II. —Du VOMISSEMENT

Le vomissement est un acte tout à la fois physiologique et pathologique, qui a pour but le rejet, par la bouche, des matières contenues dans l'estomac.

Description. Nous devons considérer successivement les matières vomies , l'acte du vomissement lui-même, sa fréquence et les diverses conditions dans lesquelles il peut se présenter.

Matières rendues par le vomissement . De quelque nature que doive être le vomissement, il commence toujours par le rejet des matières alimentaires contenues dans l'estomac ou des liquides récemment ingérés. Les substances qui doi-

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vent caractériser définitiveinent le voraissement ne viennent qu'ensuite, à îiioins que cet acte anormal ne survienne chez un individu soumis depuis longtemps à la diète.

Des aliments, des matières glaireuses et saburrales, de la J)ile jaune ou mélangée et plus ou moins séreuse, dis sang, du pus, des matières à odeur fécale, des substances provenant des voies aériennes et préalablement ingurgitées , telles sont les principales substances rejetées par l'acte du vomissement. Isolées et mélangées, en grande ou en faible quantité, elles doivent toujours être exaniinées, car la connaissance de leur nature et de leur mélange importe beaucoup au diagnostic.

Acte du vomissement. Considéré en lui-même , c'est-àdire dans la manière dont il s'exécute , le vomissement ne présente que trois modifications; il est facile, difficile ou impossible.

Avant d'apprécier la valeur des caractères fournis par la manière dont cet acte s'exécute, il est nécessaire de connaître les différences individuelles que présentent les malades. Quelques personnes vomissent avec une grande facilité, c'està-dire sans efforts et pour la moindre cause ; ces personnes n'éprouvent ni le malaise précurseur du vomissement, ni la fatigue qui le suit; les matières remontent de l'estomac comme par une simple régurgitation. Certaines personnes même ont la faculté de vomir à volonté, et de choisir parmi les matières ingérées celles dont elles veulent débarrasser l'estomac. D'autres personnes, au contraire, ne vomissent qu'avec la plus grande difficulté et même ne peuvent pas accomplir cet acte sans se livrer à des efforts qui vont jusgu'à amener des syncopes ou des convulsions. Dans la majorité des cas cependant le vomissement est assez facile et accompagné des phénomènes suivants :

Il y a d'abord nausées , mai de cœur, dégoût profond , indifférence aux choses extérieures; puis un sentiment de pincement à l'épigastre et d'oppression qui gêne la respira-

VUMlSblilMENT. oUl

lion; vient ciisuiU; une sorte d'élourdissoineiit , un nuagi semble couvrir la vue; enfin on sent l'estomac se soulever, les o:iaiières stomacales remoulent, affluent dans le pharynx et sont expulsées brusquement par la bouche et les fosses nasales. Ï3eux ou trois efforts semblables se succèdent; le calme renaît, le dégoût se dissipe, et pendant quelques instants on éprouve un bien-être parfait, qui n'est troublé (jue par le goût toujours fort désagréable que les matières rejetées ont laissé dans la bouche; la respiration se rétablit et se fait avec facilité. Quelquefois les accidents se bornent à ces quelques secousses, mais d'autres fois elles se répètent un nombre de fois plus ou moins considérable.

Les différences individuelles que nous venons d'indiquer se conservent ordinairement dans l'état de maladie ; mais souvent , par le fait même de l'affection morbide, les caractères du vomissement s'allèrent: ainsi, telle personne qui ne vomissait que difficiiement , accomplit cet acte avec une grande facilité dans qiselques maladies, et réciproquement. Il est donc nécessaire, auprès des malades qui éprouvent ce symptôme, de s'informer s'ils trouvent quelque différence entre la manière dont il s'accomplit actuellement et celle qu'ils ont remarquée autrefois.

En général, voici ce que l'on observe dans les cas pathologiques. Le vomissement s'accomplit avec une grande facilité dans tous les cas où l'estomac contient une abondante quantité de Hquides, et toutes les fois qu'il est dans un état d'atonie, de relâchement ; le vomissement est facile aussi quand une affection organique a détruit ou fortement élargi l'orifice cardiaque. Ainsi il est facile dans la péritonite, le choléra, l'étranglement interne , dans les hémorrhagies gastriques abondantes, dans le cancer du cardia avec élargissement de l'oritice, enfin dans les maladies avec état ataxique ou adynamique. Il est bien entendu qu'il devient facile également quand on remplit l'estomac de liquides.

