SOMNOLENCE ET COMA

nerveux, souvent anciennes, et qui produisent une compression ou une oppression de la puissance nerveuse encéphalique.

Maladies dans lesquelles on rencontre le coma, — Valeur diagnostique.

Ce qui précède peut faire deviner d'avance que le coma annoncera toutes les grandes perturbations fonctionnelles ou matérielles du système nerveux central. On le voit à la suite d'excès, de déperdition du fluide nerveux par des travaux, des veilles, une saignée ou toute autre cause; dans les névroses, les fièvres, et enfin dans toutes les lésions cérébrales avancées, et qui peuvent amener la compression, la destruclion de la masse encéphalique. Enfin, différents médicaments, les hypnotiques et le froid produisent encore ce symptôme.

Dans la convalescence des maladies graves, le sommeil est quelquefois assez profond pour simuler un état morbide; ce sommeil réparateur, et qui a pour but de suspendre la plupart des fonctions, afin qu'il y ait le moins de -déperdition de forces, ou la plus grande accumulation possible d'influx nerveux, ce sommeil est généralement doux, profond, mais non comateux ; les malades ont leur intelligence et prient qu'on les laisse dormir; la physionomie est calme, reposée et respire le contentement, le bien-être; on sait d'ailleurs qu'il y a eu antérieurement une maladie grave, qui est actuellement en convalescence , la fièvre n'existe plus ; il serait difficile de prendre ce cas pour une affection cérébrale.

L^ fièvre typhoïde, à sa première période, est caractérisée par l'insomnie ; mais si on la laisse parvenir à la deuxième, et surtout à la troisième, on voit survenir du coma, qu'on a distingué en deux espèces: le coma vigil et le coma somnolentum. Dans le premier, le malade a en même temps du délire; il s'éveille seul, et quand on lui parle il prononce des mots incohérents et sans suite ; il a une certaine agitation. Le coma somnolent laisse les malades insensibles, engourdis et

sans parole. Ces deux espèces ne présentent, presque jamais, de slertor. La face est immobile, sans expression» quelquefois un peu stupéfiée : diagnostic très facile, à cause des antécédents.

Nous rappelons, seulement pour mémoire, le coma qui suit l'attaque à'épilepsie, et dont on diagnostiquerait presque la cause, d'après l'état de bouleversement et les convulsions hideuses de la face. Les hystériques tombent, quelquefois, dans un sommeil comateux qui dure un ou plusieurs jours, et qu'on a pu prendre pour une apoplexie ; mais, dans ces cas, la figure, loin d'être altérée, stupide, est au contraire fort naturelle, riante, voluptueuse quelquefois, ou bien elle exprime la douleur ; même remarque pour la catalepsie, V extase.

Le coma est généralement plus profond dans les maladies du cerveau que dans les affections étrangères à cet organe, et c'est seulement alors qu'on voit survenir le ronflement, la résolution générale, et des troubles circulatoires et respiratoires marqués.

Dans la méningite, le coma est profond; mais il a presque toujours été précédé d'une période d'excitation ou d'acuité, dans laquelle on a pu observer des vomissements, du délire, de l'agitation, la constipation, le strabisme, les mouvements convulsifs de la face, le mâchonnement, etc.

Dans la congestion et V hémorrhagie cérébrale, la somnolence et le coma surviennent d'une manière brusque, rapide, et les malades sont comme foudroyés isiderati), ou comme les individus qui reçoivent un coup violent sur le crâne, et qui perdent connaissance par commotion ; d'otilenom à' apoplexie appliqué à ces cas. En général, il n'y a rien de plus facile que de reconnaître une apoplexie par hémorrhagie. La perte de connaissance a été subite et a surpris l'individu en santé ; la respiration est conservée, mais stertoreuse ; la circulation continue; il y a résolution complète ou hémiplégie; la face présente l'aspect de la stupeur; les accidents diminuent à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'attaque,

