l'abdomen est distendu par des gaz , lorsqu'il existe une ascile, il est à peu près impossible de constater l'existence du gargouillement.

Son caractère et son volume varient.

Quelquefois il est formé par des bulles ^/2e5, égales, abondantes, qui semblent se produire dans un liquide épais ou gt^as. On donne, en clinique, à ce gargouillement, le nom à^ gargouillement fin ou diQrâle crépitant, par suite d'une comparaison fort éloignée, d'ailleurs, avec le râle crépitant de la pneumonie. II est généralement limité. Le gargouillement moyen est produit par un liquide moins visqueux, et donne la sensation de bulles moins nombreuses, plus volumineuses, inégales; cette espèce occupe une plus grande étendue, et est plus sonore que la précédente ; elle persiste assez longtemps dans le même point. On donne le nom de gros gargouillement à celui dont les bulles sont très volumineuses et peu abondantes; oi) sent alors qu'il existe dans l'intestin plus de gaz que de liquides, et que ceux-ci sont peu visqueux. Ce gargouillement est très, sonore et ressemble beaucoup aux borborygmes, il accompagne surtout la tympanite modérée ; il se déplace et se perd très facilement ; il occupe surtout le gros intestin. li existe de la sub-maiité et du bruit hydro-aérique dans le^ gargouillements fins et moyens, de la sonorité dans celui à bulles volumineuses. Le gargouillement qui se produit dans les vastes abcès contenant de l'air (abcès par congestion de la région lombaire et de la fosse iliaque) donne plutôt une sensation de clapotement qu'un bruit buliaire.

Maladies dans lesquelles on rencontre le gargouill errent. -— Valeur diagnostique.

Toutes les maladies qui donnent naissance à une accumu-^

r,\RGOUILLE\l'ËNT INTESTINAL. ^15

îation do gaz el de liquider dr,ns l'inioslin s'accompagnent de gargonillcmcnt. On le rencontre donc dans la simple indigestion intestinale, dans l'entÎTite, la fièvre typhoïde, la colite, la dysenlerie. Mais il a, dans quelques cas, des caractères particuliers de siège et de persistance, qui en font un symptôme d'une grande valeur.

Dans l'iBBiiigestioM intestinale OU perçoit du gargouillement dans tout l'abdomen, et surtout dans les flancs; il est toujours très gros, très étendu, peu visqueux, fort sonore ; il n'a pas de siège fixe, parce qu'il n'y a pas de lésion déterminée et localisée dans un point plutôt que dans un autre ; il se produit spontanément , il ne persiste que peu de temps, disparaît avec les évacuations de gaz et des liquides, et ne se reproduit que longtemps après. Il ne sepioduit qu'à la suite d'ingestion plus ou moins abondante d'aliments et de boissons, et disparaît après une diète même peu prolongée. Nous ne l'avons jamais vu durer plus de quatre ou cinq jours.

L'entérite simple et l'entérite tuberculeuse s'en accompagnent fort rarement, et seulement lorsqu'il y a sécrétion de gaz, circonstance rare, ainsi que nous l'avons dit ; il n'y a pas non plus de siège fixe pour ce phénomène; la diète le fait disparaître, et il ne persiste qu'un petit nombre de jours.

Mais il n'en est plus de même dans la Dèvre typhoïde. Dans celte affection c'est un phénomène à peu près constant; il peut être très étendu, lorsqu'il y a des liquides et des gaz dans le gros intestin ; mais le plus ordinairement, il a un siège fixe el très limité, la région iléo-cœcale ou de la fosse iliaque droite ; s'il est général , il est toujours plus abondant dans ce point que partout ailleurs ; il se manifeste et persiste chez des malades qui mangent peu, ou qui sont même à la diète depuis plusieurs jours; malgré la diète il va presque toujours en augmentant, à moins que le traitement ne fasse avorter la maladie; il persiste pendant très longtemps, et toujours dans le même point; nous l'avons vu durer trois, quatre, cinq semaines. Cette persistance, ce siège particulier, ne

doivent pas étonner; les liquides et gaz qui le déterminent sont produits et sécrétés d'une manière continueîie dans un seul et même point de l'intestin, la partie inférieure de l'intestin grêle et le cœcum ; et s'ils sont rejetés, il ne tardera pas à s'en reproduire dans le même lieu; leur production dure autant que l'ulcération des plaques de Peyer, et augmente même avec leur étendue. Ces conditions font donc du gargouillement un phénomène à peu près conslant de la maladie typhoïde. Mais nous avons dit qu'un excès de tympanite en rend la perception impossible.

Comme on le voit, le gargouillement intestinal ne caractérise aucune maladie en particulier ; mais s'il est limité à la fosse iliaque droite, s'il est permanent dans ce point, s'il va en augmentant malgré la suppression des aliments, il indiquera à peu près certainement une lésion permanente, et susceptible d'accroissement, de la fin de l'intestin grêle ; et comme, en fait de maladies aiguës dans celte région, nous ne connaissons que les lésions des plaques de Peyer, ce sera un indice à peu près certain de la fièvre dite typhoïde. Il est bien entendu que les symptômes généraux fébriles doivent exister pour qu'on puisse étabhr ce diagnostic.

Nous ajouterons, en terminant, que le gargouillement de la colite et de la dysenterie existent surtout dans le gros intestin , mais sans localisation spéciale , ces affections donnant lieu à des lésions dont le siège est fort variable, et qui sont le plus ordinairement étendues à la plus grande partie de la longueur du colon.

On perçoit encore du gargouillement dans les abcès contenant à la fois des liquides et des gaz, tels que les abcès de la fosse iliaque, les abcès par congestion, dans les suppurations des reins, la pyéiite, eîc, enfin dans toules les circonstances où des gaz et des liquides peuvent s'accumuler à la fois dans une même cavité. Mais il faut dire que ces cas sont fort rares, relativement à ceux où le gargouillement siège dans l'intestin lui-même.

SOUFFLE VASCULAIRE PERÇU PAR l'aUSCULTATION. 517

xvii. — du souffle vasculaire perçu par l'auscultation.

Quand on explore les artères avec le stéthoscope, et sans les comprimer, on perçoit un son mat, étouffé et bref; lorsqu'on les comprime, on produit un souffle plus ou moins fort, plus ou moins long, dû au rétrécissement de l'artère, à la rapidité plus grande du courant et au frottement plus considérable exercé par le sang contre les parois vasculaires. L'auscultation de l'abdomen fait souvent percevoir des bruits de celte nature qui ne sont pas dus à la pression du stéthoscope, mais à une modification apportée aux vaisseaux par quelque lésion intra-abdominale ; en sorte que ce phénomène peut devenir l'indice et même le signe des lésions dont il est question.

Les médecins n'ont pas toujours considéré ce phénomène sous un point de vue aussi général , ce qui lient à ce que le souffle en question a été étudié tout d'abord dans l'état de grossesse, et qu'on l'a cru propre à cet état, et déterminé par des conditions qui ne peuvent se rencontrer que dans ce cas particulier. Nous croyons que l'on doit rattacher ce phénomène à une cause beaucoup plus générale et le regarder comme un fait qui peut se produire toutes les fois qu'une artère est comprimée par une tumeur solide ou liquide.