Le vomissement est difficile dans les cas où l'estomac ne

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contient ou ne sécrète pas de liquides, dans celui où le- matières à rejeter ont une grande consistance, dans ceux où il y a un étatspasmodique très prononcé, et enfin quand l'orifice cardiaque ou l'œsophage sont plus ou moins rétrécis par des tumeurs, des dégénérescences, etc. Aussi voit-on cette difficulté quand le vomissement survient à jeun, et après une saignée par exemple, dans les différentes espèc s de dyspepsie, dans les diverses espèces de coliques (néphrétique , hépatique, saturnine, etc. ), dans les rétrécissements spasmodiques, inflammatoires, organiques, de l'œsophage ou du cardia.

Le vomissement n'est, à proprement parler, impossible que dans le cancer du cardia, avec resserrement extrême de cet orifice.

Dans la plupart des autres cas où le vomissement survient, il se produit avec une médiocre difficulté, et l'on ne peut alors tirer aucune induction de la manière dont cet acte s'accomplir.

Fréquence. Elle est très variable, suivant la nature de l'affeciion à laquelle le vomissement est lié. Un fait principal règle la répétition de cet acte, c'est la facilité avec laquelle les matières à rejeter se reproduisent ou pénètrent dans l'estomac

^'ous n'insisterons pas sur sa fréquence plus ou moins grande dans telle ou telle affection, parce que nous y reviendrons à propos de chaque maladie dans laquelle le vomissement survient , mais nous voulons présenter une observation sur un fait qui n'est pas assez généralement remarqué.

Certaines affections, comme la péritonite et la méningite , passent pour être le type des maladies dans lesquelles le vomissement est le symptôme prédominant. On a raison , si l'on considère ce phénomène comme très commun ou presque constant dans ces maladies ; mais on serait dans l'erreur si l'on pensait qu'il est très répété et presque continuel. Dans ces deux affections, le vomissement est rare ; il se produit un petit nombre de fois, et il arrive un moment où il disparaît ;

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on lie voildans quekiues casque deux ou trois vomissemenls toui au plus.

Concluions particulières dans lesquelles le vomissement se manifeste. On doit toujours prendre en considération les circonstances dans lesquelles le vomissement survient et les causes qui le ramènent ; ces faits sont de la plus haute importance pour le diagnostic.

Quelques malades vomissent seulement dans les quintes de toux dont ils sont affectés; cet accident est alors le simple résultat des efforts accomplis et des secousses convulsives du diaphragme, qui se propagent à l'estomac et aux muscles des parois abdominales. C'est ce qui a lieu chez les phthisiques et chez tous les malades qui ont une toux quinteuse, prolongée, spasmodique : ainsi les malades affectés de catarrhe pulmonaire chronique toussent et vomissent le matin en se levant ; les enfants affectés de coqueluche vomissent également dans les quintes de toux, etc. Dans tous ces cas, il n'y a pas lieu de soupçonner une maladie de l'estomac ou de l'abdomen ; le vomissement est provoqué par une affection étrangère à la cavité du ventre.

On doit aussi considérer les rapports du vomissement avec l'ingestion des aliments.

Quekjuefois les matières ingérées descendent jusqu'au cardia, séjournent quelques instants au-dessus de cet orifice, et remontent ensuite, sans pouvoir pénétrer dans l'estomac : cette circonstance annonce un rétrécissement spasmodique ou organique de l'œsophage. D'autres fois, les aliments pénètrent dans l'estomac et y séjournent deux ou trois heures, mais sont rejetés ensuite plus ou moins complètement: il est évident qu'il y a alors obstacle au cours des aliments par suite d'une lésion de l'orifice pylorique.

Nous avons observé , mon frère et moi , à l'hôpital Saint- Louis, un fait fort singulier, et qui a de grands rapports avec les cas des deux catégories précédentes. Un homme qui avait tenté de s'empoisonner avec de l'acide sulfurique, et qui

souffrit environ deux ans des suites de l'aclion de ce caustique, voniissait après tons ses repas et maigrissait coniinuellement. Le voinisseoient survenait au bout de deux , trois ou six heures ; les matières rendues formaient une sorte de bouillie grise, argileuse. La nutrition cessa bientôt de se faire et le malade mourut dans le marasme. L'orifice pylorique était le siège d'une cicatrice blanche, fibreuse, qui réduisait le calibre de son ouverture aji diamètre d'un tuyau de plume. Tout l'intérieur de l'estomac était couvert de cicatrices fibreuses, rayonnées; le cardia était lésé également. Au tiers inférieur de l'œsophage , il existait, du côté droit, une perforation de deux centimètres de diamètre environ : c'était l'orifice d'une vaste poche ou arrière -cavité creusée dans le tissu cellulaire du médiastin, et qui pouvait contenir un litre de liquide. Ce réservoir accidentel, qui représentait le jabot des oiseaux, recevait la presque totalité des aliments ; ceux-ci y subissaient une altération particulière plutôt qu'une digestion, et étaient rejetés ensuite par une régurgitation qui s'opérait, ainsi que nous l'avons dit, toutes les deux, trois ou six heures.

