MATITÉ, RÉSISTANCB AU DOIGT

dansiepérîcarde, la malité est franche, absolue, bien limitée, et la résistance au doigt est extrêmement prononcée; comme le liquide ne se met en contact avec la paroi thoracique que quand il est très abondant {U à 500 grammes au moins), on trouve en même temps une voussure prononcée. Cette manié se déplace facilement, suivant qu'on fait coucher le malade à droite ou à gauche. En général, la pointe du cœur a cessé de toucher la paroi thoracique. On n'en sent donc plus le choc; cela n'est pas constant cependant ; ce choc persiste soit quand le malade est dans le décubitus dorsal, soit surtout quand il est assis ou debout. Quand ce choc persiste, on devra toujours préciser l'endroit où il a lieu. Il y a peu de temps, î\l. Gubler (1) a indiqué un signe précieux tiré de cette situation de la pointe, et qui permet de distinguer facilement la matité d'un épanchement péricardique de celle d'une hypertrophie. Dans ce dernier cas, la pointe existe au niveau même de la limite inférieure de la matité; dans l'épanchement, la pointe bat plus haut que cette limite. En effet, le cœur n'a changé ni de volume, ni de situation, tandis que Je liquide, s'étant accumulé dans le cône inférieur formé par le péricarde, fait descendre au-dessous d'elle et un peu en dehors la limite inférieure de la matité.

Beaucoup d'autres caractères serviront d'ailleurs à établir qu'il s'agit d'un épanchement. La maladie est aiguë, ou elle succède à un rhumatisme, une pleuro-pneumonie; les bruits du cœur sont profonds, sourds, éloignés, et il n'y a aucun autre symptôme qui puisse se rattacher à une hypertrophie aussi considérable que la malité l'indiquerait. Enfin, il survient dans cette malité des modifications en plus ou en moins, qui sont si étendues et si rapides, qu'elles font de suite éloigner l'idée d'une lésion organique du cœur: ainsi des purgatifs, une saignée la diminuent (juelquefois de moitié, puis elle se reproduit comme auparavant.

(1) Huroïitz, thèse 1853, page 25.

la matité de i'endocardite est bien moins prononcée, à moins qu'il n'existe en même temps un épanchement dans le péricarde.

C'est à tort, selon nous, que M. Skoda attribue une matité égale, un son semblable aux organes solides, quelle que soit leur nature, et aux accumulations de liquides. Nous nous associons à la critique fort judicieuse que M. le docteur Aran a faite de cette opinion, et nous répéterons, avec ce médecin et avec M. Piorry, que tout corps solide ou liquide, tout organe ne contenant pas d'air, rend à la percussion médiate un son qui lui est propre (1). L'hypertrophie du cœur nous fournit un argument en faveur de notre assertion.

En effet, la matité de l'ii^pertrofshie estmoinsnetie, moins absolue que celle de l'épanchement. Ledoigt éprouve la sensation d'une résistance un peu molle etcommecharnue; les limites sont moins nettes. La pointe correspond au point le plus inférieur de la matité, et on la sent toujours ou presque toujours facilement. Le cœur est sous la main et sous l'oreille ; il y a en même temps des bruiis anormaux, des phénoîuènes antérieurs d'affection cardiaque chronique. Il y a un cas diiTicile, celui où l'impulsion du cœur est nulle; on peut croire alors à un épanchement. Mais en auscultant , on entend que le cœur n'est pas notablement éloigné de l'oreille, et son tic-tac n'est pas confus, masqué, comme dans la péricardite avec exhalation de liquide. Au reste, la marche de la maladie, l'impossibilité de réduire les limites de la matité, ne tarderont pas à jeter de la lumière sur l'obscurité qui peut exister pendant quelques jours.

Un cas difficile encore est celui où il existe une hypertrophie réelle du cœur et un emphysème pulmonaire. Le poumon passe alors au-devant du cœur, le masque et empêche d'apprécier la matité. Dans ce cas, on doit recourir à une percussion un peu forte, capable de faire découvrir la maiiié de l'organe

(1) Slvoda, Traité de percussion et d'auscultation, traduction de M. Aran, 1854.

MATITÉ, RESISTANCE AU DUlGT. 271

éloigné do la paroi ihoracique (percussion profonde). Mais, à noire avis, le meilleur moyen d'apprécier l'augmentation de volume du cœur, c'est de rechercher le lieu où siège la pointe; car on la sent fort souvent, malgré l'emphysème. Si elle est abaissée et portée en dehors, le cœur est plus gros que de coutume, et le degré d*abaissemeiit indique le degré d'hypertrophie.

Quand la matité existe en remontant au-dessus de la base du cœur, sous la partie supérieure du sternum et jusqu'à la racine du col, on peut croire à une altération des gros vaisseaux et surtout à une dilatation de la crosse de l'aorte. II est bien entendu que cette hypothèse ne pourra être faite s'il s'agit d'un enfant scrofuleux, (i'un individu affecté de tuberculisalion. Dans ces cas, en effet, on trouve une pareille matité produite par des masses tuberculeuses des poumons, du médiastin, etc. Mais s'il y a quelques caractères d'affection du cœur ou des gros vaisseaux, on ne laissera pas échapper l'idée d'une dilatation aortique.