Kérgaradec qui le premier, en 1822 , a constaté ce phénomène, ne l'avait perçu que chez des femmes enceintes; il en expliquait la production par le passage du sang dans de prétendus vaisseaux utéro-placentaires. — Laënnec croyait qu'il se produisait dans l'artère qui sert principalement à la nulrilion du placenta, artère non moins imaginaire que les vaisseaux utéro-placentaires. — M. le professeur Paul Dubois rapproche très ingénieusement le souffle utérin de celui qui se passe dans les varices anévrysmales ; et comme il constate d'ailleurs une grande analogie de structure entre les vaisseaux de l'utérus dans l'état de grossesse et la varice en

question, il est porté à croire que le soufïle se produit par le même mécanisme dans les deux cas. En effet, le tissu de l'utérus est si vasculaire dans l'état de gestation qu'on peut le considérer comme un tissu crcctiîe ; mais ce que l'on y voit de particulier, ce sont des communications faciles , directes, nombreuses, entre les artères et les veines ; d'où l'on peut conclure que la colonne de sang apportée par les artères va se jeter directement dans les veines, en se mêlant avec les colonnes moins rapides et moins pressées ique contiennent ces canaux. Cette sorte d'injection d'un courant sanguin rapide dans un plus lent serait la cause du souffle utérin. Et l'on comprend qu'il siège particulièrement au niveau de l'insertion du placenta, puisque c'est dans ce point que le système vasculaire utérin est le plus prononcé. — Un autre observateur croit que le souffle pourrait bien tenfr à la compression des artères utérines elles-mêmes entre les parois du bassin et le corps du fœtus.

La théorie de M. le professeur Dubois nous paraît extrêmement ingénieuse, mais elle donne au phénomène souffle une signification trop exclusive, car elle en fait un signe presque certain de grossesse (Dubois, Dict. de médecine, art. Grossesse). Nous ne l'adoptons donc qu'avec réserve. La remarque que nous faisons est si vraie qu'elle n'a pas échappé à M. le professeur Dubois lui même, car il ajoute presque immédiatement que des tumeurs abdominales ont offert ce phénomène plusieurs fois.

Nous croyons, en conséquence, avec M. le professeur Bouillaud à qui l'on doit des recherches très intéressantes sur ce sujet, que ce souffle est surtout produit par la compression des artères si nombreuses et si volumineuses qui existent dans l'abdomen, et spécialement dans le bassin.

Aussi, quand on percevra ce phénomène on devra penser soit à une grossesse, soit à une tumeur comprimant les vaisseaux. La rareté des tumeurs, eu égard à la grossesse, fera incliner le plus ordinairement en faveur de celle-ci ; mais

DOULELIU ABDOMINALE, 519

enfui il n'y aura aucune ccrlitude laiU qu'à ce phénomène ne viendront pas s'ajouter des caractères plus tranchés.

M. Bouillaud cite (1) un exemple des erreurs Cjui peuvent résulter de l'importance trop grande accordée à ce phénomène comme signe de grossesse.

Nous ne croyons pas devoir faire de paragraphe particulier pour décrire la crépitation des calculs biliaires , le frottement péritonéal, et le tintement métallique qu'on perçoit quelquefois dans l'abdomen.

M. Hérard {Bulletins de la Soc. Anat,, 1850, p. 98) a entendu une fois le tintement métallique dans une tumeur kystique du rein contenant des gaz et des liquides ; placée sur une table, la tumeur faisait encore entendre le même bruit quand on la percutait. Le même observateur a eu l'occasion de trouver un phénomène semblai)le dans un kyste de l'ovaire. La communication avec l'extérieur n'est donc pas nécessaire pour la production du phénomène.

Nous avons nous même observé avec M. le docteur Charcot un fait de ce genre dans un cas de pyélitc avec dilatation considérable du rein et urines purulentes.

ART. IL — Signes fonctionnels.

Ces signes sont très nombreux. Tour le moment, nous croyons devoir passer sous siîence tous ceux qui dépendent des organes génito-urinaires, et nous réserverons toute notre attention pour ceux qui dépendent des organes digestifs.

Nous étudierons donc successivement la douleur abdomi^ ncde^ le vomissement^ la constipation, la diarrhée, etc.

L — De la douleur abdominale.

La douleur est du nombre des phénomènes diis subjectifs, (I) Traité clinique des maladies du cœur. Paris, 1841, 1. 1, p. 282,

c'est-à-dire perçus par le malade et que le médecin ne peut constater par lui-même; on peut, en conséquence, être trompé sur la nature, l'intensité et même la réalité du phénomène, et Ton ne saurait trop se mettre en garde contre la mauvaise foi des malades. Le médecin se tiendra donc tou» jours sur la réserve et cherchera à s'assurer par tous les moyens possibles, de la sincérité et du degré d'intelligence du malade. Ce que nous disons ne s'applique qu'aux douleurs de moyenne intensité ; les douleurs violentes se traduisent par un état d'agitation et une altération des traits qui ne peuvent être simulés. '

Pour se rendre compte de la valeur diagnostique de la douleur il faut connaître les conditions qui président à son développement.

Une condition anatomique domine toutes les autres : celle de la distribution des nerfs dans les viscères. Tous ceux qui reçoivent des nerfs du système cérébro-rachidien , qu'ils soient sensibles ou insensibles dans l'état normal, peuvent devenir le siège de douleurs dans l'état pathologique. — Mais il n'en est plus de même des organes qui ne reçoivent que des rameaux nerveux du grand sympathique ; ceux-là sont toujours insensibles ; Téiat pathologique né saurait les élever jusqu'à la douleur, ou bien il faudrait que la maladie pût y créer de toutes pièces des nerfs sensitifs ! Nous adoptons, sous ce point de vue, les idées si remarquables que M. Bouillaud professe depuis longtemps et dont nous avons pu vérifier la rigoureuse exactitude. — D'après ce que nous venons de dire, on pourra concevoir que la douleur se manifeste dans les maladies de l'estomac, du gros intestin , du foie, des reins, de la vessie, de l'utérus, et qu'elle manque, au contraire, dans celles de l'intestin grêle et du péritoine viscéral. En effet, ces deux derniers reçoivent exclusivement leurs rameaux du grand sympathique, tandis que les autres organes reçoivent tout à la fois du grand sympathique, du pneumogastrique (estomac, foie, rate), des plexus lombaire et sacré

(reins, utérus), et enfin des nerfs des parois abdominales (péritoine pariétal).

Les autres conditions du développement de la douleur sont des lésions pathologiques des viscères ; or, nous croyons que toutes les espèces de lésions ne peuvent pas présider à la production du phénomène ; nous ne l'avons constatée, en effet, que dans le cas d'inflammation aiguë ou chronique, de lésions organiques, cancers, tubercules, etc. , et dans les affections sans lésion , dites névralgies ; tandis que nous ne l'avons pas rencontrée dans l'hypertrophie ou l'atrophie, les transformations graisseuses et autres, etc., circonstances qui peuvent être importantes pour le diagnostic.

Caractères. La douleur présente un grand nombre de caractères que l'on doit prendre en considération.

Siège, Elle est générale ou locale, suivant l'étendue de la lésion. — Locale, elle e^t d'abord bornée à l'organe malade, mais elle se généralise avec une grande facilité etperdljeaucoup de sa valeur ; quelquefois on est assez heureux pour rencontrer un point plus douloureux que les autres, ce qui est un indice précieux, car il révèle le plus souvent le point de départ du mal. — La douleur a quelquefois des irradiations particulières qui aident à en trouver le point de départ; les douleurs de l'estomac s'étendent à la région correspondante du dos et à la paroi antérieure de la poitrine, celles du rein descendent le long du trajet de l'uretère, et quelquefois jusqu'à l'extrémité de la verge ; celles de l'utérus s'étendent aux lombes, aux aines et aux cuisses; celles du foie s'irradient jusqu'à l'épaule droite dans quelques cas, etc.

Elle est profonde ou superficielle, suivant l'organe affecté.

Nature. Elle est sourde, aiguë, lancinante, suivant les cas: sourde dans les parenchymes, plus aiguë dans les membranes ; quand elle se manifeste par un sentiment de pincement et de contraction, elle prend le nom de crampe; si elle revient par accès et s'accompagne d'une espèce de tortillement faible d'abord, puis graduellement croissant et qui se déplace, elle

522 MALADIES DE L'àBDOMEN.

reçoit le nom de colique. C'est du ténesme, lorsqu'elle provoque un besoin d'évacuation qui ne peut être satisfait, faute de matières à évacuer, et qui se répète à intervalles rapprochés ; le ténesme se remarque particulièrement dans le rectum, la vessie, le vagin et l'utérus. — Souvent la douleur est spontanée ; quelquefois elle ne se révèle que par la pression.— Certaines douleurs sont soulagées par une compression plus ou moins forte et large. — Sensation de brûlure, de chaleur, ou de froid.