Les substances ingérées dans l'estomac ralentissent ou renouvellent le vomissement, mais toutes n'agissent pas de la même manière ; et la nature des agents qui rappellent ou calment ce symptôme aident encore au diagnostic. ^ Les excitants calment les vomissements nerveux, ceux de la gastralgie , du choléra, etc.; les émolllents les rappellent au contraire avec beaucoup de force. La glace, l'opium seuls, peuvent diminuer ou suspendre ceux de la péritonite et des diverses espèces de coliques ; les éirnssions sanguines locales arrêtent les vomissements de la fièvre typhoïde, etc.

Comme on le voit , un certain nombre de caractères étrangers aux matières rejetées de l'estomac, étrangers également à l'acte de vomissement en lui-même, peuvent servir à établir le diagnostic du phénomène dont îious nous occupons; on devra donc ne pas négliger les lumières fournies par ces

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sources cl par qiieli{nc,s iiiiircs faits que nous n'avons pas besoin d'incliqucr avec détail.

Etudions, pour compléter celte question, les caractères du vo:nissenient dans quelques affections principales.

Maladies dans lesquelles on rencontre le vomissement. — Valeur diagnostique .

Il serait impossible d'énumérer toutes les affeclions dans lesquelles le symptôme vomissemejil survient et peut survenir. Nous parcourrons seulement les groupes principaux des maladies où il est commun.

On remarque le vomissement dans quelques affections de la tête, dans un petit nombre de maladies de poitrine, et dans un très grand nombre de maladies abdominales.

Maladies de la tête. Le vomissement s'observe dans les congestions, l'apoplexie, l'encéphalite, la méningite, dans la migraine, et dans la plupart des névroses. Deux de ces maladies seulement nous occuperont , parce que leur début insidieux peut donner lieu à des erreurs de diagnostic.

Dans la naigraîMc OU iBéaMÊcrassle, il y a Yomissement , qui se manifeste dans les circonstances suivantes : Le malin, au moment du lever, on sent une lourdeur ou pesanteur de tête , qui va en augmentant ; quelquefois elle est localisée, quelquefois générale ; il y a dégoût, inappétence, puis nausées et enfin vomissement bilieux peu abondant, assez difficile et se faisant par une sorte de régurgitation ; ces vomissements ne soulagent pas. La tête reste toujours embarrassée; la lumière fatigue la vue ; on éprouve le besoin de fuir le bruit, d'éviter le travail. Apyrexie. Le soir ou le lendemain tous les accidents ont cessé. La migraine affecte les individus nerveux, chez lesquels elle finit par devenir une habitude; elle succède aux travaux, aux veilles, à !a contention d'esprit; elle résulte aussi du jeune, de l'insolation, etc. Elle est quelquefois périodique.

La méningite donne lieu à une céphalalgie intense , continue et fébrile; les vomissements surviennent clans la première période ou période d'excitation; ils sont bilieux, et se font avec quelque difficulté ; ils ne sont ni abondants ni fréquents , en sorte que l'on ne doit pas, à caute de leur rareté, rester dans une fausse sécurité. On craindra cette affection si l'on a affaire à un enfant qui n'a ni indigestion, ni vers, ni accidents de dentition; s'il y a de la fièvre, de la tristesse, du mal de tête , et si l'on voit deux ou trois vomissements spontanés, sans diarrhée.

Nous avons dit que le vomissement survient aussi dans quelques maladies de poitrine. Il n'a alors aucun caractère particulier ; les circonstances dans lesquelles il se développe ne peuvent laisser aucun doute sur la nature de l'affection à laquelle il se rattache.

On le remarque dans la coqueluche , dans la phthisie, dans les diverses espèces de catarrhe; et dans tous ces cas il tient, ou aux efforts violents et répétés de la toux , ou aux mouvements énergiques que les malades exécutent pour effectuer l'expectoration de crachats visqueux et fortement adhérents.

Les vomissements se manifestent aussi, mais par un autre mécanisme, dans la pleurésie diaphragmatique, dans la

pneumonie bilieuse, et dans la pneumonie avec ictère.

Nous n'indiquerons que quelques-unes des nombreuses affections abdominales qui donnent lieu à ce même accident.

Il y a vomissement dans la dysphagie, de quelque nature qu'elle soit; il y a alors douleur derrière le sternum, sentiment da constriciion, régurgitation pure et simple des liquides ingérés : pas de vomissement à proprement parler.

Mêmes caractères dans le cas de corps étrangers arrêtés dans l'œsophage.

Les vomissements doivent assurément exister parmi les