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La convalescence est longue, mais sans phénomènes réaclionnels marqués. S'il y a simplement congesiion, il csl rare qu'il y ait hémiplégie, et la disparition des accidents se fait en quelques jours, et elle est si rapide qu'on ne saurait songer à l'existence d'une lésion grave du cerveau. Il faut ajouter qu'il y a des hémorrhagies qui se font par petites attaques successives, et qui ne déterminent, d'abord, que des perles de connaissance passagères, simulant la congestion, et qui se terminent enfin par un coma véritable; l'apparition tardive du coma est de nature à faire suspecter la nature hémorrliagique du mal; et il est certain que, dans ce cas, le diagnostic avec l'encéphalite est réellement très difficile, pour ne pas dire impossible. Cependant, on remarque que dans l'hémorrhagie vraie il y a peu de phénomènes morbides du côté de la sensibilité et de l'intelligence ; que la paralysie est bien marquée, hémiplégique, et qu'elle marche toujours franchement vers la guérison, mais que le retour des fonctions musculaires est lent et graduel.

V encéphalite donne lieu à de la perte de connaissance quand il est survenu une désorganisation profonde et étendue du cerveau ; mais ces cas sont rares et d'ailleurs faciles à reconnaître par les symptômes antécédents. Mais quelquefois une encéphalite de peu d'étendue et encore peu prononcée donne aussi lieu à des attaques d'apoplexie, comme les hémorrhagies; ces cas sont d'un diagnostic difficile; il importerait pourtant de les séparer des cas d'hémorrhagie, car le pronostic est loin d'être le même.

Dans l'encéphalite proprement dite, la perte de connaissance a toujours été précédée, et depuis un temps plus ou moins long, de phénomènes anormaux du côté de la sensibilité, du mouvement et de l'intelligence ; quand l'attaque apoplectique a lieu, il y a bien plus souvent perte de la sen-. sibilité et du mouvement que de l'intelligence même, ce qui n'a presque jamais lieu pour l'hémorrhagie. Ainsi un apoplectique par hémorrhagie a toujours une perte réelle de

l'intelligence, qui dure plus ou moins longtemps, mais qui est pourtant marquée, tandis qu'un apoplectique par encéphalite conserve souvent sa connaissance au plus fort de l'attaque. Les malades interrogés apprécient très bien ces différences. Ensuite, dans l'encéphalite, il y a rarement stertor ; il y a plutôt de la résolution que de l'hémiplégie. La paralysie d'une moitié de la face n'est jamais aussi bien marquée que dans l'hémorrhagie. En très peu de temps a lieu le retour des fonctions de la sensibilité et du mouvement, mais la guérison est lente, incertaine ; il survient facilement des récidives, il n'y a pas une tendance décidée à l'amélioration. Enfin il y a tous ces autres phénomènes que nous avons déjà décrits, et de plus les accidents surviennent, en général, chez des individus décrépits ou dans une vieillesse prématurée, amaigris, chez des buveurs, des ivrognes de profession, tandis que les hémorrhagies franches se montrent chez des individus jouissant d'une santé florissante et dont la vie est généralement sobre et régulière. Enfin les apoplexies par encéphahtes sont sujettes à des répétitions bien plus fréquentes que celles par hémorrhagies, et les malades, ainsi que leurs parents et leur médecin, finissent par s'y habituer, en connaître la marche et en prévoir le retour et la durée. Souvent enfin, l'apoplexie du ramollissement s'accompagne de convulsions qu'on ne voit presque jamais dans l'autre espèce.