Durée. Elle est extrêmement variable. La douleur est permanente dans les affections graves avec lésions profondes et bien défmies ; elle est vague et fugace dans les affections légères et nerveuses. Sa cessation indique quelquefois une aggravation dans les accidents (péritonite, perforation, etc.)

Marche, Elle se développ^^ lentement et graduellement dans les affections chroniques et les désorganisations. Elle éclate rapidement dans les maladies nerveuses, dans les affections inflammatoires, aiguës, dans les perforations, les empoisonnements.

État général. Les douleurs qui résultent d'affections chroniques, cancéreuses, tuberculeuses, amènent un état de souffrance général et d'abattement moral, qui se traduit par mie expression particulière de la face, qui est généralement connue; les traits sont tirés en bas, allongés, les ailes du nez, les lèvres s'amincissent, les yeux s'enfoncent dans les oi'biles. Les douleurs aiguës donnent lieu à une décomposition de la figure, qui diffère de la précédente; les traits sont concentrés, les sillons des joues sont plus profonds et leurs bords plus minces que de coutume, le teint est pâle. — Quand une douleur est peu prononcée, et qu'on la réveille par la pression, les malades s'agitent, contractent leurs membres, la figure exprime la souffrance, î'anxiélé. — Quelque-, fois ces phénomènes sont simulés.

Lorsqu'un malade se plaindra d'une douleur abdominale, oh ne manquera jamais de rapprocher ce fait de l'habitude

extérieure du corps; celte comparaison fournit des reiiseignenienls précieux; si le malade a conservé son embonpoint, la fraîcheur des couleurs, de la peau, la maladie est récente ; si le corps est décharné, jaunâtre, la maladie est ancienne et ordinairement grave. Quelquefois les malades qui présentent un état cachectique, assurent que leur douleur est récente ; c'est alors, selon toutes probabilités, l'indice d'un travail pathologique aigu, enté sur une affection chronique.

Il ne faut pas oublier que certains individus sont naturellement très impressionnables et se plaignent vivement pour des douleurs qui seraient à peine remarquées par d'autres ; la vivacité, la mobilité du caractère du malade, la disproportion entre les douleurs exprimées et les autres symptômes, feront distinguer cette sensibilité exagérée de la douleur vraie- — D'un autre côté , quelques uialades sont trop peu intelligents pour distinguer une sensation d'une autre, et nous en voyons fréquemment qui rapportent à l'intérieur de l'abdomen les douleurs déterminées à la peau par des piqtjres de sangsues, des mouchetures de ventouses; c'est ce qu'on voit fréquemment dans les fièvres typhoïdes.

Maladies dans lesquelles la douleur abdominale se ynani- (este. — Valeur diagnostique.

Nous étudierons surtout la douleur dans les affections des parois de l'abdomen et dans celles des viscères intérieurs.

Douleurs des parois de r abdomen. Elles se montrent dans l'hystérie, les névralgies, le rhumatisme, les apoplexies musculaires.

Les femmes cMorotîqMes et iiystéHques se plaignent presque toutes de douleurs de l'abdomen, qui siègent dans différents points de l'épaisseur des parois abdominales. L'une d'elles occupe les muscles; elle est vague, obtuse, non lancinante, elle se déplace et disparaît facilement; elle n'est pas

524 MALADIES DE l'aBDOMEN.

tout à fait superficielle. MM. Briquet et Bezançon (thèse 1849) signalent un caractère qui permet de la distinguer des autres genres de douleurs; il existe toujours des points où la pression réveille une sensibilité plus vive que partout ailleurs ; les attaches supérieures et inférieures des muscles droits de l'abdomen, les digilations du grand oblique, principalement du côté gauche, sont les parties où cette exagération est surtout prononcée. Il existe aussi une douleur au-dessous du sein et un peu en dehors de la pointe du cœur. Il y en a d'autres à l'occiput, dans les gouttières vertébrales ; la peau est insensible dans quelques points du corps, et spécialement aussi à gauche ; on trouve enfin souvent, au niveau d'une ou de plusieurs apophyses épineuses, une douleur vive qui, par la pression, augmente quelquefois au point de produire la syncope. Les accidents douloureux ont toujours suivi une émotion morale plus ou moins vive, un chagrin profond, une vive colère, etc.

D'autres hystériques ont des douleurs beaucoup plus vives et qui peuvent simuler la péritonite (Bezançon, voi?' Thèse), — M. Piorry [Traité de diagnostic, t. II, page 515), pense que leur siège réel est alors dans l'utérus. Dans ces cas, le faciès est excellent, le pouls sans altération, les malades exécutent des mouvements qu'elles se donneraient bien de garde de faire, si une péritonite existait. Malgré l'évidence de ces symptômes on a quelquefois appliqué jusqu'à 80 sangsues, et l'on se félicitait d'avoir guéri une péritonite.

Il y a des cas plus trompeurs encore, ceux où la douleur siège, non dans les parties profondes, mais dans la paroi même de l'abdomen et qui s'accompagnent d'accidents intestinaux. M. le docteur Bezançon est le premier qui en ait donné une description complète (thèse 1849, p. 47). Il y a alors ballonnement , vomissement , constipation , difficulté dans l'émission des urines; le faciès est altéré, le pouls fréquent; quant à la douleur, elle est excessivement vive, elle augmente par la pression, par le moindre mouvement; elle est tellement superficielle que les malades ne peuvent supporter

le poids d'aucun corps, et que la plus légère pression sur la paroi abdouiinale peut donner lieu à des convulsions. —Dans ces cas, en apparence si graves, malgré la fréquence du pouls, la peau est sans chaleur, la douleur est plus superficielle que celle de la vraie péritonite, car c'est de Thyperestésie cutanée, et enfin il existe toujours des points douloureux aux attaches des muscles que nous avons indiqués.

Les névralgies des parois abdominales ont un siège fixe, donnent lieu à desdouleurs quelquefois continues, mais surtout à des élancemenls qui suivent plus ou moins exactement le trajet d'un nerf bien connu (névralgie iléo-lombaire, iléoscrotale, iléo-vulvaire) ; il y a toujours un ou plusieurs points douloureux, et particulièrement au niveau des trous de conjugaison, de la crête iliaque, du pubis ; les accidents sont ordinairement intermittents, il n'y a pas de phénomène d'hystérie, le traitement par les révulsifs a plus d'action que dans le cas précédent.

Le rhumatisme des parois abdominales produit aussi des douleurs superficielles, apyrétiques, accompagnées d'autres douleurs musculaires des bras, du tronc, qui sont caractéristiques.

Les apoplexies nmscialaires des parois de l'abdomen donnent aussi lieu à des douleurs. — « Î\J. Cruveilhier a vu » la gaîne des deux muscles droits de l'abdomen être disten- » due par des caillots sanguins qui avaient lacéré, détruit les » fibres musculaires, altération qui s'était accompagnée pen- » dant la vie de douleurs si vives qu'elles avaient fait suppo- » ser l'existence d'une péritonite. Ces apoplexies musculaires » se remarquent spécialement dans le scorbut et dans les ré- » sorptions purulentes (Grisolle), et nous ajoutons, d'après » M. Andral et M. Barth, dans la fièvre typhoïde. «

Douleurs ayant leur siège dans V estomac. — Gastralgie. Elle se montre surtout chez les femmes. Sur dix cas de gastralgie, il y en a neuf chez les femmes, un seulement chez