Lesanévrysmesde l'aorte donnent aussi une matité, mais qui, dans l'immense majorité des cas, occupe le côté droit du sternum. Ce signe n'a généralemeiit pas grande valeur, parce qu'il est presque toujours précédé d'un frémissement vibratoire et d'un mouvement pulsatile qui ont déjà fait reconnaître la tumeur. Au reste, les praticiens verront bien qu'il n'est pas toujours aussi facile que le disent les livres, de limiter parla percussion les tumeurs aortiques. Ces tumeurs sont douloureuses, soit par elles-mêmes, soit par les lésions des pariies voisines, et dans beaucoup de cas on doit absolument renoncera la percussion.

Des tumeurs de diverse nature peuvent se développer dans le médiastin, au-devant du cœur, et donner lieu à une matité plus ou moins étendue. Ces faits sont extraordinairement rares. Pour noire part nous n'en avons jamais vu. Nous ne pouvons donc imaginer les symptômes plessimétriques ou

autres qu'ils présenteraient. Nous renvoyons aux faits parliculiers consignés dans les recueils d'observations.

Enfin un épanchement dans la plèvre gauclie donne souvent lieu à une malité qui s'étend à la région précordiale. Dans ce cas le cœur est dévié soit sous le sternum, soit même à la droite de cet os. Quand donc on trouvera une énorme matité précordiale, on examinera le côté droit du sternum pour savoir si l'on n'a pas affaire à un cas du genre de ceux qui nous occupent ici.

En résumé, quand on a écarté les épanchemenls de la plèvre et les tumeurs du médiastin , on ne peut guère, par la matité, soupçonner autre chose qu'une hypertrophie du cœur ou un^ épanchement dans le péricarde.

§ ïV. — Signes fournis par l'auscultation.

On a l'habitude de regarder ces signes comme les plus précieux de tous ceux que peuvent fournir les divers modes d'exploration physique connus jusqu'à ce jour. Nous n'en disconvenons pas, mais nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que tous les caractères indiqués dans les pages qui précèdent ont une grande valeur, et que ceux tirés des phénomènes généraux n'en ont pas moins. De telle sorte que sans l'auscultation un diagnostic peut encore être établi avec une certaine précision, et l'on pourrait même dire que souvent elle ne fait que confirmer ce qui a déjà été reconnu par l'ensemble des autres phénomènes.

Ainsi, par exemple, qu'on trouve chez un malade la pointe du cœur plus bas et plus en dehors que de coutume, qu'il y ait une impulsion énergique, un frémissement vibratoire, il n'en faudra pas davantage pour établir qu'il y a certainement une hypertrophie et probablement un rétrécissement d'orifice; que ce frémissement siège à la pointe, qu'il y ait gêne de la respiration, cyanose, œdème des jambes, il ne pourra y avoir presque aucun doute sur l'existence d'un rétrécissement auriculo-venlriculaire; que le pouls soit étroit, près-

SIGNES FOURNIS PAK l' AUSCULTATION. 273

que insensible, en même temps que les battements du cœur sont énergiques, ce sera l'orifice gauche qui sera afïecté. Or, nous le detnandons, qu'a fait l'auscultation jusqu'ici pour établir ce diagnostic? Rien, absolument rien. Quepourra-t-elle faire? Rien, que confirmer le diagnostic précédent, et il est tellement certain qu'elle le confirmera, que s'il existe des bruits anormaux, on peut d'avance affirmer qu'ils se trouveront à la pointe; et, d'un autre côté, si elle ne révélait rien de particulier, il n'en faudrait pas moins maintenir le diagnostic. Combien de fois, en effet, n'arrive-t-il pas qu'on reconnaisse l'existence, la nature elle siège d'une maladie du cœur en l'absence de tout renseignement d'auscultation. D'ailleurs Morgagni, Sénac, Corvisart ne faisaient-ils pas des diagnostics de maladie du cœur, diagnostics précis, malgré l'absence d'auscultation.

Nous ne pouvons pas non plus négliger de faire remarquer que l'auscultation n'est pas suffisante à elle seule pour le diagnostic des affections cardiaques, même lorsqu'elle fournit des phénomènes bien tranchés. La plupart du temps, en effet, quand on a examiné le cœur avec l'oreille, on n'a que des renseignements incomplets, on ne peut élever que des probabilités relativement à l'existence de telle ou telle affection, et l'on ne peut les transformer en certitude que par l'examen des autres phénomènes locaux et surtout généraux. Aussi blâmons-nous toujours les observateurs qui, un cas de maladie du cœur étant donné, commencent leur examen par l'auscultation et veulent tirer de suite leur diagnostic des résultats obtenus par ce moyen. Dans la grande majorité des cas ils arrivent à des conclusions inexactes, tant il est vrai de dire qu'il n'y a en médecine aucun signe vraiment pathogno monique, et que le diagnostic ne peut sortir que de la réunion des signes fournis par tous les modes possibles d'examen.

Nous n'avons pas l'intention de faire le procès à l'auscultation, mais nous voulions montrer parles remarques précédentes, qu'on doit attacher aussi une certaine importance

aux reiiseignenienîs fournis par ies autres modes d'exploration et par les phénomènes généraux.

L'auscultation fait percevoir des altérations dans les bruits normaux du cœur, ou des bruits nouveaux et de remplacement. Nous étudierons avec M. Bouillaud et M.^l. Barth et Roger les aitérations de siège, d'étendue^ de rhythme, de timbre et de caractère des bruits du cœur , et enfin les altérations par des bruits anormaux.

Plusieurs de ces divisions méritent à peine de fixer l'attention ; nous n'en dirons que quelques mots, ayant l'intention de traiter avec détails les questions importantes du rhythme des battements du cœur et des bruits anormaux.

XIIï. — Altérations de siège, d'éteindue, D'lNTE^slTÉ,