Les suffusions séreuses dans les méninges, la méningite subaiguë donnent aussi lieu an coma. Le diagnostic s'appuie, ici, sur les antécédents et sur ce fait qu'il y a presque toujours eu une maladie antérieure. S'il survient chez un phthisique du délire, quelques phénomènes d'excitation, puis que ces accidents soient remplacés par une torpeur graduelle et enfin par du coma, de la résolution, une obtusion de la sensibilité, sans paralysie marquée et sans fièvre, on pourra, avec quelque probabilité, soupçonner une snffusion séreuse ou une méningite subaiguë avec épanchement extra etintracérébral. Le diagnostic se tirera ici, comme on le voit, d'à-

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bord de la marche des symptômes et ensuite de la circonstance dans laquelle ils se montrent; s'ils survenaient seuls, on pourrait être embarrassé, mais comme ils se montrent dans le cours de la tuberculisalion, et que l'on sait que les accidents de cette sorte sont connnuns dans cette maladie, on doit y penser plutôt qu'à toute autre complication. 11 est donc indispensable de connaître les principales conditions dans lesquelles surviennent ces épanchements passifs ou inflammatoires. Ils sont très fréquents dans la convalescence de la plupart des maladies des enfants, et spécialement, dans la fièvre typhoïde, dans la tuberculisation, les fièvres éruptives, la scarlatine ; ils sontmoins fréquents chez les adultes, mais on les voit aussi dans la phlhisie (forme aiguë surtout), dans le rhumatisme articulaire aigu et la maladie de Bright. Enfin, c'est une complication de toutes les affections chroniques des vieillards.

Nous avons vu, en 1853, à l'hôpital de la Charité, un jeune garçon de douze ans, chez lequel nous avons pu reconnaître, pendant la vie, un épanchement séreux inlra-ventriculaire, en tenant compte de toutes les conditions indiquées ci-dessus.

Ce jeune homme était arrivé à la quatrième semaine d'une fièvre typhoïde; il avait été traité par les purgatifs. La convalescence commençait lorsqu'il fut pris de délire, d'agitation et d'une fièvre modérée; il n'eut ni vomissements ni convulsions ; le délire dura plusieurs jours et fit place à une somnolence graduelle. Le malade fut alors apportée l'hôpital dans l'état suivant : apyrexie, somnolence d'où on peut le tirer assez facilement, face paie, immobile, pupilles dilatées, résolution sans paralysie, rétention d'urine. Le malade crie quand on cherche à l'exciter et quand on le pique, et il retire les membres. Sangsues derrière les oreilles. Le coma va en croissant; vers lequatrième jour de l'entrée, renversement de la tête en arrière, puis contracture des muscles du col. La mort ne survint que quinze jours après la première apparition des

accideiiis.^On trouva à l'autopsie, une dilatation énorme des ventricules cérébraux; les méninges étaient opalines, non granulées, pas de tubercules, ni dans le cerveau, ni dans les poumons.

Cette observation peut passer pour le type des épanchements qui naissent sous l'influence d'une subinflammation dans la convalescence d'un grand nombre de maladies.

Quelques produits étrangers du cerveau donnent lieu à des accidents semblables, mais seulement quand ils ont déterminé un épanchement séreux ou séro-purulent, semblable à ceux dont nous nous sommes occupé.

On n'oubliera pas que le froid intense donne lieu à un état apoplectique semblable au précédent, et qui paraît reconnaître pour cause une stase du sang veineux dans les sinus du crâne et les veines du cerveau.

Nous avons tant insisté sur les empoisonnements que nous rappellerons, seulement pour mémoire, qu'on observe encore des phénomènes d'apoplexie ou de coma, dans les fièvres pernicieuses dites comateuses, dans l'empoisonnement par l'alcool, l'opium et tous les narcotiques.

Nous ne traitons pas de l'apoplexie nerveuse, car les cas de cette espèce doivent être rapportés aux névroses, que nous avons signalées en quelques mots (hystérie, épilepsie, catalepsie).

XÏII. — SYMPTOMES DIVERS.

Les maladies cérébrales et les névroses donnent encore lieu à une foule d'autres symptômes que nous ne pouvons étudier en particulier : tels sont la tendance à la syncope, l'état spasmodique ou vaporeux, la diminution de Vintelligence, de la mémoire^ la paralysie de la langue^ le bégaiement^ la perte de la parole^ enfin, les troubles de l'intelligence qui constituent Valiénation mentale. Si nous passons sous silence la plupart de ces phénomènes, c'est qu'ils sont plus propres à indiquer le siège et le degré de la lésion cérébrale que sa