526 MALADIES DE l' ABDOMEN.

l'homme. Celte maladie se caractérise par une douleur sous forme de tiraillements, de crampes; les malades se plaignent d'un sentiment de faiblesse à l'épigastre; il leur semble que la paroi de l'abdomen soit affaiblie ou même manque complétement dans cette région ; la région correspondante du dos est aussi douloureuse j quelquefois les malades disent que l'épigastre est appliqué sur la colonne vertébrale ; souvent il y a sensation d'un pressant besoin d'aliments , mais sans appétit, car tous les aliments répugnent, provoquent du dégoût, des envies de vomir. Les douleurs s'irradient à la partie antérieure du thorax, quelquefois jusque dans les bras et au col. — La pression à l'épigastre, l'action de tendre les bras en avant, de porter un poids plus ou moins lourd, une émotion même, les réveillent avec beaucoup de vivacité. — Soulagées quelquefois par l'ingestion des aliments, elles se reproduisent pendant la digestion. — Il y a ordinairement ten~ sion, tympanite épigastrique, sonorité exagérée de celte région, et les malades ne peuvent endurer de vêtements serrés. — Pendant les digestions et même à jeun, il y a souvent d'abondantes éructations de gaz inodores, qui soulagent les malades. L'ingestion des substances aqueuses, émollientes, l'eau, les tisanes, le thé, le café, augmentent ou môme produisent des accès de douleur; les excitants, les toniques, le vin, le quinquina, les amers, les calment quelquefois très rapidement ; mais il ne faudrait pas en conclure que ces agents soient utiles pour le traitement de l'affection. — Pendant les digestions qui sont laborieuses, les malades rendent quelquefois des liquides filants, muqueux, sans goût ou d'une acidité prononcée.

La gastralgie se manifeste par accès plus ou moins longs, revenant sous l'influence des causes signalées ou spontanément ; ces accès ne sont jamais accompagnés de fièvre. Il est rare que les femmes qui en sont affectées ne soient pas en même temps tourmentées par de la leucorrhée et par tous les accidents de la chlorose, et quelquefois de l'hystérie. Mais

ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'après des douleurs longlemps prolongées, qui se rciioiuelleut souvent, et qui durent des années euiiôros, la santé ne souffre pas d'une manière sensible; l'embonpoint persisle, quelquefois aussi la fraîcheur des couleurs, et le moral n'est ordinairement pas abattu et languissant comme dans les affections chroniques organiques de l'estomac. Quelques femmes cependant sont languissantes; la peau a une teinte jaunâtre, les chairs sont molles, il y a de légers frissons, un peu de fièvre le soir ; ce sont surtout les chlorotiques qui présentent ces phénomènes. D'un autre côté , les gastralgies sont l'apanage de la jeunesse et de l'âge adulte ; avec les années, les douleurs de celle espèce s'apaisent, et chez les femmes elles disparaissent souvent à l'époque de la cessation des règles. . La gastralgie présente quelques variétés. On appelle pyrosis^ soda, fei' rouge, celle dans laquelle il y a un sentiment de chaleur , de tension, qui remonte le long de l'œsophage, et qui s'accompagne de renvois, de rejet d'un liquide aigre, acide. On désigne sous le nom de cardialgie celle où la douleur amène une tendance à la syncope. Il s'y joint quelquefois de la boulimie (faim exagérée), du malocia, appétence pour une seule substance à l'exclusion des autres aliments (vinaigre, salade) , ou du pica, désir de manger des substances non alimentaires, comme de la craie, du charbon, du café en grains, de la terre, du plâtre, du savon ; sortes de perversions de goût très communes chez les jeunes filles.

Les autopsies n'ont jusqu'à présent fourni aucune notion sur les lésions qui produisent la gastralgie, de sorte qu'on en est réduit à considérer même aujourd'hui l'affection comme de nature nerveuse.

Gastrite. Avant d'indiqUer les caractères de la douleur cans la gastrite, il faudrait d'abord établir l'existence réelle ou au moins la fréquence de celte affection. Nous croyons que la gastrite chronique existe véritab'emenî, mais qu'elle est raie ù^pendant ; nous avons vu quelques cas où des colo-

rations bleu ardoisé de l'estomac, un épaississement notable et un certain degré d'induration des tuniques sous-jacentes, permettaient de croire à l'existence d'une inflammation chronique de ce viscère ; mais, avions-nous affaire à des gastrites vraies ou à des suites de ramollissements, d'ulcères simples chroniques de l'organe , c'est ce que nous ne saurions dire. Dans la plupart des cas, pendant la vie, l'afTeclion ne s'était jamais traduite par des phénomènes prédominants du côté de l'estomac, et les malades avaient souvent succombé à des maladies étranges. Quelquefois cependant il y avait eu des vomissements opiniâtres et des douleurs modérées. {Bull. Soc. anat. 1847, page 269.)

M. Andral fait observer que l'extrême acuité des douleurs épigastriques lui a paru être bien plus souvent le produit d'une névralgie de l'estomac que d'une véritable gastrite. (Andral, Clinique , t. II, page 137.)

Quant à la gastrite aiguë, elle est infiniment rare. Nous n'en connaissons que quelques cas authentiques, ce sont particulièrement les cinq premières observations de la Clinique de M. le professeur Andral (3^ édit. l'"'' et 2^ p., voir Clinique et Nosographie médicale, Bouillaud). Dans tous ces cas, une douleur épigastrique plus ou moins vive et persistante a été observée, elle s'est toujours accompagnée de vomissements , d'inappétence, d'un état de rougeur pointiliée de la langue, quelquefois de muguet, et d'un état de fièvre prononcée, au moins au début de la maladie.

Empoisonnement. La cautérisation de la surface interne de l'estomac par les poisons corrosifs, tels que l'acide nitrique, l'acide sulfurique, le sulfate d'indigo en liqueur, si fréquemment employé par les blanchisseuses et les teinturiers, et quelques autres substances, donne lieu à des douleurs, dont il faut d'autant mieux savoir reconnaître le siège et la nature, que, la plupart du temps, les malades cherchent à cacher la cause de leurs souffrances, pour dissimuler l'intention du sui-

J)OULEUU ABDOMINALE. 529

cide. On reconnaîtra donc celle douleur gaslrique aux caractères suivants :

Douleur épigastrique excessive, les malades portent constamment les mains au creux de l'estomac, comme pour le comprimer ou pour arracher ce qui s'y trouve ; ils se courbent, se plient en deux, se tordent dans différents sens; la face est altérée, décomposée, exprime une souffrance extrême. Les lèvres quelquefois sont cautérisées ou couvertes d'ampoules, et colorées de diverses manières ; l'acide sulfurlque donne une teinte blanche aux lèvres, à la langue , à la muqueuse des joues; l'acide nilrique une couleur jaune, le sulfate d'indigo une teinte bleue, l'acide arsénieux ne laisse pas de traces appréciables; ces marques du passage des caustiques existent quelquefois sur la lèvre inférieure, sur les doigts, sur les habits qui présentent des taches rouges , acides au goût , où l'étoffe est ramollie et friable ; les malades sont pris de vomissemenls qui font effervescence sur le carreau, les liquides rendus sont acides, mais seulement au début ; plus lard, ce sont des boissons, des matières glaireuses, bilieuses; les vomissements reviennent à intervalles plus ou moins rapprochés ; la surface du corps est couverte d'une sueur froide, le pouls est misérable, insensible ; suppression d'urine. Tous ces phénomènes ont débuté rapidement au milieu d'une santé ordinairement parfaite. Quelques recherches chimiques, faciles à faire, mais que nous ne pouvons indiquer, décèlent la nature des matières ingérées ; des fioles, des paquets seront restés auprès du malade ; on éprouvera des difficultés si ces matières ou la substance des vomissements ont été jetées; néanmoins, les symptômes consécutifs, parmi lesquels domine une stomatite très intense, mettront ordinairement sur la voie. L'empoisonnement par l'acide arsénieux est un des plus difficiles à diagnostiquer, à cause du peu de traces qui restent dans la cavité buccale ; mais cette absence de lésions, avec les symptômes d'un empoisonnement, seront précisément des indices de ce genre d'empoisonnement,

L'empoisonnement par la belladone donne rarement lieu à des douleurs ; mais c'est un de ceux que les malades ont ordinairement le moins d'intérêl à cacher, car il n'est pas liabiiuellement volontaire ; c'est presque toujours le résultat d'un accident, d'une méprise ; il survient chez des individus qui ont pris par mégarde des préparations (extrait, teinture) belladonées, qui devaient être employées à l'extérieur, ou chez des individus, et surtout chez des enfants, séduits par la belle apparence et la douceur des fruits de la belladone. On retrouva dans la matière des vomissements, des fragments de ces fruits sous forme de pulpe, et dans lesquels on reconnaît souvent des débris du calice vert à cinq divisions, qui persiste et accompagne le fruit; d'un autre côté, on observe d'abord un délire gai, quelquefois furieux, puis une somnolence, un engourtlissement progressif, une dilatation extrême des pupilles, etc.

L'empoisonnement par l'opium produit peu de douleurs; cependant nous en avons vu quelques exemples; les malades portent la main à l'épigastre comme s'ils en souffraient beaucoup ; ils se tordent et s'agitent; la bouche, la langue, les doigts, sont tachés en jaune et exhalent une odeur vireuse (surtout si c'est du laudanum qui a été employé) ; les vomissements sont jaunes également, ne font pas effervescence sur le carreau ; enfm, il y a deux symptômes d'une grande valeur: le resserrement extrême de la pupille et une démangeaison générale de la peau, et surtout de celle du visage, (;ui porte les malades à se frotter continuellement et à gratter autour du nez, de la bouche, des yeux et sur le front.

Nous ne pousserons pas plus loin cette analyse ; d'après ce que nous venons de dire, on peut voir comment la douleur épigastrique plus ou moins vive, subite, peut amener à rechercher s'il n'y a pas eu empoisonnement.

Douleurs ayant leur siège dans l'intestin. Entérite. L'inflammaiion bornée à l'intestin grêle est, sinon toujours, du moins très fréquemment indolente.

Tout le monde sait que V indigestion intestinale est absolument indolente, et que les malades ne soni arrôlcs que par mi senliment de pesanteur, de gêne, de chaleur dans l'abdomen, et qu'elle ne s'accompagne de douleurs que quand les matières non digérées arrivent dans le gros intestin ; il se produit alors des coliques et de la diarrhée par suite de l'irritation que le colon éj)rouve à son tour. Ainsi, quand on a pris le soir des aliments iiuligesles, on est tourmenté toute la nuit de borborygmes, d'un malaise indéfinissable, mais peu douloureux, et ce n'est que le lendemain matin, quand les matières sont arrivées au gros intestin, que les coliques se déclarent.

Ventérite des tuberculeux, si souvent accompagnée de lésions graves et étendues , d'ulcérations confîuentes, et qui détruisent quelquefois toute la circonférence de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, est absolument indolente; et cela est si vrai, que les malades n'appellent jamais l'attention du côté de l'abdomen, et qu'on est journellement obligé de leur demander s'ils ont de la diarrhée, pour savoir s'il y a quelque comj3licalion du côté du tube digestif. Ce fait n'a pas échappé à M. Andral [Clinique, t. î, p. 538). « Les ulcéra- » tiens, qui se produisent si fréquemment dans les intestins » des phtliisiquos, se développent bien souvent sans donner » lieu à aucune douleur. » Ainsi la douleur abdominale chez les tuberculeux éveille presque toujours l'attention sur une complication autre que l'entérite , comme la péritonite par exemple.

Ventérite typhoïde, étudiée au point de vue de la douleur, présente les résultats les plus remarquables, et que nous empruntons presque tous à M. le professeur Bouillaud.

Nous reconnaissons, avec ce savant observateur, que la douleur est nulle ou à peine prononcée dans les cas où l'inflammation est simple, bornée à la partie inférieure de l'intestin, et sans complication. Dans ce cas, quel que soit le degré de

532 MALADIES DE l'aBDOMEN.

la lésion, sa profondeur, son étendue, il n'y a ni douleur spontanée, ni douleur à la pression. Ce fait peut être démontré par des preuves de plusieurs ordres. D'abord, par l'examen direct; en effet, on peut palper toute la région abdominale, la presser, la percuter dans tous les sens , sans que les malades se plaignent; ils peuvent bien ressentir une légère douleur, mais elle ne dépasse pas les limites de celle qu'on peut produire chez un homme sain, par la pression de la paroi abdominale ; cette légère douleur, si elle existe, n'est pas plus prononcée dans la fosse iliaque droite que dans la gauche; il est bien entendu qu'on se rappellera que certains individus sont plus impressionnables que d'autres, et accusent une douleur au moindre contact ; la vivacité même de cette dou- • leur, les mouvements brusques que font les malades, sont les meilleures preuves que cette irritabilité est naturelle et nullement l'effet de la maladie; d'ailleurs, les malades savent fort bien déclarer eux-mêmes qu'ils sont très sensibles naturellement, et que c'est sur la peau surtout qu'ils ressentent l'impression pénible dont il est question. Nous n'avons pas besoin de faire remarquer qu'on ne devra pas prendre non plus pour douleur intestinale, celle qui pourrait résulter de piqûres récentes de sangsues ou de mouchetures de ventouses; on y est quelquefois trompé.

D'autres faits déposent encore en faveur de l'absence de douleurs abdominales dans la fièvre typhoïde. Quand on interroge les malades, ils se plaignent tous de mal de tête et jamais de mal de ventre, même quand ils ont la diarrhée. Ils n'entrent guère à l'hôpital que le huitième , le dixième , le douzième, et même le quinzième jour de leur maladie, parce qu'ils n'ont pas souffert d'autre part que de la tête et que la céphalalgie n'est généralement pas considérée comme une maladie ; or, on sait que toutes les affections réellement douloureuses, pleurésie aiguë, rhumatisme articulaire, amènent les malades de bien meilleure heure à l'hôpital, du troisième au cinquième jour, et très rarement plus tard, A quoi lient

DOULEUR ABDOMINALE. a 3 H

celle différence? à l'absence de douleur dans la fièvre lyphoï'lc.

D'un aulre côlé, nous rappellerons les cas assez nombreux de fièvres typhoïdes, dites latentes ; quelques individus arrivent au vingiième ou trentième jour d'une fièvre de cette espèce, sans s'être alités, sans avoir réclamé de soins; ils ont été souffrants, ils ont eu delà diarrhée et n'ont pas travaillé, mais ils ne se sont pas fait soigner, parce qu'ils n'avaient pas souffert. Mais tout d'un coup alors, ils font appeler un médecin ou entrent à l'hôpital, parce qu'ils sont pris d'une douleur vive, subite ; une perforation inteslinale s'est faite, une péritonite suraiguë est survenue.

Enfin, est-il nécessaire de rappeler que la fièvre typhoïde n'est connue, comme maladie spéciale et distincte, que depuis un peiit nombre d'années, que c'est elle qui a fourni les éléments de celte multitude de fièvres qui embarrassent tous les écrits des médecins des âges précédents, et dont on avait arbitrairement fixé le siège dans le cerveau, les nerfs, les muscles, le sang, la pituite, les flux muqueux, la bile, etc. On la localisa seulement à l'époque où l'anatomie pathologique démontra que, pour toutes les fièvres précédentes, il n'y avait qu'une seule et même lésion, celle de l'intestin grêle ; et alors aussi on lui donna le nom de fièvre entéro - mésentérique. Pourquoi avant celte époque ne lui avait-on pas donné ce nom; parce qu'on ne savait pas que l'intestin fût pris; et pourquoi ne le savait- on pas, quand on ne faisait pas d'anatomie pathologique? parce que rien, pendant la vie, n'indiquait que l'intestin fût malade, parce que la douleur manquait. En effet, avant qu'on connût la lésion, disait-on un seul mol de l'état du ventre, du gargouillement, de la tympanite légère? Ces caractères n'ont été trouvés qu'après coup, parce qu'on a cherché, si, pendant la vie, il n'y avait pas de syra> ptômes du côlé de l'organe où l'on savait que se passaient les principaux phénomènes anatomiques.

Et d'un autre côté , dès l'antiquité a-t-on eu besoin de

5ùU MALADIES DE l'aBDO.MEN.

l'anatoinie pathologique pour localiser la pneumonie dans le poumon, la i)lt'urésie (huis la plèvi'e, l'hépalile dans ie foie, la méniiigile dans le crâne, etc.; non assurément. Et qui a fait les frais de cette localisation ? la douleur ! Toutes ces affections étaient parfaitement rapportées à leurs organes respectifs, sans le secours du scalpel de l'anatomiste. Qu'est-il résulté de là, c'est qu'aucune de ces maladies n'a pris le nom de fièvre, ou qu'on a ajouté à ce nom commun une épithète indiquant ie point de départ de la maladie; et l'on a dit fièvre péripneumonique, fièvre pi euré tique ^ fièvre cérébrale. Mais, quant à la fièvre typhoïde, elle n'a jamais eu d'épithèle de localisation, parce qu'elle ne présentait, pendant la vie, aucun caractère indiquant l'affection d'un organe. A quelle époque a-t-elle pris un nom ; quand on a reconnu les lésions intestinales ; et quel est le premier nom qu'elle a pris? Encore une fois, celui de fièvre entéro-mésentérique.

. En conséquence, la douleur n'est pas un symptôme de la lésion intestinale de la fièvre typhoïde, c'est seulement un phénomène appartenant aux complications qui l'accompagnent ; circonstance très importante à prendre en considération pour établir le degré de simplicité ou de complication de la maladie, et par conséquent pour instituer le pronostic et le traitement.

Ainsi, l'absence de douleur abdominale ne doit pas faire méconnaître une fièvre typhoïde; ce serait peut-être même une raison pour diagnostiquer cette maladie. En effet, si on a affaire à une fièvre continue, qui dure depuis un certam temps, qui s'accompagne d'un peu de diarrhée, de lympaiiite légère de la région sous-ombilicale, d'un gargouillement permanent dans la région iléo-cœcale, et sans douleur iiotable, on peut diagnostiquer une fièvre typhoïde, seulement on diagnostiquera une entérite simple, bornée à l'intestin grêle.

Mais il n'en sera plus de même, si l'entérite typhoïde est plus étendue et occupe le gros intestin, soit qu'il y ait des

DOULEUR AIÎUOMINALE. 535

ulcérations dans cet intestin, soit qu'il ne s'y trouve que de la rougeur inflammatoire. Il y a alors une douleur plus ou moins vive ; et l'on reconnaît que cette douleur a véritablement son siège dans le gros intestitî, car elle en suit le trajet, se présente sous forme de colique, et s'accompagne d'une tympanite et d'une diarrhée plus fortes que dans les cas précédents.

Enfin, la douleur abdominale dans la fièvre typhoïde est aussi le caractère d'une complication de péritonite. Il va peu de temps, une femme entre dans notre service au quinzième jour d'une fièvre de celle nature; la figure était fort altérée, il y avait dans la fosse iliaque droite une douleur spontanée, et qui augmentait considérablement à une pression même superficielle; enfin desvomissemenls. Nous diagnostiquâmes une péritonite circonsciite, liée probablement à une perforation; la mort eut lieu le lendemain, et le diagnostic fut vérifié à l'ouverture.

M. Andral (Clinique, t. I, p. 53/i) signale encore une autre cause de douleur dans la fièvre typhoïde ; a la douleur )). paraissait due à un épanchement de sang dans les faisceaux » musculaires des parois abdominales, et spécialement dans » les muscles droits. En pareil cas, la douleur est parfois très » vive, la moindre pression lui donne une grande intensité, » et elle pourrait faire croire à l'existence d'une péritonite. » Nous savons que M. Barth a aussi fixé son attention sur ce fait singulier, et qu'il est arrivé aux mêmes résultais que ceux que nous venons de rappeler. (Voir douleur siégeant dans les parois abdominales.)

En résumé, la douleur abdominale n'est point un symptôme de fièvre typhoïde; son absence est la règle, et sa présence indique une complication de colite, de péritonite, d'hémorrhagie des parois abdominales. C'est à Broussais et surtout à M. Bouillaud qu'on doit d'avoir développé cette remarque si importante; et M. Andral écrivait déjà en 1823 « qu'on serait exposé à iiiéconnaître continuelle-

» meut les entérites les plus intenses , si Ton ne voulait en » admettre l'existence que là oi^i l'on trouve de la douleur. ■>

Les auteurs qui ont écrit sur le typhus ont à peine parlé de la douleur abdominale; d'autres ne s'en sont occupés que pour dire qu'elle manque. M. Dalmas [Dlct. en 30 vol.) donne l'absence de la douleur dans l'hypochondre droit comme un caractère différentiel entre le typhus et la fièvre typhoïde. D'après ce que nous venons de dire, ce caractère doit avoir peu de valeur ; mais il résulte au moins de celte remarque que la douleur abdominale manque aussi dans le typhus.

Dans la fièvre jaune, les malades ont à l'épigastre une sensation plus incommode que douloureuse.

Colite, Dyseoterîe. C'est dans l'inflammation du gros intestin qu'on observe particulièrement le genre de douleur appelé colique ; elle consiste dans des douleurs exacerbantes, accompagnées d'un sentiment de pincement, de tortillement, de borborygmes , de déplacement de gaz et de liquides dans l'abdomen et d'un besoin plus ou moins pressant d'évacuation. Ces douleurs sont quelquefois générales; elles suivent aussi fort habituellement le trajet du colon, et peuvent être égales partout, ou plus prononcées dans un point, dans le colon transverse, dans l'S iliaque, etc. Elles se terminent ordinairement dans le bassin et cessent après une évacuation plus ou moins copieuse, pour revenir à une époque plus ou moins rapprochée; dans les premiers moments de la colite simple, les évacuations sont abondantes; plus tard elles le sont moins, et leur expulsion est accompagnée de lénesme, de chaleur, de brûlure à l'anus, etc. Les douleurs reviennent presque aussitôt après l'ingestion des aliments, des boissons ; quand l'affection est simple, il n'y a pas de fièvre ; l'appétit est conservé, la digestion stomacale est peu troublée.

La douleur delà dysenterie aiguë^ bénigne ou sporadique, est plus sourde; elle commence par une sorte de commotion dans l'abdomen, et donne lieu rapidement à un besoin d'éva-

DOL'LEUU ABDOMINALE. 537

cuaiioli ; l'expulsioii est accompagnée de douleurs et de brûlure; des efîorls, quelquefois considérables, sont faits, pour évacuer une très petite quantité de matières, et presque aussitôt après, il se manifeste du ténesme, des épreintes et un nouveau besoin. Les matières rendues sont en très petite quantité, quelquefois moins d'une cuillerée de matières muqueuses, glaireuses, semblables à du blanc d'œuf, à du frai de grenouille, avec plus ou moins de sang pur. Il y a aussi du ténesme vésical, quelquefois procidence du reclum, surtout cbez les enfants; delà leucorrhée chez les femmes. Dépression des forces, qui ne s'explique ni par l'intensité des douleurs ni par la quantité des matières rendues.

La forme grave ou épidémique donne lieu à des douleurs quelquefois atroces, à des évacuations très fréquentes, mais toujours peu abondantes. Les matières sont muqueuses , sanglantes, brunâtres, d'une horrible fétidité ; elles entraînent des fragments de fausses membranes, des débris muqueux ; il existe souvent une douleur fixe dans un point déterminé de l'abdomen ; cet endroit correspond aux ulcérations principales de l'intestin ; dans les Indes orientales, cette douleur se trouve communément dans la région cœcale, tandis qu'en Algérie, c'est dans la fosse iliaque gauche qu'elle se fait le plus ordinairement sentir, d'après M. Cumbay (Grisolle); aussi, en Afrique , les lésions sont -elles plus profondes dans le reclum et dans l'S iliaque que partout ailleurs.

Dans la dysenterie chronique, elles sont plus modérées, mais se révèlent aussi par la pression, et s'accompagnent d'une diarrhée séreuse ou muqueuse. Quand l'affection est guérie, la diarrhée se reproduit, ainsi que les douleurs, avec une grande facilité et sous l'influence des causes les plus légères, comme le refroidissement, un simple écart de régime. Beaucoup de personnes, qui ont eu, en Algérie, des dysenteries graves, et qui sont guéries depuis longtemps, ne peuvent cependant éprouver îc plus léger refroidissement, soit aux

538 MALADIES DE l'aBDOMEiX.

jairibcs, soit à l'abdoDicn, sans éprouver un retour des douleurs et de la diarrliée.

C'est dans la péfltoMîte surtout qu'on trouve le type de la douleur abdominale; elle est excessivement vive, continue, ajec exacerbations plus ou moins fréquentes ; elle est très superficielle, à ce point que les malades poussent des cris à la plus siaiple pression, ou même quand ils voient approcher les mains; ils ne peuvent supporter aucun poids, pas même celui des couvertures ou des cataplasmes; ils se couchent volontiers sur le côté et plies en deux ; il y a des vomissements fréquents, rappelés par l'ingestion des boissons, de la tympanite, ordinairement de la constipation. Les traits sont forteïBent altérés, le pouls petit, misérable, insensible quelquefois,

- Il y a cependant quelques modifications dans cette doukur, selon les variétés de la péritonite.

Elle. n'est jamais plus prononcée, plus aiguë, plus violente que dans la péritonite suraiguë traumatique ou par perforation.

Dans h péritonite puerpérale, elle manque souvent, surtout au début.

Dans la péritonite subaiguë, et dans les formes chronique simple et 'tuberculeuse, elle manque si ordinairement, qu'on îiiéconnaît souvent ces deux affections. La tympanite et la diarrhée, qui existent presque toujours alors, sont quelque-, fois les seuls symptômes de quelque valeur qui puissent faire soupçonner, sinon reconnaître la maladie. Les ascitea abandonnées à elles-mêmes, ou pour lesquelles on a pratiqué une ou plusieurs ponctions, la cirrhose, donnent fréquemment lieu à une péritonite subaiguë qui reste souvent latente, par suite de l'absence de douleurs; mais on peut cependant soupçonner celte complication, en voyant s'établir des vomissements et de la diarrhée, et le malade, tomber dans la prostration, perdre ses forces, avoir une fièvre continue,

DOULEUR ABDOMINALE. f).'-)

avec séclK'i'Cssc de la peau cl exacerbaiion le soir; on peui faire les mêmes reiuar(|iies cliez les inherciileux.

La périioiiite peut Cire locale, dans les cas de peiforaiiun typhoïde, d'ictère avec hépatite, de pleurésie diaphraguialique, de kystes du foie, des ovaires, de inétrite ; l'augmentalioii subite delà douleur, sa localisation dans les points occupés par l'organe malade, le caractère superficiel qu'elle présente, l'impossibilité qu'il y a pour les malades à endurer la pression, quelques vomissements, l'altération des traits, les modifications dans le pouls, la prostration rapide des forces , annonceront cette grave complication.

Colique de plomb. L'entéralgie saturnine est ordinairement facile à diagnostiquer, cette affection se développant le plus ordinairement chez des individus qui sont par leur profession exposés à manier du plomb ou des préparations de plomb, qui savent qu'ils sont exposés aux accidents de celte nature, et qui sont les premiers à prévenir le médecin que leur maladie est de naiure saturnine ; mais il arrive aussi très souvent que des individus ont été soumis à leur insu à l'aclion de préparations plumbiques, et qu'ils ne peuvent donnei aucun renseignement sur l'origine des douleurs qu'ils éprouvent. Cette intoxication est souvent produite par l'usage de vin sophistiqué avec le plomb, de cidre qui a séjourné dans des vases de ce métal, par des pilules d'acélale de plomb administrées contre les sueurs nocturnes; par l'usage de bandelettes de diachylon employées contre des ulcères des jambes ; une femme, observée dans le service de M. Bouillaud, avait une colique détcrininée par l'application d'un fard à base de plomb.

Un fabricant de chaussons, que j'ai vu à l'Hôlel-Dieu, en 18^46, avait de vives coliques dont il ignorait la nature: en le pressant de question, j'appris qu'il blanchissait avec une poudre blanche la semelle des chaussures (ju'il fabriquait ; c'était du blanc de cérusc. Plusieurs personnes ont été cm-

5ZlO MALADIES DE l'aBDOMEN.

poisonnéespour avoir mangé du pain cuit dans un four chauffé au moyen de bois peint avec des couleurs à base de plomb. Mon frère a donné des soins à une dame qui s'occupait de peinture, et qui, employant la couleur appelée blanc d'argent dans laquelle il entre de la céruse, avait contracté une colique de plomb. Nous pourrions multiplier ces exemples h l'infini; nous avons tenu à en citer quelques-uns pour montrer dans combien de circonstances il peut arriver que la cause de la colique échappe ; et pour montrer, en conséquence , combien il est possible de se tromper, si l'on ne connaît au juste les caractères de celle douleur.

La colique de plomb débute d'une manière lente et graduelle, il y a d'abord des douleurs passagères et une légère constipation; quand elle est confirmée, la douleur devient excessivement vive; elle se manifeste par accès , elle est ordinairement générale, quelquefois concentrée à la région ombilicale ; la pression la soulage, Diais la pression exercée sur une large surface ; les malades se couchent volontiers sur l'abdomen et en travers de leur lit pour comprimer l'intestin ; cependant il arrive souvent que la palpation, même étendue, l'exaspère notablement, et que les malades ne peuvent pas endurer même le poids d'un cataplasme. L'abdomen est presque toujours rétracté, plat et dur comme une planche, quelquefois déprimé ; névralgie des testicules augmentée par la pression, dans les trois quart des cas (Grisolle).

Des vomissements ou plutôt des vomituri lions surviennent ; il y a une constipation opiniâtre ; de temps à autre des matières sèches, ovillées, sont rendues en petite quantité avec beaucoup d'efforis. Il y a des rémissions plus ou moins longues, mais suivies du retour des douleurs. On observe quelquefois une teinte jaune de la peau, presque toujours un liséré gris ou bleuâtre au bord libre des gencives, des crampes. Tous ces accidents, même à un haut degré d'intensité, sont apyréliques ; ils durent quelquefois fort longlempssans beaucoup altérer la santé des naïades. Le doute sur la nature des

DOULEUR ABDOMINALE. 5Zll

douleurs ne peut subsister uu instant , si l'on voit survenir de l'arlliralgie , de l'aniaurose, des symplônies é|)ilepti((ues, de la paralysie des extenseurs des mains. Souvent Tadininistration de bains sulfureux, en colorant en noir la surface de la peau, les ongles, aide puissamment au diagnosiic. Les purgatifs, amenant la guérison, aident aussi à ce résultat.

La colique saturnine donne quekjuefois lieu à des douleurs qui augmentent considérablement par la pression et qui s'accompagnent de fièvre ; dans ces cas, les purgatifs, loin de réussir, aggravent le mal: il est probable qu'il y a alors complication d'inflammation intestinale. Nous avons vu, dans un cas, dans le service de M. Andral, cette colique donner lieu à tous les phénomènes de la péritonite, et la guérison survenir facilement sous l'influence des antij)hlogisiiques. On n'oubliera pas ces cas, où la maladie se cache sous les apparences d'une autre afîection.

Colique de Poitou, -végétale^ de Devonshire , de Madrid.

Citois a décrit, en 1639, une épidémie de colique qu'il observa dans le Poitou, et qui était caractérisée par des coliques violentes accompagnées de vomissement, de hoquet, de diarrhée, etc., suivies de paralysie des extenseurs des mains, d'amaurose, quelquefois d'épilepsie; celte alîection se manifestait particulièrement chez les personnes qui faisaient usage de vin blanc. Huxham a décrit une colique de Devonshire, semblable à la précédente par les symptômes, et causée, dil-il, par l'abondance incroyable de pommes et l'usage abusif du cidre. Bonté, Lepecq de la Clôture, ont observé une alieciion semblable en Normandie; on en vit une pareille à Madrid. Dans les Antilles , à la Guyane , on a observé des épidémies du même genre, suivies d'accidents de la même nature, et qu'on a attribuées à l'influence de certains vents ; seulement cette variété diffère de la précédente par la cont>lipalion : aussi l'appelle-t-on colique sèche des Antilies. Nous avouons que nous ne sonnnes pas disposé à considérer ces affections

5'i2 MALADIES DE L'aP.DOMEN.

comme distincles de la coiique de piomb ; nous ne comprenons pas, en effet, qu'une ma'adie qui serait différente, par son origine, de !a coiique de ploRii), puisse offrir avec celle-ci une aussi grande ressemblance de sympîôaies, et soit, comme elle, suivie de paralysie des extenseurs des mains, d'amaurose, d'épilepsie. On répondra qu'il y a un symptôme qui établit une grande différence, la diarrhée ; mais d'abord elle n'existe pas toujours, et ensuite nous savons qu'elle se voit quelquefois dans des cas de colique de plomb compliqués d'entérite. Tout le monde a vu des faits de ce genre, et dans les cas qui nous occupent, ne voit-on pas qu'il y avait précisément une condition capable de produire la diarrhée? nous voulons parler de l'usage immodéré de fruits et de boissons récentes et à peine fermentécs (cidre, etc.). D'un autre côté, si l'on nous objectait qu'on n'a jamais saisi de cause saturnine , nous répondrions que cela ne peut nullement prouver que cette cause n'a pas existé. Enfin, des médecins contemporains ont déjà attaqué, comme nous, la nature indépendante des coliques dites végétales, et en ont fait, comme nous le faisons en ce moment-ci, des coliques de plomb. Il n'y a donc pas de diagnostic à établir pour des maladies qui probablement n'existent pas.

On a aussi parlé de coliques de zinc et de cuivre, qui nous semblent problématiques comme les précédentes. Les coliques observées dans les ateliers où l'on travaille ces métaux ne peuvent-elles pas tenir à ce que les préparations contenaient des alliages de plomb? et quelquefois aussi la colique a pu n'être autre chose qu'un empoisonnetneut par un des sels qui se forment si facilement soit à l'air, soit par le contact des acides légers. Nous croyons enfin, par un exemple que nous avons eu sous les yeux, qu'on a souvent pris pour colique de cuivre de simp es fièvres typhoïdes.

Lorsqu'il se fait une perforation de l'intestin, les malades éprouvent ordinairement une douleur vive et ont la sensation de 'épanchement d'un liquide plus ou moins chaud dans l'abdo-

UOULEUK ABDOMINALE. 5^3

nien. Beaucoup sont pris à ce moment de sueurs froides et de syncopes. On observe ces accidents dans les perforations spontanées , dans celles qui succèdent à la fièvre typhoïde, à des ulcérations, à des cancers de l'inleslin, dans les maladies du cœcum et de son appendice ; on a assuré, mais sans preuves suffisantes, queles vers, et pai liculièremcnt les lombrics, peuvent perforer l'intestin. Un fait plusceriain, c'est que les contusions de l'abdomen sont fréqueuiment l'origine des perforations ; nous en avons vu deux exemples, l'un chez un homme qui avait reçu un coup de pied de cheval, l'autre chez une femme enceinte de cinq mois, qui avait éprouvé une contusioE par le choc d'un panier.

Les circonstances que nous venons de mentionner, jointes à la nature de la douleur, à son mode d'invasion, sont presque caracléristiques. Ainsi, par exemple, un individu est convalescent de fièvre typhoïde, il est même voisin de la guérison; il éprouve tout à coup, sa!is cause connue, ou à la suite d'un excès d'aliments, une douleur vive dans un des côtés du ventre et une sensation de chaleur douce; il tombe eu syncope, puis des douleurs permanentes s'établissent, des vomissements surviennent: il n'y a point de doute qu'une perforation a eu lieu. On portera le même jugement, si des accidents de cette nature se montrent ciiez une personne qui a un phlegmon de la fosse iliaque par suite d'une maladie du cœcum, ou bien s'il y a eu contusion de l'abdomen, etc.

La présence des calculs dans les voies urinaires ou dans les canaux biliaires donne lieu à des accès de douleur qu'on nomme colique néphrétique et colique hépatique.

La e©iîf|iîe Bîéphvésîqiie ne se remarque guère que chez les goutteux ; elle se manifeste par accès, dans l'intervalle desquels la santé est assez bonne, sauf quelques accidents légers du côté de la sécrétion urinaire L'accès débute très brusquement, soit spontanément, soit surtout à la suite d'un exercice violent , d'une course , du mouvement du cheval ou de la

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voilure, soit seulement par le simple changement de position du coips. Les malades ressentent dans un côté de la région lonibaire une douleur aiguë qu'ils comparent à un déchirement, à un tiraillement, à un pincement.Cette douleur s'irradie dans une gi ande étendue de l'abdomen, et particulièrement le long du irajetde l'uretère, dans l'hypogastre, et quelquefois jusqu'à l'extrémité de la verge. Ce dernier caractère est cependant plus commun dans les calculs vésicaux. La pression sur les lombes ou sur la paroi abdominale diminue ou apaise la douleur, aussi la plupart des malades se couchent sur le ventre pour obtenir quelque soulagement. La rétraction du ventre; des vomissements bilieux, quelquefois très répétés ; la rétraction des testicules, quelquefois la suppression de la sécrétion urir.aire, sont des phénomènes qui accompagnent presque constamment ceux que nous venons de décrire. Au milieu de ces accidents, quehjuefois fort graves, apyrexie complète , rémissions et exacerbations souvent nombreuses ; la durée des accidents dépasse rarement douze ou vingt-quatre heures. Au bout de ce temps, les malades sont en général avertis de la fin de l'accès par le rétablissement du cour de l'urine ou par les changements que présente ce liquide. Pendant le cours de l'accès, l'urine est peu abondante et nerveuse, c'est-à dire limpide , incolore; l'accès passé, elle redevient plus ou moins abondante, rouge, colorée comme par du sang, et elle dépose un sédiment épais d'acide urique. Quelquefois on rencontre dans les urines le gravier ou les graviers qui ont éié la cause de la colique néphréiique, mais le plus souvent on ne les voit pas, parce qu'ils sont restés au sein de l'organe malade. La cessation de la douleur a lieu par le mécanisme suivant : La présence d'un calcul volumineux dans une partie étroite des voies urinaires forme un obstacle complet à l'écoulement de l'urine, et en détermine l'accumulaiion ; de plus, le corps étranger, par suite de l'irritalion qu'il cause, détermine autour de lui une bécrétion de mucosités; celles-ci permettent au calcul de

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s'éloigner des parois du canal de l'uretère, l'urine s'interpose, le soulève et le fait monter vers le bassinet, pendant (|u'ellcmême, libre de tout obstacle, reprend son cours ordinaire et fait cesser tous les accidents. Il est bien entendu que dans le cas de pyéiite, l'urine présente, môme pendant l'accès douloureux, une proportion plus ou moins forte de sang ou de pus. Des accidents analogues signalent la présence des calculs biliaires dans les caiiaux excréteurs du foie; les malades sont pris aussi d'une douleur vive qu'ils rapportent à la région hépatique, de vomissements, de rétraction de l'abdomen. Au bout de quelques heures ou de quelques jours, et après la disparition des accidents, on trouve dans les matières excrétées des calculs biliaires plus ou moins gros ou de la gravelle biliaire. Quelquefois cependant on ne rencontre pas ces corps étrangers, qui sont remontés dans une partie plus large des voies biliaires, par un mécanisme analogue à celui que nous avons signalé plus haut pour les calculs urinaires. Dans la plupart des cas un ictère léger et fugace suit les attaques de colique hépatique. Chez quelques malades, cet ictère persiste dans l'intervalle des accès, et prend les caractères de l'ictère le plus intense ou ictère vert.